Praktijkprotocol Hartfalen

Transcriptie

1 Praktijkprotocol Hartfalen Voor wie Betreft : POH/Huisarts : Hartfalen Datum : 24 september 2019 Doelstellingen Door toename van kennis en expertise van de behandeling van hartfalen in de eerste lijn wordt optimale zorg geleverd aan patiënten met hartfalen in de huisartsenpraktijk. Het leveren van zorg op maat ten aanzien van de patiënt met hartfalen. Doelgroep Patiënten die na het vaststellen van de diagnose hartfalen en behandeling in de tweede lijn stabiel zijn ingesteld en die in de eerste lijn vervolgens goed gecontroleerd en behandeld kunnen worden. 1. Terugverwijzing cardioloog naar huisarts Terugverwezen worden de volgende patiënten: Patiënten met stabiel hartfalen NYHA klasse 1 en 2 die optimaal zijn behandeld in de tweede lijn. In de overdrachtsbrief van de cardioloog staat vermeld: diagnose (systolisch/diastolisch hartfalen, laatste echoverslag, streefgewicht, recent lab, NYHA klasse behandeladvies en gewenst vervolgbeleid. Ook door hartfalen verpleegkundige; als patiënt gebruik maakt van zelfmanagement diuretica (terugval- preventieplan) dit vermelden in overdracht. (herhaalreceptuur van medicatie gestart door cardioloog wordt verzorgd door de huisarts) Contra indicatie Stabiele patiënten met comorbiditeit zoals: - verminderde nierfunctie met klaring < 30 ml - ernstige COPD - laag HB - patiënten met ICD. 2. Registratie in het HIS a) Na terugverwijzing door de cardioloog is de registratie in het HIS als volgt: aanmaken van episode hartfalen (ICPC K77) met daarbij het vermelden van systolisch en/of diastolisch hartfalen, resp. HF-REF en HF PEF vermelden van de episode in de probleemtitel en huisarts als behandelaar aanmaken van contra-indicatie Hartfalen noteren NYHA klasse vastleggen deelname ketenzorg Hartfalen = ja. b) Om goed in beeld te krijgen in de praktijk bij welke patiënten de ICPC K77 is geregistreerd in het HIS en of de diagnose hartfalen daadwerkelijk door een cardioloog is vastgesteld, wordt er gebruik gemaakt van het rapport Hartfalen in VIPLive en de Flowchart patiënten inkaarten op pagina 7. Versienummer 1, september/ van 8

2 Uitnodigen van patiënten met juiste episode K77 Patiënten met hartfalen zonder comorbiditeit of COPD Patiënt ontvangt een brief waarin de patiënt wordt uitgenodigd om hartfalen lab te prikken en op het spreekuur van de huisarts (schakelconsult) komt voor de labuitslagen en uitleg over hoe de zorg rondom hartfalen in de praktijk is geregeld. Patiënten met hartfalen met co-morbiditeit Patiënten bekend met (VVR/HVZ) Patiënt ontvangt een brief waarin de patiënt wordt uitgenodigd om hartfalen lab te prikken en op het spreekuur van de huisarts (schakelconsult) komt voor de labuitslagen en uitleg over hoe de zorg rondom hartfalen in de praktijk is geregeld. POH kijkt wanneer laatste labcontrole is geweest: Als er niet recent is geprikt, overlegt de POH met de huisarts van de patiënt of toch dit jaar nog of volgende jaar met cvrmlab mee prikken. Patiënten met DM POH vinkt de extra labwaarden behorend bij hartfalen (Na/K/Hb) aan bij jaarcontrole lab van de diabetes. Als patiënt recent voor diabetesjaarcontrole is geweest, dan overleg huisarts wanneer herhalen lab hartfalen. POH doet tijdens de diabetescontroles ook de controles rondom hartfalen. 3. Monitoring Alle patiënten met hartfalen, worden frequent gecontroleerd. Optimale controle leidt tot een verminderde kans op ziekenhuisopnames, verminderde sterfte en een beter kwaliteit van leven. Schakelconsult en jaarcontrole door huisarts Na terugverwijzing door de cardioloog, ziet de huisarts de patiënt binnen 1 maand tijdens het schakelconsult. In dit schakelconsult wordt het volgend besproken: welke begeleiding van het hartfalen in de praktijk wordt gegeven wat de patiënt van de huisarts en POH kan verwachten. De jaarcontrole door de huisarts Tijdens de jaarcontrole bespreekt de huisarts met de patiënt: bespreken van de labuitslagen bespreken evt. klachten van patiënt oedeem/dyspnoe/hoesten etc.) bespreken therapietrouw ten aanzien van gegeven leefstijladviezen / medicatie gebruik bespreken inpassing hartfalen dagelijks leven (bijvoorbeeld ten aanzien van beroep) meet bloeddruk en gewicht. Versienummer 1, september/ van 8

3 Verwijzing naar/overleg met cardioloog bij verslechtering, ondanks getroffen maatregelen (medicatie- aanpassing, leefstijl) directe verwijzing vindt plaats bij acute, snelle verslechtering een mogelijke behandelbare aandoening (bijvoorbeeld nieuw hartgeruis bij mogelijk nieuw of toegenomen klepvitium of ontstaan van ritmestoornis) angineuze klachten (niet door de huisarts te behandelen) nieuwe ECG- afwijkingen (vooral ritme- en geleidingsstoornissen of toenemende verbreding QRS- complex) hinderlijke klachten ondanks maximale therapie. Eerste consult door POH De vervolgcontroles van de POH vinden elke drie maanden plaats of minder frequent indien verantwoord. Anamnese voorgeschiedenis en co-morbiditeit, hart- en vaatziekten familie klachten; kortademigheid (dyspnoe d effort, orthopnoe en nachtelijke dyspnoe), oedeem, nycturie en (toegenomen) vermoeidheid therapietrouw medicatie roken, alcohol, lichaamsbeweging, eetgedrag psychische klachten (concentratieproblemen, cognitieve stoornis, depressieve klachten, verwerkingsproblematiek, leren leven met hartfalen) mantelzorg, wijkverpleging woonomstandigheden wensen van patiënt. Lichamelijk onderzoek lengte, gewicht, BMI RR, pols (ritme en frequentie) aanwezigheid oedeem. Adviezen regelmatig wegen (min. 3x/week) optimaal gewicht (BMI <30 ) natrium volgens richtlijnen Goede Voeding (max. 6 gram, 2400 mg Na per dag) instructie wanneer contact opnemen bij tekenen van verslechtering; gebruik hiervoor het terugvalpreventieplan (zie: bijlage 1, pagina 5 en 6) zelfmanagement; zo nodig extra diuretica stoppen met roken (indien van toepassing) voldoende beweging (eventueel met beweegprogramma) voorlichting mantelzorgers. Vervolgconsult door POH anamnese, lichamelijk onderzoek en adviezen zoals bij het eerste consult jaarlijks aanvullend onderzoek; Na, K, egfr CKD-EPI, glucose nuchter en Hb jaarlijks griepvaccinatie. Versienummer 1, september/ van 8

4 Exacerbatie/verslechtering De patiënt weet bij welke klachten hij/zij direct contact op moet nemen met de huisartsenpraktijk. Zie: terugvalpreventieplan, bijlage 1 op pagina 5 en 6. gewichtstoename >2 kg binnen 3 dgn* toename oedeem toename dyspnoe plotselinge verminderde inspanning toename orthopnoe en nycturie hartkloppingen duizeligheid. * Indien er een gewichtstoename van >2kg in 3 dagen is vastgesteld en er zijn beginnende klachten van decompensatie (geringe toename oedeem en enige dyspnoe d effort) zonder verdere ziekteverschijnselen (met name geen koorts, braken, diarree) kan bij een patiënt die inmiddels een goed ziekte-inzicht heeft een diureticumzelfzorgplan worden afgesproken. Zie: flowchart lisdiuretica op pagina 8. Bij instabiliteit beoordeelt de huisarts of er sprake is van een onderliggende oorzaak (bijv. griep) Geen overbrugbare oorzaak dan nadere analyse noodzakelijk. laboratoriumonderzoek (Hb, CRP, nierfunctie en pro-bnp) eventueel ECG (vermoeden ritmestoornis?) echocardiogram (nieuwe souffle? verdenking ouder infarct?) Hierbij is laagdrempelige consultatie van, dan wel verwijzing naar, de tweede lijn zinvol. Co-morbiditeit en controles Hartfalen komt zelden voor zonder co-morbiditeit (DM/COPD/CVRM controles). In de huisartsenpraktijk worden deze controles zoveel mogelijk op elkaar afgestemd. Extra controles zijn nodig bij koorts, griep, diarree en nieuw bijkomende medicatie. Versienummer 1, september/ van 8

5 Bijlage 1 Terugvalpreventieplan Versienummer 1, september/ van 8

6 Versienummer 1, september/ van 8

7 Versienummer 1, september/ van 8

8 Versienummer 1, september/ van 8