Diagnostische delay bij longembolie*

Transcriptie

1 Diagnostische delay bij longembolie* Stefan Walen, Roger A.M.J. Damoiseaux en Jan Willem K. van den Berg Doel Opzet Methode Resultaten Conclusie Het kwantificeren van de verschillende stadia van de diagnostische delay bij patiënten met een longembolie en het identificeren van patiëntkenmerken die deze delay beïnvloeden. Patiëntenserie. Uit de statussen van alle patiënten die in de periode 1 januari december 2009 in Isala (Zwolle) de diagnose longembolie hadden gekregen, verzamelden we gegevens over het beloop van de diagnostiek: wanneer de symptomen waren begonnen, wanneer de huisarts was geconsulteerd, wanneer de patiënt was ingestuurd en wanneer de diagnose was gesteld. Via multivariate logistische regressieanalyse onderzochten we de associatie tussen diagnostische delay en andere patiëntkenmerken zoals geslacht, leeftijd, risicofactoren, symptomen en comorbiditeit. Bij de 261 geanalyseerde patiënten was de diagnostische delay gemiddeld 8,6 dagen, grotendeels door patient s delay (4,2 dagen) en doctor s delay bij de huisarts (3,9 dagen). Pijn op de borst en een pijnlijke kuit waren geassocieerd met een snellere diagnose. De patiënt s delay was korter bij thoracale pijn en langer bij dyspneu; de doctor s delay bij de huisarts was korter bij thoracale pijn en crepitaties, en langer in de aanwezigheid van comorbiditeit. De doctor s delay in het ziekenhuis was korter bij dyspneu. De diagnostische delay bij patiënten met een longembolie is aanzienlijk, vooral bij de patiënt en de huisarts. Verder onderzoek is nodig naar patiëntkenmerken die huisartsen op het spoor zetten van een eventuele longembolie, zodat betere diagnostische modellen kunnen worden ontwikkeld. *Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in The British Journal of General Practice (2016;66:e444-50) met als titel Diagnostic delay of pulmonary embolism in primary and secondary care: a retrospective cohort study. Afgedrukt met toestemming. Isala, Zwolle, afd. Longziekten. S. Walen, longarts in opleiding; dr. J.W.K. van den Berg, longarts. UMC Utrecht, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Utrecht. Prof.dr. R.A.M.J. Damoiseaux, huisarts. Contactpersoon: prof.dr. R.A.M.J. Damoiseaux (r.a.m.j.damoiseaux@umcutrecht.nl). Een longembolie is een potentieel levensbedreigende aandoening die een spoedverwijzing naar het ziekenhuis rechtvaardigt. Een epidemiologisch model leidde tot de schatting dat bij slechts 7% van alle patiënten die aan een longembolie overlijden, de diagnose wordt gesteld vóórdat de patiënt overlijdt. 1 34% overlijdt aan een acute, fatale longembolie en bij de overige 59% wordt de longembolie pas na het overlijden gediagnosticeerd. 1 Het blijkt moeilijk de ziekte tijdig te onderkennen, niet alleen omdat de symptomen niet specifiek zijn, maar ook omdat de klachten soms intermitterend optreden als gevolg van complexe pathofysiologische mechanismen. 2 Uit verschillende onderzoeken blijkt dat de diagnostische delay bij longembolie varieert van 4,8-8,4 dagen. 3-5 Weinig onderzoeken echter keken naar de verschillende stadia: de delay bij de patiënt, de delay in de eerste lijn en de delay in de tweede lijn. Met name de rol van de huisarts in dit diagnostische traject is interessant. Omdat de huisarts fungeert als poortwachter voor de tweede lijn, ziet deze een patiënt met een symptomatische longembolie meestal als eerste. De beslissingen van de huisarts zijn daarom cruciaal in het diagnostische proces. Recentelijk is aangetoond dat een longembolie ook in de eerste lijn veilig kan worden uitgesloten, namelijk als er een combinatie is van een lage klinische voorafkans (een Wells-score van maximaal 4 punten) en een lage D-dimeerconcentratie. 6 Voordat dit diagnostische algoritme echter kan worden toegepast, moet nog een stap gezet worden: de huisarts moet aan NED TIJDSCHR GENEESKD. 2016;160: D840 1

2 TABEL 1 Kenmerken van 291 patiënten die in door de huisarts werden verwezen naar Isala Zwolle en bij wie de diagnose longembolie gesteld werd kenmerk n (%)* man 136 (52,1) vrouw 125 (47,9) gemiddelde leeftijd in jaren (SD; uitersten) 60,6 (16,9; 19-94) comorbiditeit hartfalen 12 (4,6) angina pectoris of doorgemaakt myocardinfarct 29 (11,1) reumatoïde artritis of gewrichtsaandoening 15 (5,7) COPD 11 (4,2) astma 21 (8,0) depressie 8 (3,1) symptomen dyspneu 203 (77,8) thoracale pijn 156 (59,8) hoesten 78 (29,9) hemoptoë 9 (3,4) koorts 39 (14,9) pijnlijke kuit 73 (28,0) tekenen tachycardie (> 100/min) 76 (29,5) crepitaties 45 (17,2) verminderd ademgeruis 26 (10,0) tekenen van diepe veneuze trombose 62 (24,0) risicofactoren bekende maligniteit 29 (11,1) doorgemaakte diepe veneuze trombose of longembolie 48 (18,4) chirurgie of trauma in de voorafgaande 4 weken 30 (11,5) trombofilie 2 (0,8) * Tenzij anders aangegeven. een longembolie denken. In een uitstekend kwalitatief onderzoek naar deze eerste stap werd beschreven dat het niet-pluisgevoel een belangrijke rol speelt bij het ontstaan van de verdenking op een longembolie. 7 Als de huisarts niet aan een longembolie denkt, zal ook de vervolgstap uitblijven. Daardoor is longembolie een van de vaakst gemiste diagnoses in de eerste lijn. 8 Het doel van dit onderzoek was het vastleggen en kwantificeren van de verschillende stadia van diagnostische delay bij patiënten met een longembolie. Verder trachtten we factoren te identificeren die zijn geassocieerd met de mate van delay. Methode Patiënten Ons onderzoek betreft een patiëntenserie waarin we alle patiënten includeerden van 18 jaar of ouder die in de periode 1 januari december 2009 in Isala Zwolle werden gediagnosticeerd met longembolie. Patiënten die niet door de huisarts waren ingestuurd, werden uitgesloten, evenals patiënten bij wie de diagnose niet via beeldvormend onderzoek was bevestigd. Uitkomstmaten Onze uitkomstmaat was de diagnostische delay in dagen, onderscheiden in 4 fasen: patient s delay, gedefinieerd als het aantal dagen tussen het ontstaan van symptomen en de eerste presentatie bij de huisarts; eerstelijnsdelay, gedefinieerd als het aantal dagen tussen de eerste presentatie bij de huisarts en de verwijzing naar de tweede lijn; tweedelijnsdelay, gedefinieerd als het aantal dagen tussen de eerste presentatie in het ziekenhuis en de uiteindelijke diagnose; en totale diagnostische delay, gedefinieerd als het aantal dagen tussen het ontstaan van symptomen en het moment van diagnose. Verder keken we naar de associatie tussen een aantal klinische parameters en de mate van delay, uitgedrukt als oddsratio (OR). Gegevens Uit de klinische statussen verzamelden we de volgende gegevens: datum van ontstaan van klachten; datum van eerste presentatie bij de huisarts; datum van eerste presentatie in het ziekenhuis; datum van diagnose. Op basis hiervan berekenden we de verschillende stadia van diagnostische delay. Als de delay niet beschreven was in dagen maar in weken of maanden, maakten we een schatting waarbij 1 week voor 7 dagen telde en 1 maand voor 28, 30 of 31 dagen, afhankelijk van de datum. Naast data noteerden we demografische kenmerken, risicofactoren, symptomen en tekenen bij de patiënt. Als gegevens ontbraken, benaderden we de verwijzend huisarts met het verzoek de ontbrekende informatie op te zoeken in het huisartsendossier en aan ons te verstrekken. Analyse De gemiddelde diagnostische delay drukten we uit in aantal dagen met standaarddeviatie (SD). Alle continue uitkomstwaarden werden voor de analyse gedichotomiseerd. Op grond van frequentieverdelingen en inzichten uit recente literatuur kozen we de volgende afkapwaarden: 0-5 dan wel 6 dagen voor patient s delay en eerstelijnsdelay, 0-2 dan wel 3 dagen voor tweedelijnsdelay en 0-6 dan wel 7 dagen voor het totale delay. Via binaire univariate logistische regressie toetsten we de invloed 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2016;160: D840

3 van demografische kenmerken, symptomen, tekenen en risicofactoren op de mate van delay. Parameters met een univariate p-waarde 0,20 werden meegenomen in een multivariate logistische regressieanalyse. Een p-waarde 0,05 beschouwden we als significant. Resultaten Gedurende de onderzoeksperiode werden in Isala Zwolle 391 patiënten gediagnosticeerd met een longembolie; 108 van hen werden geëxcludeerd. Voor 121 patiënten werd de huisarts verzocht ontbrekende gegevens te verschaffen, waarna van 99 patiënten de gegevens gecompleteerd konden worden. Hiermee kwam het totale aantal patiënten dat in de analyse betrokken werd, uit op 261. De patiëntenkenmerken zijn weergegeven in tabel 1. De gemiddelde totale delay bedroeg 8,60 dagen (SD: 25,5); bij 62 patiënten (23,8%) was de delay meer dan 1 week; bij 16 patiënten (6,2%) meer dan 1 maand. De multivariate analyse liet zien dat zowel een pijnlijke kuit (OR: 0,49; 95%-BI: 0,24-0,98) als thoracale pijn (OR: 0,51; 95%-BI: 0,28-0,92) waren geassocieerd met een vroege diagnose. De gemiddelde patient s delay was 4,2 dagen (SD: 9,9). De multivariate analyse liet een nog juist significante associatie zien tussen dyspneu en een langere patient s delay (OR: 2,95; 95%-BI: 0,99-8,85). Thoracale pijn was geassocieerd met een kortere delay (OR: 0,49; 95%-BI: 0,25-0,95). De gemiddelde doctor s delay in de eerste lijn de periode tussen het eerste bezoek aan de huisarts en de verwijzing naar het ziekenhuis was 3,9 dagen (SD: 20,1). Drie kwart van de patiënten werd binnen een dag verwezen naar het ziekenhuis, de delay voor het overige kwart was gemiddeld 15,7 dagen. Tabel 2 toont de oddsratio s van 6 klinische parameters voor langdurige delay: comorbiditeit, thoracale pijn, crepitaties, pijnlijke kuit, hoesten, chirurgie of trauma, dyspneu. Comorbiditeit zorgde voor een significant langere delay, thoracale pijn en crepitaties bij auscultatie voor een significant snellere verwijzing. De gemiddelde doctor s delay in de tweede lijn was 0,5 dag (SD: 1,4); 82% van de patiënten kreeg de diagnose longembolie binnen 24 uur na aankomst in het ziekenhuis. In de multivariate analyse bleek dat dyspneu in de tweede lijn geassocieerd was met een snellere diagnose (OR: 0,35; 95%-BI: 0,14-0,90). Beschouwing Uitkomsten Patiënten met een longembolie moeten op tijd gediagnosticeerd en behandeld worden, maar zoals uit ons onderzoek blijkt, verstrijken er gemiddeld bijna 9 dagen tussen de eerste symptomen en de uiteindelijke diagnose. De gemiddelde patient s delay was 4,2 dagen. We zagen dat TABEL 2 Klinische variabelen geassocieerd met doctor s delay bij de huisarts in het verwijzen van patiënten met longembolie naar het ziekenhuis, zoals bepaald in een multivariabele analyse van 291 patiënten die in verwezen werden naar Isala Zwolle variabele late verwijzing 6 dagen oddsratio 95%-BI comorbiditeit 3,010 1,364-6,641 thoracale pijn 0,373 0,166-0,839 crepitaties 0,218 0,057-0,830 pijnlijke kuit 0,384 0,133-1,109 hoesten 2,097 0,911-4,826 chirurgie of trauma 0,341 0,042-2,762 dyspneu 1,683 0,521-5,438 Statistisch significante associaties worden rood weergegeven. de patiënt bij pijn op de borst sneller naar de huisarts gaat. Dit zou verklaard kunnen worden doordat veel patiënten pijn op de borst beschouwen als een alarmsymptoom. De gemiddelde doctor s delay bij de huisarts was 3,9 dagen. Drie kwart van de patiënten werd binnen een dag verwezen, maar voor het resterende kwart was de gemiddelde delay 15,7 dagen, wat aanzienlijk is. Er zijn in de huisartsenpraktijk inmiddels gevalideerde beslisschema s beschikbaar om richting te geven aan het diagnostische proces bij een patiënt met een longembolie, maar deze beslisschema s zijn van weinig nut als de huisarts niet aan longembolie denkt. De niet-specifieke symptomen en tekenen van een longembolie kunnen gemakkelijk worden toegeschreven aan een andere ziekte. Het verband dat we vonden tussen de aanwezigheid van comorbiditeit en late verwijzing lijkt deze aanname te ondersteunen. Het is niet verrassend dat klachten zoals kortademigheid al snel worden toegeschreven aan een onderliggende ziekte met een vergelijkbaar klachtenpatroon en een hoge prevalentie in de huisartsenpraktijk, zoals astma, COPD of hartfalen. Wanneer echter een patiënt met een pulmonale of cardiale aandoening in de voorgeschiedenis bij de huisarts komt omdat zich een nieuw symptoom of een onverklaarde verslechtering van bestaande klachten voordoet, moet longembolie toch overwogen worden. Dyspneu is het meest voorkomende symptoom van longembolie, 9 maar wij vonden geen associatie tussen kortademigheid en snellere verwijzing door de huisarts. Aan de andere kant bleek pijn op de borst wel geassocieerd met een snelle verwijzing naar de tweede lijn. Een verklaring zou kunnen zijn dat huisartsen bij de klassieke presentatie NED TIJDSCHR GENEESKD. 2016;160: D840 3

4 Leerpunten Longembolie is een van de vaakst gemiste diagnoses in de eerste lijn, doordat specifieke symptomen en tekenen ontbreken. In de huisartsenpraktijk speelt een niet-pluisgevoel een belangrijke rol bij de diagnose longembolie. De delay tussen de eerste verschijnselen en de definitieve diagnose longembolie is gemiddeld 8,6 dagen. De doctor s delay bij de huisarts is gemiddeld 3,9 dagen; hier is ruimte voor verbetering. Huisartsen denken vooral aan longembolie als de patiënt thoracale pijn en crepitaties heeft; de aanwezigheid van comorbiditeit leidt eerder tot uitstel van de diagnose. Dyspneu, het meest voorkomende symptoom bij longembolie, leidt bij huisartsen in het algemeen niet tot snellere verwijzing. Beperkingen De belangrijkste beperking van dit onderzoek is de retrospectieve opzet, die een aantal nadelen heeft. Alle geïncludeerde patiënten hadden de diagnose longembolie. Patiënten bij wie de diagnose werd gemist zijn dus buiten het onderzoek zijn gehouden, een vertekening in het nadeel van atypische presentatie. Een andere beperking schuilt in het geheugen van de patiënt: bij een meerderheid van de patiënten was de diagnose binnen enkele dagen gesteld, maar het zou kunnen zijn dat patiënten bij wie de diagnose langer op zich liet wachten meer moeite hadden zich exact te herinneren op welk moment de symptomen waren ontstaan. Een laatste beperking is dat we de dossiers van de huisarts alleen opvroegen wanneer de informatie in de ziekenhuisstatus incompleet was. Het zou robuuster zijn geweest om voor alle patiënten de huisartsendossiers op te vragen en deze te vergelijken met de klinische statussen. van longembolie, die bestaat uit pleurale prikkeling en hemoptoë, alerter zijn dan bij dyspneu. In de tweede lijn was de doctor s delay relatief klein, minder dan een dag. Bij meer dan 80% van de patiënten in ons onderzoek werd de diagnose longembolie gesteld binnen 24 uur na aankomst in het ziekenhuis. Vergelijking met ander onderzoek Voor zover wij weten is dit het eerste onderzoek naar de diagnostische delay bij patiënten met een longembolie waarin specifiek gekeken is naar de eerste lijn. De gemiddelde totale diagnostische vertraging van bijna 9 dagen is vergelijkbaar met de delay van 8,4 dagen die gevonden werd in een eerder onderzoek, maar andere onderzoekers vonden een bijna 2 keer zo korte delay van 4,8 dagen. 3,4 In ons cohort leidde pijn op de borst of een pijnlijke kuit tot een snellere diagnose; deze associaties werden niet gevonden in eerdere onderzoeken. 3,5 De gemiddelde patient s delay tussen het ontstaan van symptomen en de eerste presentatie bij de huisarts was 4,2 dagen, wat langer is dan de patient s delay van 2,9 dagen die in ander onderzoek gerapporteerd is. 4 Conclusie Het primaire doel van dit onderzoek was de diagnostische delay in kaart te brengen voor patiënten die vanuit de eerste lijn werden verwezen met een longembolie. Dat de periode tussen de eerste klachten en de uiteindelijke diagnose gemiddeld bijna 9 dagen is, betekent dat er ruimte is om de diagnostische delay terug te dringen, met name in de eerste lijn. Verder onderzoek is nodig naar patiëntkenmerken die huisartsen op het spoor zetten van een eventuele longembolie, zodat betere diagnostische modellen kunnen worden ontwikkeld. Belangenconflict en financiële ondersteuning: ICMJE-formulieren zijn online beschikbaar bij dit artikel. Aanvaard op 7 september 2016 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:D840 > Kijk ook op 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2016;160: D840

5 Literatuur 1 Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, et al. Venous thromboembolism (VTE) in Europe. The number of VTE events and associated morbidity and mortality. Thromb Haemost. 2007;98: Smulders YM. Pathophysiology and treatment of haemodynamic instability in acute pulmonary embolism: the pivotal role of pulmonary vasoconstriction. Cardiovasc Res. 2000;48: Bulbul Y, Ozsu S, Kosucu P, et al. Time delay between onset of symptoms and diagnosis in pulmonary thromboembolism. Respiration. 2009;78: Elliott CG, Goldhaber SZ, Jensen RL. Delays in diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Chest. 2005;128: Ageno W, Agnelli G, Imberti D, et al. Factors associated with the timing of diagnosis of venous thromboembolism: results from the MASTER registry. Thromb Res. 2008;121: Geersing GJ, Erkens PM, Lucassen WA, et al. Safe exclusion of pulmonary embolism using the Wells rule and qualitative D-dimer testing in primary care: prospective cohort study. BMJ. 2012;345:e Barais M, Morio N, Cuzon Beton A, et al. I can t find anything wrong: It must be a pulmonary embolism : Diagnosing suspected pulmonary embolism in primary care, a qualitative study. PlosOne. 2014;9: e Schiff GD, Hasan O, Kim S, et al. Diagnostic error in medicine: analysis of 583 physician-reported errors. Arch Intern Med 2009;169: Stein PD, Beemath A, Matta F, et al. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism: data from PIOPED II. Am J Med. 2007;120: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2016;160: D840 5