De oudere patiënt met comorbiditeit

Transcriptie

1 De oudere patiënt met comorbiditeit Dr. Arend Mosterd cardioloog Meander Medisch Centrum, Amersfoort Dr. Irène Oudejans klinisch geriater Elkerliek ziekenhuis, Helmond

2

3 Hartfalen Prevalentie 85 plussers > 10-15% Kernsymptomen: Dyspnoe Oedeem Moeheid Aanvullende diagnostiek: ECG X-thorax Laboratoriumonderzoek Echocardiografie Bleumink, EHJ 2004; NHG 2005; NVVC 2002; ESC 2008

4 Hartfalen bij geriatrische patienten Diagnose: Wat zijn de klachten en verschijnselen? Wat is de waarde van (nt-pro)bnp? Beslisregels van toepassing op ouderen? Prognose: Invloed van comorbiditeit? Behandeling

5 Vraagstelling Wat is het optimale diagnostische traject om hartfalen te diagnosticeren bij geriatrische patiënten verdacht van chronisch hartfalen?

6 Populatie Poli- of dagklinische geriatrische patiënten met tenminste één van: Dyspnoe Oedeem Moeheid Meander Medisch Centrum Amersfoort Elkerliek ziekenhuis Helmond

7 Diagnostisch onderzoek Anamnese en lichamelijk onderzoek Bloedonderzoek ECG X-thorax Spirometrie Echocardiografie

8 Diagnose stellen Behandelend geriater stelt diagnose en behandelt patiënt. Na een half jaar beoordeelt expertpanel de aanwezigheid van hartfalen: Inclusief beloop Exclusief uitslag NT-proBNP

9 Patiëntkenmerken n=206 % Leeftijd 81.5 Man Hypertensie DM Gewrichtsziekten COPD Ischemische hartziekte Fracturen Atriumfibrilleren CVA

10 Hartfalen 94 patiënten (45.6%) hartfalen 49: met verminderde LVEF 41: met behouden LVEF 4: om andere redenen

11 Anamnese en LO Hartfalen aanwezig Hartfalen afwezig OR 95% BI (n=94) (n=112) n % n % Man Leeftijd (in jaren) Orthopnoe Piepende AH Nycturie Anorexie Ischemische hartziekte BMI (in kg/m 2 ) Verhoogde CVD Crepiteren

12 Aanvullend onderzoek Hartfalen aanwezig Hartfalen afwezig OR 95% BI (n=94) (n=112) n % n % ECG Atriumfibrilleren Afwijkend ECG X-thorax Corthoraxratio > Pleuravocht Laboratorium NT-proBNP (in pg/ml) (IQR) (IQR) 1.1* *: per 100 pg/ml

13 Sensitiviteit 1 - Specificiteit ROC curve AUC Referentie: 0,50 A en LO: 0,75 A, LO en ECG: 0,81 A, LO en X-thorax: 0,82 A, LO en NT-proBNP: 0,90

14 Sensitiviteit 1 - Specificiteit ROC curve AUC A, LO en NT-proBNP: 0,90 Referentie: 0,50 A en LO: 0,75 A, LO, NTproBNP en ECG: 0,90 A, LO, NT-proBNP en X-thorax: 0,90

15 Conclusie Voor stellen of verwerpen van de diagnose chronisch hartfalen bij geriatrische patiënten is veelal voldoende: Anamnese: leeftijd, geslacht, orthopnoe, ontbreken piepende ademhaling, anorexie Lichamelijk onderzoek: BMI NT-proBNP

16 Hartfalen bij geriatrische patienten Diagnose: Wat zijn de klachten en verschijnselen? Wat is de waarde van (nt-pro)bnp Beslisregels van toepassing op ouderen? Prognose: Invloed van comorbiditeit? Behandeling

17 Nederlandse richtlijn Symptomen en verschijnselen passend bij HF Acuut ontstaan Geleidelijk ontstaan ECG, (NT-pro)BNP, evt. X-thorax ECG, (NT-pro)BNP, evt. X-thorax ECG is normaal en BNP < 100 pg/ml of NT-proBNP < 400 pg/ml ECG is abnormaal of BNP 100 pg/ml of NT-proBNP 400 pg/ml ECG is abnormaal of BNP 35 pg/ml of NT-proBNP 125 pg/ml ECG is normaal en BNP < 35 pg/ml of NT-proBNP < 125 pg/ml HF onwaarschijnlijk Echocardiografie HF onwaarschijnlijk hartfalen 2010.pdf

18 Engelse richtlijn Patiënt verdacht van HF Myocardinfarct in voorgeschiedenis Géén myocardinfarct in voorgeschiedenis BNP 100 pg/ml of NT-proBNP 400 pg/ml BNP < 100 pg/ml of NT-proBNP < 400 pg/ml Verwijs naar specialist en echocardiografie HF onwaarschijnlijk Al-Mohammed, BMJ 2010

19 Europese richtlijn Patiënt verdacht van HF Normaal ECG of BNP < 100 pg/ml of NT-proBNP < 400 pg/ml 1 test afwijkend Testen normaal Verwijs voor echocardiografie HF onwaarschijnlijk Dickstein, Eur. Heart J. 2008

20 Analyse Toepasbaarheid: negatief voorspellende waarde > 80% Percentage patiënten dat verwezen zou dienen te worden voor echocardiografie

21 Nederlandse richtlijn Beslisregel Totaal HF + HF - NVW Verwijzen n=203 n=92 n=111 N N N % % Normaal ECG + NT-proBNP < 125 pg/ml Hartfalen goed uitgesloten, 93% wordt verwezen

22 Engelse richtlijn Beslisregel Totaal HF + HF - NVW Verwijzen n=203 n=92 n=111 N N N % % Geen MI + NT-proBNP < 400 pg/ml Hartfalen goed uitgesloten, 56% wordt verwezen

23 Europese richtlijn Beslisregel Totaal HF + HF - NVW Verwijzen n=203 n=92 n=111 N N N % % Normaal ECG NT-proBNP < 400 pg/ml Hartfalen goed uitgesloten, 52% tot 72% wordt verwezen

24 Conclusie Beslisregels Nederlandse, Engelse en Europese richtlijnen goed toepasbaar: hartfalen adequaat uitgesloten Beslisregel Europese richtlijn, NT-proBNP < 400 pg/ml: minst aantal patiënten aanvullende diagnostiek nodig

25 Hartfalen bij geriatrische patienten Diagnose: Wat zijn de klachten en verschijnselen? Wat is de waarde van (nt-pro)bnp? Beslisregels van toepassing op ouderen? Prognose: Invloed van comorbiditeit? Behandeling

26 Prognose van hartfalen bij geriatrische patienten

27 Prognose van hartfalen bij geriatrische patienten

28 Prognose van hartfalen bij geriatrische patienten

29 Prognose van hartfalen bij geriatrische patienten

30 Prognose van hartfalen bij geriatrische patienten The majority of geriatric outpatients with new HF die within 3 years. Comorbidity, summarized in the CCI, is the strongest independent predictor of mortality.

31 Hartfalen bij geriatrische patienten Diagnose: Wat zijn de klachten en verschijnselen? Wat is de waarde van (nt-pro)bnp? Beslisregels van toepassing op ouderen? Prognose: Invloed van comorbiditeit? Behandeling

32 Behandeling van hartfalen bij geriatrische patienten Evidence based drug therapy ACE inhibitors, AT-II antagonists Beta blockers, mineralocorticoid antagonists Review of the literature 43 trials ( patients), mortality/hospitalization 33 trials ( patients), quality of life.

33 Behandeling van hartfalen bij geriatrische patienten Majority of HF patients > 75 years Mortality/hospitalization trials: 65 years, 27% women Quality of life trials: 66 years, 34% women Mean age of patients in HF trials: From 62 years (< 1990) to 66 years (>2000)

34 Conclusies proefschrift Oudejans Denk aan hartfalen bij anorexie en lage BMI Nt-pro BNP < 400 maakt hartfalen onwaarschijnlijk bij geriatrische patienten > 50% sterft binnen 3 jaar Comorbiditeit is van belang voor prognose Evidence based gebruik van medicatie?

35 B-type natriuretisch peptide ventrikel 1 H 2 N H P L G S P G S A S Y T L probnp (108 aa) 80 R 76 A P R S P K M V Q G M D R 90 K R C F S C G I S S S S G C L 100 C K V L R 108 R H NT-proBNP (1-76) BNP (77-108)

36 RAAS en BNP BNP Natriurese Diurese Vasodilatatie Remming RAAS RAAS Natriumretentie Vochtretentie Vasoconstrictie