Adjustments in the diagnostic work-up, treatment and prognosis of pulmonary embolism van Es, Josien

Transcriptie

1 UvA-DARE (Digital Academic Repository) Adjustments in the diagnostic work-up, treatment and prognosis of pulmonary embolism van Es, Josien Link to publication Citation for published version (APA): van Es, J. (2013). Adjustments in the diagnostic work-up, treatment and prognosis of pulmonary embolism General rights It is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content license (like Creative Commons). Disclaimer/Complaints regulations If you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please let the Library know, stating your reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material inaccessible and/or remove it from the website. Please send a message to: UBAcoach or a letter to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam, The Netherlands. You will be contacted as soon as possible. UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam ( Download date: 02 jan. 2017

2 Nederlandse samenvatting Een longembolie is een acute en levensbedreigende aandoening, waarbij een trombus, oftewel een bloedprop of stolsel, een of meerdere longslagaders blokkeert. Longslagaders vervoeren zuurstofarm bloed van het hart naar de longen (waar het bloed van zuurstof kan worden voorzien) en vervullen daardoor een belangrijke rol in het zuurstoftransport van het lichaam. De stolsels in deze vaten zijn meestal afkomstig uit stolsels in de vaten van de onderbenen. Van een dergelijk stolsel kan een stukje afbreken (een zogenaamde embolus), dat vervolgens via het bloed meegevoerd kan worden naar de longen.dit leidt tot verminderde bloedstroom door de longen en verhoogde druk van de rechter kamer van het hart, wat levensbedreigend kan zijn. Longembolie is de derde meest voorkomende cardiovasculaire aandoening in de westerse samenleving, met een incidentie van 1 à 2 per 1000 patiënten, tot zelfs 8 per 1000 per jaar bij oudere patiënten. De symptomen van patiënten met verdenking op een acute longembolie zijn zeer verschillend en wisselen van slechts milde symptomen tot ernstige benauwdheid, pijn bij inspanning, flauwvallen, of zelfs (cardiogene) shock. Daarom is het van groot belang om de diagnose tijdig en juist te stellen, zodat de patiënt behandeld kan worden met antistollingsmedicatie, oftewel anticoagulantia. Een dergelijke behandeling is echter niet zonder risico s. Behandeling met anticoagulantia geeft namelijk een verhoogd risico op bloedingen. Bovendien heeft gemiddeld maar 1 op de 5 patiënten met de verdenking op een longembolie, deze aandoening ook echt. Dit geeft aan dat het een moeilijke diagnose is om te stellen en het is dus net zo belangrijk om de diagnose correct uit te sluiten bij patiënten die geen longembolie hebben. Onnodige behandeling met anticoagulantia wordt daarmee voorkomen. Wanneer er bij een patiënt aan een longembolie wordt gedacht, zijn er diverse diagnostische strategieën mogelijk. Allereerst wordt er een klinische beslisregel gebruikt voor het inschatten van het risico op een longembolie. De meest gebruikte beslisregel (de Wells score) bestaat uit zeven gegevens van de anamnese (het gesprek met de patiënt) en lichamelijk onderzoek. Gegevens van de anamnese zijn het eerder doorgemaakt hebben van een trombosebeen of longembolie, het hebben van kanker, bloed op hoesten, of recent geïmmobiliseerd zijn, door bijvoorbeeld ziekte, operatie of lang reizen. Gegevens uit het lichamelijk onderzoek zijn een snelle hartslag of tekenen van een trombosebeen. Als laatste is er nog een subjectief punt, namelijk dat een arts zelf bepaalt of longembolie de meest waarschijnlijk diagnose is of niet. Indien de beslisregel 219

3 als hoog-risico wordt beoordeeld moet de patiënt direct een CT-scan ondergaan om een longembolie aan te tonen of uit te sluiten. Als de beslisregel wordt geïnterpreteerd als laag-risico wordt er eerst een bloedafname gedaan voor een D-dimeertest, een indirecte maat voor de stollingsactiviteit in het bloed. Indien de D-dimeer verhoogd is volgt er alsnog een CT-scan, als de D-dimeer normaal is, zijn longembolieën uitgesloten. Een CT-scan heeft vergeleken met beeldvormende onderzoeken van vroeger veel voordelen; het gaat snel, het is gevoelig voor longembolieën en de scan is toegankelijker dan zijn eerdere soorten scans. Ondanks de voordelen van CT-scan, gaat de scan wel gepaard met blootstelling van de patiënt aan röntgenstraling en aan contrastmiddel, dat schadelijk kan zijn voor de nieren. Het is dus erg belangrijk te bepalen voor wie een CT-scan noodzakelijk is en wie deze bespaard kan blijven. Dit proefschrift beschrijft verschillende aspecten van de diagnostiek en de behandeling van longembolie. In het eerste deel worden onderzoeken beschreven die als doel hadden de diagnostiek te verbeteren. Het tweede deel gaat over de behandeling en de prognose van patiënten bij wie de diagnose is vastgesteld. Deel I Diagnostiek van longembolie Naarmate patiënten ouder worden, neemt de specificiteit van de D-dimeertest af. De D-dimeer is namelijk hoger bij oudere mensen dan bij jonge mensen, ongeacht de aanwezigheid van een stolsel. Dit betekent dat oudere mensen minder vaak een normale D-dimeer hebben, ook zonder dat er sprake is van een longembolie. Dientengevolge kan een longembolie bij minder oudere mensen worden uitgesloten, op basis van de beslisregel en de D-dimeer. Als bij patiënten >50 jaar met een laag-risico, de D-dimeerafkapwaarde wordt opgehoogd door middel van de volgende regel: leeftijd x 10 µg/l, blijkt dat het aantal patiënten bij wie longembolie kan worden uitgesloten fors toeneemt, zonder dat dit ten koste gaat van de veiligheid. Met andere woorden, er hoeven minder CT-scans gemaakt te worden om toch veilig een longembolie te kunnen uitsluiten. In hoofdstuk 2 werd de veiligheid en klinische toepasbaarheid van vier verschillende beslisregels onderzocht, gecombineerd met de leeftijdsafhankelijke afkapwaarde van de D-dimeer in mensen ouder dan 50 jaar en een verdenking longembolie. Deze afkapwaarde kon veilig een groot aantal CT-scans besparen in combinatie met alle vier de beslisregels. Hoofdstuk 3 beschrijft de prestaties van deze vier beslisregels vergeleken in patiënten met een maligniteit (iedere vorm van kanker) en een verdenking longembolie. De versimpelde versie van de Wells score presteerde iets beter dan de andere drie regels. 220

4 Dit resulteerde niet in het vaker juist uitsluiten van een longembolie zonder een CTscan. Dit komt waarschijnlijk door het lage aantal patiënten met een normale D-dimeer, door de maligniteit. De CT-scan is momenteel de standaard radiologische test in de diagnostiek van longembolie. Echter, het risico op kanker ten gevolge van blootstelling aan röntgenstraling is verhoogd bij een CT-scan, vooral het risico op borstkanker bij jonge vrouwen. Dit risico is afhankelijk van de leeftijd en de hoeveelheid borstweefsel. Gemiddeld is het risico voor het ontwikkelen van borstkanker door een CT-scan voor vrouwen van 20 jaar 1 op de 114. In hoofdstuk 4 werd een alternatieve diagnostische strategie onderzocht bij vrouwen onder de 50 jaar in zeven ziekenhuizen in Nederland en België, met als doel het aantal CT-scans te verminderen. In deze prospectieve studie werd een combinatie van beslisregel, D-dimeertest, thoraxfoto en long perfusiescan, volgens de nieuwe PISAPED criteria, onderzocht. Alle perfusiescans werden beoordeeld door twee getrainde en onafhankelijke nucleair geneeskundigen. De strategie bleek helaas niet betrouwbaar genoeg om de diagnose correct aan te tonen of uit te sluiten. In hoofdstuk 5, wordt de nauwkeurigheid/veiligheid van de D-dimeertest beschreven in patiënten met nul, één of twee items die positief waren van de Wells score. De diagnostische betrouwbaarheid van de D-dimeertest in de patiënten met 0 items positief was significant hoger dan de betrouwbaarheid van de D-dimeer test in de groepen met één of twee items van de Wells score positief. In hoofdstuk 6 werd een nieuwe beslisregel ontworpen met inbegrip van de D-dimeer uitslag. Gebaseerd op een logistisch regressiemodel en de meest frequente combinaties van de significante Wells items, werden er twee groepen gemaakt: (1) geen items positief (41%), en (2) het subjectieve item positief of aanwezigheid van bloed ophoesten of tekenen van een trombose been (59%). Voor deze twee groepen zijn verschillende afkapwaarden berekend. Hieruit kon worden geconcludeerd dat het combineren van de Wells score items met het D-dimeer resultaat kan resulteren in een simpele beslisregel. In hoofdstuk 7 werd bij 203 patiënten met een verdenking op een longembolie prospectief onderzocht of alternatieve diagnoses, die gediagnosticeerd werden op de CT-scan, diagnostische of therapeutische consequenties hadden. Alternatieve diagnoses werden gedetecteerd in 88 patiënten (43%). Echter, deze diagnose was bij de meesten al bekend en bovendien verklaarde deze slechts in een klein deel de klachten. Uiteindelijk had ongeveer 5% van de alternatieve diagnoses therapeutische consequenties voor de patiënten. Dus als CT-scan wordt gebruikt om een alternatieve diagnose te stellen, is het netto klinische voordeel beperkt. 221

5 Protrombine fragmenten 1 +2 (F1 +2) werden gemeten in de urine en bloed van patiënten met longembolie of een trombosebeen en patiënten met een hartinfarct. De F1+2 levels werden vergeleken met gezonde controle patiënten in hoofdstuk 8. In deze pilotstudie werd aangetoond dat bij patiënten met een longembolie of een trombosebeen, de spiegels van F1 +2 in het bloed verhoogd waren, en dat ook F1 +2 in de urine waren verhoogd vergeleken met de gezonde controles. Dit was echter niet significant verschillend in vergelijking met gezonde controles. Deel II Behandeling en prognose van longembolie De eerste hoofdstukken van het tweede deel van het proefschrift, hoofdstuk 9 en hoofdstuk 10, geven een overzicht van de huidige behandelingen voor longembolie en longembolie plus een trombosebeen, respectievelijk. De nieuwe anticoagulantia, duur van de behandeling en behandeling in speciale patiëntengroepen, zoals patiënten met een nierziekte, obesitas of trombofilie (erfelijk verhoogde stollingsneiging) worden besproken. Deze hoofdstukken beschrijven dat standaard behandeling met anticoagulantia effectief is om longembolie te behandelen. Er is echter weinig bekend over de mate van de resolutie van de stolsels in de longen. In hoofdstuk 11, ondergingen 374 patiënten met longembolie, bevestigd door een CT-scan (n=264) of een perfusie scan (n=83) een herhaalscan na drie weken van antistollingsbehandeling. In totaal trad de complete resolutie van stolsels op in 41% van de patiënten, terwijl in 12% helemaal geen resolutie had plaatsgevonden. Complete resolutie van de stolsels werd vaker gezien met de CT-scan (44%) dan met perfusie scan (31%). In hoofdstuk 12 werd bij 148 patiënten met een longembolie het voorkomen van resterende stolsels (resttrombose) in de longen na zes maanden behandeling onderzocht. De CT-scans werden onafhankelijk geanalyseerd door twee radiologen. Na zes maanden had 5% van de patiënten nog resttrombose. Het hebben van resttrombose had geen relatie met een recidief longembolie of overlijden. Door de verbeterde beeldvormende technieken, worden er vaker geïsoleerde subsegmentele longembolieën gedetecteerd, terwijl de klinische betekenis hiervan onduidelijk is. Subsegmentele longembolieën zijn stolsels in de kleinste vaten van de longen. Hoofdstuk 13 onderzocht de klinische resultaten van drie maanden follow-up van patiënten met subsegmentele longembolie vergeleken met longembolieën in de grotere vaten (segmentele en centrale longembolie), en patiënten bij wie longembolie was uitgesloten. Deze studie liet zien dat patiënten met een subsegmentele longembolie 222

6 hetzelfde overlijdingsrisico hebben als patiënten met longembolieën in de grotere vaten en een verhoogd risico op overlijden in vergelijking met patiënten zonder longembolie. De invloed van de duur van de klachten voor CT-scan op het D-dimeer niveau en de prognose van patiënten wordt beschreven in hoofdstuk 14. Er was sprake van diagnostische vertraging (presentatie op de eerste hulp na meer dan 7 dagen klachten) bij ongeveer 19% van de patiënten. Vertraging van het vaststellen van een longembolie was geassocieerd met een centrale locatie van de longembolie, maar lijkt het risico van recifdief longembolie of trombosebeen of sterfte niet te beïnvloeden. In hoofdstuk 15 werd de kwaliteit van leven van 109 patiënten met longembolie werd onderzocht middels twee verschillende vragenlijsten. De kwaliteit van leven was beter bij patiënten met longembolie in vergelijking met patiënten met COPD en hartfalen, vergelijkbaar met patiënten met een acuut hartinfarct, en slechter in vergelijking met de algemene Nederlandse bevolking. 223