Longembolie diagnostiek bij ouderen Een gemiste kans voor de eerste lijn? Annelieke Kingma Arts in opleiding tot huisarts en onderzoeker

Transcriptie

1 Longembolie diagnostiek bij ouderen Een gemiste kans voor de eerste lijn? Annelieke Kingma Arts in opleiding tot huisarts en onderzoeker

2 Inhoud Casus Probleem Oplossing Discussie: toekomstig onderzoek en uitdagingen

3 Casus (1) Boer Jansen, 76 jaar Voorgeschiedenis FA: vader hartinfarct 65 jaar Ex-roker (30 PY) Hypercholesterolemie Hypertensie 2008: Episode pijn op de borst 2013: COPD Gold II, GFR 50 ml/min 2015: Eerste exacerbatie

4 Casus (2) Anamnese Het gaat niet meer 7 dagen geleden: gastro-enteritis (mild) 3 dagen: progressieve dyspnoe d effort POB midden & flanken slap in de benen Vanmorgen: collaps na opstaan LO Niet lekker, geen dyspnoe in rust RR 115/70 mmhg, P 95/min r.a. S 94-95%, T 37,8 gr C Beiderzijds basaal licht inspiratoir crepiteren, geen souffles

5 Casus (3) Cardiaal? Pulmonaal? Overig? Gastro-intestinaal?

6 Casus (4) Wells score D-dimeer Verwijzen? Beslisregel Longembolie (Wells score longembolie) 1 Klinische tekenen van trombosebeen (ten minste zwelling en pijn bij palpatie) 2 Longembolie waarschijnlijker dan 3 alternatieve diagnose 3 Hartfrequentie hoger dan 100/min Immobilisatie (ten minste 3 dagen) of 1.5 operatie in 4 voorafgaande weken 5 DVT of longembolie in voorgeschiedenis 1.5 Punten 3 6 Hemoptoë 1 7 Maligniteit (tot 6 maanden na laatste behandeling, of tijdens palliatie) 1 Laag risico = LE uitgesloten Score 4 en D-dimeer negatief (< 0,5 mg/ml of < 500 ng/ml) NHG-Standaard Diepe veneuze trombose en longembolie Hoog risico = verwijzen Score 4.5 of D-dimeer positief

7 Probleem: overdiagnostiek % D-dimeer positief : Positieve D-dimeer 90%! Leeftijd (jaar) Gebaseerd op: Schouten, BMJ 2013

8 Probleem: onderdiagnostiek (1) Schiff, Archives of internal medicine 2009 Konstantinides, Eur Heart J 2014

9 Probleem: onderdiagnostiek (1) Unless doctors and nurses become more thrombosis-minded venous thrombosis will too often be remain undiagnosed Schiff, Archives of internal medicine 2009 Konstantinides, Eur Heart J 2014 Ball, BMJ 1946

10 Probleem: onderdiagnostiek (2) Timmons, Age Ageing 2003 Koturk, Circulation journal 2005 Torres-Macho, Am J Emerg Med 2013 Silverstein, Arch Intern Med 1998

11 Probleem: onderdiagnostiek (3) Totaal n = 294 Aantal patiënten met laag risico Aantal patiënten in laag risicogroep met VTE 85 29% (95% BI: 24-34) 5 6% (95% BI: 2,5-13) Schouten, J Am Ger Soc 2014

12 Probleem: dilemma s diagnostiek & behandeling (1) Verwijzing is belastend voor oudere patient

13 Probleem: dilemma s diagnostiek & behandeling (1) I consider this as a great burden: in the ambulance, lying there for hours, bearing several examinations, family that has to accompany. and then returning several hours later reporting; the examination has failed. Schouten, PlosOne 2014

14 Probleem: dilemma s diagnostiek & behandeling (1) In many of my years of experience, I have seen so much misery: people going to the hospital and either dying there, tremendously delirious, tied up to the bed, or returning in a condition that makes you say: Oh my, I wish we had never started this. Schouten, PlosOne 2014

15 Probleem: dilemma s (2) Subsegmentale longembolieën Verhoogd bloedingsrisico Leeftijd < > 80 Incidence rate per 1000 pt yrs 1,5 2,1 2,5 4,2 Carrier, J thromb Haemost 2010 Torn, Arch Int Med 2005

16 Samenvattend: problemen Overdiagnostiek Fout-positieve D-dimeer Onderdiagnostiek Frequent gemiste diagnose Beslisregel + D-dimeer niet veilig genoeg bij ouderen Dilemma s diagnostiek & behandeling Verwijzen belastend Subsegmentale longembolieën Bloedingsrisico

17 Oplossingen (1) Age adjusted D-dimer: Bij leeftijd > 50 => leeftijd*10 Douma, BMJ 2010

18 Oplossingen (2) JAMA 2014

19 Oplossingen (3) ADJUST-PE: N = 3346 Wells/Geneva Prospectief Geen aanvullend onderzoek (AO) Conventioneel 817 (24,6%) Gemiste VTE ptn 1 (0,1%; 0,0 0,7) 75 jr (N = 673): Geen AO Gemiste VTE ptn 0 (0%) 43 (6,4%; 4,8 8,5) Age adjusted lft > 50 jr => Lft* (34,7%) 2 (0,2%) 200 (29,7%; 26,4 33,3) 0 (0%; 0 1,9) JAMA 2014

20 Discussie: toekomstig onderzoek en uitdagingen Integrale diagnostische strategie Determinanten voor vertraagde diagnose Nieuwe strategieën Acceptabel aantal fout-negatieven in oudere populatie?

21 Hartelijk dank voor uw aandacht!

22 Literatuur (1) NHG-werkgroep Diepe veneuze trombose en longembolie. NHG-Standaard Diepe veneuze trombose en longembolie (eerste herziening). Huisarts Wet. 2015;58(1):26-35 Schouten HJ, et al. Diagnostic accuracy of conventional or age adjusted D-dimer cut-off values in older patients with suspected venous thromboembolism: systematic review and meta-analysis. BMJ 2013;346:f2492 Schiff GD, et al. Diagnostic error in medicine: analysis of 583 physician-reported errors. Archives of internal medicine 2009;169(20): Konstantinides SV, et al. ESC guideline on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014;35(43): Ball KP et al, Venous thrombosis and anticoagulants. BMJ April: Timmons S, et al. Pulmonary embolism: differences in presentation between older and younger patients. Age Ageing 2003;32(6): Kokturk N, et al. Differences in clinical presentation of pulmonary embolism in older vs younger patients. Circulation journal : official journal of the Japanese Circulation Society 2005;69(8): Torres-Macho J, et al. Clinical features of patients inappropriately undiagnosed of pulmonary embolism. The American journal of emergency medicine 2013;31(12): Silverstein MD, et al. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based study. Arch Intern Med. 1998; 158(6): Schouten HJ, et al. Accuracy of the wells clinical prediction rule for pulmonary embolism in older ambulatory adults. Journal of the American Geriatrics Society 2014;62(11): Schouten HJ, et al. Decisions to withhold diagnostic investigations in nursing home patients with a clinical suspicion of venous thromboembolism. Plos one 2014;9(3)e9035

23 Literatuur (2) Carrier M, et al. Subsegmental pulmonary embolism diagnosed by computed tomography: incidence and clinical implications. A systematic review and meta-analysis of the management outcome studies. J Thromb Haemost 2010;8: Torn M, et al. Risks of oral anticoagulation therapy with increasing age. Arch Int Med. 2005;165: Douma RA, et al. Potential of an age adjusted Ddimer cutoff value to improve the exclusion of PE in older patients: a retrospective analysis in three large cohorts. BMJ 2010;340:c1475 Righini M, et al (ADJUST-PE study investigators). Age-Adjusted D-Dimer cutoff Levels to rule out pulmonary embolism. JAMA 2014;.311(11): Plaatjes: