Acute pijntherapie voor de geriatrische patiënt

Transcriptie

1 Acute pijntherapie voor de geriatrische patiënt Jona Houthuys promotor: Dr. Gert Poortmans

2 Pijn bij de geriatrische patiënt Prevalentie Evaluatie van pijn Complicaties van pijn vertraagd herstel verminderde mobiliteit verhoogde morbiditeit/mortaliteit depressie, verminderde levenskwaliteit sociale isolatie

3 Behandelingsschema s Intervalschema Vaste dosissen met vast interval Geen Css Continue therapie 4-5 x T1/2 voor een nieuwe Css Tolerantie PCA Ook effectief bij een oudere populatie

4 Toedieningswijzen Systemische analgesie First-pass effect Tijd tot onset Werkingsduur Loco-regionale analgesie Minimale systemische opname (en neveneffecten) Snellere mobilisatie Aandachtspunten: gewrichtsvernauwingen, stollingsproblemen, urinaire retentie

5 Analgetica

6 Paracetamol COX-inhibitor (centraal) Verlaagd opioïdengebruik, IV meer dan oraal Dosisverlaging bij gestoorde leverfunctie, ethylisme, TPN en ondervoeding

7 NSAID s Analgetisch en anti-inflammatoir GI-neveneffecten bij chronisch gebruik, vooral bij ouderen Cardiale neveneffecten Toegenomen risico CV-events Toename preload, output en cardiale belasting Renale neveneffecten, acuut nierfalen Hypovolemie Chronisch nierfalen Diabetes

8 Opioïden Zwaartepunt van therapie bij hevige pijn Tramadol en codeïne Werking afhankelijk van metabolieten Codeïne -> Morphine Tramadol -> O-desmethyltramadol CYP2D6 Genetische varianten: PM, EM, UM Plafond in werking en ademhalingsdepressie Tramadol SNRI (cave MAO-I) CI: nierfalen (egfr<30), verminderde leverfunctie Dosis: mg/d Bij onvoldoende effect overschakelen naar sterke opioïden

9 Morphine Relatief snelle onset, met lange werkingsduur Verschillende metabolieten Morphine-6-glucuronide (cave nierinsuff.) Eerste keuze bij hevige acute pijn Titreren per 1mgIV/5min -> dosis afhankelijk van nood Subcutane dosis best reduceren met 50% Cave: Nierinsufficiëntie

10 Fentanyl (en derivaten) Per-operatief: IV Post-operatief: transdermaal (durogesic) Minder neveneffecten (Ackerman SJ, et al.) Cave: verminderde nierfunctie én leverfunctie (CYP3A4)

11 Buprenorphine Hoge potentie, lipofiliciteit en laag moleculair gewicht -> ideaal voor transdermale toediening Cave gedaalde leverfunctie? Partiële agonist Mu-receptor Halfleven niet verlengd bij veroudering Absoluut plafond in ademhalingsdepressie! Minder tolerantie

12 Neveneffecten Constipatie (laxativa!) Urinaire retentie Verminderd cognitief functioneren, hallucinaties Delirium niet dosisgebonden Verhoogd valrisico en risico op fracturen? Krebs EE, et al. cave polyfarmacie Bij verminderde leverfunctie dosisverlaging (uitz. methadone) Bij verminderde nierfunctie dosisverlaging (uitz. buprenorphine)

13 Aanbevelingen opioïdengebruik bij de oudere patiënt Bij matige pijn geef tramadol tot 300mg/d Voor hevige acute pijn geef morphine per 1 mg IV Overweeg transdermale opioïden bij aanhoudende pijn Houd rekening met nier- en leverfunctie Voldoende lang interval voor dosisverhoging of associatie Zo nodig wissel van opioïd (50-75% equi-analgetische dosis) Evalueer constant de werkzaamheid Associeer laxativa en evalueer neveneffecten

14 Ketamine Controversieel Hallucinaties, verwarring, effect op geheugen Voorkomen progressie tot chronische pijn? Voorzichtig gebruik!

15 Conclusie Paracetamol NSAID s niet bij cardiaal belaste en nierinsufficiënte patiënten Opioïden Zwakke bij matige pijn, snel overschakelen sterke Morphine titreren bij hevige acute pijn Transdermale pleisters indien mogelijk Altijd laxativa Cave neveneffecten, comorbiditeiten, polyfarmacie PCA Epiduraal/loco-regionaal indien mogelijk

16 Guidelines in UZ Leuven Paracetamol oraal? NSAID s afgeraden bij hartfalen, nierinsufficiënte en >80j Tramadol max dosis beperken? snel overschakelen sterk opioïd Goede behandelingsschema s Buprenorphine transdermaal ipv fentanyl transdermaal? >75J PCEA zonder sufenta >80J geen PCIA -> altijd goed gebruik evalueren