Medicatie review bij ouderen. Studiedag Geriatrie Dinsdag 30 mei 2017 Apr. Lorenz Van der Linden Ziekenhuisapotheek UZ Leuven

Transcriptie

1 Medicatie review bij ouderen Studiedag Geriatrie Dinsdag 30 mei 2017 Apr. Lorenz Van der Linden Ziekenhuisapotheek UZ Leuven

2 GER cijfers GER: %: 5 geneesmiddelen 55-60%: 10 geneesmiddelen Ooit geïndiceerd Beperkte therapietrouw

3

4 ANNE, VROUW, 81 JAAR VG: chronisch (snelle) VKF dysthyme stemming na overlijden partner (2007) milde Ao-stenose (OMT) MiKK (biologisch, 2004) E-insult 2001 COPD IV gestoorde GDP (dieet) diastolisch HF CKD IIIb (ca. 35 ml/min/1.73m²) RVO (spoed): val in onduidelijke omstandigheden, vermoeden UWI, ANI op CNI tijdens opname Sociaal: thuiswonend, alleen, 2 dochters Primaire diagnose (GER): UWI (met val zonder fractuur) met delier Keppra 2x500mg/d Pantomed 20mg/d Sipralexa 10mg/d Coversyl 5mg/d Amlor 5mg/d Allopurinol 100mg/d Spiriva 1x18µg/d Progor 240mg/d Coruno 16mg/d Symbicort TH 2x2/d Emconcor 2,5mg/d Lanoxin 0,125mg/d Biofer (sporadisch) Magnetop (sporadisch) Asaflow 80mg/d Xarelto 15mg/d Zocor 20mg/d

5 MEDICATIE REVIEW

6 Medicatie review: globale aanpak 1. Medicatie bevraging 1. Voorgaande problemen? Therapietrouw? Wie zorgt voor GM? 2. Tijd 2. Start therapie indien nodig (bvb. osteoporose, pijn, constipatie, depressie, VKF, HF en aht) 3. Denk na over elk GM: moet de pt het nog wel nemen? Stop? (cfr infra) 4. Prioriteiten stellen 1. Wees pragmatisch: wat is gemakkelijkst? Wat wil de pt? 2. Documenteer alles 5. Implementatie en opvolging 1. Bepaal stopdatum, samen met pt/mantelzorger 2. Bouw geleidelijk af 3. Documenteer alles Doe dit systematisch (bvb bij elke opname in het ZH of 1*/jaar). Garfinkel et al, Ther Adv Drug Saf 2015 Garfinkel et al, Arch Intern Med 2010 McKean et al, Intern Med J,2016 Scott et al, JAMA 2015

7 Medicatie review: per GM (0. Neemt de patient het wel (correct)?) 1. Er is geen voordeel (meer) EN/OF 2. Voordelen wegen niet op tegen de nadelen EN/OF 3. Symptomatische behandeling, maar geen symptomen meer EN/OF 4. Preventieve therapie, maar voordeel zal wrsch nt bereikt worden door beperkte levensverwachting Bouw af tot stop, indien mogelijk. Monitor de pt voor doorbraak symptomen/tekens van onderliggende aandoening. Indien nodig, herstart. Spinewine et al, Lancet 2007 Scott et al, JAMA 2015

8 Team aanpak: kine, PSY, ergo, VPK, apr, arts Neemt de pt het wel? Wat zegt de pt nog tijdens hosp? Pt weigert categoriek om een specifiek GM te nemen? Slikstoornissen? Toch neveneffecten vroeger? Kan die puffer wel ingenomen worden? Snapt de pt diens therapie? De patiënt maximaal betrekken, motiveren Educatie mantelzorger Ontslag: overloop correcte therapie Etc.

9 Welke GMn klassen? 1. Benzo s, Z-drugs 2. Antidepressiva (>3-5j) 3. Protonpomp-inhibitoren 4. Multivitaminen, fyto, homeopathie, etc. 5. Antipsychotica (BPSD) 6. Aspirine (in primaire preventie of bij VKF) 7. Statine (in primaire preventie) 8. Te strakke HbA1C controle, met hypo s 9. Anticholinergica bij cognitief deficit 10. Inadequaat gebruik van puffers Psychotrope geneesmiddelen: 1. Hypnotica, slaapgeneesmiddelen, benzo s en Z-drugs 2. Antidepressiva 3. Antipsychotica

10 Ondersteuning Opleiding Team verband, taken aflijnen Software ondersteuning Tools Expliciet: gebruik GM A eerder niet bij aandoening B, want reden X, tenzij reden Y Impliciet: denk na of er nog een indicatie is voor GM A? is er een nieuwe contra-indicatie voor GM A? Spinewine et al, Lancet 2007 Scott et al, JAMA 2015

11 RASP 1. Expliciete tool GER UZLeuven 2. 5-tal minuten om te screenen 3. TM bevraging + dossierstudie + tel contact met HA/apr + overleg met pt/familie/mantelzorger: >>> 5 minuten Gecontroleerde studie GER Voor elke 8 GMn in controle werd er 1 extra gestopt in interventie (p<0,001) QoL (EQ-5D-3L): +6,4% (p=0,008) ED visits: -7,8% (p=0,021) Van der Linden et al, Eur Geriatr Med 2014 Van der Linden et al, Drugs Aging 2017

12

13 CASUS

14 ANNE, VROUW, 81 JAAR VG: chronisch (snelle) VKF dysthyme stemming na overlijden partner (2007) milde Ao-stenose (OMT) MiKK (biologisch, 2004) E-insult 2001 COPD IV gestoorde GDP (dieet) diastolisch HF CKD IIIb (ca. 35 ml/min/1.73m²) RVO (spoed): val in onduidelijke omstandigheden, vermoeden UWI, ANI op CNI tijdens opname Sociaal: thuiswonend, alleen, 2 dochters Primaire diagnose (GER): UWI (met val zonder fractuur) met delier Keppra 2x500mg/d Pantomed 20mg/d Sipralexa 10mg/d Coversyl 5mg/d Amlor 5mg/d Allopurinol 100mg/d Spiriva 1x18µg/d Progor 240mg/d Coruno 16mg/d Symbicort TH 2x2/d Emconcor 2,5mg/d Lanoxin 0,125mg/d Biofer (sporadisch) Magnetop (sporadisch) Asaflow 80mg/d Xarelto 15mg/d Zocor 20mg/d

15 Medicatie review: globale aanpak 1. Medicatie bevraging 2. Start therapie indien nodig 3. Denk na over elk GM: moet de pt het nog wel nemen? Stop? (cfr infra) 4. Prioriteiten stellen 5. Implementatie en opvolging Garfinkel et al, Ther Adv Drug Saf 2015 Garfinkel et al, Arch Intern Med 2010 McKean et al, Intern Med J,2016 Scott et al, JAMA 2015

16 Burinex 1mg/d Keppra 2x500mg/d Medrol 4mg/d Pantomed 20mg/d Sipralexa 10mg/d Coversyl 5mg/d Amlor 2,5mg/d Allopurinol 100m/d Spiriva 1x18µg/d Progor 240mg/d Coruno 16mg/d Symbicort TH 2x2/d Emconcor 2,5mg/d Lanoxin 0,125mg/d Biofer (sporadisch) Magnetop (sporadisch) Asaflow 80mg/d Xarelto 15mg/d Zocor 20mg/d was pt vergeten te melden bij bevraging (her)ontdekt behouden (HFPEF) eenmalig insult onduidelijke nood iov NEU stop en volg op onduidelijke spirometrie, niet goed meegewerkt poging tot afbouw tijdelijk gestopt geen letsels, geen huidige refluxproblematiek stop zeker >12m stabiel afbouw tot stop HFPEF, VKF, Ao-stenose, geen proteïnurie stop veilig antihypertensivum behouden + dosis ophogen <140/90 onder 7,5mg/d generiek urinezuur OK, >3j geen jichtopstoot (onduidelijk VG) stop en volg urinezuur op doorgeven (COPD), mits re-educatie techniek doorgeven (rate control VKF) geen winst, risico op OH, additief antihypertensief effect stop COPD IV(?) doorgeven adequate controle van BD met CCB, goede rate controle met diltiazem stop geen nut bij HFPEF; geen winst bij VKF (al dan niet met HF) stop geen anemie; geen ijzertekort stop en volg op gegeven voor beenkrampen stop geen acute ischemie, verhoogt bloedingsrisico boven antico voor VKF stop behouden in samenspraak met patiënt. Nu normale LDL-C, TC ( ). Geen impact op VKF, HFPEF, Aostenose stop Stop = een poging tot stop, vaak via trage afbouw. Goed te documenteren en te communiceren. Betrek mantelzorger.

17 TAKE HOME MESSAGES 1. Systematiek in bevraging, review 2. Team aanpak 3. TM bevraging is meer dan louter een lijst bekomen 4. Psychotrope geneesmiddelen 5. Betrek de patiënt en mantelzorger 6. Documenteer, communiceer; volg op (1*/j)

18 Medicatie review bij ouderen Studiedag Geriatrie Dinsdag 30 mei 2017 Apr. Lorenz Van der Linden Ziekenhuisapotheek UZ Leuven