ALS EERSTE NIET SCHADEN EN ALS TWEEDE DEPRESCRIBING?

Transcriptie

1

2 VAKGROEP FUNDAMENTELE EN TOEGEPASTE MEDISCHE WETENSCHAPPEN & VAKGROEP VOLKSGEZONDHEID EN EERSTELIJNSZORG ALS EERSTE NIET SCHADEN EN ALS TWEEDE DEPRESCRIBING? CRA symposium 18 mei 2019 Dr Ellen Van Leeuwen, huisarts en klinisch farmacoloog Prof Thierry Christiaens, huisarts en klinisch farmacoloog

3 INFO Huisarts WGC Nieuw Gent Assistent Klinische farmacologie & Centrum huisartsgeneeskunde Universiteit Gent Geen conflict of interests 3

4 OPDRACHT VOOR SPREEKBEURT Zin van farmaco-preventie en/of behandeling met casus Waarom ouderen gevoeliger zijn voor bijwerkingen Deprescribing Focus op kwetsbare oudere die gemiddeld minder dan 2,5 jaar na aankomst in het WZC overlijdt 4

5 CASUS I EDITH Vrouw 85 jaar Context: functioneel afhankelijk, woont in WZC. Valneiging en frequent valpartijen. Diagnose : osteoporotische wervelfractuur 2 jaar geleden hypertensie > 5 jaar, recente meting: 165/85 mm Hg voorkamerfibrillatie > 4 jaar type 2 diabetes > 4 jaar (HbA1c= 7.8) depressie 3 jaar geleden beperkte graad dementie type Alzheimer (MMSE 17/30) > 2 jaar cataract urinaire incontinentie laatste tijd Creatinine klaring: 35 mg/ml ALLES WAT NIET VERMELD WORDT MOET ALS NIET AFWIJKEND BESCHOUWD WORDEN IN PRAKTIJK OVERLEG MET DE PATIENT EN/OF MANTELZORGER/FAMILIE

6 CASUS EDITH 85 JAAR Context: functioneel afhankelijk, woont in WZC. Valneiging en frequent valpartijen. Diagnose : osteoporotische wervelfractuur 2 jaar geleden, hypertensie > 5 jaar (165/85 mm Hg) voorkamerfibrillatie > 4 jaar, type 2 diabetes > 4 jaar (HbA1c= 7.8), depressie 3 jaar geleden, beperkte graad dementie type Alzheimer (MMSE 17/30) > 2 jaar, cataract urinaire incontinentie laatste tijd creatinineklaring Creatinine klaring: 35 mg/ml Therapie: > 2 jaar alendronaat 70 mg 1 per week > 6 jaar calcium + Vit D 1000 mg +880 IE 1dd > 5 jaar bromazepam 3 mg 2dd > 5 jaar atorvastatine 40 mg 1dd 4 jaar warfarine (cfr INR waarde) 4 jaar diltiazem retard 300 mg 1dd 4 jaar metformine 850 mg 2dd 3 jaar paroxetine 20 mg 1dd 1 jaar donepezil 10 mg 1dd

7 WAT DOET U? A. Ik behoud alendronaat 70mg en Calcium 1000/vit D800 B. Ik behoud Calcium 1000/vit D800 en stop alendronaat C. Ik stop beide

8 EVALUATIE START/STOPP START: bisfosfonaten bij gedocumenteerde osteoporose (BMD T-score < -2,5) STOPPFrail STOP bisfosfonaten + calcium en VIT D Pannel Geriaters STOP: overweeg stop alendronaat

9 EVALUATIE Indicatie: secundaire fractuurpreventie bij osteoporose Effect: Ondanks secundaire preventie toch hoge number-needed-to-treat (NNT) op 4 jaar voor NNT voor wervelfracturen= 33 (70% asymptomatisch!!) (=d.w.z. dat er 33 personen 4 jaar lang behandeld moeten worden om 1 wervelfractuur te voorkomen) NNT femurfracturen= 200 (veel betere outcome wegens zeer grote handicap & mortaliteit) NNT niet-wervelfacturen= 50 + effect bij ernstige chronische nierinsufficiëntie: niet goed onderbouwd + geen bewijs van meerwaarde voor preventie fracturen bij inname > 5 jaar Veiligheid: ongewenste effecten o.a. diarree, spier- en gewrichtspijn, zeldzame ongewenste effecten bij langdurig gebruik, slokdarmletsels bij niet correcte inname (hier mogelijk bij dementie?) + veiligheid niet goed onderbouwd bij chronische nierinsufficiëntie Advies: negatieve risicobatenanalyse: stop 9

10 CALCIUM EN VIT D: Indicatie: osteoporose, wordt dit ingenomen en goed? Inname calcium via voeding? Effect: zonder bisfosfonaten geen studies voor calcium bij osteoporose Veiligheid: vaak GI-bijwerkingen + lage therapietrouw + niet goedkoop Advies: inname calcium bevragen, inzetten op valpreventie 10

11 WAT DOET U MET ATORVASTATINE? A. Ik behoud atorvastatine 40mg B. Ik verminder de dosis van atorvastatine naar 20mg C. Ik stop atorvastatine 11

12 EVALUATIE START/STOPP START: - STOP: - STOPPFrail STOP atorvastatine Pannel Geriaters START : - STOP: overweeg stop atorvastatine

13 ATORVASTATINE Indicatie: primaire preventie CV-mortaliteit en morbiditeit Effect: zeer weinig gegevens voor > 80 jaar. 1 studie (PROSPER) bij goede 80+: in de subgroep in primaire preventie geen winst van pravastatine 40 mg/d (SR van 8 RCTs: in primaire preventie bij > 65 jaar (gemidd 73 jaar) in AMI (NNT 24) en CVA (NNT 42) maar geen statistisch significant verschil in de totale of de cardiovasculaire mortaliteit, de gemiddelde duur van de studies = 3.5 jaar) (Savarese et al 2013) Veiligheid: zelden bijwerkingen : gastro-intestinaal, spierpijn CYP3A4-substraat, dus interactie met diltiazem (=CYP3A4-inhibitor) => hogere statine spiegel, meer kans op spierproblemen Advies: Risicobatenanalyse! Consensus: bij kwetsbare ouderen met levensverwachting <2 jaar of ouder >80 jaar: hier abrupt stoppen 13

14 WAT DOET U MET METFORMINE (HBA1C = 7.8%) A. Ik behoud metformine 2dd 850mg B. Ik verlaag de dosis van metformine C. Ik stop metformine 14

15 EVALUATIE START/STOPP START: STOP: - STOPPFrail Antidiabetica stoppen bij een HbA1c < 8% Pannel Geriaters START : STOP: overweeg dosisvermindering (Hba1c <8,5%) Te intensieve R/ wegens minder strikte richtwaarden bij ouderen (Hba1c <8,5%) Ratio: werkzaam op macro-en microvasculaire complicaties, time-to-benefit voor vermijden van complicaties door intensieve R/ is 5 tot 7 jaar!

16 DE BLOEDDRUK IS 165/85 MM HG BIJ DIABETES WAT DOET U? A. Ik start een thiazide B. Ik start een ACE-inhibitor C. Ik start geen extra bloeddrukmiddel 16

17 EVALUATIE START/STOPP START: extra antihypertensivum ( 140/90mmHg bij DM) STOPPFrail STOP ACE-inhibitor bij diabetes nefropathie Pannel Geriaters START : -

18 EVALUATIE Indicatie: hypertensie maar is er hier wel goede therapietrouw? Effect: daling SBD, totale mortaliteit en incidentie hartfalen bij gezonde 80 plussers van toevoeging van indapamide aan perindopril (HYVET 2008) Veiligheid: bij striktere regeling meer risico op hypotensie met duizeligheid en valrisico en hier al risico op vallen! Advies: de bloeddrukstreefwaarden zijn grotendeels expertconsensus: bij ouder dan 80 jaar streefwaarde <150/90 mmhg 18

19 WAT DOET U MET PAROXETINE? A. Ik behoud paroxetine B. Ik stop paroxetine 19

20 EVALUATIE START/STOPP START: - STOP: - STOPPFRAIL STOP: - Pannel Geriaters START : / STOP: paroxetine

21 PAROXETINE Indicatie: depressie nog actueel probleem? Effect: geen onderbouwing voor preventie van depressie bij langdurige behandeling Veiligheid: Veel OE sedatie met valrisico, hyponatriëmie, anticholinerge effecten interacties: verhoogd risico op bloeding met warfarine, interactie op extrapiramidale symptomen met donepezil Advies: afbouw over minimum 4weken en stoppen 40% (!) van de WZC-bewoners gebruikt antidepressivum 21

22 WAT DOET U? A. Ik behoud bromazepam B. Ik verminder de dosis van bromazepam C. Ik stop bromazepam 22

23 EVALUATIE START/STOPP STOP: bromazepam STOPPFrail STOP - Pannel Geriaters START : / STOP: bromazepam

24 BROMAZEPAM Indicatie: slaapstoornis actueel probleem? Effect: indicatie voor acute situatie, geen aangetoond effect bij langere duur (> 2-4weken) Veiligheid: Veel ernstige bijwerkingen: groot risico op sedatie, verwardheid, vallen + afhankelijkheid Interactie met paroxetine, donepezil + antihypertensiva: verhoogd risico op sedatie en valrisico Advies: Stoppen via geleidelijke afbouw over verschillende weken (bvb met 10 à 20% per week of per 2 weken met tragere afbouw op het einde) + geven van slaapadviezen Indien niet mogelijk => belangrijk om dosis te verlagen (bvb 5% over 3-12maanden) 54% (!) van de WZC-bewoners neemt een benzodiazepine 24

25 DONEPEZIL Indicatie: dementie Effect: zeer beperkt en tijdelijk effect op cognitieve functie bij sommige patiënten met lichte matige dementie, niet op gedrag of levenskwaliteit Veiligheid: veel Vaak bijwerkingen: cognitieve stoornissen, gastro-intestinale effecten, incontinentie, extrapiramidale symptomen, QT-verlenging (en ouderen vormen op zich al risicofactor voor QT-verlenging!), convulsies Veel interacties met paroxetine met risico op extrapiramidale symptomen, risico op bradycardie met diltiazem, verhoogd convulsierisico met paroxetine + CYP3A4-substraat: interactie met CYP3A4-inhib diltiazem => hogere spiegel door minder afbraak en dus hoger risico op alle bijwerkingen +duur Advies: stoppen 25

26 GENEESMIDDELENKEUZE BIJ OUDEREN EFFECT VEILIGHEID (bijwerkingen, toxiciteit) GEBRUIKSGEMAK PRIJS PATIENT Balans verschuift vaak in negatieve richting bij ouder worden! 26

27 WAAROM OUDEREN MEER BIJWERKINGEN? 1. Opname gestoord door vertraagde maag-darmfunctie/constipatie 2. Andere lichaamssamenstelling (relatief minder spieren en vocht; meer vet) 3. Minder circulerende albumines (hogere vrije actieve- fractie) 4. Gedaalde leverfunctie (first-pass, biotransformatie) Gedaalde nierfunctie (klaring GM en actieve metabolieten) Verminderde orgaanfunctie & veranderingen in receptorgevoeligheid Gedaalde regulatiemechanismen (bloeddruk, temperatuur, evenwicht, cerebrale functies) Fouten bij inname & verminderde therapietrouw door cognitieve, functionele en psychosociale veranderingen Onvoldoende studies bij ouderen 10. Maar wel meer ziekten, dus meer GM. bij een populatie die extra gevoelig is voor bijwerkingen en interacties => kritische evaluatie is nodig 27

28 AANPAK POLYFARMACIE & MEDICATIENAZICHT Doel: Identificeren van risicogeneesmiddelen => het optimaliseren en het verhogen van aangewezen behandeling, niet noodzakelijk verminderen maar verminderen toch vaak wel Er bestaan heel wat hulpmiddelen (Beers-lijst, NO TEARS, ACOVE, MAI, START-STOPP(FRAIL) criteria ) Elke lijst voor- en nadelen (zie de casus) Vragen veel tijd en energie, niet EMD-gelinkt, soms andere geneesmiddelen, richtlijnen en context dan België, consensus-gebaseerd In de toekomst Multidisciplinaire Richtlijn polyfarmacie voor de eerste lijn (België) Praktische geautomatiseerde beslisondersteunende tools voor medicatienazicht 28

29 ELEMENTEN VOOR IDEAAL MEDICATIENAZICHT Inname, therapietrouw? Indicatie nog actueel probleem? Doel behandeling (symptomatisch/curatief/preventief/palliatief)? Niet-medicamenteus (effectief en voldoende)? Werkzaam (bewezen effect voor deze indicatie bij deze oudere patiënt)? Veilig (therapeutische toxische marge/interacties/contra-indicaties)? Aanpassen (innames, toedieningsvorm, goedkoper)? Identificeren van risicogeneesmiddelen=> prioriteren=> behouden, aanpassen of deprescribing? 29

30 WAAR INFO TE VINDEN?

31 Formularium Ouderenzorg

32 DEPRESCRIBING Proces van afbouw van niet-aangewezen medicatie met als doel polymedicatie onder controle te houden en de klinische toestand van de patiënt te verbeteren (Reeve et al 2015) Algemeen nog maar weinig evidence over welke en hoe af te bouwen maar wel bewijs van status quo van klinische toestand door deprescribing Dus nog geen signalen van betere levenskwaliteit maar is wellicht ook niet haalbaar door het stoppen van één GM Veel kan wellicht abrupt gestopt worden, opletten bij psychofarmaka, antihypertensiva,. Meer en meer deprescribing richtlijnen, nu al voor antipsychotica bij probleemgedrag, PPI, benzodiazepines, cholinesterase-inhibitoren, hypoglykemiërende sulfamiden

33 TIPS BIJ DEPRESCRIBING Stop niet zomaar, bespreek altijd eerst met patiënt, ev mantelzorger en/of familie Benadruk bij het stoppen van geneesmiddelen de voordelen en het therapeutisch doel, dat het voor de patiënt zeker niet aanvoelt dat je hem opgeeft of dat het hem stress geeft Bespreek dat geneesmiddelen door ouder te worden niet meer aangewezen zijn of risico baten omgedraaid is ook al waren ze (misschien) ooit wel aangewezen en benoem de mogelijke risico s van medicatie, zeker bij kwetsbare oudere die gemiddeld minder dan 2,5 jaar na aankomst in het WZC overlijdt Deprescribing is trial het is niet zeker of het gaat lukken, maar het proberen is de moeite waard Wees er zelf van overtuigd dat stoppen mogelijk is (betekent niet dat 100% zeker zijn), elke huisarts heeft patiënten waarbij het niet lukt Werk samen met verpleegkundige, apotheker, CRA-arts, geriater, kinesitherapeut, psycholoog, ergotherapeut

34 WAAR INFO TE VINDEN? 34

35 CONCLUSIE Shift van de risicobatenbalans van een geneesmiddel in negatieve richting bij ouder worden Evalueer GM gebruik: als eerste niet schaden en als tweede overweeg deprescribing Betrek de patiënt en mantelzorger/familie en werk samen: verpleging, apotheker in WZC, CRA arts Voor de arts: weeg steeds klinische effect af tegenover de risico s bij de individuele patiënt, geef maar herhaalvoorschriften tot een volgende klinische controle en noteer steeds stopdatum Voor de CRA-arts: implementeer formularium ouderenzorg & systematisch multidisciplinair medicatieoverleg in WZC WZC-directeuren: werk bij alle WZC-werknemers aan eenzelfde visie over GM, ondersteun actief mee het beleid van de CRA-arts + inzetten op training interprofessionele communicatie 35

36 Ellen Van Leeuwen