Multimorbiditeit bij de oudere patiënt. De grijze golf. Man, 80 jaar. Levensverwachting vanaf geboorte mannen vs vrouwen

Transcriptie

1 Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Geen Multimorbiditeit bij de oudere patiënt Waar moet ik rekening mee houden en wat kan ik doen? Prof. dr. Marielle Emmelot-Vonk Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Bedrijfsnamen Man, 80 jaar De grijze golf. Reden van controle: RA Voorgeschiedenis: RA, hypertensie, DM, status na myocardinfarct Medicatie: Methotrexaat, foliumzuur, NSAID, ACE-remmer, ascal, insuline, hydrochloorthiazide, bètablokker, metformine, statine Huidige problemen: Patiënt is in toenemende mate vermoeid. Hij is door de vermoeidheid al een paar keer door de benen gezakt. Vraag: Wat nu? De grijze golf Levensverwachting vanaf geboorte mannen vs vrouwen Bron: CBS - Kernprognose : iets lagere bevolkingsgroei op korte termijn 1

2 Veroudering en ziekte Gezonde levensverwachting Multimorbiditeit Verschil comorbiditeit - Comorbiditeit: er zijn meerdere aandoeningen gerelateerd aan een (chronische) ziekte Multimorbiditeit: er zijn meerdere aandoeningen/ziekten tegelijk aanwezig Meest voorkomende chronische ziekten Hypertensie Artrose Ischemische hartzitketen Diabetes Mellitus Depressie Kanker Verklaringen voor Concurrente : berust op toeval Causale : gemeenschappelijke risicofactor Complicerende : oorzakelijk verband of complicatie 2

3 Wanneer wordt een probleem? Gevolgen Minder goed ervaren gezondheid en kwaliteit van leven Meer lichamelijke en cognitieve beperkingen Meer complicaties van behandelingen Meer sterfte Meer gebruik van zorgvoorzieningen en hogere kosten Man, 80 jaar Mobiliteitstesten - looppatroon Reden van controle: RA Voorgeschiedenis: RA, hypertensie, DM, status na myocardinfarct Medicatie: Methotrexaat, foliumzuur, NSAID, ACE-remmer, ascal, insuline hydrochloorthiazide, bètablokker, metformine, statine Huidige problemen: Patiënt is in toenemende mate vermoeid. Hij is door de vermoeidheid al een paar keer door de benen gezakt. Lichamelijk onderzoek: RR 105/65 mmhg, P 80/min, T 37, sat 96%. Bleke, vermoeide man. Hij lijkt een beetje in de war. Wankel ter been. Droge slijmvliezen. Gewicht 3 kg afgenomen t.o.v. eerder. Hart/longen/abdomen: gb, RA nu rustig Vraag: Wat nu? Mobiliteitstesten - balans Mobiliteitstesten - spierkracht 3

4 Wat zijn de kenmerken van een kwetsbare oudere patiënt met? Kenmerken van de kwetsbare oudere patiënt met Hoge biologische leeftijd Gelijktijdig voorkomende aandoeningen Atypische presentatie Cascade van stoornissen Interactie tussen somatische, psychische functionele en sociale problematiek Polyfarmacie Functieverlies na ziekteperiode Kenmerken van de kwetsbare oudere patiënt met Hoge biologische leeftijd Gelijktijdig voorkomende aandoeningen Atypische presentatie Cascade van stoornissen Interactie tussen somatische, psychische functionele en sociale problematiek Polyfarmacie Functieverlies na ziekteperiode 4

5 Kenmerken van de kwetsbare oudere patiënt met Polyfarmacie Hoge biologische leeftijd Gelijktijdig voorkomende aandoeningen Interactie tussen somatische, psychische functionele en sociale problematiek Atypische presentatie Cascade van stoornissen Polyfarmacie Functieverlies na ziekteperiode Van Dijk R. Huisarts en Wetenschap 2009 Wat slikken ouderen met polyfarmacie? Voorgeschreven medicatie bij patiënten met polyfarmacie (n = ) Geneesmiddelengroep Antitrombotica 54% Betablokkers 46% Cholesterolverlagers 44% Maagbeschermers 42% ACE-remmers 29% NSAID s 27% Corticosteroiden 21% Laxantia 20% Hypnotica en sedativa 20% Orale bloedglucose verlagende middelen Polyfarmaciepatient 19% Problemen polyfarmacie bij Meer kans op bijwerkingen Meer kans op fouten Verminderde therapietrouw Meer ziekenhuisopname 5

6 HARM-onderzoek in 2008 en % bijwerkingen door 10 geneesmiddelen! In 2008: bijna medicatiegerelateerde opnames bij ouderen In 2013: bijna medicatiegerelateerde opnames bij ouderen Ongeveer 50% potentieel vermijdbaar HARM-onderzoek Kenmerken van de kwetsbare oudere patiënt met Hoge biologische leeftijd Gelijktijdig voorkomende aandoeningen Atypische presentatie Cascade van stoornissen Interactie tussen somatische, psychische functionele en sociale problematiek Polyfarmacie Functieverlies na ziekteperiode Kwetsbaarheid en functieverlies Man, 80 jaar Reden van controle: RA Voorgeschiedenis: RA, hypertensie, DM, status na myocardinfarct Medicatie: Methotrexaat, foliumzuur, NSAID, ACE-remmer, ascal, insuline, hydrochloorthiazide, bètablokker, metformine, statine Huidige problemen: Patiënt is in toenemende mate vermoeid. Hij is door de vermoeidheid al een paar keer door de benen gezakt. Lichamelijk onderzoek: RR 105/65 mmhg, P 80/min, T 37, sat 96%. Bleek, vermoeide man. Hij lijkt een beetje in de war. Wankel ter been. Droge slijmvliezen. Gewicht 3 kg afgenomen t.o.v. eerder. Hart/longen/abdomen: gb, RA nu rustig Laboratoriumonderzoek: BSE 8, Hb 4.8, Leucocyten 8, creat 140, ureum 14, normaal natrium, kalium, calcium, HbA1c 55, gluc 16 Vraag: Wat nu? 6

7 Hoe herken je een kwetsbare oudere patient? Geriatric Assessment Structurele methode om complexe problemen in kaart te brengen 4 assen: Somatisch Psychisch Functioneel Sociaal Man, 80 jaar Somatisch RA, cardiaal: nu geen actieve problematiek Anemie, DD bij NSAID, bij ander focus bloedverlies, bij vitamine deficiëntie Dehydratie met relatief lage RR, DD bij anemie, bij medicatie Ontregelde DM, bij somatische problematiek en mogelijk niet goed spuiten Psychisch Beginnende cognitieve stoornissen Functioneel Verhoogde valneiging, DD bij anemie, dehydratie, OH bij lage RR, bekend met diabetisch neuropathie en retinopathie Door vermoeidheid, valangst en cognitieve stoornissen loopt thuissituatie nu niet goed. Hierbij ook afgevallen Sociaal Weduwe, betrokken dochter, woont zelfstandig met 1 keer per week huishoudelijke hulp Vraag: Wat nu? Problemen bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met Meerdere zorgverleners betrokken, waardoor complexere zorg Hoger risico op onderdiagnostiek en onderbehandeling Geen wetenschappelijke evidence voor de beste behandeling bij De behandeling van de ene ziekte kan interfereren met de andere ziekte Evidence-based medicine bij Evidence-based medicine bij Vrouw, 79 jaar Bekend met: Osteoporose Artrose Diabetes mellitus type 2 Hypertensie COPD Boyd et al. JAMA 2005 Boyd et al. JAMA

8 Evidence-based medicine bij - 12 verschillende medicamenten in 19 doses op 5 verschillende tijdstippen op de dag - 14 verschillende niet-medicamenteuze adviezen (rust, bewegen, oefeningen, schoeisels, prikkels vermijden) - Voedingsadviezen: beperking van de inname van natrium, kalium, vet, cholesterol, magnesium, calcium, calorieën en alcohol Problemen bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met Meerdere zorgverleners betrokken, waardoor complexere zorg Hoger risico op onderdiagnostiek en onderbehandeling Geen wetenschappelijke evidence voor de beste behandeling bij De behandeling van de ene ziekte kan interfereren met de andere ziekte Voor de oudere patient: Beperkte levensverwachting Andere wensen en doelen Boyd et al. JAMA 2005 Levensverwachting Levensverwachting mannen Succesvol ouder worden Problemen bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met Meerdere zorgverleners betrokken, waardoor complexere zorg Hoger risico op onderdiagnostiek en onderbehandeling Geen wetenschappelijke evidence voor de beste behandeling bij De behandeling van de ene ziekte kan interfereren met de andere ziekte Voor de oudere patient: Beperkte levensverwachting Andere wensen en doelen 8

9 Wat willen ouderen zelf? Wat is er verder nodig bij deze patiënt Individueel zorgplan (niet ziektegericht, maar patiëntgericht) Afspraken over wie de hoofdbehandelaar is Shared Decision Making Man, 80 jaar -> beleid door huisarts gecoördineerd M.b.t. Anemie: Stop NSAID, start PPI Bloedtransfusie Overleg m.b.t. verdere diagnostiek M.b.t. Dehydratie Stop hydrochloorthiazide (+ evt ander antihypertensivum) M.b.t. ontregelde DM Dosering aanpassen, insuline toedienen via thuiszorg Conclusie 1 M.b.t. Valrisico Rollator Fysiotherapie in consult M.b.t. Gewichtsverlies Tafeltje dekje/ diëtiste in consult M.b.t. Cognitieve stoornissen Verder analyse geheugen M.b.t. Thuissituatie Thuiszorg inschakelen Conclusie 2 Bij complexe problemen: 4 domeinen in kaart brengen (CGA) Multidisciplinaire visie Gecoördineerd en integraal zorgplan Doel: bevorderen zelfredzaam- heid en kwaliteit van leven Hoofdbehandelaar 9