Medicatiebeoordelingen bij ouderen met kanker

Transcriptie

1 Workshop Medicatiebeoordelingen bij ouderen met kanker Dr. M. Wymenga, internist-oncoloog, Medisch Spectrum Twente, Enschede E.J. Brokaar, apotheker HagaZiekenhuis, Den Haag

2 Intro Wat is de gedachte hierachter Is er eigenlijk wel een probleem? Werkwijzen Resultaten Cases Tips & tricks

3 Aanleiding en doel Uitbreiden zorg binnen ouderen-oncologie Medicatie beter laten aansluiten bij behoefte en levensverwachting van patient Verbeteren kwaliteit van leven laatste 1-2 levensjaar bij kanker Minder DRPs QoL

4 Relevantie 75+ in Nl: gemiddeld 1900 DDD/jaar 1 > 5 gnm Opname palliative care unit 2 : 60% in laatste levensweken 86% 5gnm; 27% 10 gnm 28% gnm direct gestaakt bij opname 35-39% van 70+-ers met kanker gebruikt statine, helft in palliatieve behandeling. Helft 80+-ers: statine voor primaire preventie. 3 bij gevorderde/gemetastaseerde kanker: 24-81% gebruikt geneesmiddelen voor eerder gediagnosticeerde comorbiditeiten 4 1 SFK, Data en feiten Domingues et al, Turner et al, LeBlanc et al, 2015

5 Welke patienten? 65 jaar 5 geneesmiddelen Kanker met levensverwachting <2 jaar Mediane overleving ziektestadium Surprise question

6 Werkwijze Haga Gesprek met apotheker Analyse bespreken in MDO Consensus MDO naar behandelend oncoloog Oncoloog muteert Terugkoppeling naar huisarts

7 Resultaten Haga 4,7 adviezen per patient Afname DRPs 4,9 2,5 Afname PIMs 2,9 1,2 10% patiënten wil niet meedoen Tevredenheid gehele proces 61,5% tevreden 38,5% zeer tevreden

8 Acceptatie adviezen Apotheker MDO 83,5% MDO patiënt 67% Apotheker patiënt 56%

9 Nut medicatiegesprek Verwachting/behoefte patiënt t.a.v. medicatie Niet-receptplichtige (genees)middelen Bijwerkingen Instructie, uitleg Kleine kwalen Stoelgang Pijn...

10 Casus 1 Mw. B, 73 jr naar longen gemetastaseerd coloncarcinoom hypertensie en DM2: o.a. simvastatine 1dd 40mg MDO: statine stop

11 Statines 36% geïncludeerd in hospice Geen verschil in overlijden na 60 dagen, gemiddelde overleving of cardiovasculaire events Kutner et al, 2015

12 dhr. B, 77 jr Casus 2 O.a. rosuvastatine 1dd 5mg Fitte, vitale patient: Waarom cholesteroltablet? Eet gezond en actief leven prostaatcarcinoom 2014 longmetastasen, hervatten ADT 2014 AAA EVAR 2017 CRPC enzalutamide

13 CBO Richtlijn AAA, 2009: Duplex: al 3 jaar achtereen geen groei aneurysma

14 dhr. B, 77 jr O.a. rosuvastatine 1dd 5mg Casus 2 Fitte, vitale patient: Waarom cholesteroltablet? Eet gezond en actief leven prostaatcarcinoom 2014 longmetastasen, hervatten ADT 2014 AAA EVAR 2017 CRPC enzalutamide MDO: rosuvastatine staken

15 Casus 3 Dhr K, 79 jr mrcc waarvoor sunitinib O.a. atorvastatine 1dd 80mg Vorige maand AMI MDO: atorvastatine handhaven

16 Cardiale medicatie Indicatie? Hypertensie Hartfalen Ritmestoornis Angina pectoris Doorgemaakt MI

17 Hypertensie Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET) >80 jr SBD >160 mmhg Indapamide of placebo indien RR >150/80 mmhg + perindopril 2/4mg Beckett et al. N Eng J Med 2008;358:

18 HYVET Eindpunt hartfalen: NNT = 22,2 bij 4 jaar behandelen hypertensie

19 Hypertensie: primaire preventie Matige hypertensie bij patiënten zonder cardiovasculair event Gemiddelde leeftijd jaar (4 studies) 9% uitval wegens bijwerkingen Diao et al, Pharmacotherapy for mild hypertension. Cochrane database of Systematic Reviews

20 Antihypertensiva stop hypertensie terug jr, antihypertensiva afgebouwd 37-42% blijft normotensief tot 12 mnd na staken (RR <160/90 mm Hg) Grotere kans op succes bij jr Lagere SBD Minder antihypertensiva Nelson et al. BMJ 2002;385:815-19

21 Acceptabele tensie Discussie: is <80 jr met LLE te benaderen als (fragiele) oudere? SBD 160 mm Hg acceptabel?

22 Wells et al. Cochrane Database Syst Rev, 2008

23 Dhr B, 76 jr mcrpc, ossale metastasen Enzalutamide 1dd 160mg Gosereline 1x/m 10,8mg Geen denosumab Calcium/D3 1dd 500mg/400IE; dieet 3E zuivel. Calcium 2,52 mmol/l MDO: geen indicatie calcium; oncoloog: continueren bij hormonale therapie.

24 Dhr R, 77 jr CRC met long/levermetastasen St. na niertransplantatie; egfr 30 ml/min Hypertensie, atriumfibrilleren, dec. cordis Jicht Acenocoumarol Amlodipine 1dd 10mg 5mg RR 105/75 mmhg 120/80 mmhg; orthostase Omeprazol 1-2dd 40 mg Macrogol/electrolyten 1dd ½ - 1 sachet Calcium/D3 1dd 500mg/800IE Calcium 2,29 mmol//l; 25-OH-D onbekend Alfacalcidol 1dd 0,25 mcg PTH 21,0 pmol/l Risedronaat 1x/w 35mg Sotalol 2-3dd 40 mg Bumetanide zn 1dd 2,5mg Pravastatine 1dd 40 mg Chol. Onbekend Prednisolon 1dd 7,5 mg Mycofenolaatmofetil (Cellcept) 2dd 250 mg Allopurinol 1dd 100mg 2 jr geen jichtaanval Colchicine 1dd 0,5 mg zo nodig Lorazepam 1dd 2,5 mg Metoclopramide zn 3dd 10mg

25 Dhr R, 77 jr CRC, long/levermetastasen Voor Acenocoumarol Amlodipine 1dd 10mg 5mg Omeprazol 1-2dd 40 mg Macrogol/electrolyten 1dd ½ - 1 sachet Calcium/D3 1dd 500mg/800IE Alfacalcidol 1dd 0,25 mcg Risedronaat 1x/w 35mg Sotalol 2-3dd 40 mg Bumetanide zn 1dd 2,5mg Pravastatine 1dd 40 mg Prednisolon 1dd 7,5 mg Mycofenolaatmofetil (Cellcept) 2dd 250 mg Allopurinol 1dd 100mg Colchicine 1dd 0,5 mg zo nodig Lorazepam 1dd 2,5 mg Metoclopramide zn 3dd 10mg Na Acenocoumarol Omeprazol 1-2dd 40 mg Macrogol/electrolyten 1dd ½ - 1 sachet Alfacalcidol 1dd 0,25 mcg Sotalol 2-3dd 40 mg Bumetanide zn 1dd 2,5mg Prednisolon 1dd 7,5 mg Mycofenolaatmofetil (Cellcept) 2dd 250 mg Allopurinol 1dd 100mg Colchicine 1dd 0,5 mg zo nodig Lorazepam 1dd 2,5 mg Metoclopramide zn 3dd 10mg

26 Dhr K, 77 jr st. IV SCLC met ossale metastasen DM2 sinds 15 jaar Irbesartan/hydrochloorthiazide 1dd 300/12,5mg Amlodipine 1dd 5mg Simvastatine 1dd 60mg Metformine 3dd 850mg Novorapid Lantus 1dd 10IE Paracetamol 3-4dd 1000mg Oxycodon MGA 2dd 10mg Oxycodon tot 6dd 5mg Macrogol zn 2dd 1 RR 104/57 mmhg. Duizelig bij opstaan. Recent milde hyponatriemie Lipiden prima HbA1c 78 mmol/mol Glucose 4,7 11,3 mmol/l Recent hypo s, eerder nooit Opmerkelijk: drinkt 3,5 l/dag

27 Dhr K, 77 jr st. IV SCLC met ossale metastasen Voor Irbesartan/hydrochloorthiazide 1dd 300/12,5mg Amlodipine 1dd 5mg Simvastatine 1dd 60mg Metformine 3dd 850mg Novorapid Lantus 1dd 10IE Paracetamol 3-4dd 1000mg Oxycodon MGA 2dd 10mg Oxycodon tot 6dd 5mg Macrogol zn 2dd 1 Na Metformine 2dd 500mg Lantus 1dd 10IE Pijnstilling als voorheen

28 Antidiabetica bij DM2 NHS End of Life Diabetes Care A - Blue All from diagnosis stable with year plus prognosis B - Green Benefits DS1500 Unstable / Advanced Disease Months prognosis C - Yellow Continuing Care Deteriorating Weeks prognosis D - Red Days Final days / Terminal Care Days prognosis

29

30 VRAAG Wat is het grootste gevaar na het saneren van de medicatie bij DM2? De diabetesverpleegkundige/poh

31 Stelling Ook bij een palliatief behandelde patiënt met kanker voert de huisarts de regie. De huisarts moet daarom over de wijzigingen in de medicatie beslissen.

32 Stelling Je kunt pas verantwoord medicatie stoppen als er een richtlijn Deprescribing is. Voordat het zover is, waag ik mij er niet aan.

33 Stelling Ik gebruik de Number Needed to Treat en de Time Until Benefit om patienten te overtuigen van het voordeel van stoppen.

34 Stelling Er gebeurt al zo veel in het laatste jaar van het leven van een palliatieve kankerpatiënt, dat ik die niet extra wil belasten met allerlei wijzigingen in de medicatie.

35 Stelling Een gesprek over de medicatie met de patient voegt onvoldoende toe gezien de tijd die het kost.

36 Stelling Er moet altijd een apotheker betrokken zijn bij een medicatiebeoordeling.

37 Tips & tricks Selectie patiënten Waarde gesprek apotheker Communicatie adviezen naar oncoloog Heb lef, doe t zelf

38 Wees voorzichtig met Heb ik niet voorgeschreven, dus ik blijf er van af Wijzigingen overlaten aan andere arts (huisarts)

39 Dank voor uw aandacht!