Surgical Safety Checklist
|
|
- Christa van der Heijden
- 6 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Surgical Safety Checklist Noodzaak tot mentaliteitsverandering Dr. Casper Sommeling, Luc De Cock, Dimitri Dewaele, Dominique Verheyen
2 Doel Surgical Checklist Streven van de WGO om de veiligheid van de patiënten in de ziekenhuizen tijdens een ingreep te verhogen Streven van de Belgische Overheid de veiligheid in de ziekenhuizen te verbeteren Vertaling naar lokaal niveau, met mogelijkheid om de lijst aan te passen aan de lokale omstandigheden 21/06/12 2 Icuro, Brussel
3 Hoe de effectiviteit controleren? Impact op morbiditeit/mortaliteit? Beoordeling van mate van invullen van de checklist? Meetbare verandering in verhouding binnen het operatieteam? Verminderen van aantal problemen ( issues) tijdens de ingreep? Invloed van pre- en postoperatieve zorg? 21/06/12 3 Icuro, Brussel
4 Impact op morbiditeit/mortaliteit? 21/06/12 4 Icuro, Brussel
5 Impact op morbiditeit/mortaliteit? 21/06/12 5 Icuro, Brussel
6 ...dit onderzoek toonde een daling van de postoperatieve morbiditeit en mortaliteit met meer dan één derde! Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. New England Journal of Medicine 360: (2009) 15 maart 2012
7 Impact op morbiditeit/mortaliteit? Bevestiging bevindingen Nederland SURPASS: 1/2 minder mortaliteit, 1/3 minder complicaties in zes ziekenhuizen* Indirect: voorkomen van vermijdbare incidenten, waarvoor arts kan worden aangesproken (vb. SURPASS, Nederland: 1/3 minder claims in zes ziekenhuizen)** * De Vries EN et al.development and validation of the SURgical PAtient Safety System (SURPASS) checklist. Qual Saf Health Care 2009;18: ** De Vries et al. Prevention of surgical malpractice claims by use of a surgical safety checklist. Ann Surg Mar;253(3): maart 2012
8 Impact op morbiditeit/mortaliteit? Moeilijker aantoonbaar op lokaal niveau Is wel de uiteindelijke reden voor het invoeren van een Checklist Nadruk moet daarnaast ook liggen op een verbetering van de communicatie tussen de teamleden (veranderingen in de gezagsverhoudingen) Ook belang van pre- en postoperatieve zorg als integrale factor voor invloed op morbiditeit en mortaliteit 15 maart 2012
9 Surgical Safety Checklist Ons verhaal
10 Checklist Waregem Eerste versie ingevoerd op 2 mei 2011, bij het openen van het nieuwe OK-complex Op basis van initiatief collega chirurg (lid van Concilium Chirurgicum) Eén extra element op afdeling, voor overbrenging naar OK Geeft patiënt toestemming voor de ingreep? Gekende allergie? Is identificatiebandje correct? Double check bij aankomst op OK Geen Sign-out voorzien 21/06/12 10 Icuro, Brussel
11 21/06/12 11 Icuro, Brussel
12 Checklist Waregem Rudimentaire versie Bij introductie van de eerste Checklist werd korte handleiding bijgevoegd Geen speciale bijscholing Geen bewuste opvolging Eerste evaluatie in juni /06/12 12 Icuro, Brussel
13 Eerste analyse (juni 2011) 757 Checklists Bij 3% van de 757 ingrepen geen checklist aanwezig Slechts 25 % van de checklists is correct ingevuld (185/735) Bij 54 % GEEN double-check door de OK coördinator 52% NIET of onvolledig ingevuld " Voor inductie anaesthesie (verpleegkundige en anesthesist) 75% NIET of onvolledig ingevuld "Time Out procedure (verpleegkundige, anesthesist en chirurg)!! 90 % correct ingevuld door de verpleegkundigen op de afdeling 21/06/12 13 Icuro, Brussel
14 Conclusie eerste analyse Onvoldoende aandacht aan het invullen van de Checklist door: Onvoldoende bekendheid Onvoldoende voorbereiding Onvoldoende aandacht Onvoldoende omkadering Onvoldoende opvolging 21/06/12 14 Icuro, Brussel
15 Herwerken Checklist Gestart in oktober 2011 Trage en moeizame procedure (samen met hoofd OK, kwaliteitscoördinator en anesthesisten) In eerste instantie werd Checklist verder uitgebreid (Signout procedure) In tweede instantie werd een luik toegevoegd om in te vullen bij het verlaten van de recovery Ondertussen bleken de 19 items van WGO en FOD VVL vereist 21/06/12 15 Icuro, Brussel
16 Herwerken Checklist Aanpassen lay-out (nu recto-verso) Items voor overdracht van recovery naar verpleegafdeling (o.a. nazicht decubitus) Mogelijkheid problemen apart te noteren Bespreking binnen de chirurgische groep Bespreking met de anesthesisten Goedkeuring Ethische Commissie Uiteindelijk versie klaar op 9/1/2012 Ingevoerd op 16/1/2012 Begeleid door uitvoerige handleiding 21/06/12 16 Icuro, Brussel
17 !! Correct(Site,!Correct(Procedure,!Correct(Patient!Surgery!!!!!! Identificatie!!!!Patiënt! Standaarden:! Zijn!alle!documenten!beschikbaar?! Anaesthesie!Safety!Check!! Voor!aankomst!van!patiënt!in!OK! Door!verpleegkundige!van!de!afdeling! Telling!compressen! Vochtbalans! spoeling! Bij!het!verlaten!van!de!recovery! Door!recoveryverpleegkundige! Double!Check!door!OK3!Coördinator!bij! aankomst!in!ok!!!!!!! Versie!14/01/12! 21/06/12 17 Icuro, Brussel
18 !! Correct(Site,!Correct(Procedure,!Correct(Patient!Surgery!!!!!! Identificatie!!!!Patiënt! Standaarden:! Zijn!alle!documenten!beschikbaar?! Anaesthesie!Safety!Check!! Voor!aankomst!van!patiënt!in!OK! Door!verpleegkundige!van!de!afdeling! Telling!compressen! Vochtbalans! spoeling! Bij!het!verlaten!van!de!recovery! Door!recoveryverpleegkundige! Double!Check!door!OK3!Coördinator!bij! aankomst!in!ok!!!!!!! Versie!14/01/12! 21/06/12 18 Icuro, Brussel
19 !! Correct(Site,!Correct(Procedure,!Correct(Patient!Surgery!!!!!! Identificatie!!!!Patiënt! Standaarden:! Zijn!alle!documenten!beschikbaar?! Anaesthesie!Safety!Check!! Voor!aankomst!van!patiënt!in!OK! Door!verpleegkundige!van!de!afdeling! Telling!compressen! Vochtbalans! spoeling! Bij!het!verlaten!van!de!recovery! Door!recoveryverpleegkundige! Double!Check!door!OK3!Coördinator!bij! aankomst!in!ok!!!!!!! Versie!14/01/12! 21/06/12 19 Icuro, Brussel
20 !!Voor!inductie!van!de!anaesthesie!(Time3Out)! Door!zaalverantwoordelijke!en!anaesthesist! Voor!incisie!in!de!huid!(Time3Out)! Zaalverantwoordelijke,!anaesthesist!en!chirurg! De!verpleegkundige!bevestigt!mondeling:!!! Anticiperen!op!kritische!punten! Door!chirurg,!anaesthesist,!verpleegkundige!!!!!!!!!!!!! 21/06/12 20 Icuro, Brussel
21 Strategie Ingevoerd op alle verpleegafdelingen per 16/1/2012 Brief met uitleg én uitvoerige handleiding opgestuurd aan personeel OK en geneesheren, actief op OK Ingevoerd voor alle ingrepen/alle operatiezalen De eerste week aanwezigheid s morgens van de arts op alle operatiezalen voor nadere toelichting Regelmatige opvolging door arts 21/06/12 21 Icuro, Brussel
22 Opmerkingen bij de introductie Als we deze lijst moeten invullen, moeten we de operatiedag wel verlengen! Wie moet wat invullen? Extra vakken noodzakelijk? Vak voor compressen is niet duidelijk! 21/06/12 22 Icuro, Brussel
23 Verder beleid Op 15/3 en 22/3/2012 voordracht met uitleg voor afdelingsverpleegkundigen (in vier groepen) Schetsen van de ontwikkeling van de checklist in historisch perspectief Leggen van het verband met patiëntveiligheid en cultuuromslag (no blame cultuur) 21/06/12 23 Icuro, Brussel
24 Opmerkingen tijdens het gebruik Aanwezigheid van de chirurg bij de installatie Bij het verlaten van de recovery nazicht op drukpunten/decubitus door recoveryverpleegkundige en afdelingsverpleegkundige Is patiënt nuchter 21/06/12 24 Icuro, Brussel
25 Tussentijdse analyse maart 2012 Periode 1/3/ /3/ patiënten op operatieafdeling 168 pijnkliniek 122 interne (gastroscopie; colonoscopie; cardioversie) 506 patiënten voor ingreep 13 patiënten zonder naamklever 10 patiënten met oude (beperktere) Checklist Analyse op 483 formulieren 21/06/12 25 Icuro, Brussel
26 Analyse maart 2012 Voor aankomst van patiënt in OK Door verpleegkundige van de afdeling Geeft patiënt toestemming voor ingreep? JA: oproepen patiënt naar OK NEE: contacteer de chirurg Gekende ALLERGIE? Nee Ja; noteer Identificatiebandje patiënt correct? Ja: patiënt kan naar het OK Nee: in orde brengen. Volledig ingevuld 75,4% Paraaf OK-coördinator 78,9% Double Check door OK- Coördinator bij Paraaf & initialen Verpleegkundige: OK Coördinator: 21/06/12 26 Icuro, Brussel
27 Analsye maart 2012 Volledig ingevuld (8 items) 49,1% 6-8 items ingevuld 85,7% Risico bij intubatie 53,9% Risico op bloedverlies 50,5% 21/06/12 27 Icuro, Brussel
28 Analyse maart 2012 Volledig ingevuld 49,5% Volledig ingevuld 36,2% Volledig ingevuld 40,2% Volledig ingevuld 53,4% 21/06/12 28 Icuro, Brussel
29 Analyse maart 2012 Volledig (6 of 7 items) ingevuld 16,8% Postoperatief blad ingevuld 36,2% Paraaf aanwezig 72,5% 21/06/12 29 Icuro, Brussel
30 Analyse maart 2012 Geneesmiddelen voor urgentie Nazicht drukpunten/decubitus Rapporteren postoperatief blad Melding problemen Bij het verlaten van de recovery Door recoveryverpleegkundige en afdelingsverpleegkundige Paraaf & initialen recoveryverpleegkundige Volledig ingevuld 72,5% 21/06/12 30 Icuro, Brussel
31 Conclusies maart 2012 Sign-in wordt goed opgevolgd (75,4% volledig) Time-Out anaesthesie wordt goed opgevolgd (> 6 items ingevuld bij 85,7%) maar, items risico bij intubatie en risico op bloedverlies worden te weinig nagevraagd 21/06/12 31 Icuro, Brussel
32 Conclusies maart 2012 Luik Time-Out chirurgie kan beter (slechts 21,5% volledig) Vragen over aanwezigen in de zaal, identificatie van patiënt, de ingreep, de plaats van de ingreep en de installatie worden slechts in 49,5% ingevuld De vragen voor de chirurg worden slechts in 36,2% ingevuld De vragen voor de anaesthesist in 40% De vragen voor de verpleegkundigen in 53,2% 21/06/12 32 Icuro, Brussel
33 Conclusies maart 2012 De Sign-out wordt relatief slecht ingevuld (volledig slechts in 6,2%) De paraaf van de zaalverantwoordelijke is in 81,2% aanwezig Procedure op de recovery verloopt beter: 72,5% ingevuld 21/06/12 33 Icuro, Brussel
34 Volgende stappen Verder aanpassen van de checklist Feedback aan de anaesthesisten, chirurgen en operatieverpleegkundigen Herevaluatie in juni 2012 Opstellen van enquête 21/06/12 34 Icuro, Brussel
35 Aanpassing Checkclist Verzoek van anaesthesist om item toe te voegen: Is patiënt nuchter? Mogelijkheid om te kunnen kiezen tussen Ingreep onder lokale anaesthesie of niet Creëeren van hokjes voor ieder item Item Werd bloed besteld? werd weggelaten 21/06/12 35 Icuro, Brussel
36 Checklist versie mei 2012 Besproken op de Medische Raad Introductie op 16 mei 2012 mét begeleidende brief over analyse van maart 2012 én aangepaste handleiding 21/06/12 36 Icuro, Brussel
37 Tussentijdse analyse juni 2012 Periode 1/6/ /6/2012 (wordt nog met één week verlengd) 458 patiënten op operatieafdeling 76 pijnkliniek 82 interne (gastroscopie; colonoscopie; cardioversie) 300 patiënten voor ingreep 1 patiënt zonder naamklever 2 patiënten met oude versie Checklist 2 patiënten niet traceerbaar Analyse op 295 formulieren 21/06/12 37 Icuro, Brussel
38 Analyse juni 2012 Volledig ingevuld 93,56% (75,36%)* Paraaf OK-coördinator 95,6% (78,9%)* *Resultaten maart /06/12 38 Icuro, Brussel
39 Analyse juni 2012 Voor ingrepen, niet onder lokale anaesthesie, volledig ingevuld 177/252=70,2% NB Vooral laatste twee items scoren minder goed; resp. 73,4 en 71,4%) 21/06/12 39 Icuro, Brussel
40 Analyse juni 2012 Volledig ingevuld 73,9% (49,5%)* Volledig ingevuld 57% (36,2%)* Volledig ingevuld 62,7% (40,2%)* Volledig ingevuld 75,3% (53,4%)* *Resultaten maart /06/12 40 Icuro, Brussel
41 Analyse juni 2012 Volledig ingevuld 31,9% (6,2%)* *Resultaten maart /06/12 41 Icuro, Brussel
42 Analyse juni 2012 Volledig ingevuld 88,8% (72,5%) *Resultaten maart /06/12 42 Icuro, Brussel
43 Analyse juni 2012 Verbetering van percentage gescoorde items (statistisch significant??) Progressieve bewustwording van belang van checklist Oppassen, dat invullen van checklist niet puur administratief is Artsen moeilijker beïnvloedbaar 21/06/12 43 Icuro, Brussel
44 Nabije toekomst Enquête Electronische versie Integratie in EPD 21/06/12 44 Icuro, Brussel
45 Dank U voor Uw aandacht! 21/06/12 45 Icuro, Brussel
Studie over de implementatie en het gebruik van de Safe Surgery Checklist in het operatiekwartier
Studie over de implementatie en het gebruik van de Safe Surgery Checklist in het operatiekwartier Individuele feedback Ziekenhuis : AZ Monica Erkenningsnummer : 682 Contactpersoon : Greet.Peeters@azmonica.be
Nadere informatieVlaams Indicatoren Project VIP²: Veilige heelkunde
Vlaams Indicatoren Project VIP²: Veilige heelkunde Op initiatief van de Vlaamse Vereniging van Hoofdartsen, Icuro, Zorgnet Vlaanderen en de Vlaamse overheid, is het Vlaamse VIP 2 -indicatorenproject opgericht.
Nadere informatieNationale Campagne Safe Surgery Checklist Eerste resultaten en doelstellingen van de federale overheid
Nationale Campagne Safe Surgery Checklist Eerste resultaten en doelstellingen van de federale overheid Stéphanie Maquoi Dr. Margareta Haelterman Louiza Van Lerberghe Dienst Acute, Chronische Zorg en Ouderenzorg
Nadere informatieImplementatie en gebruik van de checklist in het operatiekwartier Rapport 2013
Implementatie en gebruik van de checklist in het operatiekwartier Rapport 2013 Individuele feedback 2013 Naam van het ziekenhuis : - UNIVERSITAIR ZIEKENHUIS ANTWERPEN (EDEGEM) Erkenningsnummer : Contactpersoon
Nadere informatieRapport Safe Surgery 2016
Rapport Safe Surgery 2016 Kennis, attitude en druk bij het gebruik van de safe surgery checklist in Belgische Augustus 2017 Cel Kwaliteit en Patiëntveiligheid FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen
Nadere informatiePre-operatieve consultatie versie 2.0
Pre-operatieve consultatie versie 2.0 AZ Alma Ringlaan 15 9900 Eeklo vzw AZ Alma, maatschappelijke zetel Ringlaan 15 9900 Eeklo Ond.nr. 0463.862.908. Preoperatieve consultatie VOORSTELLING POC = preoperatieve
Nadere informatieVoorbeelden informatiepakketten
Bijlage 1 Voorbeelden informatiepakketten 4.3 Overdracht OK-verkoeverafdeling Hieronder wordt de overdracht van de operatiekamer naar de verkoeverafdeling besproken. De overdracht van de operatiekamer
Nadere informatieToespraak van de mevrouw de Minister Laurette Onkelinx. Geachte Dames en Heren,
Toespraak van de mevrouw de Minister Laurette Onkelinx Geachte Dames en Heren, Ik ben bijzonder verheugd om op dit belangrijk congres voor ambulante chirurgie te kunnen spreken. Ik zal het in mijn toespraak
Nadere informatieChecklist Veilig Opereren. Implementatie van de WHO Surgical Safety Checklist 19 mei 2011
Checklist Veilig Opereren Implementatie van de WHO Surgical Safety Checklist 19 mei 2011 eerste try-out aanleiding aangepaste versie checklist en handleiding proefproject algemene implementatie opvolging
Nadere informatieLentesymposium Dienst Orthopedie
1 Lentesymposium Dienst Orthopedie Kan meer met minder middelen? Naar meer performantie en kwaliteit van zorg in het gezondheidssysteem Zaterdag 23 maart 2013 De Montil (Essene) Decoster Christiaan Directeur-generaal
Nadere informatieOntwikkeling en implementatie van een protocol ter verbetering van de patiëntveiligheid in een operatiekwartier.
Ontwikkeling en implementatie van een protocol ter verbetering van de patiëntveiligheid in een operatiekwartier. Pierre Luysmans, UZ Leuven 5 febr 2010 Inleiding: november 1999 To err is human Adverse
Nadere informatieStudie over de implementatie en het gebruik van de Safe Surgery Checklist in het operatiekwartier
Studie over de implementatie en het gebruik van de Safe Surgery Checklist in het operatiekwartier Evaluatie van het gebruik van de checklist d.m.v. retrospectieve analyse Stéphanie Maquoi FOD Volksgezondheid,
Nadere informatiePatiëntenmap. Ingreep onder lokale anesthesie
Patiëntenmap Ingreep onder lokale anesthesie 2 Specialist/chirurg Gegevens Patiëntenklever Patiëntgegevens Aanmelden aan receptie voor inschrijving via opnamebalie Ambulant route 74 Dagziekenhuis: Geriatrie
Nadere informatieVragenlijst SAFE SURGERY voor het uitvoeren van een zelfevaluatie in contractjaar 2013
Vragenlijst SAFE SURGERY voor het uitvoeren van een zelfevaluatie in contractjaar 2013 De vragen zijn opgedeeld in verschillende rubrieken en betreffen het thema safe surgery. Het is de bedoeling dat de
Nadere informatiePerspectief van de zorgondernemer. Prof. dr. Robert Slappendel, anesthesioloog Manager kwaliteit en Veiligheid Amphia Ziekenhuis
Perspectief van de zorgondernemer Prof. dr. Robert Slappendel, anesthesioloog Manager kwaliteit en Veiligheid Amphia Ziekenhuis Heeft dit zorgstelsel adequate prikkels om kwalitatief goede zorg te leveren?
Nadere informatieUitnodiging. Take In en Out. de cockpit en de zorg. Maandagavond 26 mei Albert Schweitzer ziekenhuis, locatie Amstelwijck
Uitnodiging Take In en Out de cockpit en de zorg Maandagavond 26 mei Albert Schweitzer ziekenhuis, locatie Amstelwijck Voorwoord Geachte collega, Uit grote medische dossierstudies blijkt dat een aanzienlijk
Nadere informatieBevraging over de interne organisatie van het kwaliteits- en patiëntveiligheidsbeleid in Vlaamse ziekenhuizen
Universiteit Hasselt Onderzoeksgroep Patiëntveiligheid Faculteit Geneeskunde en Levenswetenschappen Faculteit Bedrijfseconomische Wetenschappen Bevraging over de interne organisatie van het kwaliteits-
Nadere informatieVastgesteld rapport van het inspectiebezoek Toezicht Operatief Proces cardiothoracale chirurgie in het Amphia Ziekenhuis te Breda.
Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek Toezicht Operatief Proces cardiothoracale chirurgie in het Amphia Ziekenhuis te Breda Utrecht, mei 2015 1. Inleiding Bij brief van 29 januari 2015 bent u geïnformeerd
Nadere informatieInvloed van het Belgische vergoedingssysteem voor medische ongevallen op het gedrag van artsen
Invloed van het Belgische vergoedingssysteem voor medische ongevallen op het gedrag van artsen Tom Vandersteegen Wim Marneffe Tom De Gendt Irina Cleemput UHasselt Symposium Patiëntveiligheid en Medische
Nadere informatieWEEK VAN DE PATIËNTVEILIGHEID
WEEK VAN DE PATIËNTVEILIGHEID UZ Leuven vindt het belangrijk om de verwachtingen van u als patiënt of familie te kennen. Zo kunnen we werken aan voortdurende verbetering van onze patiëntenzorg. Sinds eind
Nadere informatieVoorbeelden informatiepakketten
Voorbeelden informatiepakketten 5 Voorbereiding operatie 5.1 De patiënt wordt besteld De verpleegafdeling waar de patiënt verblijft wordt geïnformeerd dat de patiënt naar de operatieafdeling gebracht kan
Nadere informatieDe interventiebundels POWI en Lijnsepsis: toe aan verandering?
De interventiebundels POWI en Lijnsepsis: toe aan verandering? Jan Wille, coördinator infectiepreventie Titia Hopmans, senior adviseur PREZIES RIVM, Centrum voor Infectieziektebestrijding 1 Patiëntveiligheid
Nadere informatieSurgical Safety Checklist
Surgical Safety Checklist Elimineert grote en kleine fouten bij operaties SSCL product paper Incidenten in meer dan helft ziekenhuizen vermeden dankzij checklist in operatiekwartier. (Belga, mei 2014)
Nadere informatieBijlage 7 Praktijkvoorbeelden 1. Metrokaart Scheper Ziekenhuis, Emmen en Atrium Ziekenhuis, Heerlen
Bijlage 7 Praktijkvoorbeelden 1. Metrokaart Scheper Ziekenhuis, Emmen en Atrium Ziekenhuis, Heerlen De vertaalslag van tekstuele procedures naar de gebruiker is vaak moeilijk. Daarom is het volledige proces
Nadere informatieTweede evaluatie VMS Veiligheidsprogramma
Tweede evaluatie VMS Veiligheidsprogramma Medicatieverificatie High Risk Medicatie EPD Indicator scan Dr. Joanna E. Klopotowska, postdoc onderzoeker Safety 4 patients VUmc/EMGO+ Drs. Bernadette Schutijser,
Nadere informatieMeten van veiligheidscultuur in de Belgische ziekenhuizen 7de Limburgse Patiëntveiligheidssymposium 15 november, Atrium Heerlen
Meten van veiligheidscultuur in de Belgische ziekenhuizen 7de Limburgse Patiëntveiligheidssymposium 15 november, Atrium Heerlen Annemie Vlayen annemie.vlayen@uhasselt.be UHasselt Patient Safety Group Inhoud
Nadere informatieImplementatie en gebruik van de checklist in het operatiekwartier Rapport 2013
Implementatie en gebruik van de checklist in het operatiekwartier Rapport 2013 Evaluatie van het gebruik van de checklist volgens een retrospectieve studie Stéphanie Maquoi - Cel Kwaliteit en Patiëntveiligheid
Nadere informatieVaatoperatie. Voor uw opname
Vaatoperatie Inleiding Deze folder is bestemd voor patiënten die een vaatoperatie zullen ondergaan. Om u voor te bereiden op wat komen gaat, schetsen wij hier een algemeen beeld van de gebeurtenissen rondom
Nadere informatieVastgesteld rapport van het inspectiebezoek Toezicht Operatief Proces cardiothoracale chirurgie in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam
Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek Toezicht Operatief Proces cardiothoracale chirurgie in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam Utrecht, mei 2015 1. Inleiding Bij brief van 29 januari 2015
Nadere informatieDatum 16 juni 2017 Onderwerp V /V Rapport inspectiebezoek High Risk medicatie en Operatief traject
> Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Stichting Medisch Centrum Jan van Goyen T.a.v. de raad van bestuur Jan van Goyenkade 1 1075 HN AMSTERDAM Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen
Nadere informatieAmbulance HEMS Verpleegkundige Crewmember Roelof van Dijk
Ambulance Verpleegkundige HEMS Crewmember Roelof van Dijk Even voorstellen 1982 Verpleegkundige Leeuwarden 1985 C.C.U. Haarlem 1987 Anesthesiologie Den Haag 1989 Ambulancedienst Delft 1994 Ambulancedienst
Nadere informatieSTEERING GROUP 8 JUNI 2015
STEERING GROUP 8 JUNI 2015 Voorstelling hemovigilantieteam/functie GZA- 3 campussen Hemovigilantieteam Hemovigilantieverpleegkundigen (0,5 FTE) Anke Sijtsma Elke Bogaerts Amber Neefs Klinisch bioloog (aansturing)
Nadere informatieInstrument TOP 2015 CTC: Dossierscreening. Item Aanwezig Afwezig Totaal Opmerking Toelichting Tijdstip antibiotica
Instrument TOP 0 CTC: Dossierscreening Ziekenhuis: Datum: Item Aanwezig Afwezig Totaal Opmerking Toelichting Tijdstip antibiotica Stopmoment : Anesthesioloog evalueert: zie punt t/m Dossier + - + - + -
Nadere informatieBedside scanning, de toekomst? Mia Vandervelpen Hoofdverpleegkundige E230 - Geriatrie Xavier Lemaitre Verpleegkundig manager UZ Leuven
Bedside scanning, de toekomst? Mia Vandervelpen Hoofdverpleegkundige E230 - Geriatrie Xavier Lemaitre Verpleegkundig manager UZ Leuven Bedside Scanning een verhaal Niet over barcodes maar over patiëntveiligheid
Nadere informatie4/19/2011 ZORGBUNDEL POWI DR PAUL JORDENS OLV ZIEKENHUIS, AALST NVKVV 28/03/2011
ZRGBUEL PWI R PUL RE LV ZIEKEHUI, LT VKVV 28/03/2011 1 2 3 CT ecrease urgical ite Infection Hair Removal: If hair must be removed from the surgical site, clippers are the best option. ever use a razor.
Nadere informatieDe behandeling van osteoporotische heupfracturen: een uitdaging voor de chirurg
De behandeling van osteoporotische heupfracturen: een uitdaging voor de chirurg Prof. Dr. A. Sermon Traumatologische Heelkunde UZ Gasthuisberg, Leuven Probleemstelling Probleemstelling Epidemiologie Specifieke
Nadere informatieLaboratoriumdiagnostiek en risicomanagement
Laboratoriumdiagnostiek en risicomanagement Dr N. de Jonge Klinisch chemicus 1 2 3 Medische fout Onbedoelde schade Tijdelijke of permanente beperking voor patiënt Overlijden Vermijdbaar Patient safety
Nadere informatieOnderzoek van de resultaten. Enkele klinische scenario s met behulp van de dynamische feedback tool
Onderzoek van de resultaten Enkele klinische scenario s met behulp van de dynamische feedback tool Klinische scenario s 01 02 03 04 De chirurgische intensieve patient De patient op de ontwaakzaal (RE)
Nadere informatieUW OPNAME IN HET ZIEKENHUIS
UW OPNAME IN HET ZIEKENHUIS WAT U MOET WETEN Wanneer? Datum: Uur: Waar meldt u zich aan? De kassa van kliniekgebouw K1 - K2 De kassa van kliniekgebouw K12 U wordt opgenomen op de dienst:.. Oncologie/0153
Nadere informatieFICB: Fascia Iliaca Compartiment Blok bij heup-/proximale femurfracturen
FICB: Fascia Iliaca Compartiment Blok bij heup-/proximale femurfracturen Leonieke Groot, spoedeisende hulparts i.o. Inhoud Waarom dit praatje? Stukje achtergrond Doelstellingen Studie ontwerp Eindpunten
Nadere informatieDe operatieafdeling Welke route doorloopt u op de OK
De operatieafdeling Voordat u geopereerd wordt, is het belangrijk dat u ongeveer weet wat u te wachten staat. De opererend specialist, de anesthesioloog en hun teams zullen u dan ook zo goed mogelijk mondeling
Nadere informatiePreoperatieve onderzoeken
Preoperatieve onderzoeken Dr.Veerle Dirckx Anesthesie mariaziekenhuis.be Mensen zorgen voor mensen Preoperatieve evaluatie: overzicht Voorgeschiedenis medisch en chirurgisch KOZ Medicatie Allergie met
Nadere informatieDe patiënt als helpende hand in de strijd tegen infecties
De patiënt als helpende hand in de strijd tegen infecties Postoperatieve wondinfecties? Hoe groot is het gevaar? 1 op 20 operaties leidt tot een postoperatieve wondinfecties Staphylococus aureus is de
Nadere informatieFOD VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU. Federale wetgeving over hemovigilantie
1 Federale wetgeving over hemovigilantie 2 Wettelijk kader Achtereenvolgens komen aan bod : a) - de Europese wetgeving; b) - het onderscheid ziekenhuisbloedbank - bloedinstelling; c) - de Belgische wetgeving.
Nadere informatieBEVORDERING VAN DE COMMUNICATIE TUSSEN ZORGVERLENERS BETROKKEN BIJ DE ZORG VOOR OUDERE AFHANKELIJKE PERSONEN EINDRAPPORT - PERIODE : 2007
BEVORDERING VAN DE COMMUNICATIE TUSSEN ZORGVERLENERS BETROKKEN BIJ DE ZORG VOOR OUDERE AFHANKELIJKE PERSONEN EINDRAPPORT - PERIODE : 2007 COORDINATEN VAN DE GDT : GDT van de regio: oostende Adres :Hospitaalstraat
Nadere informatieEEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN
VOORBEELD VEILIGHEIDSPLAN EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN Hieronder ziet u de hoofdstukken en paragrafen van het veiligheidsplan. Per paragraaf ziet u welke informatie u moet geven.
Nadere informatieCoordinatie--ZH--Chirurgische-daghospitalisatie--Normen--KB-25-11-1997.doc
25 NOVEMBER 1997. Koninklijk besluit houdende vaststelling van de normen waaraan de functie chirurgische daghospitalisatie moet voldoen om te worden erkend BS 05/12/1997 Gewijzigd door: KB 13/07/2006 (art
Nadere informatieHeelkunde. trajectopname. C-plateau
Heelkunde trajectopname C-plateau Inhoud C-plateau 3 Heelkunde 1 3 Heelkunde 2 3 Dag-hospitalisatie 3 Preoperatieve consultatie 4 Wachtzaal 4 Voorbereiding 5 Dagopname 5 Verblijfsopname 5 Verblijf 6 Bezoekuren
Nadere informatieToetsingskader TOP CTC 2015, richtlijn pre- per- en postoperatieve traject
Verantwoordelijkheden instelling Perioperatieve voortgang Binnen het ziekenhuis moet een sluitend systeem aanwezig zijn dat te allen tijde inzichtelijk maakt waar de patiënt zich bevindt in het preoperatieve
Nadere informatieInterdisciplinaire wondzorg & het perspectief van verpleegkundigen BUT FIRST THINGS FIRST. DISCLAIMER: Ik heb geen conflict of interest.
BUT FIRST THINGS FIRST Interdisciplinaire wondzorg & het perspectief van verpleegkundigen DISCLAIMER: Ik heb geen conflict of interest. PRESENTATIE MEDE MOGELIJK DOOR: Anniek Leijnse en Lissa Wijnker Anne
Nadere informatieMeting cultuur patiëntveiligheid
Protocol* Meting cultuur patiëntveiligheid Februari 2011 * Dit protocol is gebaseerd op de oorspronkelijke versie van 31 januari 2005 van de werkgroep patiëntveiligheid (Ziekenhuis Oost-Limburg) Deze werkgroep
Nadere informatieUw veiligheid onze zorg! Geert Verniers is sinds 15
VEILIGHEID g a z e t Week van de patiëntveiligheid 18-22 november 2013 Verantwoordelijke uitgever : D. Van Vaerenberg. AZ Lokeren, Lepelstraat 2, 9160 Lokeren Uw veiligheid onze zorg! Geert Verniers is
Nadere informatieDe afdeling Operatiekwartier Medisch Centrum
De afdeling Operatiekwartier Medisch Centrum De verpleegeenheid van het Operatiekwartier als stageplaats voor studenten. Inhoud 1 Over de afdeling Operatiekwartier 36 1.1 Welkom 36 1.2 Situering & organogram
Nadere informatieInfobrochure. Niet - Chirurgisch. dagziekenhuis
Infobrochure Niet - Chirurgisch dagziekenhuis Mevrouw, mijnheer, Wij directie, artsen en alle medewerkers van het dagziekenhuis heten u van harte welkom. We danken u voor de keuze voor ons ziekenhuis.
Nadere informatieZNA : ziekenhuisfusie, kwaliteit en patiëntveiligheid : een hobbelig maar boeiend parcours
ZNA : ziekenhuisfusie, kwaliteit en patiëntveiligheid : een hobbelig maar boeiend parcours Stef Meukens ZNA Coördinator patiëntveiligheid FOD Week van de patiëntveiligheid 17/11/2009 ZNA in cijfers Kwaliteit
Nadere informatieRobot geassisteerde laparoscopische radicale prostatectomie (RALP) VUmc
Robot geassisteerde laparoscopische radicale prostatectomie (RALP) VUmc 2010-2012 Prostaatkanker, in welk stadium is de ziekte? T1-2 Lokaal beperkt T3 T4 Groei buiten orgaan Ingroei andere structuur Prostaatkanker,
Nadere informatieDiepe hersenstimulatie (DBS) bij ziekte van Parkinson
Diepe hersenstimulatie (DBS) bij ziekte van Parkinson Info over operatie Beste patiënt DBS (Deep Brain Stimulation of in het Nederlands Diepe hersenstimulatie) is een chirurgische behandelingsmethode bij
Nadere informatieHoe gaat Zorginspectie om met streefwaarden uit het eisenkader?
Veelgestelde vragen over het nieuw toezichtmodel voor de algemene ziekenhuizen Zorginspectie bundelt op deze pagina de vragen die leven omtrent het toezichtmodel. Voor alle vragen met betrekking tot de
Nadere informatieMeten is weten. ook. bij collum care
Meten is weten ook bij collum care Presentatie door Leny Blonk nurse practitioner orthopedie Alysis zorggroep 1 Meten een dagelijkse bezigheid Leveren van maatwerk 2 Meten een dagelijkse bezigheid Om ons
Nadere informatieEvaluatie van de ziekenhuisaccreditering in de Vlaamse ziekenhuizen
Evaluatie van de ziekenhuisaccreditering in de Vlaamse ziekenhuizen Johan Kips Directeur algemene ziekenhuizen Zorgnet Icuro Deeltijds gewoon hoogleraar departement maatschappelijke gezondheidszorg en
Nadere informatieWelkom in GZA Ziekenhuizen
Welkom in GZA Ziekenhuizen Wie zijn we? GasthuisZusters Antwerpen - GZA Ziekenhuis met 3 campussen: Sint-Augustinus Sint-Vincentius Sint-Jozef + Low care dialyse centrum Berchem 10 woonzorgcentra vanaf
Nadere informatiePatiënteninformatie. Blaasoperatie TURB
Patiënteninformatie Blaasoperatie TURB Inhoud Inhoud... 2 Inleiding... 3 Voorbereiding op de ingreep... 3 Enkele dagen voor opname in het ziekenhuis... 3 Medicatie... 3 De dag van opname in het ziekenhuis...
Nadere informatieDisclosure slide. (potentiële) belangenverstrengeling
Disclosure slide (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere
Nadere informatieMAKE FAILURE TO RESCUE A THING OF THE PAST MIRRE DE NOO, WOUTER VAN DIJK
MAKE FAILURE TO RESCUE A THING OF THE PAST MIRRE DE NOO, WOUTER VAN DIJK Sprekers Mirre de Noo chirurg Deventer Ziekenhuis, lid wetenschappelijke commissie DSCA Wouter van Dijk Medeoprichter en adviseur
Nadere informatieHandleiding Veiligheidsrondes
Utrecht, maart 2006 Handleiding Veiligheidsrondes Project Veiligheidsmanagement Bouwen aan Veiligheid in de Zorg Auteurs: drs. I. van der Veeken, drs B. Heemskerk, E. Nap Inleiding Niet alleen de Raad
Nadere informatieMevrouw van Duuren moet voor een geplande heupoperatie naar het ziekenhuis.
Mevrouw van Duuren moet voor een geplande heupoperatie naar het ziekenhuis. Brigit van Soest, Programmamanager Medicatieveiligheid KNMP, 14/11/2012 Na de operatie en verblijf in het ziekenhuis krijgt ze
Nadere informatieRapport van het inspectiebezoek Toezicht Operatief Proces cardiothoracale chirurgie in het Medisch Spectrum Twente te Enschede. Utrecht, juni 2015
Rapport van het inspectiebezoek Toezicht Operatief Proces cardiothoracale chirurgie in het Medisch Spectrum Twente te Enschede Utrecht, juni 2015 Inspectie voor de Gezondheidszorg Rapport Toezicht Operatief
Nadere informatieVerbeteractieplan Nalevingstoezicht Chirurgisch traject
Verbeteractieplan Nalevingstoezicht Chirurgisch traject Inleiding In december 2013 kreeg AZ Nikolaas een onverwachtse inspectie van het Agentschap Zorginspectie in het kader van het nalevingstoezicht voor
Nadere informatieOperatiekwartier. 1. Welkom. 2. Contactgegevens van de afdeling: E-mail: OK2@azalma.be Telefoonnummer: 09/ 376 05 70
Stagemap studenten Operatiekwartier 2 1. Welkom Uw volgende stageperiode vindt plaats in AZ Alma. De directie en verpleegkundigen van dit regionaal ziekenhuis heten u van harte welkom en hopen op een vruchtbare
Nadere informatieHet meten van performantie in het operatiekwartier. Project HIPS
Het meten van performantie in het operatiekwartier Project HIPS Samenwerking Doelstelling 3 Dashboard Een dashboard brengt een organisatie zijn KPI s in één enkele display (Lapointe 2005). Ontwerpen van
Nadere informatieBorstchirurgie: tumorectomie
AZ Monica, campus Antwerpen Harmoniestraat 68 2018 Antwerpen T 03 240 20 20 F 03 240 20 40 AZ Monica, campus Deurne Florent Pauwelslei 1 2100 Deurne T 03 320 50 00 F 03 320 56 00 Borstchirurgie: tumorectomie
Nadere informatieHoe doorloop ik de PE cyclus in het register Sociaal Werkers? Inhoud
Hoe doorloop ik de PE cyclus in het register Sociaal Werkers? Inhoud Wat is een PE-Cyclus?...2 Ontwikkelplan... 2 Ontwikkelplan in PE-online....2 Eigen ontwikkelplan....3 Ideeën voor ontwikkelplan: 360
Nadere informatieCommissie Medische Ethiek
Commissie Medische Ethiek 1.Algemeen Zoals vereist door artikel 70 van de Wet op de ziekenhuizen beschikt het O.L.V. van Lourdes ziekenhuis Waregem over een Commissie Medische Ethiek. De werking en de
Nadere informatie2. Op het niveau van de verpleegafdeling A. Samenvatting: Internistische daghospitaal
Executive Summary 2. Op het niveau van de verpleegafdeling A. Samenvatting: Deze enquête werd per e-mail verstuurd naar alle patiënten die hun e-mail opgegeven hadden tijdens hun opname op een van de van
Nadere informatieKinderdagziekenhuis Informatiebrochure
Kinderdagziekenhuis Informatiebrochure Pagina 1 Datum van de ingreep:./... /. Uur waarop u met uw kind in het ziekenhuis moet zijn:. Uw kind moet nuchter zijn vanaf././. Uur: Afdeling: kinderafdeling (2
Nadere informatieMarini (2009); Payne (2002); Brady (2009); Helmons (2009)
Bedside scanning, de toekomst? Xavier Lemaitre Stafmedewerker Competentiecentrum Verpleegkunde UZ Leuven Bedside Scanning een verhaal Niet over barcodes maar over patiëntveiligheid 1 1. Inleiding Het Institute
Nadere informatieInformatiebrochure Samen werken aan veilige zorg WELKOM BIJ HET H. HARTZIEKENHUIS MOL
Informatiebrochure Samen werken aan veilige zorg WELKOM BIJ HET H. HARTZIEKENHUIS MOL Kwaliteit en Veiligheid Wij doen mee! Onze kwaliteit aantoonbaar maken Ons ziekenhuis heeft zich geëngageerd om het
Nadere informatieWarmtemanagement. Een snel herstel. door optimaal warmtemanagement
Warmtemanagement Een snel herstel door optimaal warmtemanagement Een warme patiënt herstelt sneller 1,2 Een goed warmtemanagement betekent vaak verandermanagement. Met een warmteadvies op maat, focus op
Nadere informatieVastgesteld rapport van het inspectiebezoek Toezicht Operatief Proces cardiothoracale chirurgie in het Universitair Medisch Centrum Groningen
Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek Toezicht Operatief Proces cardiothoracale chirurgie in het Universitair Medisch Centrum Groningen Utrecht, juni 2015 Inspectie voor de Gezondheidszorg Rapport
Nadere informatieBedside briefing: een interventiestudie HGZO-congres 2016
Bedside briefing: een interventiestudie HGZO-congres 2016 Stef Janssens/Helena Verheyen Disclosure belangen spreker Website PWO Bedside Briefing Achtergrond 1.November 2014 Werkveld(JCI)/studenten/school
Nadere informatieBevraging AZ begroting 2014 Resultaten
Datum 18 maart 2014 Ons kenmerk KV/EDL/227/31/2014 Nota Bevraging AZ begroting 2014 Resultaten Voor het tweede jaar op rij deed Zorgnet Vlaanderen een bevraging bij de Vlaamse algemene ziekenhuizen over
Nadere informatieHallo, overlopen wij eens uw medicatieschema?
Hallo, overlopen wij eens uw medicatieschema? Medicatieanamnese door apotheekassistenten Mevr. Lily Thienpont Mevr. Stefanie Vangampelaere Prof. dr. Peter De Paepe 21 mei 2015 2015 Universitair Ziekenhuis
Nadere informatieBorstchirurgie: mastectomie met okselklieruitruiming
AZ Monica, campus Antwerpen Harmoniestraat 68 2018 Antwerpen T 03 240 20 20 F 03 240 20 40 AZ Monica, campus Deurne Florent Pauwelslei 1 2100 Deurne T 03 320 50 00 F 03 320 56 00 Borstchirurgie: mastectomie
Nadere informatiesedatie Franske Keuter Coördinerend specialistisch inspecteur IGZ Projectleider Sedatie Heerenveen 17 september 2013 Sedatie 14-11-2012
sedatie Franske Keuter Coördinerend specialistisch inspecteur IGZ Projectleider Sedatie Heerenveen 17 september 2013 2 Sedatie 14-11-2012 1 context Behoefte zal alleen maar toenemen: aantal ingrepen buiten
Nadere informatieKwaliteitsindicatoren voor de opvolging van borstkanker (2007-2008).
Kwaliteitsindicatoren voor de opvolging van borstkanker (2007-2008). Datum publicatie: 20/12/2013 Wanneer mensen met kanker af te rekenen krijgen, dan mogen ze terecht hopen op de best mogelijke zorg om
Nadere informatieReferentiecentrum Zeldzame Ziekten UZ Brussel
Referentiecentrum Zeldzame Ziekten UZ Brussel 1 2-2-2018 Europese regelgeving (Richtlijn 2011/24/EU) Bevorderen van de ontwikkeling van Europese netwerken op het gebied van zeldzame ziekten Oprichten en
Nadere informatieWegname van amandelen en poliepen
Wegname van amandelen en poliepen Uw kind wordt opgenomen op pediatrie (kinderafdeling) voor een dagopname. Zeker meebrengen ID-kaart of ISI+kaart of SIS-kaart Thuismedicatie van uw kind Formulieren of
Nadere informatieJannie Romme Research Coördinator Infectiepreventie. VMS POWI Bundelitems
Jannie Romme Research Coördinator Infectiepreventie VMS POWI Bundelitems Stichting Trainingen Infectie Preventie Disclosure slide (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante
Nadere informatieEen re-integratiebeleid van de 21e eeuw Een beknopte uiteenzetting over de inspanningen rond de re-integratietrajecten
Een re-integratiebeleid van de 21e eeuw Een beknopte uiteenzetting over de inspanningen rond de re-integratietrajecten Jessa & Wetenschap symposium arbeidsre-integratie Zaterdag 3 maart 2018 INHOUD Belangrijkste
Nadere informatieChirurgische dagkliniek kinderen
Chirurgische dagkliniek kinderen Voorstelling De chirurgische dagkliniek voor kinderen bevindt zich op de 1 e verdieping van het AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV, campus Henri Serruys. De dienst is open
Nadere informatieTemperatuurlabels helpen de koude keten te bewaken
Temperatuurlabels helpen de koude keten te bewaken Dr. J. Moerman, hemovigilantie medewerker Dhr. G. De Pauw, kwaliteitscoördinator labo Mevr. A-M. Badts,hemovigilantie medewerker 1 Temperatuurlabel -
Nadere informatieHandleiding KiVa-voormeting
Handleiding KiVa-voormeting 2012 (Versie 1.1; 21 maart 2012) Stap 1: Coördinator van school Elke school krijgt één account om in meerdere klassen de KiVa-vragenlijsten af te nemen. Dit account wordt beheerd
Nadere informatieRibfixatie bij fladderthorax Vaker doen? Vera Linssen, AIOS anesthesiologie 5 november 2015
Ribfixatie bij fladderthorax Vaker doen? Vera Linssen, AIOS anesthesiologie 5 november 2015 Casus M: motorrijder versus ander voertuig, van motor gevlogen, helm losgeraakt I: verdenking hematothorax, hoofdwond
Nadere informatieHandhygiëne in Nederlandse ziekenhuizen
Handhygiëne in Nederlandse ziekenhuizen Elise van Beeck Maatschappelijke Gezondheidszorg & Medische Microbiologie en Infectieziekten Erasmus MC Rotterdam Overzicht presentatie Introductie: waar is het
Nadere informatieSamenwerking op terrein van IC zorg tussen ziekenhuizen in Noordoost Nederland en afspraken over specialismen die op meerdere locaties werkzaam zijn
Definitief Rapport Samenwerking op terrein van IC zorg tussen ziekenhuizen in Noordoost Nederland en afspraken over specialismen die op meerdere locaties werkzaam zijn Bezoek aan Ziekenhuis Tjongerschans
Nadere informatieAZ Monica, campus Antwerpen Harmoniestraat 68 2018 Antwerpen T 03 240 20 20 F 03 240 20 40
AZ Monica, campus Antwerpen Harmoniestraat 68 2018 Antwerpen T 03 240 20 20 F 03 240 20 40 AZ Monica, campus Deurne Florent Pauwelslei 1 2100 Deurne T 03 320 50 00 F 03 320 56 00 Borstchirurgie: segmentectomie
Nadere informatieHandleiding portal voor invoeren verplichte gegevens voor ANBI s. http://anbi.federatiecultuur.nl
Handleiding portal voor invoeren verplichte gegevens voor ANBI s http://anbi.federatiecultuur.nl 1 Inhoud Introductie... 3 Registreren... 4 Organisatie toevoegen... 6 Organisatie wijzigen... 8 Wachtwoord
Nadere informatieEvoluties in IV-katheterbeleid: ook uw zorg? Optimale voorbereiding Efficiënte katheterplanning L. Van Roy
Evoluties in IV-katheterbeleid: ook uw zorg? Optimale voorbereiding Efficiënte katheterplanning L. Van Roy Optimale voorbereiding Pre-op assessment A aanvragende arts aangepaste katheter aanvraagbon akkoord
Nadere informatieOverzicht Documentatie Operatief Proces
Overzicht Documentatie Operatief Proces Februari 2016 Marijn Lamers Manager Kwaliteit en Veiligheid Inhoudsopgave Inleiding... 3 Achtergrond... 3 Waarom een overzicht?... 3 Documentatie... 4 Relevante
Nadere informatie