STEERING GROUP 8 JUNI 2015

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "STEERING GROUP 8 JUNI 2015"

Esmée Wouters
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 STEERING GROUP 8 JUNI 2015

2 Voorstelling hemovigilantieteam/functie GZA- 3 campussen Hemovigilantieteam Hemovigilantieverpleegkundigen (0,5 FTE) Anke Sijtsma Elke Bogaerts Amber Neefs Klinisch bioloog (aansturing) Sigrid Vermeiren Opleiding audit Decentrale kwaliteitscoördinator Werking Jaarplan Jaarverslag Periodiek overleg

Elke Bogaerts Amber Neefs Klinisch bioloog (aansturing) Sigrid Vermeiren

3 Voorstelling hemovigilantieteam/functie AZ Sint-Maarten 3 campussen Commissie hemovigilantie: Stafmedewerker kwaliteit Medisch laboratoriumtechnoloog bloedbank Klinisch bioloog (stuurt aan samen met secretaris) Arts clinicus Hemovigilantieverpleegkundigen: Claudia Peeters 0,3 FTE (secretaris) Vanessa Willems 0,1 FTE Greet Boeckx 0,1FTE Werking Jaarplan Vaste vergaderkalender Bureau hemovigilantie (stuurt ook Transfusiecomité aan)

clinicus Hemovigilantieverpleegkundigen: Claudia Peeters 0,3 FTE (secretaris) Vanessa Willems 0,1 FTE Greet

4 Wat te auditeren? Procedures transfusie Kruisproef, uitreiking bloedproducten, toediening,... Dossier Mogelijke inspiratiebronnen: Eisenkader (nalevingstoezicht Vlaamse overheid) Accreditatie Kennis m.b.t. transfusie

5 Trigger en algemeen verloop audit (GZA) Audit EPD 4 maal per jaar (1 maand) Nazicht EPD Protocol opgestart Parameters Start- en stop uur Rapportering aan hoofdverpleegkundige & clustermanager Jaarlijkse rapportage aan managementcomité-transfusiecomité Na overleg met HV opleiding WOV

Rapportering aan hoofdverpleegkundige & clustermanager Jaarlijkse

6 00:01-01:00 01:01-02:00 02:01-03:00 03:01-04:00 04:01-05:00 05:01-06:00 06:01-07:00 07:01-08:00 08:01-09:00 09:01-10:00 10:01-11:00 11:01-12:00 12:01-13:00 13:01-14:00 14:01-15:00 15:01-16:00 16:01-17:00 17:01-18:00 18:01-19:00 19:01-20:00 20:01-21:00 21:01-22:00 22:01-23:00 23:01-24:00 Trigger en algemeen verloop audit (GZA) Uur van toediening transfusie 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 Ve Heelkunde C1 Ve DC3 Ve INZO Ve One Day Heelkunde Ve Daghosp.Inw. 0,5 0

20:01-21:00 21:01-22:00 22:01-23:00 23:01-24:00 Trigger en algemeen verloop audit (GZA) Uur van toediening transfusie 4,5

7 Trigger en algemeen verloop audit (GZA) Audit procedure toediening Hemovigilantie VK Labo neemt telefonisch contact op Naar verpleegeenheid (buizenpost) Doorlopen volledige proces van bestelling t.e.m. toediening ECL Checklist overlopen Verslag: verpleegkundige en hoofdverpleegkundige Doel: 1x per jaar audit/verpleegeenheid

8 Trigger en algemeen verloop audit (AZ STM) Audit proces toediening a.d.h.v. transfusiedossier Mail vanuit labo bij uitgifte elke 20 ste uitgegeven unit Verpleegkundige hemovigilantie gaat naar verpleegafdeling Registreert correct verloop processtappen a.d.h.v. het transfusiedossier Input vragenlijst/bevindingen in iprova (Infoland) Rapport ter plaatse + bespreking Jaarlijks rapport per verpleegafdeling of cluster Incidenten via Infoland bloed rechtsreeks naar betrokkenen

transfusiedossier Mail vanuit labo bij uitgifte elke 20 ste uitgegeven unit Verpleegkundige hemovigilantie gaat naar

9 Trigger en algemeen verloop audit (AZ STM) Audit procedure toediening Proces van bloedtransfusie opgenomen in de veiligheidsrondes 2.6 Patiëntveiligheid (veiligheidsbibliotheek) 2.7 Patiëntveiligheid 2.8 Patiëntveiligheid Verpleegpost Elke kruisproef voor bloedtransfusie is geïdentificeerd met naam of nummer van de persoon die de kruisproef heeft afgenomen U vraagt de verpleegkundige of er die dag patiënten aanwezig zijn waarbij een bloedtransfusie is gebeurd/zal gebeuren. Hiervan vraagt u de dossiers op en gaat na of er op het eerste blad van het bloedtransfusiedossier bij het item "identificatie kruisproef" een naam/nummer is ingevuld. (indien geen patiënten met bloedtransfusie; dan is dit item "n.v.t."). Verpleegpost Elk voorschrift voor U vraagt de verpleegkundige of er die bloedtransfusie is geïdentificeerd dag patiënten aanwezig zijn waarbij een met naam en handtekening van bloedtransfusie is gebeurd/zal gebeuren. de arts Hiervan vraagt u de dossiers op en gaat na of er op het eerste blad van het bloedtransfusiedossier bij het item "datum aanvraag, handtekening en stempel" (voorblad bovenaan) een naam/handtekening is ingevuld. (indien geen patiënten met bloedtransfusie; dan is dit item "n.v.t."). Verpleegpost Elke medische opdracht voor toediening bloedtransfusie is geïdentificeerd met handtekening van de arts U vraagt de verpleegkundige of er die dag patiënten aanwezig zijn waarbij een bloedtransfusie is gebeurd/zal gebeuren. Hiervan vraagt u de dossiers op en gaat na of er op het eerste blad van het bloedtransfusiedossier het item "medische opdracht transfusie" (voorblad onderaan) geparafeerd is door de behandelend/aanvragende arts. (indien geen patiënten met bloedtransfusie; dan is dit item "n.v.t."). Toekomst: interne audit op proces (van uitgifte tot toediening) te organiseren a.d.h.v. vragenlijst (+ interviews)

8 Patiëntveiligheid Verpleegpost Elke kruisproef voor bloedtransfusie is geïdentificeerd met naam of nummer van de persoon die de kruisproef heeft afgenomen U vraagt de verpleegkundige of er die dag

10 Registratie tijdens de audit (checklist) GZA

11 Evaluatie van de audit (GZA) Graad 1: algemene tekortkoming, opmerking, Een tekortkoming van graad 1 is geen officiële tekortkoming maar wordt wel gemeld en eventueel herbekeken tijdens een volgende audit met het oog op een eventuele evolutie Graad 2: belangrijke tekortkoming, Een tekortkoming van graad 2 wordt gedefinieerd als een afwijking in een deel van het systeem zijnde het niet voldoen aan een bepaalde eis in een bepaling Graad 3:kritische tekortkoming, Van een tekortkoming graad 3 is sprake bij het volledig ontbreken van een systeem zijnde het niet voldoen aan een volledige bepaling van de standaardnorm. Deze hebben tot gevolg dat het systeem niet meer beantwoordt aan doelstellingen en certificatiecriteria en een direct gevaar vormen voor de kwaliteit van de activiteiten en/of de operationaliteit van het kwaliteitsmanagementsysteem.

aan een bepaalde eis in een bepaling Graad 3:kritische tekortkoming, Van een tekortkoming graad 3 is sprake bij het volledig ontbreken van een systeem zijnde het niet voldoen aan een volledige

12 Communicatie van de resultaten (GZA)

13 Registratie tijdens de audit (checklist) AZSTM

14 Evaluatie van de audit Evaluatie adhv checklist (= processtappen kritische punten) in orde onvoldoende - niet Input via Infoland volgt stroomdiagram. Indien incident: vraag tot opvolging hoofdverantwoordelijke (= incidentmelding).

niet Input via Infoland volgt stroomdiagram.

15 Communicatie van de resultaten Print rapport ter plaatse + bespreking Jaarlijks rapport per verpleegafdeling of cluster Incidenten via Infoland bloed rechtsreeks naar betrokkenen

16 Communicatie van de resultaten Terugkoppeling resultaten op Transfusiecomité Resultaten audits worden ook meegenomen in opleiding medewerkers Prof. Dr. R. Schots - Chair BeQuinT

17 Moeilijkheden audits Uitvoering vraagt mankracht Opleiding auditoren? Verwerking data/resultaten Weerstand geauditeerden Opvolging verbeterprocessen Te auditeren items Te auditeren functies en disciplines

18 Vraagstellingen/tafel 1. Is er een procedure audit transfusie in uw ziekenhuis? Indien ja, hoe verloopt de planning (frequentie, keuze diensten, hoe gaat de audit van start?) 2. Welke onderdelen van de transfusiepraktijk heeft u ge-audit (transport, bewaring, toediening, )? 3. Met hoeveel personen voert u een audit uit? Welke functie hebben deze personen? Hebben deze personen een specifieke opleiding genoten voor audit en indien ja, welke opleiding? 4. Hoe registreert u de informatie die verzameld wordt tijdens de audit? vb. schriftelijk, laptop/tablet, vrije tekst of voorgedefinieerde antwoorden (checklist)? 5. Wanneer en hoe communiceert u de resultaten aan de betrokken medewerkers? 6. Heeft u reeds specifieke verbeteringsacties ondernomen op basis van resultaten van de audits? (audit maakt deel uit van een verbeterproject en is dus een PDCA-cyclus)

Hebben deze personen een specifieke opleiding genoten voor audit en indien ja, welke opleiding? 4. Hoe registreert u de informatie die verzameld wordt tijdens de audit? vb.

19 Vraagstelling alle tafels: Ondervindt u barrières om een audit m.b.t. transfusie uit te voeren? Indien ja, welke? Welke oplossingen heeft u hiervoor gevonden? Is er iemand bereid om bepaalde documenten ter ondersteuning van de auditprocedure te delen (vb. checklist, rapportvoorbeeld, dashboard, )?

Is er iemand bereid om bepaalde documenten ter ondersteuning van de

Vergelijkbare documenten

Voorstelling Zorginspectie. Avondsymposium WVTV 30 november 2015

Voorstelling Zorginspectie. Avondsymposium WVTV 30 november 2015 Voorstelling Zorginspectie Avondsymposium WVTV 30 november 2015 Inhoud presentatie Zorginspectie: korte voorstelling Werking in algemene ziekenhuizen Zorginspectie en de ziekenhuisbloedbank 1. Zorginspectie