Lere r n van ongevallen? Wim van Alphen PHOV t e t e U tr t e r c e ht h

Transcriptie

1 Leren van ongevallen? Wim van Alphen PHOV te Utrecht

2 Wat is een ongeval? Onbedoeld onverwachts plotseling letsel (Arbeid) Ongevallen zijn manifest geworden risico s

3 Profiel Perc centage (%) T-EX TD TC TM O-EX OK OP OM OC H-EX HKK HRQ HRC HRV HRI HRM HSS HST PRF X PRISMA categorie

4 Als we niet willen leren van de RIE, dan moeten we maar leren van ongevallen. (Wie niet horen wil, moet maar voelen). Dus is het wel onverwachts? (Nog erger: onbedoeld?)

5 Waarom ongevallen analyseren? Waarheidsvinding en verbeteren Bepalen ware toedracht Identificeren van directe en basisoorzaken (het waardoor ). Bepalen van risicoreducerende maatregelen: preventie. Corrigerende actie om veiligheidsmanagementsysteem verder te optimaliseren. Nabestaanden willen precieze toedracht weten om in de Nabestaanden willen precieze toedracht weten om in de rouwverwerking de zaak een plaats te kunnen geven.

6 Waarom ongevallen analyseren? schuldvraag i.v.m. publiekrechtelijke/strafrechtelijke vervolging). schuldvraag i.v.m. mogelijke civielrechtelijke aansprakelijkheidsclaims ( betalen ). Deze twee redenen hebben minder met waarheidsvinding te maken.

7 Hoe onderzoeken? Geen methode: onderbuik? Gezond boeren verstand. Instrument dat in bedrijf gangbaar is; vaak door toeval bepaald. Bewust kiezen uit een arsenaal aan instrumenten: onderbouwd?

8 Keuze wordt bepaald door in welk model je gelooft Ongevalsmodellen Hoe ontstaan ongevallen? acts of God normatieve modellen: ongevallen ontstaan doordat men zich niet aan de regels houdt.

9 Mono-causaal model

10 Multicausale modellen vb: dominomodellen Bird (1974): lack of control (management) basic causes (origins) immediate cause (symptom) accident (contact) injury damage (loss) S137, SOAT, SDO

11 Ongeval als besmettelijke ziekte Of iemand slachtoffer wordt van een besmettelijke ziekte is afhankelijk van de eigenschappen van en de wisselwerking tussen gastheer, agens en omgeving. Op dezelfde manier wordt iemand slachtoffer van een ongeval door de interactie tussen mens, risicobron en omstandigheden.

12 Het ongeval als systeemstoring Combinatie van factoren speelt een rol. Zowel gedragsfactoren, technische factoren, interactie tussen mens en machine, organisatorische factoren en cultuurfactoren. Daarbij spelen ook managementfactoren een grote rol.

13 Het ongeval als organisatorische tekortkoming Management binnen de Management binnen de verschillende organisatieniveaus

14 Ongevallen: het falen van barrières (Reason Model) Gaten lijnen op, veiligheidsbarrières falen Techniek Cultuur Gedrag Organisatie Ongeval

15 Vlinderdasmodel (bow tie model) Lines of Defences (LOD s) / barrières Preventieve maatregelen(barrières) Correctieve (repressieve) maatregelen T T O Incident O G Loss of Containment LOC s G Maatregelen ter voorkoming van incidenten Maatregelen om gevolgen te beperken Breder dan Reason: ook repressieve barrières om te voorkómen dat begin-incident uitgroet tot calamiteit.

16 Modellen lopen in elkaar over Ongeval als besmettelijke ziekte: barrière theorie

17 Veiligheid is het beheersen van: - Regels: veiligheidsregels aanscherpen en toezicht intensiveren. Daarom vroeger: veiligheidsinspecteurs: beter handhaven. - Interactie mens machine - Systeem: T O G: accenten kunnen verschillend liggen. Bijv. sterk op automatisering (luchtvaart), PBM s, BBS - Managementfactoren; cultuur - Barrières

18 Keuze van methode hangt ook af van wie de keuze maakt Managers beleven veiligheid als naleven van regels en voorschriften en zullen meer kiezen voor onderzoek naar het wel of niet naleven van regels. Werknemers zien veiligheid vaak m eer als: geen ongevallen en letsel, maar zullen het accent meer leggen bij de directe factoren.

19 Methodes Acci-map en STAMP Achilles Apollo (ARCA: Apollo Root Cause Analysis) Bouwveiligheid Control Change Cause Analysis (3CA of CCCA) Energy Trace and Barrier Analysis (ETBA) Events and Conditional Factors Analysis (ECFA+) Foutenboom: Fault Tree Analysis (FTA) en gebeurtenissenboom: Event Tree Analysis (ETA) HFacs of Human Reliability Analysis (HRA) Layer of Protection Analysis (LOPA)

20 Methodes Management Oversight and Risk Tree (MORT) Man Technologie en Organisatie (MTO-analysis) en Human Performance Enhancement System (HPES) Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis (PRISMA) S137 Simpele Incidentanalyse Methode (SIM) Story builder/orm/ram en de bow-tie methode Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie (SIRE) Systematische Oorzaken en Analyse Technieken (SOAT) TapRoot Tripod-Beta en Tripod TRACK (Tripod Analysis and Categorisation Kit).

21 Methodes Inzetbaarheid bij Eenvoudige (E) of Complexe (C) ongevallen Geeft ook zicht op onderligge n-de oorzaken Werkt met barrières Geeft concrete voorstellen voor beheersmaatregelen Heeft een ingebouwde database die met de onderzochte ongevallen wordt gevuld. Complexiteit van de methode, waardoor specialistische kennis en training vereist en toepassing veel tijd vraagt. In de praktijk ook toe te passen als preventief instrument** Accimap/STAMP C Ja Nee Nee Nee Ja Nee Achilles C Ja Nee Ja Ja Nee Nee Apollo ARCA E + C Ja Ja Ja Ja Ja Nee Barrière analyse (ETBA) Bouw Aboma/Kebom a E Ja Ja Nee Nee Nee Nee E + C Nee Nee Nee Nee Nee Nee 3CA E + C Ja Ja Ja Nee Nee Nee ECFA+ E + C Ja Nee Nee Nee Nee Nee Foutenboom/ Gebeurtenisse nboom E + C Ja Nee Nee Nee Nee Ja HFACS E + C Ja Nee Nee Ja Ja Nee LOPA C Ja Ja Nee Nee Ja Ja MORT C Ja Ja Nee Nee Ja Nee MTO/HPES C Ja Ja Nee Nee Ja Nee PRISMA E + C Ja Nee Nee Ja Ja Ja S137 E Ja Nee Nee Nee Nee Nee SIM E Nee Ja Nee Nee Nee Nee

22 Welke criteria bepalen de keuze? Inzetbaarheid bij eenvoudige (E) of complexe (C) ongevallen. Geeft ook zicht op onderliggende oorzaken. T O G Werkt met barrières. Legt nadruk op veranderingen. Complexiteit van de methode, waardoor specialistische kennis en training vereist en toepassing veel tijd vraagt.

23 Welke criteria bepalen de keuze? Heeft een ingebouwde database die met de onderzochte ongevallen wordt gevuld. Daardoor meer gewogen adviezen gebaseerd op een reeks incidenten en trends hierin. Geeft concrete voorstellen voor beheersmaatregelen. In de praktijk ook toe te passen als preventief instrument. Bruikbaar voor OM om schuldige te vinden. Of blijven we waarde hechten aan de onderbuik en beslissen op grond daarvan?

24 Graag bijstelling van en aanvulling op deze criteria Vragenlijstje