Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012"

Transcriptie

1 Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012

2 Risico s in het ziekenhuis

3

4

5

6

7 Welke spuit hoort bij welke pomp?

8 Bron: UMCU cursus Patientveiligheid

9

10 Luchtvaart en Olie

11

12 NTA Veiligheidsmanagementsysteem: Onderdeel van het algehele managementsysteem van een ziekenhuis om het beleid op het gebied van patientveiligheid te verwezenlijken, door systematische inventarisatie en beheersing van risico s teneinde deze zoveel mogelijk te verminderen of te elimineren

13 VMS 1. Systeem voor het (veilig) melden van incidenten 1. Retrospectieve analyse (incidentenanalyse) 1. Prospectieve analyse (risico-inventarisatie) 1. Evaluatie en verbeteren

14 Wat is een risico? Risico = kans * ernst Risicoschatting nodig om te prioriteren Schatten kan kwalitatief of kwantitatief Risicomatrix als hulpmiddel (geen getallenspelletjes)

15 Risico matrix

16 Risico Beheersingsproces WAT KAN ER FOUT GAAN? HOE GROOT IS DE KANS? WAT ZIJN DE GEVOLGEN? BEGRIJPEN VAN HET RISICO MANAGEN RISICO

17 Risico Management 1) In kaart brengen risico s 2) Prioriteren 3) Analyseren belangrijkste risico s 4) Risicobeheersing (verbeterplan) 5) Uitvoering 6) Evaluatie en terugkoppeling Stappen C A D P

18 Risicobeheersing Strategie Vermijden (dus gevaar verwijderen) Overdragen Verminderen (beheersmaatregelen; ALARP) Accepteren (consequenties accepteren en/of repareren)

19 Afwegen van risico s en kosten actieplan

20 Andere manier van denken Psychologie Waarom maken mensen fouten? Reason, Hudson Verschuiving van focus op mens (at the sharp-end) naar organisatie Organisatie maakt het mogelijk dat mensen fouten maken

21 Reason s Swiss Cheese model Some holes due to active failures Hazards Other holes due t Losses latent conditions (resident pathogens ) Successive layers of defences, barr

22

23 Barrières onderhouden!

24 Risico-analyse Bow Tie methode

25 Methode reeds elders in gebruik

26 Opbouw model CENTRAAL Kritische gebeurtenis, vrijkomen van het gevaar (wil je voorkomen). Ook wel top event genoemd LINKS (oorzakenkant) Risicofacoren Preventieve barrières RECHTS (gevolgenkant) Consequenties Herstelmaatregelen Wierenga, Lie-A-Huen, de Rooij et al. Drug Safety 2009

27 Voorbeeld

28 Bestuurder is vermoeid Bestuurder ernstig Geavanceerd systeem in gewond of dood Bestuurder is dronken Auto dat piept bij vermoeidheid chauffeur Gordel Kreukel Bestuurder slechtziend Bestuurder heeft geen rijbewijs Alcohol Verbod Alcohol Controles Periodieke Oogcontrole Politie Verbod Controles AUTO RAAKT IN SLIP VANGRAIL Zone Air Bag Versterkte Carosserie IJzeren ring om stam Auto Total loss Boom geveld Wegdek is glad (ijzel, regen) ESP ABS Winterbanden Periodiek Automatisch sluiten brandstof toevoer Auto hapert (besturing, remmen) APK Onderhoud Bomen kappen rondom bochten Brandweer Brand of explosie Scherpe bochten in de weg Waarschuwings borden

29 b.1 D Voorbeeld Bow Tie XP a Anthracyclines Onjuist aanprikken a.1 Controle op juist zitten van infuus door verpleging Personeelstekort / hoge werkdruk Verpleegafdeling: Subcutaan lopen van infuus b.3 Attitudeprobleem (zien gevaar niet) c.1 Educatie over necrose door anthracyclines Patient onrustig/ beweegt veel

30 a Anthracyclines Necrose van weefsel b.1 Dexrazoxane geven ged 3 dagen b.2 Chirurg in consult itten ging Psychische schade patient b.3 Maatschappelijk werker Verpleegafdeling: Subcutaan lopen van infuus Psychische schade verpleging Klacht eegt Reputatieschade ziekenhuis

31 Bow Tie methode Globale werkwijze 1. Brainstorm multidisciplinair over gevaren en risico s 2. Prioriteer 3. Analyseer belangrijkste met de Bow Tie 3. Stel vast of risico s beheerst moeten worden (voldoende veilig? Sterke barrières, genoeg barrières?) 4. Manage of beperk risico s

32 Voordelen Eenvoudig te begrijpen voor iedere werknemer: A picture paints a thousand words Preventie en herstel in 1 model Oorzaak tot en met gevolg te visualiseren Zwakke plekken direct zichtbaar Ook retrospectief in te zetten voor analyseren incidenten en near misses Communicatiemiddel om risico s inzichtelijk te maken (IGZ/Intern) Eigenaarschap en inzicht

33 Voorwaarden Motivatie Meerdere disciplines Tijd Goede gespreksleider(s) nodig met kennis van 'veiligheids-denken Cultuur met aandacht voor veiligheid Vervolgacties

34 Software als hulpmiddel Jullie kunnen ook gebruik maken (tijdelijk) van de Bow Tie XP software De software is te downloaden vanaf de volgende locatie: via naar een activatie code

35 Sommige risico s zijn zo vervelend nog niet..

36 Bow Tie methode

37

Microbiologische risico-analyse toegepast op de dagelijkse praktijk

Microbiologische risico-analyse toegepast op de dagelijkse praktijk Microbiologische risico-analyse toegepast op de dagelijkse praktijk Frits Boom Blankenberge, 1 februari 2014 Waarom risico analyse? Afweging risico en kosten Wel of geen winterbanden? Controle door 2 e

Nadere informatie

Prospectieve Risico- Inventarisatie Patiëntveiligheid

Prospectieve Risico- Inventarisatie Patiëntveiligheid Methodiek voor RAV-en Prospectieve Risico- Inventarisatie Patiëntveiligheid Inhoudsopgave Inleiding 4 Prospectieve risico-inventarisatie 5 Methodiek PRI 5 SAFER 5 BOW-tie 5 Werkwijze 6 Uitwerking prospectieve

Nadere informatie

Kennismaking met Risico-analyses. HKZ 18 juni 2015

Kennismaking met Risico-analyses. HKZ 18 juni 2015 Kennismaking met Risico-analyses HKZ 18 juni 2015 kwaliteit en veiligheid zorg-en welzijnssector HKZ, ISO, ZKN 18 jaar ervaring Willy Limpens, adviseur en gekwalificeerd Lead Auditor, o.a. HKZ VMS Agenda

Nadere informatie

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken Leiderschap 1. De directie heeft vastgelegd en is eindverantwoordelijk voor het

Nadere informatie

Voorkomen is beter. De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem. 08 april 2014 HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS

Voorkomen is beter. De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem. 08 april 2014 HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS Voorkomen is beter De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem 2 VMS normen Safety and Quality Assessment System SQAS VGM-Checklist Aannemers VCA 2000 OHSAS18001 / BS8800 / NPR5001 ISO27001 /

Nadere informatie

VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement

VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement Veilige zorg Met de trainingen van Q-Academy Veilige zorg voor cliënten en patiënten wordt steeds belangrijker. Bewustwording

Nadere informatie

Van incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector

Van incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector Van incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector Hoe leidt een incidentanalyse tot een blijvende reductie van het risico en hoe waarborgen we dat? ir. Vanessa van Eijk, RPS Advies B.V. ir. Martijn

Nadere informatie

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN VOORBEELD VEILIGHEIDSPLAN EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN Hieronder ziet u de hoofdstukken en paragrafen van het veiligheidsplan. Per paragraaf ziet u welke informatie u moet geven.

Nadere informatie

TRAININGEN VEILIGHEIDS- EN RISICOMANAGEMENT. Veilige zorg begint bij Q-Academy!

TRAININGEN VEILIGHEIDS- EN RISICOMANAGEMENT. Veilige zorg begint bij Q-Academy! TRAININGEN VEILIGHEIDS- EN RISICOMANAGEMENT Veilige zorg begint bij Q-Academy! Veilige zorg met de trainingen van Q-Academy Veilige zorg voor cliënten en patiënten wordt steeds belangrijker. Bewustwording

Nadere informatie

HFMEA / SAFER. Een predictieve risicoanalyse bij MAASTRO Clinic en het Academisch Ziekenhuis Maastricht. Spreker: Jeroen Rutteman

HFMEA / SAFER. Een predictieve risicoanalyse bij MAASTRO Clinic en het Academisch Ziekenhuis Maastricht. Spreker: Jeroen Rutteman HFMEA / SAFER Een predictieve risicoanalyse bij MAASTRO Clinic en het Academisch Ziekenhuis Maastricht Spreker: Jeroen Rutteman Datum: 26 11 2007 Inhoud Patiëntveiligheid De SAFER methode Bevindingen en

Nadere informatie

SAFER : de Nederlandse Healthcare Failure Mode and Effect Analysis Proactieve risicoanalyse

SAFER : de Nederlandse Healthcare Failure Mode and Effect Analysis Proactieve risicoanalyse SAFER : de Nederlandse Healthcare Failure Mode and Effect Analysis Proactieve risicoanalyse prof dr Tjerk W van der Schaaf PRISMA Safety Management Systems Eindhoven Een samenwerkingsproject van Maastro

Nadere informatie

Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek

Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek Ingevuld door: Naam Instelling: Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek In de documentenanalyse wordt gevraagd om verplichte documentatie en registraties vanuit de NTA 8009:2007 en HKZ certificatieschema

Nadere informatie

Enterprise risicomanagement. Bart Bolwijn

Enterprise risicomanagement. Bart Bolwijn Enterprise risicomanagement Bart Bolwijn Inhoud presentatie Enterprise risicomanagement (ERM); Implementatie ERM: voorbeeld Ziekenhuis; Randvoorwaarden Proces ERM ondersteund door irisk; Vragen. Definities

Nadere informatie

Disclosure slide. (potentiële) belangenverstrengeling

Disclosure slide. (potentiële) belangenverstrengeling Disclosure slide (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere

Nadere informatie

Kennismaken risicoanalyse

Kennismaken risicoanalyse Datum 30 oktober 2014 Kennismaken risicoanalyse workshop 4 dia: 1 Even voorstellen Jelle ten Wolde AdCase, adviseur gezondheidszorg Beleid en Kwaliteit Corne Adriaansen AdCase, adviseur gezondheidszorg

Nadere informatie

Risicoanalyse volgens de SAFER methodiek

Risicoanalyse volgens de SAFER methodiek Parallelsessie: Risicoanalyse volgens de SAFER methodiek Rens Wientjes Klinisch Fysicus i.o. / Medische Technologie en Klinische Fysica Bas de Vries Sr Beleidsmedewerker / Directie Kwaliteit en Patiëntveiligheid

Nadere informatie

Actualiteitendag Platform Deelnemersraden Risicomanagement

Actualiteitendag Platform Deelnemersraden Risicomanagement Actualiteitendag Platform Deelnemersraden Risicomanagement Benne van Popta (voorzitter Detailhandel) Steffanie Spoorenberg (adviseur Atos Consulting) Agenda 1. Risicomanagement 2. Risicomanagement vanuit

Nadere informatie

Prospectieve risicoinventarisatie

Prospectieve risicoinventarisatie Jeannette Knol, Eric Masseus adviseurs kwaliteit Prospectieve risicoinventarisatie SAFER, (H)FMEA Definitie Voorspellende analysemethode om onveilige situaties (risico s) te inventariseren en preventief

Nadere informatie

Veiligheid in gezondheidszorg.nl

Veiligheid in gezondheidszorg.nl Kwaliteit Veiligheid Risico ii Gidano B.V. Lead Auditors kundigen ICT deskundigen d Diensten Gidano Risico Kwaliteits Patiëntveiligheid Lead Auditting Incidentonderzoek coördinatie ICT Analyse Inhoud Inzicht

Nadere informatie

Grip op uw bedrijfscontinuïteit

Grip op uw bedrijfscontinuïteit Grip op uw bedrijfscontinuïteit Hoe omgaan met risico s 1 Grip op uw bedrijfsdoelstellingen: risicomanagement Ondernemen is risico s nemen. Maar bedrijfsrisico s mogen ondernemen niet in de weg staan.

Nadere informatie

Community Safety aanpak & ontwikkelingen

Community Safety aanpak & ontwikkelingen Community Safety aanpak & ontwikkelingen Bijeenkomst Brandveiligheid voor en door de burger 7 mei 2011 Community Safety aanpak & ontwikkelingen Belang van Community Safety Ontwikkelingen in Nederland Aanpak

Nadere informatie

6. Project management

6. Project management 6. Project management Studentenversie Inleiding 1. Het proces van project management 2. Risico management "Project management gaat over het stellen van duidelijke doelen en het managen van tijd, materiaal,

Nadere informatie

Focus op Risico s en Kansen. HKZ 10 november 2015

Focus op Risico s en Kansen. HKZ 10 november 2015 Focus op Risico s en Kansen HKZ 10 november 2015 Wie ik ben: adviseur/trainer/ondernemer begeleiden bij kwaliteitsmanagement en certificering Qarebase advies/training moderne webapplicatie Qarebase Lead

Nadere informatie

Welkom. Vooraf. Bekend? 18 november. Ongevalsonderzoek discussieavond AUB..

Welkom. Vooraf. Bekend? 18 november. Ongevalsonderzoek discussieavond AUB.. Welkom 18 november Ongevalsonderzoek discussieavond Vooraf AUB.. Bekend? 2 1 Introductie Ron Bours Boursconsulting.bv Programma Ongevalsonderzoek Introductie Proces Analyse methoden Methodes Verbeteringen

Nadere informatie

Van incidentmelding naar risicomanagement

Van incidentmelding naar risicomanagement Van incidentmelding naar risicomanagement NVVK 2011 Vanessa van Eijk RPS Advies B.V. Opdrachtgever: Maasstad Ziekenhuis Rotterdam Structuur Incidenten melden Storybuilder gebruiken Meldingssysteem Conclusies

Nadere informatie

HKZ Kwaliteitsdag. Werken aan patiëntveiligheid in relatie tot kwaliteit. Richard Raaphorst - Principal Lead Auditor DNV

HKZ Kwaliteitsdag. Werken aan patiëntveiligheid in relatie tot kwaliteit. Richard Raaphorst - Principal Lead Auditor DNV HKZ Kwaliteitsdag Werken aan patiëntveiligheid in relatie tot kwaliteit Richard Raaphorst - Principal Lead Auditor DNV HKZ Kwaliteitsdag 21 maart 2013 Even voorstellen.. Richard Raaphorst Functie: Principal

Nadere informatie

BARRIER DENKEN, BARRIER DOEN! PRAGMATISCH EN PROAC TIEVE RISICOANALYSE DOOR MARTIN HOOGERWERF, SENIOR BUSINESS CONSULTANT

BARRIER DENKEN, BARRIER DOEN! PRAGMATISCH EN PROAC TIEVE RISICOANALYSE DOOR MARTIN HOOGERWERF, SENIOR BUSINESS CONSULTANT WHITEPAPER BARRIER DENKEN, BARRIER DOEN! PRAGMATISCH EN PROAC TIEVE RISICOANALYSE DOOR MARTIN HOOGERWERF, SENIOR BUSINESS CONSULTANT RISICOMANAGEMENT IN BALANS Ondernemen betekent risico s nemen om de

Nadere informatie

Paul Klukhuhn MBA 11 maart 2014 1www.risicomanagementacademie.nl

Paul Klukhuhn MBA 11 maart 2014 1www.risicomanagementacademie.nl Risicomanagement: Inventarisatie & analyse Paul Klukhuhn MBA 11 maart 2014 1www.risicomanagementacademie.nl PROGRAMMA 09.00-12.30 Identificatie Welkom & voorstelrondje Definitie risicomanagement en risico

Nadere informatie

Veiligheid en risico rondom medische apparatuur in de dagelijkse praktijk

Veiligheid en risico rondom medische apparatuur in de dagelijkse praktijk Veiligheid en risico rondom medische apparatuur in de dagelijkse praktijk Delft, Octobre 5. 2011 Maurice Janssen Klinisch fysicus @ Orbis MC Verleden: Opleiding tot KF in azm Consultant Máxima MC (Veldhoven)

Nadere informatie

Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem

Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem PART zorg 13 mei 2014 Agenda 1 2 3 4 5 Introductie VMS - huiswerkopdracht Introductie VIM Casus en gespreksoefening Taken VIM-team Discussie + afsluiting Plaats

Nadere informatie

Een overzichtelijk traject Publicatie: Nr. 39-24 september 2004 Auteur: J.M.A.H.M.J. de Bekker en H.J. van der Steeg Pagina: 1525-1528

Een overzichtelijk traject Publicatie: Nr. 39-24 september 2004 Auteur: J.M.A.H.M.J. de Bekker en H.J. van der Steeg Pagina: 1525-1528 Een overzichtelijk traject Publicatie: Nr. 39-24 september 2004 Auteur: J.M.A.H.M.J. de Bekker en H.J. van der Steeg Pagina: 1525-1528 Patiëntveiligheid in kaart gebracht Dat ziekenhuizen bijna-ongevallen,

Nadere informatie

Risicomanagement in een ziekenhuis. Prospectieve en retrospectieve inventarisatie van patiëntrisico s op een OK en Hemodialyse-afdeling

Risicomanagement in een ziekenhuis. Prospectieve en retrospectieve inventarisatie van patiëntrisico s op een OK en Hemodialyse-afdeling Risicomanagement in een ziekenhuis. Prospectieve en retrospectieve inventarisatie van patiëntrisico s op een OK en Hemodialyse-afdeling Bastiën van der Hoeff Bastiën van der Hoeff is gepromoveerd aan de

Nadere informatie

Assetmanagement Rotterdam

Assetmanagement Rotterdam NVRD Themadag BOR Assetmanagement Rotterdam 24 September 2015 Inhoud Assetmanagement algemeen Organisatie Rotterdam Assetmanagement methodiek Casus Risico-inventarisatie Risicoanalyse Beheermaatregel Prioritering

Nadere informatie

Dialyse Centrum Groningen. Visie van het DCG. Locaties 15-04- 15. Dialyse Centrum Groningen (DCG) Reden Prospectieve Risico inventarisatie (PRI)?

Dialyse Centrum Groningen. Visie van het DCG. Locaties 15-04- 15. Dialyse Centrum Groningen (DCG) Reden Prospectieve Risico inventarisatie (PRI)? Disclosure belangen spreker Dialyse Centrum Groningen Risico s in het medicatieproces bij hemodialyse: onder controle! (poten-ële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante rela-es met

Nadere informatie

EMERGOS voor een scherpe bedrijfsnoodorganisatie. Beurs brandveiligheid in de zorg

EMERGOS voor een scherpe bedrijfsnoodorganisatie. Beurs brandveiligheid in de zorg EMERGOS voor een scherpe bedrijfsnoodorganisatie Beurs brandveiligheid in de zorg Op het terrein van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam woedt donderdagochtend een brand. Een energiecentrale van

Nadere informatie

BSCAT en Managementsystemen

BSCAT en Managementsystemen BSCAT en Managementsystemen Veiligheidsdag Apply 15 april 2015 1 SAFER, SMARTER, GREENER De praktijk 2 Risicomanagementproces De Deming SAFER, SMARTER, GREENER Risico s zijn ook kansen No Risk no business

Nadere informatie

FMN / FMGezondheidszorg Symposium Yesterday, Today, Tomorrow Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement

FMN / FMGezondheidszorg Symposium Yesterday, Today, Tomorrow Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement FMN / FMGezondheidszorg Symposium Yesterday, Today, Tomorrow Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement Ipse de Bruggen Bastiën van der Hoeff - 14 maart 2013 Overzicht

Nadere informatie

Presentatie bevindingen workshops vg-documenten addendum gebruik. NOGEPA OIM-dagen: 5/3/14 Bonden & branche: 19/3/14 NOGEPA HSE-COM: 14/5/14

Presentatie bevindingen workshops vg-documenten addendum gebruik. NOGEPA OIM-dagen: 5/3/14 Bonden & branche: 19/3/14 NOGEPA HSE-COM: 14/5/14 Presentatie bevindingen workshops vg-documenten addendum gebruik NOGEPA OIM-dagen: 5/3/14 Bonden & branche: 19/3/14 NOGEPA HSE-COM: 14/5/14 Februari 2014 Doelstelling project vg-documenten voor SodM Inzicht

Nadere informatie

Risk Management anders ingevlogen

Risk Management anders ingevlogen Risk Management anders ingevlogen Inhoud 1. Hoe ontstaat Onveiligheid 2. Risico identificatie 3. Risico management Vliegtuigongeval Veiligheid Management Systeem Indentificeren van onveiligheid Risico

Nadere informatie

Risicomanagementsysteem in een notendop

Risicomanagementsysteem in een notendop Risicomanagementsysteem in een notendop Inge Herfs Atrium Medisch Centrum Parkstad Rosalien Hoedemaker Atrium Medisch Centrum Parkstad Bastiën van der Hoeff academisch ziekenhuis Maastricht Patiëntveiligheidssysteem:

Nadere informatie

Reflectie op interne en externe hulpverlening.

Reflectie op interne en externe hulpverlening. Reflectie op interne en externe hulpverlening. Eerste reactie: waarom hulpverlening en geen dienstverlening? Waaraan moet ik geholpen worden dan? Tweede reactie: FSE is veel te operationeel en te weinig

Nadere informatie

Bedrijfsnamen. nvt nvt nvt nvt

Bedrijfsnamen. nvt nvt nvt nvt (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk

Nadere informatie

Een meld- en leersysteem: stand van zaken

Een meld- en leersysteem: stand van zaken 1 Een meld- en leersysteem: stand van zaken M. Haelterman DG1 FOD VVVL margareta.haelterman@health.fgov.be 2 overzicht kort overzicht strategische beleidsnota participatie contract coördinatie kwaliteit

Nadere informatie

Van Nederlands Technische Afspraak naar handzame VMS - checklist. Vormgeven aan het VMS op basis van de NTA in Atrium MC Parkstad

Van Nederlands Technische Afspraak naar handzame VMS - checklist. Vormgeven aan het VMS op basis van de NTA in Atrium MC Parkstad Van Nederlands Technische Afspraak naar handzame VMS - checklist Vormgeven aan het VMS op basis van de NTA in Atrium MC Parkstad Inhoud Nederlands Technische Afspraak 8009 NTA: basiseisen gesteld aan VMS

Nadere informatie

Yvonne van Oosterhout, Stichting Robuust/ Zorg voor Veilig Judith van der Vloed, NVLF

Yvonne van Oosterhout, Stichting Robuust/ Zorg voor Veilig Judith van der Vloed, NVLF ë Yvonne van Oosterhout, Stichting Robuust/ Zorg voor Veilig Judith van der Vloed, NVLF Programma 11.00 uur Voorstelrondje Wat is patiëntveiligheid voor jullie? Wat willen jullie leren? 11.15 uur Theorie

Nadere informatie

Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement. Ipse de Bruggen Bastiën van der Hoeff 8 juni 2011

Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement. Ipse de Bruggen Bastiën van der Hoeff 8 juni 2011 HEAD-congres - Basics for the future Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement Ipse de Bruggen Bastiën van der Hoeff 8 juni 2011 Overzicht 1. Cliënt-/patiëntveiligheid

Nadere informatie

INTEGREREN. Het gerecht

INTEGREREN. Het gerecht Recept 6: Hoe beheersen we onze processen? Een recept voor controle waar het moet en loslaten waar het kan Het gerecht Het resultaat: een organisatie die vanuit visie stuurt op doelen en voortdurend een

Nadere informatie

valpreventie voor psychogeriatrische cliënten

valpreventie voor psychogeriatrische cliënten valpreventie voor psychogeriatrische cliënten Aantal valincidenten in verpleeghuizen In verpleeghuizen wordt veel gevallen. Jaarlijks vallen verpleeghuiscliënten gemiddeld 2 keer. Psychogeriatrische cliënten

Nadere informatie

Geen verbouwing zonder PRI

Geen verbouwing zonder PRI Geen verbouwing zonder PRI Symposium Luchtbehandeling Operatiekamer Drs. G. Gerritsen Manager Kwaliteit Rijnstate Arnhem Risicomanagement = Welke risico s heeft het totale ziekenhuis op schade? (= risicoprofiel

Nadere informatie

Risicoanalyse methoden voor medische technologie

Risicoanalyse methoden voor medische technologie Risicoanalyse methoden voor medische technologie Een vergelijking van de HMFEA en het zandlopermodel Mei 2009 Bachelor verslag van Universiteit Begeleiders UT Bedrijf Begeleider MST Y.A van Dijk Universiteit

Nadere informatie

Checklist documenten

Checklist documenten Checklist documenten De checklist kan gebruikt worden als hulpmiddel bij de voorbereiding voor een -Keurmerk audit. Met de checklist krijgt u een indruk welke onderwerpen mogelijk nog aandacht nodig hebben

Nadere informatie

Major Hazards Control

Major Hazards Control Ongevalsonderzoek Relatie met Brzo 1999 Major Hazards Control Jos van Liempt Arbeidsinspectie MHC Kennismaken met Rijksbreed 15 mei 2009 Ongevalsonderzoek Hoofdonderwerpen Doel Relatie met inspecties Wat

Nadere informatie

Onderzoeksraad voor Veiligheid Dr Annemiek Nelis

Onderzoeksraad voor Veiligheid Dr Annemiek Nelis Onderzoeksraad voor Veiligheid Dr Annemiek Nelis 16 april 2014 KL Gesignaleerde problemen: Onduidelijke grenzen werkingsgebied van de crisisbestrijdingsplannen; Tijdverlies bij het aanrijden van de hulpverleners

Nadere informatie

De spectaculaire daling van de ongevallenfrequentie begin zestiger jaren is deels een gevolg van betere greep op de techniek, maar vooral van de

De spectaculaire daling van de ongevallenfrequentie begin zestiger jaren is deels een gevolg van betere greep op de techniek, maar vooral van de Samen sterk voor preventie is een uitstekend begin. Maar als de grenzen waarbinnen veilig gewerkt kan worden eenmaal zijn getrokken staat de volgende fase voor de deur. De integratie van veiligheid in

Nadere informatie

Rijvaardigheidstraining prioritaire vrachtwagens

Rijvaardigheidstraining prioritaire vrachtwagens prioritaire vrachtwagens Opleidingstraject rijbewijs C Gevaren bij het besturen van prioritaire brandweervoertuigen Opleiding vrachtwagenbestuurder Opleidingstraject: Theorie: 50 vragen multiple choise

Nadere informatie

Hoezo dé nieuwe ISO-normen?

Hoezo dé nieuwe ISO-normen? De nieuwe ISO-normen Dick Hortensius Senior consultant Managementsystemen NEN Milieu & Maatschappij dick.hortensius@nen.nl 1 Hoezo dé nieuwe ISO-normen? 2 1 De cijfers voor Nederland (eind 2013) Norm Aantal

Nadere informatie

Aan de raad van de gemeente Lingewaard

Aan de raad van de gemeente Lingewaard 6 Aan de raad van de gemeente Lingewaard *14RDS00194* 14RDS00194 Onderwerp Nota Risicomanagement & Weerstandsvermogen 2014-2017 1 Samenvatting In deze nieuwe Nota Risicomanagement & Weerstandsvermogen

Nadere informatie

Hoe veilig is onze zorg? Behoefte aan samenhangend veiligheidsmanagementsysteem

Hoe veilig is onze zorg? Behoefte aan samenhangend veiligheidsmanagementsysteem Safety Hoe veilig is onze zorg? Behoefte aan samenhangend veiligheidsmanagementsysteem in het ziekenhuis Interview met Johan Hellings (Algemeen directeur ZOL), door Johan De Neve Patiëntenveiligheid in

Nadere informatie

Medische hulpmiddelen en Medische Apparatuur. Jintiene Zeilstra; Stafadviseur Medische Middelen, verpleegkundige UMCGroningen

Medische hulpmiddelen en Medische Apparatuur. Jintiene Zeilstra; Stafadviseur Medische Middelen, verpleegkundige UMCGroningen Medische hulpmiddelen en Medische Apparatuur Jintiene Zeilstra; Stafadviseur Medische Middelen, verpleegkundige UMCGroningen Doel en opzet workshop Doel: bewustwording problematiek,beroepsverantwoordelijkheid

Nadere informatie

1) Medische technologie is bedoeld als in bijlage 1 van het convenant gedefinieerd Pagina 1 van 5

1) Medische technologie is bedoeld als in bijlage 1 van het convenant gedefinieerd Pagina 1 van 5 Positie van technologie in het Veiligheids- en Kwaliteitssysteem van het ziekenhuis Verantwoordelijkheden 2.1 In het ziekenhuis is de portefeuille van De verantwoordelijkheid van de RvB is expliciet instelling

Nadere informatie

Handleiding Veiligheidsrondes

Handleiding Veiligheidsrondes Utrecht, maart 2006 Handleiding Veiligheidsrondes Project Veiligheidsmanagement Bouwen aan Veiligheid in de Zorg Auteurs: drs. I. van der Veeken, drs B. Heemskerk, E. Nap Inleiding Niet alleen de Raad

Nadere informatie

aan Plan van aanpak Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt Pub.nr. 2010.5200

aan Plan van aanpak Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt Pub.nr. 2010.5200 aan Plan van aanpak Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt Pub.nr. 2010.5200 Inhoud Gegevens 3 1. Stel een veranderteam samen 4 2. Definieer het probleem, de uitdaging of de kans

Nadere informatie

Implementa)e Convenant Medische Technologie

Implementa)e Convenant Medische Technologie Implementa)e Convenant Medische Technologie Ir. Marloes Damen klinisch fysicus m.damen@mmc.nl Dr. Ir. Carola van Pul klinisch fysicus c.vanpul@mmc.nl Afdeling Zorg en Informatietechnologie Máxima Medisch

Nadere informatie

Vragenlijst SAFE SURGERY voor het uitvoeren van een zelfevaluatie in contractjaar 2013

Vragenlijst SAFE SURGERY voor het uitvoeren van een zelfevaluatie in contractjaar 2013 Vragenlijst SAFE SURGERY voor het uitvoeren van een zelfevaluatie in contractjaar 2013 De vragen zijn opgedeeld in verschillende rubrieken en betreffen het thema safe surgery. Het is de bedoeling dat de

Nadere informatie

Fire Safety Engineering. in grote brandcompartimenten

Fire Safety Engineering. in grote brandcompartimenten Fire Safety Engineering in grote brandcompartimenten NIFV FSE congres juni 2012 Jos Post Nijkerk 3 mei 2012 2 FSE bij grote brandcompartimenten Waarom FSE bij grote brandcompartimenten? Een risico-benadering:

Nadere informatie

Risicoanalyse brandpreventie Aanpak Mensura EDPB. Stijn Tielemans Preventieadviseur niveau I stijn.tielemans@mensura.be

Risicoanalyse brandpreventie Aanpak Mensura EDPB. Stijn Tielemans Preventieadviseur niveau I stijn.tielemans@mensura.be Risicoanalyse brandpreventie Aanpak Mensura EDPB Stijn Tielemans Preventieadviseur niveau I stijn.tielemans@mensura.be Mensura 1 groep, 3 activiteiten 2 3/06/15 Mensura Preventie & Bescherming In cijfers

Nadere informatie

DE CAPABILITEIT VAN HET KWALITEITSSYSTEEM

DE CAPABILITEIT VAN HET KWALITEITSSYSTEEM Kwaliteit in Bedrijf oktober 0 Tweede deel van tweeluik over de toenemende rol van kwaliteit DE CAPABILITEIT VAN HET KWALITEITSSYSTEEM Om de gewenste kwaliteit te kunnen realiseren investeren organisaties

Nadere informatie

Brandveiligheid in de zorg. Vluchten kan niet meer.. Ing. Tom de Nooij, CFPS Senior Consultant Marsh Risk Consulting NFPA Instructor

Brandveiligheid in de zorg. Vluchten kan niet meer.. Ing. Tom de Nooij, CFPS Senior Consultant Marsh Risk Consulting NFPA Instructor Brandveiligheid in de zorg Vluchten kan niet meer.. Ing. Tom de Nooij, CFPS Senior Consultant Marsh Risk Consulting NFPA Instructor 4/23/2013 Brandveiligheid in de zorg.. Branden in zorginstellingen ontwikkelen

Nadere informatie

Focus op risico s en kansen

Focus op risico s en kansen Datum 18 april 2016 Focus op risico s en kansen HKZ Kwaliteitsdag april 2016 dia: 1 Even voorstellen Wie ik ben? adviseur gezondheidszorg Beleid en Kwaliteit, Adcase begeleiding bij kwaliteitsmanagement

Nadere informatie

Inhoud en opzet Preventie-medewerker

Inhoud en opzet Preventie-medewerker Inhoud en opzet Preventie-medewerker Apply opleidingen Claushof 8 4532 BB TERNEUZEN Tel.: +31 115-683444 info@applygroep.nl pagina 1 Inhoud 1. Inleiding... 2 2. Taken preventiemedewerker vanuit de wettelijke

Nadere informatie

De toepassing van het Zelf Evaluatie Veiligheid Instrument Gezondheidszorg

De toepassing van het Zelf Evaluatie Veiligheid Instrument Gezondheidszorg De toepassing van het Zelf Evaluatie Veiligheid Instrument Gezondheidszorg De hete aardappel niet doorschuiven maar verantwoordelijkheid delen 8-4-2011 1 Noodzaak VMS Structureel falend risicomanagement

Nadere informatie

Afdeling RISICO BEHEER en TECHNIEK

Afdeling RISICO BEHEER en TECHNIEK Afdeling RISICO BEHEER en TECHNIEK Hoofdpunten Parallelsessie Werkgroep Praktijk & Implementatie Afdeling RBT KIVI NIRIA 9 oktober 2013 Den Haag Verslag door Martin van Staveren Werkgroep Praktijk en Implementatie

Nadere informatie

Medicatiefouten: Voorkomen is beter dan genezen (als er tenminste nog iets te genezen is)

Medicatiefouten: Voorkomen is beter dan genezen (als er tenminste nog iets te genezen is) Medicatiefouten: Voorkomen is beter dan genezen (als er tenminste nog iets te genezen is) Reinier van Hest Ziekenhuisapotheker HagaZiekenhuis Den Haag 19 maart 2009 Indeling VMS: Veilig melden van incidenten

Nadere informatie

Industrietafel Milieu & Veiligheid 14 februari 2012. Theo Wesseling en Alice van Es

Industrietafel Milieu & Veiligheid 14 februari 2012. Theo Wesseling en Alice van Es Industrietafel Milieu & Veiligheid 14 februari 2012 Theo Wesseling en Alice van Es Programma Welkom en inleiding Veiligheid voorop Inhoudelijke samenvatting en afronding Borrel Veiligheid voorop! http://www.youtube.com/watch?feature=player_popout&

Nadere informatie

Basisinspectiemodule Agressie & Geweld

Basisinspectiemodule Agressie & Geweld Basisinspectiemodule Agressie & Geweld Deze BasisInspectieModule (BIM) is opgesteld aan de hand van de stand der wetenschap en professionele dienstverlening en is geschreven voor intern gebruik bij de

Nadere informatie

Voorbeeld. NTA 8009 (nl) Preview. Veiligheidsmanagementsysteem voor ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszorg verlenen

Voorbeeld. NTA 8009 (nl) Preview. Veiligheidsmanagementsysteem voor ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszorg verlenen Dit document mag slechts op een stand-alone PC worden geinstalleerd. Gebruik op een netwerk is alleen. toestaan als een aanvullende licentieovereenkomst voor netwerkgebruik met NEN is afgesloten. This

Nadere informatie

info@sasconsult.be www.sasconsult.be

info@sasconsult.be www.sasconsult.be WIE SasConsult? Safety Veiligheidscoördinatie evenementen Security In de schaduw Multidisciplinair Pragmatisch WAT Inhoud van deze sessie Inhoud: Aansprakelijkheid? Wettelijke context (letter ) Gevolgen

Nadere informatie

De effectieve directie

De effectieve directie Studiedag - Journée d études De interne audit en het auditcomité Walgraeve M. Hoofd interne audit NVSM 17.10.2008 Verslag over: De effectieve directie - Financiële, operationele en strategische risico

Nadere informatie

De Brzo-inspectie. Alle informatie over het gezamenlijke toezicht en de handhaving door de Inspectie SZW

De Brzo-inspectie. Alle informatie over het gezamenlijke toezicht en de handhaving door de Inspectie SZW De Brzo-inspectie Alle informatie over het gezamenlijke toezicht en de handhaving door de Inspectie SZW De Inspectie SZW werkt samen aan eerlijk, gezond en veilig werk en bestaanszekerheid voor iedereen

Nadere informatie

Risicobeoordeling van wet- en regelgeving volgens ISO 19600 met het bowtie-model

Risicobeoordeling van wet- en regelgeving volgens ISO 19600 met het bowtie-model Risicobeoordeling van wet- en regelgeving volgens ISO 19600 met het bowtie-model De definitieve richtlijn ISO 19600 is eind 2014 gepubliceerd. Deze richtlijn voor compliance management geeft een organisatie

Nadere informatie

Implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem vordert, maar prospectief risicomanagement blijft ver achter. Utrecht, oktober 2011

Implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem vordert, maar prospectief risicomanagement blijft ver achter. Utrecht, oktober 2011 Implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem vordert, maar prospectief risicomanagement blijft ver achter Utrecht, oktober 2011 Implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem vordert, maar prospectief

Nadere informatie

START WITH RISK ASSESSMENT

START WITH RISK ASSESSMENT START WITH RISK ASSESSMENT VEERLE NOTEN TIELT, 29 JANUARI 2015 PROGRAMMA 1. Wat is risicoanalyse en risicomanagement? 2. Start with Risk Assessment in mijn laboratorium omgeving 3. Risicocontrole 4. Is

Nadere informatie

RISICOMANAGEMENT. Wat voegt risicomanagement toe?

RISICOMANAGEMENT. Wat voegt risicomanagement toe? RISICOMANAGEMENT Risicomanagement ondersteunt op een gestructureerde manier het behalen van doelstellingen en het opleveren van projectresultaten. Dit kan door risico s expliciet te maken, beheersmaatregelen

Nadere informatie

De nieuwe Nederlandse Technische Afspraak 8620 NTA 8620. Mareille Konijn 4 juni 2015

De nieuwe Nederlandse Technische Afspraak 8620 NTA 8620. Mareille Konijn 4 juni 2015 De nieuwe Nederlandse Technische Afspraak 8620 NTA 8620 Mareille Konijn Voorstellen Mareille Konijn Lid van de NEN-werkgroep NTA8620 Senior HSE consultant Industry, Energy & Mining T: 088 348 21 95 M:

Nadere informatie

PROVIKMO DYNAMISCH RISICOBEHEERSINGSMODEL: HANDLEIDING

PROVIKMO DYNAMISCH RISICOBEHEERSINGSMODEL: HANDLEIDING PROVIKMO DYNAMISCH RISICOBEHEERSINGSMODEL: HANDLEIDING 1. Inleiding In de reglementering inzake welzijn op het werk staat de beheersing van risico s centraal. Zo dient elke werkgever op een systematische

Nadere informatie

NTA 8620 en de relatie met andere normen voor managementsystemen

NTA 8620 en de relatie met andere normen voor managementsystemen NTA 8620 en de relatie met andere normen voor managementsystemen Dick Hortensius NEN Milieu&maatschappij Herziening NTA 8620 1 Inhoud Aanleiding en aanpak herziening NTA Belangrijkste aandachtspunten Afstemming

Nadere informatie

Leren van ongevallen. Storybuilder: een schat aan informatie. Leren van ongevallen: het proces. Producten. Vraag aan u

Leren van ongevallen. Storybuilder: een schat aan informatie. Leren van ongevallen: het proces. Producten. Vraag aan u Leren van Landelijke Arbo Congres 18 mei 2015 Vera Sol, Adri Frijters. 2 Leren van : het proces Storybuilder: een schat aan informatie Stap 0 Stap 1 Stap 2 Stap 3 Stap 4 Stap 5 Een database met analyse

Nadere informatie

Leeftijdbewust personeelsbeleid Ingrediënten voor een plan van aanpak

Leeftijdbewust personeelsbeleid Ingrediënten voor een plan van aanpak Leeftijdbewust personeelsbeleid Ingrediënten voor een plan van aanpak Inhoud Inleiding 3 Stap 1 De noodzaak vaststellen 4 Stap 2 De business case 5 Stap 3 Probleemverdieping 6 Stap 4 Actieplan 8 Stap 5

Nadere informatie

Wij www.risicoinspecties.nl. Bedrijfscontinuïteitsmanagement (BCM)

Wij www.risicoinspecties.nl. Bedrijfscontinuïteitsmanagement (BCM) Bedrijfscontinuïteitsmanagement (BCM) Introductie BvT; BCM (Algemeen); Risicoanalyse (RA); Bedrijfsimpactanalyse (BIA); Praktijk voorbeelden (MKB, Agrarisch, Productie, Zorg); Prerisk. Risico inspectiebureau

Nadere informatie

Risico analyse uitvoeren op het laboratorium. PUOZ Labdag 4 december 2014 Workshop leiders Joris van den Heuvel en Oscar Smeets

Risico analyse uitvoeren op het laboratorium. PUOZ Labdag 4 december 2014 Workshop leiders Joris van den Heuvel en Oscar Smeets Risico analyse uitvoeren op het laboratorium PUOZ Labdag 4 december 2014 Workshop leiders Joris van den Heuvel en Oscar Smeets Programma Workshop 13.45-13.55 Welkom en inleiding 13.55-14.25 Aan de slag

Nadere informatie

STAPPENPLAN BIJ HET MODEL STUURYSTEEM DECUBITUS (PROJECT DECUBITUSZORG IN DE DAGELIJKSE PRAKTIJK; DOOR STUREN STEEDS BETER)

STAPPENPLAN BIJ HET MODEL STUURYSTEEM DECUBITUS (PROJECT DECUBITUSZORG IN DE DAGELIJKSE PRAKTIJK; DOOR STUREN STEEDS BETER) STAPPENPLAN BIJ HET MODEL STUURYSTEEM DECUBITUS (PROJECT DECUBITUSZORG IN DE DAGELIJKSE PRAKTIJK; DOOR STUREN STEEDS BETER) Juni 2004 INLEIDING Voor u ligt een stappenplan dat gebaseerd is op de CBO-richtlijn

Nadere informatie

Veiligheid = Mensenwerk

Veiligheid = Mensenwerk v2 Prebes Hooglede-Gits 22/01/2013 VEILIGHEID PREVENTIE WELZIJN KWALITEITSVOL ANDERS 1 Veiligheid = Mensenwerk Koen Claerbout Preventieadviseur / bachelor toegepaste psychologie Goswinstraat 14 8570 Vichte

Nadere informatie

Integraal risicomanagement

Integraal risicomanagement Samenvatting Integraal risicomanagement in 40 Nederlandse ziekenhuizen Inhoud Inleiding 3 Onderzoeksvragen 3 Integraal risicomanagement onvoldoende beschreven 4 Aanbevelingen 5 Over VvAA 7 2 VvAA Risicomanagement

Nadere informatie

De risicomatrix wordt ingevuld op basis van de informatie verkregen uit het beschrijvend deel.

De risicomatrix wordt ingevuld op basis van de informatie verkregen uit het beschrijvend deel. Risico Analyse model Het regionaal evenementenbesluit kent de afspraak dat er bij aandachtsevenementen (eventueel) of evenementen (altijd) een veiligheidsoverleg (vergunningverlener, parate diensten en

Nadere informatie

Kosten en opbrengst OMS. Resultaten onderzoek naar de kosten en opbrengst van het OMS in de regio Twente

Kosten en opbrengst OMS. Resultaten onderzoek naar de kosten en opbrengst van het OMS in de regio Twente Kosten en opbrengst OMS Resultaten onderzoek naar de kosten en opbrengst van het OMS in de regio Twente Inhoud Aanleiding onderzoek Cijfers OMS Twente Instrument kosten-baten analyse Maatschappelijke kosten

Nadere informatie

voor veiligheid & zelfredzaamheid Evenement & Veiligheid

voor veiligheid & zelfredzaamheid Evenement & Veiligheid voor veiligheid & zelfredzaamheid Evenement & Veiligheid Openbare Orde en Veiligheid bij grootschalige publieksevenementen: Octaaf Advies helpt! Sinds de rellen bij Hoek van Holland in 2009, waarbij een

Nadere informatie

De Arbeidsinspectie in het kort. Blootstelling aan trillingen heftrucks

De Arbeidsinspectie in het kort. Blootstelling aan trillingen heftrucks De Arbeidsinspectie in het kort Blootstelling aan trillingen heftrucks Blootstelling aan trillingen bij het werk op de heftruck Heftruckchauffeurs kunnen worden blootgesteld aan schadelijke lichaamstrillingen.

Nadere informatie

http://www.health.fgov.be/pls/apex/f?p=225:1:1754521204855099.

http://www.health.fgov.be/pls/apex/f?p=225:1:1754521204855099. STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID Het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2013 wordt stilzwijgend verlengd voor een periode van 12 maanden

Nadere informatie

Checklist calamiteiten

Checklist calamiteiten Checklist calamiteiten Op grond van de Voorbeeld Samenwerkingsovereenkomst Volmacht dienen gevolmachtigde assurantiebedrijven te beschikken over een calamiteitenplan. Het calamiteitenplan moet erin voorzien

Nadere informatie

Nederlandse technische afspraak NTA 8009. (nl) Veiligheidsmanagementsysteem voor ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszorg verlenen

Nederlandse technische afspraak NTA 8009. (nl) Veiligheidsmanagementsysteem voor ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszorg verlenen Dit document mag slechts op een stand-alone PC worden geinstalleerd. Gebruik op een netwerk is alleen. toestaan als een aanvullende licentieovereenkomst voor netwerkgebruik met NEN is afgesloten. This

Nadere informatie