Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012
|
|
- Herman de Winter
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012
2 Risico s in het ziekenhuis
3
4
5
6
7 Welke spuit hoort bij welke pomp?
8 Bron: UMCU cursus Patientveiligheid
9
10 Luchtvaart en Olie
11
12 NTA Veiligheidsmanagementsysteem: Onderdeel van het algehele managementsysteem van een ziekenhuis om het beleid op het gebied van patientveiligheid te verwezenlijken, door systematische inventarisatie en beheersing van risico s teneinde deze zoveel mogelijk te verminderen of te elimineren
13 VMS 1. Systeem voor het (veilig) melden van incidenten 1. Retrospectieve analyse (incidentenanalyse) 1. Prospectieve analyse (risico-inventarisatie) 1. Evaluatie en verbeteren
14 Wat is een risico? Risico = kans * ernst Risicoschatting nodig om te prioriteren Schatten kan kwalitatief of kwantitatief Risicomatrix als hulpmiddel (geen getallenspelletjes)
15 Risico matrix
16 Risico Beheersingsproces WAT KAN ER FOUT GAAN? HOE GROOT IS DE KANS? WAT ZIJN DE GEVOLGEN? BEGRIJPEN VAN HET RISICO MANAGEN RISICO
17 Risico Management 1) In kaart brengen risico s 2) Prioriteren 3) Analyseren belangrijkste risico s 4) Risicobeheersing (verbeterplan) 5) Uitvoering 6) Evaluatie en terugkoppeling Stappen C A D P
18 Risicobeheersing Strategie Vermijden (dus gevaar verwijderen) Overdragen Verminderen (beheersmaatregelen; ALARP) Accepteren (consequenties accepteren en/of repareren)
19 Afwegen van risico s en kosten actieplan
20 Andere manier van denken Psychologie Waarom maken mensen fouten? Reason, Hudson Verschuiving van focus op mens (at the sharp-end) naar organisatie Organisatie maakt het mogelijk dat mensen fouten maken
21 Reason s Swiss Cheese model Some holes due to active failures Hazards Other holes due t Losses latent conditions (resident pathogens ) Successive layers of defences, barr
22
23 Barrières onderhouden!
24 Risico-analyse Bow Tie methode
25 Methode reeds elders in gebruik
26 Opbouw model CENTRAAL Kritische gebeurtenis, vrijkomen van het gevaar (wil je voorkomen). Ook wel top event genoemd LINKS (oorzakenkant) Risicofacoren Preventieve barrières RECHTS (gevolgenkant) Consequenties Herstelmaatregelen Wierenga, Lie-A-Huen, de Rooij et al. Drug Safety 2009
27 Voorbeeld
28 Bestuurder is vermoeid Bestuurder ernstig Geavanceerd systeem in gewond of dood Bestuurder is dronken Auto dat piept bij vermoeidheid chauffeur Gordel Kreukel Bestuurder slechtziend Bestuurder heeft geen rijbewijs Alcohol Verbod Alcohol Controles Periodieke Oogcontrole Politie Verbod Controles AUTO RAAKT IN SLIP VANGRAIL Zone Air Bag Versterkte Carosserie IJzeren ring om stam Auto Total loss Boom geveld Wegdek is glad (ijzel, regen) ESP ABS Winterbanden Periodiek Automatisch sluiten brandstof toevoer Auto hapert (besturing, remmen) APK Onderhoud Bomen kappen rondom bochten Brandweer Brand of explosie Scherpe bochten in de weg Waarschuwings borden
29 b.1 D Voorbeeld Bow Tie XP a Anthracyclines Onjuist aanprikken a.1 Controle op juist zitten van infuus door verpleging Personeelstekort / hoge werkdruk Verpleegafdeling: Subcutaan lopen van infuus b.3 Attitudeprobleem (zien gevaar niet) c.1 Educatie over necrose door anthracyclines Patient onrustig/ beweegt veel
30 a Anthracyclines Necrose van weefsel b.1 Dexrazoxane geven ged 3 dagen b.2 Chirurg in consult itten ging Psychische schade patient b.3 Maatschappelijk werker Verpleegafdeling: Subcutaan lopen van infuus Psychische schade verpleging Klacht eegt Reputatieschade ziekenhuis
31 Bow Tie methode Globale werkwijze 1. Brainstorm multidisciplinair over gevaren en risico s 2. Prioriteer 3. Analyseer belangrijkste met de Bow Tie 3. Stel vast of risico s beheerst moeten worden (voldoende veilig? Sterke barrières, genoeg barrières?) 4. Manage of beperk risico s
32 Voordelen Eenvoudig te begrijpen voor iedere werknemer: A picture paints a thousand words Preventie en herstel in 1 model Oorzaak tot en met gevolg te visualiseren Zwakke plekken direct zichtbaar Ook retrospectief in te zetten voor analyseren incidenten en near misses Communicatiemiddel om risico s inzichtelijk te maken (IGZ/Intern) Eigenaarschap en inzicht
33 Voorwaarden Motivatie Meerdere disciplines Tijd Goede gespreksleider(s) nodig met kennis van 'veiligheids-denken Cultuur met aandacht voor veiligheid Vervolgacties
34 Software als hulpmiddel Jullie kunnen ook gebruik maken (tijdelijk) van de Bow Tie XP software De software is te downloaden vanaf de volgende locatie: via naar een activatie code
35 Sommige risico s zijn zo vervelend nog niet..
36 Bow Tie methode
37
Microbiologische risico-analyse toegepast op de dagelijkse praktijk
Microbiologische risico-analyse toegepast op de dagelijkse praktijk Frits Boom Blankenberge, 1 februari 2014 Waarom risico analyse? Afweging risico en kosten Wel of geen winterbanden? Controle door 2 e
Nadere informatieProspectieve Risico- Inventarisatie Patiëntveiligheid
Methodiek voor RAV-en Prospectieve Risico- Inventarisatie Patiëntveiligheid Inhoudsopgave Inleiding 4 Prospectieve risico-inventarisatie 5 Methodiek PRI 5 SAFER 5 BOW-tie 5 Werkwijze 6 Uitwerking prospectieve
Nadere informatieKennismaking met Risico-analyses. HKZ 18 juni 2015
Kennismaking met Risico-analyses HKZ 18 juni 2015 kwaliteit en veiligheid zorg-en welzijnssector HKZ, ISO, ZKN 18 jaar ervaring Willy Limpens, adviseur en gekwalificeerd Lead Auditor, o.a. HKZ VMS Agenda
Nadere informatieIntroductie Waardoor gaan dingen verkeerd, hoe wordt daarop gereageerd en wat kunnen we ervan leren. Inventarisatie
Melden en analyseren van risico s en incidenten Introductie Waardoor gaan dingen verkeerd, hoe wordt daarop gereageerd en wat kunnen we ervan leren Omdat het moet, of omdat het kan? Symposium Bio, hemo
Nadere informatieVoorkomen is beter. De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem. 08 april 2014 HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS
Voorkomen is beter De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem 2 VMS normen Safety and Quality Assessment System SQAS VGM-Checklist Aannemers VCA 2000 OHSAS18001 / BS8800 / NPR5001 ISO27001 /
Nadere informatieEEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN
VOORBEELD VEILIGHEIDSPLAN EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN Hieronder ziet u de hoofdstukken en paragrafen van het veiligheidsplan. Per paragraaf ziet u welke informatie u moet geven.
Nadere informatieVMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken
VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken Leiderschap 1. De directie heeft vastgelegd en is eindverantwoordelijk voor het
Nadere informatieVEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement
VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement Veilige zorg Met de trainingen van Q-Academy Veilige zorg voor cliënten en patiënten wordt steeds belangrijker. Bewustwording
Nadere informatieVan incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector
Van incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector Hoe leidt een incidentanalyse tot een blijvende reductie van het risico en hoe waarborgen we dat? ir. Vanessa van Eijk, RPS Advies B.V. ir. Martijn
Nadere informatieSAFER : de Nederlandse Healthcare Failure Mode and Effect Analysis Proactieve risicoanalyse
SAFER : de Nederlandse Healthcare Failure Mode and Effect Analysis Proactieve risicoanalyse prof dr Tjerk W van der Schaaf PRISMA Safety Management Systems Eindhoven Een samenwerkingsproject van Maastro
Nadere informatieEffectief Risicomanagement. Peter Heijmans, senior adviseur
Effectief Risicomanagement Peter Heijmans, senior adviseur De uitdaging De gezondheidszorg wordt steeds complexer. Uitdagingen worden groter. KERTEZA biedt oplossingen in de zorgsector. Onze missie De
Nadere informatieTRAININGEN VEILIGHEIDS- EN RISICOMANAGEMENT. Veilige zorg begint bij Q-Academy!
TRAININGEN VEILIGHEIDS- EN RISICOMANAGEMENT Veilige zorg begint bij Q-Academy! Veilige zorg met de trainingen van Q-Academy Veilige zorg voor cliënten en patiënten wordt steeds belangrijker. Bewustwording
Nadere informatieHFMEA / SAFER. Een predictieve risicoanalyse bij MAASTRO Clinic en het Academisch Ziekenhuis Maastricht. Spreker: Jeroen Rutteman
HFMEA / SAFER Een predictieve risicoanalyse bij MAASTRO Clinic en het Academisch Ziekenhuis Maastricht Spreker: Jeroen Rutteman Datum: 26 11 2007 Inhoud Patiëntveiligheid De SAFER methode Bevindingen en
Nadere informatieIr. Vanessa van Eijk, RPS Advies, Ir. Martijn Mud. Samenvatting
Van incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector Hoe leidt een incidentanalyse tot een blijvende reductie van het risico en hoe waarborgen we dat? Ir. Vanessa van Eijk, RPS Advies, e-mail vanessa.van.eijk@rps.nl
Nadere informatieDocumentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek
Ingevuld door: Naam Instelling: Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek In de documentenanalyse wordt gevraagd om verplichte documentatie en registraties vanuit de NTA 8009:2007 en HKZ certificatieschema
Nadere informatie6. Project management
6. Project management Studentenversie Inleiding 1. Het proces van project management 2. Risico management "Project management gaat over het stellen van duidelijke doelen en het managen van tijd, materiaal,
Nadere informatieRisicoanalyse volgens de SAFER methodiek
Parallelsessie: Risicoanalyse volgens de SAFER methodiek Rens Wientjes Klinisch Fysicus i.o. / Medische Technologie en Klinische Fysica Bas de Vries Sr Beleidsmedewerker / Directie Kwaliteit en Patiëntveiligheid
Nadere informatieProspectieve risicoinventarisatie
Jeannette Knol, Eric Masseus adviseurs kwaliteit Prospectieve risicoinventarisatie SAFER, (H)FMEA Definitie Voorspellende analysemethode om onveilige situaties (risico s) te inventariseren en preventief
Nadere informatieDisclosure slide. (potentiële) belangenverstrengeling
Disclosure slide (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere
Nadere informatieEnterprise risicomanagement. Bart Bolwijn
Enterprise risicomanagement Bart Bolwijn Inhoud presentatie Enterprise risicomanagement (ERM); Implementatie ERM: voorbeeld Ziekenhuis; Randvoorwaarden Proces ERM ondersteund door irisk; Vragen. Definities
Nadere informatieInterne audits vanuit risico denken. Kleemans Organisatieadvies Ingrid van Rijckevorsel
Interne audits vanuit risico denken Kleemans Organisatieadvies Ingrid van Rijckevorsel Agenda Opening, verwachtingen Theorie risicomanagement Risicogericht auditen Opdracht Opening, verwachtingen Opening
Nadere informatiePaul Klukhuhn MBA 11 maart 2014 1www.risicomanagementacademie.nl
Risicomanagement: Inventarisatie & analyse Paul Klukhuhn MBA 11 maart 2014 1www.risicomanagementacademie.nl PROGRAMMA 09.00-12.30 Identificatie Welkom & voorstelrondje Definitie risicomanagement en risico
Nadere informatieCommunity Safety aanpak & ontwikkelingen
Community Safety aanpak & ontwikkelingen Bijeenkomst Brandveiligheid voor en door de burger 7 mei 2011 Community Safety aanpak & ontwikkelingen Belang van Community Safety Ontwikkelingen in Nederland Aanpak
Nadere informatieVeiligheid en risico rondom medische apparatuur in de dagelijkse praktijk
Veiligheid en risico rondom medische apparatuur in de dagelijkse praktijk Delft, Octobre 5. 2011 Maurice Janssen Klinisch fysicus @ Orbis MC Verleden: Opleiding tot KF in azm Consultant Máxima MC (Veldhoven)
Nadere informatieVoorbeeld. Focus op Veiligheid. Preview. Werkboek HKZ > Colofon:
Werkboek HKZ > This document may only be used on a stand-alone PC. Use in a network is only permitted when a supplementary license agreement for us in a network with NEN has been concluded. Focus op Veiligheid
Nadere informatieWelkom. Vooraf. Bekend? 18 november. Ongevalsonderzoek discussieavond AUB..
Welkom 18 november Ongevalsonderzoek discussieavond Vooraf AUB.. Bekend? 2 1 Introductie Ron Bours Boursconsulting.bv Programma Ongevalsonderzoek Introductie Proces Analyse methoden Methodes Verbeteringen
Nadere informatieActualiteitendag Platform Deelnemersraden Risicomanagement
Actualiteitendag Platform Deelnemersraden Risicomanagement Benne van Popta (voorzitter Detailhandel) Steffanie Spoorenberg (adviseur Atos Consulting) Agenda 1. Risicomanagement 2. Risicomanagement vanuit
Nadere informatieVeiligheid in gezondheidszorg.nl
Kwaliteit Veiligheid Risico ii Gidano B.V. Lead Auditors kundigen ICT deskundigen d Diensten Gidano Risico Kwaliteits Patiëntveiligheid Lead Auditting Incidentonderzoek coördinatie ICT Analyse Inhoud Inzicht
Nadere informatieGrip op uw bedrijfscontinuïteit
Grip op uw bedrijfscontinuïteit Hoe omgaan met risico s 1 Grip op uw bedrijfsdoelstellingen: risicomanagement Ondernemen is risico s nemen. Maar bedrijfsrisico s mogen ondernemen niet in de weg staan.
Nadere informatieFocus op Risico s en Kansen. HKZ 10 november 2015
Focus op Risico s en Kansen HKZ 10 november 2015 Wie ik ben: adviseur/trainer/ondernemer begeleiden bij kwaliteitsmanagement en certificering Qarebase advies/training moderne webapplicatie Qarebase Lead
Nadere informatieEen overzichtelijk traject Publicatie: Nr. 39-24 september 2004 Auteur: J.M.A.H.M.J. de Bekker en H.J. van der Steeg Pagina: 1525-1528
Een overzichtelijk traject Publicatie: Nr. 39-24 september 2004 Auteur: J.M.A.H.M.J. de Bekker en H.J. van der Steeg Pagina: 1525-1528 Patiëntveiligheid in kaart gebracht Dat ziekenhuizen bijna-ongevallen,
Nadere informatieDe kunst van fouten maken
De kunst van fouten maken Programma De kunde van patiëntveiligheid Kick-off Inleiding patiëntveiligheid Pauze De kunst van het zien en leren van incidenten VIM Human Factor Engineering Video Inleiding
Nadere informatieHKZ Kwaliteitsdag. Werken aan patiëntveiligheid in relatie tot kwaliteit. Richard Raaphorst - Principal Lead Auditor DNV
HKZ Kwaliteitsdag Werken aan patiëntveiligheid in relatie tot kwaliteit Richard Raaphorst - Principal Lead Auditor DNV HKZ Kwaliteitsdag 21 maart 2013 Even voorstellen.. Richard Raaphorst Functie: Principal
Nadere informatieMasterclass Veiligheidsmanagementsysteem
Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem PART zorg 13 mei 2014 Agenda 1 2 3 4 5 Introductie VMS - huiswerkopdracht Introductie VIM Casus en gespreksoefening Taken VIM-team Discussie + afsluiting Plaats
Nadere informatieGeen verbouwing zonder PRI
Geen verbouwing zonder PRI Symposium Luchtbehandeling Operatiekamer Drs. G. Gerritsen Manager Kwaliteit Rijnstate Arnhem Risicomanagement = Welke risico s heeft het totale ziekenhuis op schade? (= risicoprofiel
Nadere informatieVan incidentmelding naar risicomanagement
Van incidentmelding naar risicomanagement NVVK 2011 Vanessa van Eijk RPS Advies B.V. Opdrachtgever: Maasstad Ziekenhuis Rotterdam Structuur Incidenten melden Storybuilder gebruiken Meldingssysteem Conclusies
Nadere informatieFMN / FMGezondheidszorg Symposium Yesterday, Today, Tomorrow Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement
FMN / FMGezondheidszorg Symposium Yesterday, Today, Tomorrow Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement Ipse de Bruggen Bastiën van der Hoeff - 14 maart 2013 Overzicht
Nadere informatieBedrijfsnamen. nvt nvt nvt nvt
(potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk
Nadere informatieIntegraal Risicomanagement in ziekenhuis Rijnstate
Integraal Risicomanagement in ziekenhuis Rijnstate 17 februari 2016 G. Gerritsen Seminar Crisisbeheersing Zorgsector SVDC Zeist IRM in Rijnstate Ervaringen in Rijnstate sinds 2007 met invoering integraal
Nadere informatieFrans de Bree en Joric Witlox Hengelo, 4 december 2008
Frans de Bree en Joric Witlox Hengelo, 4 december 2008 16:00 Inleiding 16:15 Wat is risicobeheersing 16:35 Brandveiligheid 17:30 Versterking inwendige mens 18:15 rapport IGZ: Med. hulpmiddelen 18:45 quick
Nadere informatieBARRIER DENKEN, BARRIER DOEN! PRAGMATISCH EN PROAC TIEVE RISICOANALYSE DOOR MARTIN HOOGERWERF, SENIOR BUSINESS CONSULTANT
WHITEPAPER BARRIER DENKEN, BARRIER DOEN! PRAGMATISCH EN PROAC TIEVE RISICOANALYSE DOOR MARTIN HOOGERWERF, SENIOR BUSINESS CONSULTANT RISICOMANAGEMENT IN BALANS Ondernemen betekent risico s nemen om de
Nadere informatiemoeite van het onderzoeken waard
Proces gerelateerde afwijkingen, de moeite van het onderzoeken waard Sonja Riemersma (NAM) Big safety versus little safety Binnen de olie en gasindustrie, maar ook andere industrieën, is veel aandacht
Nadere informatieVEILIGHEID! een kwestie van VOORUIT zien
VEILIGHEID! een kwestie van VOORUIT zien Sidney Dekker: why things go wrong https://www.youtube.com/watch?v=pyliemnh qm4&feature=youtu.be avoid risk Hoe gaan wij ermee om? Patiëntveiligheid Patiëntveiligheid
Nadere informatieRisicomanagementsysteem in een notendop
Risicomanagementsysteem in een notendop Inge Herfs Atrium Medisch Centrum Parkstad Rosalien Hoedemaker Atrium Medisch Centrum Parkstad Bastiën van der Hoeff academisch ziekenhuis Maastricht Patiëntveiligheidssysteem:
Nadere informatieWorkshop Veiligheidscultuur
Universiteit Hasselt Onderzoeksgroep Patiëntveiligheid Faculteit Geneeskunde en Levenswetenschappen Faculteit Bedrijfseconomische Wetenschappen Annemie Vlayen annemie.vlayen@uhasselt.be Workshop Veiligheidscultuur
Nadere informatieAssetmanagement Rotterdam
NVRD Themadag BOR Assetmanagement Rotterdam 24 September 2015 Inhoud Assetmanagement algemeen Organisatie Rotterdam Assetmanagement methodiek Casus Risico-inventarisatie Risicoanalyse Beheermaatregel Prioritering
Nadere informatieDialyse Centrum Groningen. Visie van het DCG. Locaties 15-04- 15. Dialyse Centrum Groningen (DCG) Reden Prospectieve Risico inventarisatie (PRI)?
Disclosure belangen spreker Dialyse Centrum Groningen Risico s in het medicatieproces bij hemodialyse: onder controle! (poten-ële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante rela-es met
Nadere informatieRisk Management anders ingevlogen
Risk Management anders ingevlogen Inhoud 1. Hoe ontstaat Onveiligheid 2. Risico identificatie 3. Risico management Vliegtuigongeval Veiligheid Management Systeem Indentificeren van onveiligheid Risico
Nadere informatieRisicomanagement in een ziekenhuis. Prospectieve en retrospectieve inventarisatie van patiëntrisico s op een OK en Hemodialyse-afdeling
Risicomanagement in een ziekenhuis. Prospectieve en retrospectieve inventarisatie van patiëntrisico s op een OK en Hemodialyse-afdeling Bastiën van der Hoeff Bastiën van der Hoeff is gepromoveerd aan de
Nadere informatieSense of Urgency Procesveiligheid. Lessen uit verleden IR. THEO OLIJVE, MANAGING DIRECTOR ODFJELL TERMINAL (ROTTERDAM) B.V.
Sense of Urgency Procesveiligheid Lessen uit verleden IR. THEO OLIJVE, MANAGING DIRECTOR ODFJELL TERMINAL (ROTTERDAM) B.V. 1 ENKELE LESSEN UIT VERLEDEN 1974 Flixborough Chemical Plant 1984 Bhopal incident
Nadere informatieRisico s in beeld. Wat nu? Door Ilona Hoving 1
Risico s in beeld. Wat nu? 29-9-2015 Door Ilona Hoving 1 Even voorstellen Ilona Hoving 29-9-2015 Door Ilona Hoving 2 Wat gaan we DOEN? Korte introductie op thema Aan de slag met risico s Hoe waardeer je
Nadere informatieRISICOANALYSE IN RELATIE MET PL EN SIL
RISICOANALYSE IN RELATIE MET PL EN SIL Gijsbert Heenck Functional Safety Engineer 20 september 2017 Practical Safety Event 1 20 september 2017 Practical Safety Event 2 RISICOBEOORDELING EEN PLICHT 20 september
Nadere informatieReflectie op interne en externe hulpverlening.
Reflectie op interne en externe hulpverlening. Eerste reactie: waarom hulpverlening en geen dienstverlening? Waaraan moet ik geholpen worden dan? Tweede reactie: FSE is veel te operationeel en te weinig
Nadere informatieYvonne van Oosterhout, Stichting Robuust/ Zorg voor Veilig Judith van der Vloed, NVLF
ë Yvonne van Oosterhout, Stichting Robuust/ Zorg voor Veilig Judith van der Vloed, NVLF Programma 11.00 uur Voorstelrondje Wat is patiëntveiligheid voor jullie? Wat willen jullie leren? 11.15 uur Theorie
Nadere informatieEen meld- en leersysteem: stand van zaken
1 Een meld- en leersysteem: stand van zaken M. Haelterman DG1 FOD VVVL margareta.haelterman@health.fgov.be 2 overzicht kort overzicht strategische beleidsnota participatie contract coördinatie kwaliteit
Nadere informatieEen psychosociale. SONAR methode. risicoanalyse. Bart Vriesacker Psychosociale afdeling
Een psychosociale risicoanalyse SONAR methode Bart Vriesacker Psychosociale afdeling Bart Vriesacker Psychosociaal departement Contact bart.vriesacker@mensura.be 2 Agenda 1. De feiten 2. Uw uitdagingen
Nadere informatieVeiligheid en risico in OVV perspectief. Prof.dr.ir. Marjolein van Asselt Raadslid
Veiligheid en risico in OVV perspectief Prof.dr.ir. Marjolein van Asselt Raadslid 1 2 Centrale vraag Hoe kun je HRO beoordelen en evalueren? Hoe gaat de Onderzoeksraad in zijn onderzoeken om met HRO/veerkracht?
Nadere informatieBSCAT en Managementsystemen
BSCAT en Managementsystemen Veiligheidsdag Apply 15 april 2015 1 SAFER, SMARTER, GREENER De praktijk 2 Risicomanagementproces De Deming SAFER, SMARTER, GREENER Risico s zijn ook kansen No Risk no business
Nadere informatieInterne audits, het rendement
Interne audits, het rendement HKZ Kwaliteitsdag Olav Kloek 8 april 2014 SAFER, SMARTER, GREENER Strategie van de organisatie Herontwerp van organisaties, door: Nieuw financieringsstelsel Zelfsturende/zelfregulerende
Nadere informatieHandleiding Veiligheidsrondes
Utrecht, maart 2006 Handleiding Veiligheidsrondes Project Veiligheidsmanagement Bouwen aan Veiligheid in de Zorg Auteurs: drs. I. van der Veeken, drs B. Heemskerk, E. Nap Inleiding Niet alleen de Raad
Nadere informatieVoorkom schade en maak daardoor minder kosten. Preventie voor uw wagenpark
Voorkom schade en maak daardoor minder kosten Preventie voor uw wagenpark Voorkom schade en maak daardoor minder kosten Schade is natuurlijk ongewenst in uw bedrijf. Schades binnen uw wagenpark hebben
Nadere informatieVeilig, gezond en prettig werken tot 70 jaar. Hoe ga jij / wij daar mee helpen? Patty Peeters en Huib Arts
Veilig, gezond en prettig werken tot 70 jaar Hoe ga jij / wij daar mee helpen? Patty Peeters en Huib Arts 1 Ambitieniveau van deze sessie: We zetten samen op een rij: Wat is daarvoor nodig? Welke informatie
Nadere informatiePresentatie bevindingen workshops vg-documenten addendum gebruik. NOGEPA OIM-dagen: 5/3/14 Bonden & branche: 19/3/14 NOGEPA HSE-COM: 14/5/14
Presentatie bevindingen workshops vg-documenten addendum gebruik NOGEPA OIM-dagen: 5/3/14 Bonden & branche: 19/3/14 NOGEPA HSE-COM: 14/5/14 Februari 2014 Doelstelling project vg-documenten voor SodM Inzicht
Nadere informatieRISICOMANAGEMENT VOOR MEDISCHE EN INDUSTRIËLE LABORATORIA TRAINING
Bergwerff Dienstverlening en SVision Management Consultants in samenwerking met CGE Risk Management Solutions 29 en 30 Mei 2018 9 en 10 Oktober 2018 TRAINING RISICOMANAGEMENT VOOR MEDISCHE EN INDUSTRIËLE
Nadere informatieIntroductie patiëntveiligheid.
Introductie patiëntveiligheid johan.hellings@uhasselt.be 19 november 2012 Rechten van de patiënt Recht op kwaliteitsvolle dienstverlening: de best mogelijke zorg, verstrekt in functie van de beschikbare
Nadere informatieHet belang van risicomanagement voor maatschappelijke organisaties Beheersing of buikpijn?
Het belang van risicomanagement voor maatschappelijke organisaties Beheersing of buikpijn? 7 september 2017 Erik Breijer 1 Waarom Risicomanagement? Wat is aanleiding om met risicomanagement te starten:
Nadere informatieRisicoanalyse methoden voor medische technologie
Risicoanalyse methoden voor medische technologie Een vergelijking van de HMFEA en het zandlopermodel Mei 2009 Bachelor verslag van Universiteit Begeleiders UT Bedrijf Begeleider MST Y.A van Dijk Universiteit
Nadere informatieEMERGOS voor een scherpe bedrijfsnoodorganisatie. Beurs brandveiligheid in de zorg
EMERGOS voor een scherpe bedrijfsnoodorganisatie Beurs brandveiligheid in de zorg Op het terrein van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam woedt donderdagochtend een brand. Een energiecentrale van
Nadere informatieOnderzoeksraad voor Veiligheid Dr Annemiek Nelis
Onderzoeksraad voor Veiligheid Dr Annemiek Nelis 16 april 2014 KL Gesignaleerde problemen: Onduidelijke grenzen werkingsgebied van de crisisbestrijdingsplannen; Tijdverlies bij het aanrijden van de hulpverleners
Nadere informatiePatiëntveiligheid en reputatie
Kansen en bedreigingen van patiëntveiligheid voor de reputatie en positionering van een ziekenhuis Maastricht 27-11-2008 Carolijn Ploem Inhoud 1. Wat doen ziekenhuizen aan veiligheid? 2. Wat is reputatie?
Nadere informatieRISK MANAGEMENT. Hinrich Slobbe
RISK MANAGEMENT Hinrich Slobbe Info@wizfiz.nl 11-05-19 Wat is een risico? Wat is Risk Management? Case De Efteling Risico analyse model Risicobeheersing en - financiering Risk Management versus verzekeren
Nadere informatiePatiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen
Dit document mag slechts op een stand-alone PC worden geinstalleerd. Gebruik op een netwerk is alleen. toestaan als een aanvullende licentieovereenkomst voor netwerkgebruik met NEN is afgesloten. This
Nadere informatie20 minuten. datum copyright auteur versie
20 minuten Trouw, januari 2015 NIVEL cijfers, onderzoek naar vermijdbare schade 2008 2011/12 Zorggerelateerde schade 8% van alle opnamen 7,1% van alle opnamen Potentieel vermijdbare schade 2,9% van alle
Nadere informatieDe doelstellingen van de Arbowet zijn: het verbeteren van de veiligheid en gezondheid van medewerkers
1. Wetgeving 1.1 Arbowet In januari 2007 is de Arbowet 2007 van kracht geworden. Het begrip Arbo staat voor Arbeidsomstandigheden en heeft betrekking op Veiligheid, Gezondheid en Welzijn (VGW). De Arbowet
Nadere informatieMedische hulpmiddelen en Medische Apparatuur. Jintiene Zeilstra; Stafadviseur Medische Middelen, verpleegkundige UMCGroningen
Medische hulpmiddelen en Medische Apparatuur Jintiene Zeilstra; Stafadviseur Medische Middelen, verpleegkundige UMCGroningen Doel en opzet workshop Doel: bewustwording problematiek,beroepsverantwoordelijkheid
Nadere informatieRisicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement. Ipse de Bruggen Bastiën van der Hoeff 8 juni 2011
HEAD-congres - Basics for the future Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement Ipse de Bruggen Bastiën van der Hoeff 8 juni 2011 Overzicht 1. Cliënt-/patiëntveiligheid
Nadere informatievalpreventie voor psychogeriatrische cliënten
valpreventie voor psychogeriatrische cliënten Aantal valincidenten in verpleeghuizen In verpleeghuizen wordt veel gevallen. Jaarlijks vallen verpleeghuiscliënten gemiddeld 2 keer. Psychogeriatrische cliënten
Nadere informatieINTEGREREN. Het gerecht
Recept 6: Hoe beheersen we onze processen? Een recept voor controle waar het moet en loslaten waar het kan Het gerecht Het resultaat: een organisatie die vanuit visie stuurt op doelen en voortdurend een
Nadere informatieChecklist documenten
Checklist documenten De checklist kan gebruikt worden als hulpmiddel bij de voorbereiding voor een -Keurmerk audit. Met de checklist krijgt u een indruk welke onderwerpen mogelijk nog aandacht nodig hebben
Nadere informatieBegeleidende samenvatting en advies behorende bij de. Concept Rapportage Regionaal Risicoprofiel
Begeleidende samenvatting en advies behorende bij de Concept Rapportage Regionaal Risicoprofiel 1. Inleiding 1.1 Veiligheidsregio Drenthe en het Regionaal risicoprofiel De Veiligheidsregio Drenthe heeft
Nadere informatieLere r n van ongevallen? Wim van Alphen PHOV t e t e U tr t e r c e ht h
Leren van ongevallen? Wim van Alphen PHOV te Utrecht Wat is een ongeval? Onbedoeld onverwachts plotseling letsel (Arbeid) Ongevallen zijn manifest geworden risico s 25 20 15 10 5 0 Profiel Perc centage
Nadere informatieVan Nederlands Technische Afspraak naar handzame VMS - checklist. Vormgeven aan het VMS op basis van de NTA in Atrium MC Parkstad
Van Nederlands Technische Afspraak naar handzame VMS - checklist Vormgeven aan het VMS op basis van de NTA in Atrium MC Parkstad Inhoud Nederlands Technische Afspraak 8009 NTA: basiseisen gesteld aan VMS
Nadere informatieCertificatieschema > Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen
Certificatieschema > Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen Versie 011 Inhoudsopgave In dit certificatieschema staan de volgende thema s centraal > Systematisch leren en verbeteren > Veiligheidscultuur
Nadere informatieBeheersmaatregelen als onderdeel van leren
0 Beheersmaatregelen als onderdeel van leren Linda Drupsteen 1 Waar gaat het over? Leren Onderzoek naar leren van incidenten Beheersmaatregelen als onderdeel van leren Leren van 2 3 Wat is leren? Leren
Nadere informatieCliëntveiligheid in de VVT
Cliëntveiligheid in de VVT NVTZ-bijeenkomst 12 oktober 2015 Hanneke Merten h.merten@vumc.nl Ontwikkeling Patiëntveiligheid Harvard Medical Practice Study IOM rapport To Err is Human JCAHO National Patient
Nadere informatieKwaliteitsverbetering van een bedrijfsnoodorganisatie door middel van scenario s Danny A. Jolly, Regionale brandweerorganisatie
Kwaliteitsverbetering van een bedrijfsnoodorganisatie door middel van scenario s Danny A. Jolly, Regionale brandweerorganisatie Jolly@rbogv.nl Inleiding Om verschillende typen incidenten als gevolg van
Nadere informatieBevraging over het veiligheidsmanagementsysteem voor het jaar 2016
Administratieve gegevens * Geef hieronder uw erkenningsnummer en de naam van uw ziekenhuis: * Naam en voornaam van de contactpersoon * Contactgegevens van de contactpersoon: E-mailadres Telefoonnummer
Nadere informatiePatiëntveiligheid, ook een zaak voor de arbeidshygiënist. Dirk Paardekooper, AH / HVK
1 Patiëntveiligheid, ook een zaak voor de arbeidshygiënist. Dirk Paardekooper, AH / HVK 2 Opbouw Voorstellen Onderzoek ongevallen + med fouten Literatuuronderzoek Weerstand ziekenhuizen Eigen mening Conclusies
Nadere informatie2012: NVVK 65 jaar jong Onze lessen geleerd? The Flixborough disaster De lessen geleerd? Vergeet t maar! Doorn, 22 November 2012 Freek Bruning
2012: NVVK 65 jaar jong Onze lessen geleerd? The Flixborough disaster De lessen geleerd? Vergeet t maar! Doorn, 22 November 2012 Freek Bruning SAFETY CONTACT Citaat p. 263 HEREN VAN DE THEE Hella S. Haasse
Nadere informatieDuidelijkheid in verantwoordelijkheid. John van der Sleen - Risicoherkenning
Duidelijkheid in verantwoordelijkheid John van der Sleen - Risicoherkenning Inhoud Enkele Process Safety Incidenten Wat is Process Safety Process Safety oorsprong Process Safety bedrijfsinvullingen Wat
Nadere informatieRaamwerk patiëntveiligheid IC-AMC
Raamwerk patiëntveiligheid IC-AMC 2 e generatie patiëntveiligheid Intensive Care: procesbeschrijving TBM/Safety Science Group Coen van Gulijk Mrt. 2009 1 TBM Waarom is versterken patiëntveiligheid belangrijk?
Nadere informatie4 dood 0 4 8 12 16 20. Risico-analyse d.m.v de matrix. Risicomatrix. Gevolg
Risico-analyse d.m.v de matrix 1. Maak een lijst met alle gevaren tijdens de werkzaamheden. (met andere woorden: maak een lijst met alles wat mis kan gaan) 2. Bepaal van per gevaar de kans dat het gevaar
Nadere informatieMedicatiefouten: Voorkomen is beter dan genezen (als er tenminste nog iets te genezen is)
Medicatiefouten: Voorkomen is beter dan genezen (als er tenminste nog iets te genezen is) Reinier van Hest Ziekenhuisapotheker HagaZiekenhuis Den Haag 19 maart 2009 Indeling VMS: Veilig melden van incidenten
Nadere informatieVoorbeeld. Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen. Preview. Certificatieschema > Versie 2011
Certificatieschema > Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen Dit document mag slechts op een stand-alone PC worden geinstalleerd. Gebruik op een netwerk is alleen. toestaan als een aanvullende licentieovereenkomst
Nadere informatieBevraging over het veiligheidsmanagementsysteem voor het jaar 2017
Administratieve gegevens * Geef hieronder uw erkenningsnummer en de naam van uw ziekenhuis: * Naam en voornaam van de contactpersoon * Contactgegevens van de contactpersoon: E-mailadres Telefoonnummer
Nadere informatieNederlandse technische afspraak NTA Dit document mag slechts op een stand-alone PC worden geïnstalleerd. Gebruik op een netwerk is alleen.
Dit document mag slechts op een stand-alone PC worden geïnstalleerd. Gebruik op een netwerk is alleen toegestaan als een aanvullende licentieovereenkomst voor netwerkgebruik met NEN is afgesloten. This
Nadere informatieASSET MANAGEMENT KEN DE RISICO S, DAN IS ALLES BEHEERSBAAR
ASSET MANAGEMENT KEN DE RISICO S, DAN IS ALLES BEHEERSBAAR Jan A. Kamphuis Voorzitter NVDO Sectie Food, Beverages & Farma / Partner Traduco B.V. Food Event 2015 De Verkadefabriek, Den Bosch 03 december
Nadere informatie