Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012"

Transcriptie

1 Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012

2 Risico s in het ziekenhuis

3

4

5

6

7 Welke spuit hoort bij welke pomp?

8 Bron: UMCU cursus Patientveiligheid

9

10 Luchtvaart en Olie

11

12 NTA Veiligheidsmanagementsysteem: Onderdeel van het algehele managementsysteem van een ziekenhuis om het beleid op het gebied van patientveiligheid te verwezenlijken, door systematische inventarisatie en beheersing van risico s teneinde deze zoveel mogelijk te verminderen of te elimineren

13 VMS 1. Systeem voor het (veilig) melden van incidenten 1. Retrospectieve analyse (incidentenanalyse) 1. Prospectieve analyse (risico-inventarisatie) 1. Evaluatie en verbeteren

14 Wat is een risico? Risico = kans * ernst Risicoschatting nodig om te prioriteren Schatten kan kwalitatief of kwantitatief Risicomatrix als hulpmiddel (geen getallenspelletjes)

15 Risico matrix

16 Risico Beheersingsproces WAT KAN ER FOUT GAAN? HOE GROOT IS DE KANS? WAT ZIJN DE GEVOLGEN? BEGRIJPEN VAN HET RISICO MANAGEN RISICO

17 Risico Management 1) In kaart brengen risico s 2) Prioriteren 3) Analyseren belangrijkste risico s 4) Risicobeheersing (verbeterplan) 5) Uitvoering 6) Evaluatie en terugkoppeling Stappen C A D P

18 Risicobeheersing Strategie Vermijden (dus gevaar verwijderen) Overdragen Verminderen (beheersmaatregelen; ALARP) Accepteren (consequenties accepteren en/of repareren)

19 Afwegen van risico s en kosten actieplan

20 Andere manier van denken Psychologie Waarom maken mensen fouten? Reason, Hudson Verschuiving van focus op mens (at the sharp-end) naar organisatie Organisatie maakt het mogelijk dat mensen fouten maken

21 Reason s Swiss Cheese model Some holes due to active failures Hazards Other holes due t Losses latent conditions (resident pathogens ) Successive layers of defences, barr

22

23 Barrières onderhouden!

24 Risico-analyse Bow Tie methode

25 Methode reeds elders in gebruik

26 Opbouw model CENTRAAL Kritische gebeurtenis, vrijkomen van het gevaar (wil je voorkomen). Ook wel top event genoemd LINKS (oorzakenkant) Risicofacoren Preventieve barrières RECHTS (gevolgenkant) Consequenties Herstelmaatregelen Wierenga, Lie-A-Huen, de Rooij et al. Drug Safety 2009

27 Voorbeeld

28 Bestuurder is vermoeid Bestuurder ernstig Geavanceerd systeem in gewond of dood Bestuurder is dronken Auto dat piept bij vermoeidheid chauffeur Gordel Kreukel Bestuurder slechtziend Bestuurder heeft geen rijbewijs Alcohol Verbod Alcohol Controles Periodieke Oogcontrole Politie Verbod Controles AUTO RAAKT IN SLIP VANGRAIL Zone Air Bag Versterkte Carosserie IJzeren ring om stam Auto Total loss Boom geveld Wegdek is glad (ijzel, regen) ESP ABS Winterbanden Periodiek Automatisch sluiten brandstof toevoer Auto hapert (besturing, remmen) APK Onderhoud Bomen kappen rondom bochten Brandweer Brand of explosie Scherpe bochten in de weg Waarschuwings borden

29 b.1 D Voorbeeld Bow Tie XP a Anthracyclines Onjuist aanprikken a.1 Controle op juist zitten van infuus door verpleging Personeelstekort / hoge werkdruk Verpleegafdeling: Subcutaan lopen van infuus b.3 Attitudeprobleem (zien gevaar niet) c.1 Educatie over necrose door anthracyclines Patient onrustig/ beweegt veel

30 a Anthracyclines Necrose van weefsel b.1 Dexrazoxane geven ged 3 dagen b.2 Chirurg in consult itten ging Psychische schade patient b.3 Maatschappelijk werker Verpleegafdeling: Subcutaan lopen van infuus Psychische schade verpleging Klacht eegt Reputatieschade ziekenhuis

31 Bow Tie methode Globale werkwijze 1. Brainstorm multidisciplinair over gevaren en risico s 2. Prioriteer 3. Analyseer belangrijkste met de Bow Tie 3. Stel vast of risico s beheerst moeten worden (voldoende veilig? Sterke barrières, genoeg barrières?) 4. Manage of beperk risico s

32 Voordelen Eenvoudig te begrijpen voor iedere werknemer: A picture paints a thousand words Preventie en herstel in 1 model Oorzaak tot en met gevolg te visualiseren Zwakke plekken direct zichtbaar Ook retrospectief in te zetten voor analyseren incidenten en near misses Communicatiemiddel om risico s inzichtelijk te maken (IGZ/Intern) Eigenaarschap en inzicht

33 Voorwaarden Motivatie Meerdere disciplines Tijd Goede gespreksleider(s) nodig met kennis van 'veiligheids-denken Cultuur met aandacht voor veiligheid Vervolgacties

34 Software als hulpmiddel Jullie kunnen ook gebruik maken (tijdelijk) van de Bow Tie XP software De software is te downloaden vanaf de volgende locatie: via naar een activatie code

35 Sommige risico s zijn zo vervelend nog niet..

36 Bow Tie methode

37

Microbiologische risico-analyse toegepast op de dagelijkse praktijk

Microbiologische risico-analyse toegepast op de dagelijkse praktijk Microbiologische risico-analyse toegepast op de dagelijkse praktijk Frits Boom Blankenberge, 1 februari 2014 Waarom risico analyse? Afweging risico en kosten Wel of geen winterbanden? Controle door 2 e

Nadere informatie

Prospectieve Risico- Inventarisatie Patiëntveiligheid

Prospectieve Risico- Inventarisatie Patiëntveiligheid Methodiek voor RAV-en Prospectieve Risico- Inventarisatie Patiëntveiligheid Inhoudsopgave Inleiding 4 Prospectieve risico-inventarisatie 5 Methodiek PRI 5 SAFER 5 BOW-tie 5 Werkwijze 6 Uitwerking prospectieve

Nadere informatie

Kennismaking met Risico-analyses. HKZ 18 juni 2015

Kennismaking met Risico-analyses. HKZ 18 juni 2015 Kennismaking met Risico-analyses HKZ 18 juni 2015 kwaliteit en veiligheid zorg-en welzijnssector HKZ, ISO, ZKN 18 jaar ervaring Willy Limpens, adviseur en gekwalificeerd Lead Auditor, o.a. HKZ VMS Agenda

Nadere informatie

Introductie Waardoor gaan dingen verkeerd, hoe wordt daarop gereageerd en wat kunnen we ervan leren. Inventarisatie

Introductie Waardoor gaan dingen verkeerd, hoe wordt daarop gereageerd en wat kunnen we ervan leren. Inventarisatie Melden en analyseren van risico s en incidenten Introductie Waardoor gaan dingen verkeerd, hoe wordt daarop gereageerd en wat kunnen we ervan leren Omdat het moet, of omdat het kan? Symposium Bio, hemo

Nadere informatie

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken Leiderschap 1. De directie heeft vastgelegd en is eindverantwoordelijk voor het

Nadere informatie

Voorkomen is beter. De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem. 08 april 2014 HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS

Voorkomen is beter. De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem. 08 april 2014 HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS Voorkomen is beter De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem 2 VMS normen Safety and Quality Assessment System SQAS VGM-Checklist Aannemers VCA 2000 OHSAS18001 / BS8800 / NPR5001 ISO27001 /

Nadere informatie

VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement

VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement Veilige zorg Met de trainingen van Q-Academy Veilige zorg voor cliënten en patiënten wordt steeds belangrijker. Bewustwording

Nadere informatie

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN VOORBEELD VEILIGHEIDSPLAN EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN Hieronder ziet u de hoofdstukken en paragrafen van het veiligheidsplan. Per paragraaf ziet u welke informatie u moet geven.

Nadere informatie

Van incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector

Van incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector Van incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector Hoe leidt een incidentanalyse tot een blijvende reductie van het risico en hoe waarborgen we dat? ir. Vanessa van Eijk, RPS Advies B.V. ir. Martijn

Nadere informatie

TRAININGEN VEILIGHEIDS- EN RISICOMANAGEMENT. Veilige zorg begint bij Q-Academy!

TRAININGEN VEILIGHEIDS- EN RISICOMANAGEMENT. Veilige zorg begint bij Q-Academy! TRAININGEN VEILIGHEIDS- EN RISICOMANAGEMENT Veilige zorg begint bij Q-Academy! Veilige zorg met de trainingen van Q-Academy Veilige zorg voor cliënten en patiënten wordt steeds belangrijker. Bewustwording

Nadere informatie

HFMEA / SAFER. Een predictieve risicoanalyse bij MAASTRO Clinic en het Academisch Ziekenhuis Maastricht. Spreker: Jeroen Rutteman

HFMEA / SAFER. Een predictieve risicoanalyse bij MAASTRO Clinic en het Academisch Ziekenhuis Maastricht. Spreker: Jeroen Rutteman HFMEA / SAFER Een predictieve risicoanalyse bij MAASTRO Clinic en het Academisch Ziekenhuis Maastricht Spreker: Jeroen Rutteman Datum: 26 11 2007 Inhoud Patiëntveiligheid De SAFER methode Bevindingen en

Nadere informatie

Ir. Vanessa van Eijk, RPS Advies, Ir. Martijn Mud. Samenvatting

Ir. Vanessa van Eijk, RPS Advies,  Ir. Martijn Mud. Samenvatting Van incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector Hoe leidt een incidentanalyse tot een blijvende reductie van het risico en hoe waarborgen we dat? Ir. Vanessa van Eijk, RPS Advies, e-mail vanessa.van.eijk@rps.nl

Nadere informatie

SAFER : de Nederlandse Healthcare Failure Mode and Effect Analysis Proactieve risicoanalyse

SAFER : de Nederlandse Healthcare Failure Mode and Effect Analysis Proactieve risicoanalyse SAFER : de Nederlandse Healthcare Failure Mode and Effect Analysis Proactieve risicoanalyse prof dr Tjerk W van der Schaaf PRISMA Safety Management Systems Eindhoven Een samenwerkingsproject van Maastro

Nadere informatie

Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek

Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek Ingevuld door: Naam Instelling: Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek In de documentenanalyse wordt gevraagd om verplichte documentatie en registraties vanuit de NTA 8009:2007 en HKZ certificatieschema

Nadere informatie

Disclosure slide. (potentiële) belangenverstrengeling

Disclosure slide. (potentiële) belangenverstrengeling Disclosure slide (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere

Nadere informatie

Enterprise risicomanagement. Bart Bolwijn

Enterprise risicomanagement. Bart Bolwijn Enterprise risicomanagement Bart Bolwijn Inhoud presentatie Enterprise risicomanagement (ERM); Implementatie ERM: voorbeeld Ziekenhuis; Randvoorwaarden Proces ERM ondersteund door irisk; Vragen. Definities

Nadere informatie

Welkom. Vooraf. Bekend? 18 november. Ongevalsonderzoek discussieavond AUB..

Welkom. Vooraf. Bekend? 18 november. Ongevalsonderzoek discussieavond AUB.. Welkom 18 november Ongevalsonderzoek discussieavond Vooraf AUB.. Bekend? 2 1 Introductie Ron Bours Boursconsulting.bv Programma Ongevalsonderzoek Introductie Proces Analyse methoden Methodes Verbeteringen

Nadere informatie

Interne audits vanuit risico denken. Kleemans Organisatieadvies Ingrid van Rijckevorsel

Interne audits vanuit risico denken. Kleemans Organisatieadvies Ingrid van Rijckevorsel Interne audits vanuit risico denken Kleemans Organisatieadvies Ingrid van Rijckevorsel Agenda Opening, verwachtingen Theorie risicomanagement Risicogericht auditen Opdracht Opening, verwachtingen Opening

Nadere informatie

6. Project management

6. Project management 6. Project management Studentenversie Inleiding 1. Het proces van project management 2. Risico management "Project management gaat over het stellen van duidelijke doelen en het managen van tijd, materiaal,

Nadere informatie

Risicoanalyse volgens de SAFER methodiek

Risicoanalyse volgens de SAFER methodiek Parallelsessie: Risicoanalyse volgens de SAFER methodiek Rens Wientjes Klinisch Fysicus i.o. / Medische Technologie en Klinische Fysica Bas de Vries Sr Beleidsmedewerker / Directie Kwaliteit en Patiëntveiligheid

Nadere informatie

Prospectieve risicoinventarisatie

Prospectieve risicoinventarisatie Jeannette Knol, Eric Masseus adviseurs kwaliteit Prospectieve risicoinventarisatie SAFER, (H)FMEA Definitie Voorspellende analysemethode om onveilige situaties (risico s) te inventariseren en preventief

Nadere informatie

Voorbeeld. Focus op Veiligheid. Preview. Werkboek HKZ > Colofon:

Voorbeeld. Focus op Veiligheid. Preview. Werkboek HKZ > Colofon: Werkboek HKZ > This document may only be used on a stand-alone PC. Use in a network is only permitted when a supplementary license agreement for us in a network with NEN has been concluded. Focus op Veiligheid

Nadere informatie

Grip op uw bedrijfscontinuïteit

Grip op uw bedrijfscontinuïteit Grip op uw bedrijfscontinuïteit Hoe omgaan met risico s 1 Grip op uw bedrijfsdoelstellingen: risicomanagement Ondernemen is risico s nemen. Maar bedrijfsrisico s mogen ondernemen niet in de weg staan.

Nadere informatie

Actualiteitendag Platform Deelnemersraden Risicomanagement

Actualiteitendag Platform Deelnemersraden Risicomanagement Actualiteitendag Platform Deelnemersraden Risicomanagement Benne van Popta (voorzitter Detailhandel) Steffanie Spoorenberg (adviseur Atos Consulting) Agenda 1. Risicomanagement 2. Risicomanagement vanuit

Nadere informatie

Een overzichtelijk traject Publicatie: Nr. 39-24 september 2004 Auteur: J.M.A.H.M.J. de Bekker en H.J. van der Steeg Pagina: 1525-1528

Een overzichtelijk traject Publicatie: Nr. 39-24 september 2004 Auteur: J.M.A.H.M.J. de Bekker en H.J. van der Steeg Pagina: 1525-1528 Een overzichtelijk traject Publicatie: Nr. 39-24 september 2004 Auteur: J.M.A.H.M.J. de Bekker en H.J. van der Steeg Pagina: 1525-1528 Patiëntveiligheid in kaart gebracht Dat ziekenhuizen bijna-ongevallen,

Nadere informatie

Veiligheid en risico rondom medische apparatuur in de dagelijkse praktijk

Veiligheid en risico rondom medische apparatuur in de dagelijkse praktijk Veiligheid en risico rondom medische apparatuur in de dagelijkse praktijk Delft, Octobre 5. 2011 Maurice Janssen Klinisch fysicus @ Orbis MC Verleden: Opleiding tot KF in azm Consultant Máxima MC (Veldhoven)

Nadere informatie

Veiligheid in gezondheidszorg.nl

Veiligheid in gezondheidszorg.nl Kwaliteit Veiligheid Risico ii Gidano B.V. Lead Auditors kundigen ICT deskundigen d Diensten Gidano Risico Kwaliteits Patiëntveiligheid Lead Auditting Incidentonderzoek coördinatie ICT Analyse Inhoud Inzicht

Nadere informatie

Paul Klukhuhn MBA 11 maart 2014 1www.risicomanagementacademie.nl

Paul Klukhuhn MBA 11 maart 2014 1www.risicomanagementacademie.nl Risicomanagement: Inventarisatie & analyse Paul Klukhuhn MBA 11 maart 2014 1www.risicomanagementacademie.nl PROGRAMMA 09.00-12.30 Identificatie Welkom & voorstelrondje Definitie risicomanagement en risico

Nadere informatie

De kunst van fouten maken

De kunst van fouten maken De kunst van fouten maken Programma De kunde van patiëntveiligheid Kick-off Inleiding patiëntveiligheid Pauze De kunst van het zien en leren van incidenten VIM Human Factor Engineering Video Inleiding

Nadere informatie

Community Safety aanpak & ontwikkelingen

Community Safety aanpak & ontwikkelingen Community Safety aanpak & ontwikkelingen Bijeenkomst Brandveiligheid voor en door de burger 7 mei 2011 Community Safety aanpak & ontwikkelingen Belang van Community Safety Ontwikkelingen in Nederland Aanpak

Nadere informatie

Focus op Risico s en Kansen. HKZ 10 november 2015

Focus op Risico s en Kansen. HKZ 10 november 2015 Focus op Risico s en Kansen HKZ 10 november 2015 Wie ik ben: adviseur/trainer/ondernemer begeleiden bij kwaliteitsmanagement en certificering Qarebase advies/training moderne webapplicatie Qarebase Lead

Nadere informatie

Van incidentmelding naar risicomanagement

Van incidentmelding naar risicomanagement Van incidentmelding naar risicomanagement NVVK 2011 Vanessa van Eijk RPS Advies B.V. Opdrachtgever: Maasstad Ziekenhuis Rotterdam Structuur Incidenten melden Storybuilder gebruiken Meldingssysteem Conclusies

Nadere informatie

Masterclass Ontwerpen met Externe Veiligheid

Masterclass Ontwerpen met Externe Veiligheid Masterclass Ontwerpen met Externe Veiligheid oostkracht10.nl milieu & veiligheid Voorstellen Dirk Jan de Boer Eigenaar en veiligheidsconsultant Oostkracht 10 B.V. dirkjan@oostkracht10.nl 06 36 38 02 16

Nadere informatie

BARRIER DENKEN, BARRIER DOEN! PRAGMATISCH EN PROAC TIEVE RISICOANALYSE DOOR MARTIN HOOGERWERF, SENIOR BUSINESS CONSULTANT

BARRIER DENKEN, BARRIER DOEN! PRAGMATISCH EN PROAC TIEVE RISICOANALYSE DOOR MARTIN HOOGERWERF, SENIOR BUSINESS CONSULTANT WHITEPAPER BARRIER DENKEN, BARRIER DOEN! PRAGMATISCH EN PROAC TIEVE RISICOANALYSE DOOR MARTIN HOOGERWERF, SENIOR BUSINESS CONSULTANT RISICOMANAGEMENT IN BALANS Ondernemen betekent risico s nemen om de

Nadere informatie

FMN / FMGezondheidszorg Symposium Yesterday, Today, Tomorrow Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement

FMN / FMGezondheidszorg Symposium Yesterday, Today, Tomorrow Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement FMN / FMGezondheidszorg Symposium Yesterday, Today, Tomorrow Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement Ipse de Bruggen Bastiën van der Hoeff - 14 maart 2013 Overzicht

Nadere informatie

HKZ Kwaliteitsdag. Werken aan patiëntveiligheid in relatie tot kwaliteit. Richard Raaphorst - Principal Lead Auditor DNV

HKZ Kwaliteitsdag. Werken aan patiëntveiligheid in relatie tot kwaliteit. Richard Raaphorst - Principal Lead Auditor DNV HKZ Kwaliteitsdag Werken aan patiëntveiligheid in relatie tot kwaliteit Richard Raaphorst - Principal Lead Auditor DNV HKZ Kwaliteitsdag 21 maart 2013 Even voorstellen.. Richard Raaphorst Functie: Principal

Nadere informatie

Bedrijfsnamen. nvt nvt nvt nvt

Bedrijfsnamen. nvt nvt nvt nvt (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk

Nadere informatie

Frans de Bree en Joric Witlox Hengelo, 4 december 2008

Frans de Bree en Joric Witlox Hengelo, 4 december 2008 Frans de Bree en Joric Witlox Hengelo, 4 december 2008 16:00 Inleiding 16:15 Wat is risicobeheersing 16:35 Brandveiligheid 17:30 Versterking inwendige mens 18:15 rapport IGZ: Med. hulpmiddelen 18:45 quick

Nadere informatie

Integraal Risicomanagement in ziekenhuis Rijnstate

Integraal Risicomanagement in ziekenhuis Rijnstate Integraal Risicomanagement in ziekenhuis Rijnstate 17 februari 2016 G. Gerritsen Seminar Crisisbeheersing Zorgsector SVDC Zeist IRM in Rijnstate Ervaringen in Rijnstate sinds 2007 met invoering integraal

Nadere informatie

moeite van het onderzoeken waard

moeite van het onderzoeken waard Proces gerelateerde afwijkingen, de moeite van het onderzoeken waard Sonja Riemersma (NAM) Big safety versus little safety Binnen de olie en gasindustrie, maar ook andere industrieën, is veel aandacht

Nadere informatie

Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem

Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem PART zorg 13 mei 2014 Agenda 1 2 3 4 5 Introductie VMS - huiswerkopdracht Introductie VIM Casus en gespreksoefening Taken VIM-team Discussie + afsluiting Plaats

Nadere informatie

Risicomanagementsysteem in een notendop

Risicomanagementsysteem in een notendop Risicomanagementsysteem in een notendop Inge Herfs Atrium Medisch Centrum Parkstad Rosalien Hoedemaker Atrium Medisch Centrum Parkstad Bastiën van der Hoeff academisch ziekenhuis Maastricht Patiëntveiligheidssysteem:

Nadere informatie

Dialyse Centrum Groningen. Visie van het DCG. Locaties 15-04- 15. Dialyse Centrum Groningen (DCG) Reden Prospectieve Risico inventarisatie (PRI)?

Dialyse Centrum Groningen. Visie van het DCG. Locaties 15-04- 15. Dialyse Centrum Groningen (DCG) Reden Prospectieve Risico inventarisatie (PRI)? Disclosure belangen spreker Dialyse Centrum Groningen Risico s in het medicatieproces bij hemodialyse: onder controle! (poten-ële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante rela-es met

Nadere informatie

Geen verbouwing zonder PRI

Geen verbouwing zonder PRI Geen verbouwing zonder PRI Symposium Luchtbehandeling Operatiekamer Drs. G. Gerritsen Manager Kwaliteit Rijnstate Arnhem Risicomanagement = Welke risico s heeft het totale ziekenhuis op schade? (= risicoprofiel

Nadere informatie

Workshop Veiligheidscultuur

Workshop Veiligheidscultuur Universiteit Hasselt Onderzoeksgroep Patiëntveiligheid Faculteit Geneeskunde en Levenswetenschappen Faculteit Bedrijfseconomische Wetenschappen Annemie Vlayen annemie.vlayen@uhasselt.be Workshop Veiligheidscultuur

Nadere informatie

Assetmanagement Rotterdam

Assetmanagement Rotterdam NVRD Themadag BOR Assetmanagement Rotterdam 24 September 2015 Inhoud Assetmanagement algemeen Organisatie Rotterdam Assetmanagement methodiek Casus Risico-inventarisatie Risicoanalyse Beheermaatregel Prioritering

Nadere informatie

Risk Management anders ingevlogen

Risk Management anders ingevlogen Risk Management anders ingevlogen Inhoud 1. Hoe ontstaat Onveiligheid 2. Risico identificatie 3. Risico management Vliegtuigongeval Veiligheid Management Systeem Indentificeren van onveiligheid Risico

Nadere informatie

Risicomanagement in een ziekenhuis. Prospectieve en retrospectieve inventarisatie van patiëntrisico s op een OK en Hemodialyse-afdeling

Risicomanagement in een ziekenhuis. Prospectieve en retrospectieve inventarisatie van patiëntrisico s op een OK en Hemodialyse-afdeling Risicomanagement in een ziekenhuis. Prospectieve en retrospectieve inventarisatie van patiëntrisico s op een OK en Hemodialyse-afdeling Bastiën van der Hoeff Bastiën van der Hoeff is gepromoveerd aan de

Nadere informatie

Sense of Urgency Procesveiligheid. Lessen uit verleden IR. THEO OLIJVE, MANAGING DIRECTOR ODFJELL TERMINAL (ROTTERDAM) B.V.

Sense of Urgency Procesveiligheid. Lessen uit verleden IR. THEO OLIJVE, MANAGING DIRECTOR ODFJELL TERMINAL (ROTTERDAM) B.V. Sense of Urgency Procesveiligheid Lessen uit verleden IR. THEO OLIJVE, MANAGING DIRECTOR ODFJELL TERMINAL (ROTTERDAM) B.V. 1 ENKELE LESSEN UIT VERLEDEN 1974 Flixborough Chemical Plant 1984 Bhopal incident

Nadere informatie

EMERGOS voor een scherpe bedrijfsnoodorganisatie. Beurs brandveiligheid in de zorg

EMERGOS voor een scherpe bedrijfsnoodorganisatie. Beurs brandveiligheid in de zorg EMERGOS voor een scherpe bedrijfsnoodorganisatie Beurs brandveiligheid in de zorg Op het terrein van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam woedt donderdagochtend een brand. Een energiecentrale van

Nadere informatie

Een meld- en leersysteem: stand van zaken

Een meld- en leersysteem: stand van zaken 1 Een meld- en leersysteem: stand van zaken M. Haelterman DG1 FOD VVVL margareta.haelterman@health.fgov.be 2 overzicht kort overzicht strategische beleidsnota participatie contract coördinatie kwaliteit

Nadere informatie

BSCAT en Managementsystemen

BSCAT en Managementsystemen BSCAT en Managementsystemen Veiligheidsdag Apply 15 april 2015 1 SAFER, SMARTER, GREENER De praktijk 2 Risicomanagementproces De Deming SAFER, SMARTER, GREENER Risico s zijn ook kansen No Risk no business

Nadere informatie

Veiligheid en risico in OVV perspectief. Prof.dr.ir. Marjolein van Asselt Raadslid

Veiligheid en risico in OVV perspectief. Prof.dr.ir. Marjolein van Asselt Raadslid Veiligheid en risico in OVV perspectief Prof.dr.ir. Marjolein van Asselt Raadslid 1 2 Centrale vraag Hoe kun je HRO beoordelen en evalueren? Hoe gaat de Onderzoeksraad in zijn onderzoeken om met HRO/veerkracht?

Nadere informatie

Presentatie bevindingen workshops vg-documenten addendum gebruik. NOGEPA OIM-dagen: 5/3/14 Bonden & branche: 19/3/14 NOGEPA HSE-COM: 14/5/14

Presentatie bevindingen workshops vg-documenten addendum gebruik. NOGEPA OIM-dagen: 5/3/14 Bonden & branche: 19/3/14 NOGEPA HSE-COM: 14/5/14 Presentatie bevindingen workshops vg-documenten addendum gebruik NOGEPA OIM-dagen: 5/3/14 Bonden & branche: 19/3/14 NOGEPA HSE-COM: 14/5/14 Februari 2014 Doelstelling project vg-documenten voor SodM Inzicht

Nadere informatie

Reflectie op interne en externe hulpverlening.

Reflectie op interne en externe hulpverlening. Reflectie op interne en externe hulpverlening. Eerste reactie: waarom hulpverlening en geen dienstverlening? Waaraan moet ik geholpen worden dan? Tweede reactie: FSE is veel te operationeel en te weinig

Nadere informatie

Introductie patiëntveiligheid.

Introductie patiëntveiligheid. Introductie patiëntveiligheid johan.hellings@uhasselt.be 19 november 2012 Rechten van de patiënt Recht op kwaliteitsvolle dienstverlening: de best mogelijke zorg, verstrekt in functie van de beschikbare

Nadere informatie

Het belang van risicomanagement voor maatschappelijke organisaties Beheersing of buikpijn?

Het belang van risicomanagement voor maatschappelijke organisaties Beheersing of buikpijn? Het belang van risicomanagement voor maatschappelijke organisaties Beheersing of buikpijn? 7 september 2017 Erik Breijer 1 Waarom Risicomanagement? Wat is aanleiding om met risicomanagement te starten:

Nadere informatie

Patiëntveiligheid en reputatie

Patiëntveiligheid en reputatie Kansen en bedreigingen van patiëntveiligheid voor de reputatie en positionering van een ziekenhuis Maastricht 27-11-2008 Carolijn Ploem Inhoud 1. Wat doen ziekenhuizen aan veiligheid? 2. Wat is reputatie?

Nadere informatie

Yvonne van Oosterhout, Stichting Robuust/ Zorg voor Veilig Judith van der Vloed, NVLF

Yvonne van Oosterhout, Stichting Robuust/ Zorg voor Veilig Judith van der Vloed, NVLF ë Yvonne van Oosterhout, Stichting Robuust/ Zorg voor Veilig Judith van der Vloed, NVLF Programma 11.00 uur Voorstelrondje Wat is patiëntveiligheid voor jullie? Wat willen jullie leren? 11.15 uur Theorie

Nadere informatie

Risicoanalyse methoden voor medische technologie

Risicoanalyse methoden voor medische technologie Risicoanalyse methoden voor medische technologie Een vergelijking van de HMFEA en het zandlopermodel Mei 2009 Bachelor verslag van Universiteit Begeleiders UT Bedrijf Begeleider MST Y.A van Dijk Universiteit

Nadere informatie

Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement. Ipse de Bruggen Bastiën van der Hoeff 8 juni 2011

Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement. Ipse de Bruggen Bastiën van der Hoeff 8 juni 2011 HEAD-congres - Basics for the future Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement Ipse de Bruggen Bastiën van der Hoeff 8 juni 2011 Overzicht 1. Cliënt-/patiëntveiligheid

Nadere informatie

valpreventie voor psychogeriatrische cliënten

valpreventie voor psychogeriatrische cliënten valpreventie voor psychogeriatrische cliënten Aantal valincidenten in verpleeghuizen In verpleeghuizen wordt veel gevallen. Jaarlijks vallen verpleeghuiscliënten gemiddeld 2 keer. Psychogeriatrische cliënten

Nadere informatie

INTEGREREN. Het gerecht

INTEGREREN. Het gerecht Recept 6: Hoe beheersen we onze processen? Een recept voor controle waar het moet en loslaten waar het kan Het gerecht Het resultaat: een organisatie die vanuit visie stuurt op doelen en voortdurend een

Nadere informatie

Medische hulpmiddelen en Medische Apparatuur. Jintiene Zeilstra; Stafadviseur Medische Middelen, verpleegkundige UMCGroningen

Medische hulpmiddelen en Medische Apparatuur. Jintiene Zeilstra; Stafadviseur Medische Middelen, verpleegkundige UMCGroningen Medische hulpmiddelen en Medische Apparatuur Jintiene Zeilstra; Stafadviseur Medische Middelen, verpleegkundige UMCGroningen Doel en opzet workshop Doel: bewustwording problematiek,beroepsverantwoordelijkheid

Nadere informatie

Beheersmaatregelen als onderdeel van leren

Beheersmaatregelen als onderdeel van leren 0 Beheersmaatregelen als onderdeel van leren Linda Drupsteen 1 Waar gaat het over? Leren Onderzoek naar leren van incidenten Beheersmaatregelen als onderdeel van leren Leren van 2 3 Wat is leren? Leren

Nadere informatie

Begeleidende samenvatting en advies behorende bij de. Concept Rapportage Regionaal Risicoprofiel

Begeleidende samenvatting en advies behorende bij de. Concept Rapportage Regionaal Risicoprofiel Begeleidende samenvatting en advies behorende bij de Concept Rapportage Regionaal Risicoprofiel 1. Inleiding 1.1 Veiligheidsregio Drenthe en het Regionaal risicoprofiel De Veiligheidsregio Drenthe heeft

Nadere informatie

Interne audits, het rendement

Interne audits, het rendement Interne audits, het rendement HKZ Kwaliteitsdag Olav Kloek 8 april 2014 SAFER, SMARTER, GREENER Strategie van de organisatie Herontwerp van organisaties, door: Nieuw financieringsstelsel Zelfsturende/zelfregulerende

Nadere informatie

Checklist documenten

Checklist documenten Checklist documenten De checklist kan gebruikt worden als hulpmiddel bij de voorbereiding voor een -Keurmerk audit. Met de checklist krijgt u een indruk welke onderwerpen mogelijk nog aandacht nodig hebben

Nadere informatie

Handleiding Veiligheidsrondes

Handleiding Veiligheidsrondes Utrecht, maart 2006 Handleiding Veiligheidsrondes Project Veiligheidsmanagement Bouwen aan Veiligheid in de Zorg Auteurs: drs. I. van der Veeken, drs B. Heemskerk, E. Nap Inleiding Niet alleen de Raad

Nadere informatie

Lere r n van ongevallen? Wim van Alphen PHOV t e t e U tr t e r c e ht h

Lere r n van ongevallen? Wim van Alphen PHOV t e t e U tr t e r c e ht h Leren van ongevallen? Wim van Alphen PHOV te Utrecht Wat is een ongeval? Onbedoeld onverwachts plotseling letsel (Arbeid) Ongevallen zijn manifest geworden risico s 25 20 15 10 5 0 Profiel Perc centage

Nadere informatie

Van Nederlands Technische Afspraak naar handzame VMS - checklist. Vormgeven aan het VMS op basis van de NTA in Atrium MC Parkstad

Van Nederlands Technische Afspraak naar handzame VMS - checklist. Vormgeven aan het VMS op basis van de NTA in Atrium MC Parkstad Van Nederlands Technische Afspraak naar handzame VMS - checklist Vormgeven aan het VMS op basis van de NTA in Atrium MC Parkstad Inhoud Nederlands Technische Afspraak 8009 NTA: basiseisen gesteld aan VMS

Nadere informatie

2012: NVVK 65 jaar jong Onze lessen geleerd? The Flixborough disaster De lessen geleerd? Vergeet t maar! Doorn, 22 November 2012 Freek Bruning

2012: NVVK 65 jaar jong Onze lessen geleerd? The Flixborough disaster De lessen geleerd? Vergeet t maar! Doorn, 22 November 2012 Freek Bruning 2012: NVVK 65 jaar jong Onze lessen geleerd? The Flixborough disaster De lessen geleerd? Vergeet t maar! Doorn, 22 November 2012 Freek Bruning SAFETY CONTACT Citaat p. 263 HEREN VAN DE THEE Hella S. Haasse

Nadere informatie

Kwaliteitsverbetering van een bedrijfsnoodorganisatie door middel van scenario s Danny A. Jolly, Regionale brandweerorganisatie

Kwaliteitsverbetering van een bedrijfsnoodorganisatie door middel van scenario s Danny A. Jolly, Regionale brandweerorganisatie Kwaliteitsverbetering van een bedrijfsnoodorganisatie door middel van scenario s Danny A. Jolly, Regionale brandweerorganisatie Jolly@rbogv.nl Inleiding Om verschillende typen incidenten als gevolg van

Nadere informatie

Bevraging over het veiligheidsmanagementsysteem voor het jaar 2016

Bevraging over het veiligheidsmanagementsysteem voor het jaar 2016 Administratieve gegevens * Geef hieronder uw erkenningsnummer en de naam van uw ziekenhuis: * Naam en voornaam van de contactpersoon * Contactgegevens van de contactpersoon: E-mailadres Telefoonnummer

Nadere informatie

Onderzoeksraad voor Veiligheid Dr Annemiek Nelis

Onderzoeksraad voor Veiligheid Dr Annemiek Nelis Onderzoeksraad voor Veiligheid Dr Annemiek Nelis 16 april 2014 KL Gesignaleerde problemen: Onduidelijke grenzen werkingsgebied van de crisisbestrijdingsplannen; Tijdverlies bij het aanrijden van de hulpverleners

Nadere informatie

Modulaire opleiding risico & incidentonderzoek

Modulaire opleiding risico & incidentonderzoek Inhoud training Ontwikkel uzelf tot de risico- en incidentenanalist binnen uw organisatie. Leer de kennis en vaardigheden die een professionele onderzoeker nodig heeft om incidenten & risico s te analyseren.

Nadere informatie

Nederlandse technische afspraak NTA Dit document mag slechts op een stand-alone PC worden geïnstalleerd. Gebruik op een netwerk is alleen.

Nederlandse technische afspraak NTA Dit document mag slechts op een stand-alone PC worden geïnstalleerd. Gebruik op een netwerk is alleen. Dit document mag slechts op een stand-alone PC worden geïnstalleerd. Gebruik op een netwerk is alleen toegestaan als een aanvullende licentieovereenkomst voor netwerkgebruik met NEN is afgesloten. This

Nadere informatie

ASSET MANAGEMENT KEN DE RISICO S, DAN IS ALLES BEHEERSBAAR

ASSET MANAGEMENT KEN DE RISICO S, DAN IS ALLES BEHEERSBAAR ASSET MANAGEMENT KEN DE RISICO S, DAN IS ALLES BEHEERSBAAR Jan A. Kamphuis Voorzitter NVDO Sectie Food, Beverages & Farma / Partner Traduco B.V. Food Event 2015 De Verkadefabriek, Den Bosch 03 december

Nadere informatie

Risico. Een onzekere gebeurtenis met oorzaken, een kans van optreden en effecten op doelstellingen (bron: Risicogestuurd

Risico. Een onzekere gebeurtenis met oorzaken, een kans van optreden en effecten op doelstellingen (bron: Risicogestuurd Risicomanagement Risico Een onzekere gebeurtenis met oorzaken, een kans van optreden en effecten op doelstellingen (bron: Risicogestuurd werken; Van Staveren); Managen van onzekerheid; van onveilige (schijn)zekerheid

Nadere informatie

Hoezo dé nieuwe ISO-normen?

Hoezo dé nieuwe ISO-normen? De nieuwe ISO-normen Dick Hortensius Senior consultant Managementsystemen NEN Milieu & Maatschappij dick.hortensius@nen.nl 1 Hoezo dé nieuwe ISO-normen? 2 1 De cijfers voor Nederland (eind 2013) Norm Aantal

Nadere informatie

Meten van veiligheidscultuur in de Belgische ziekenhuizen 7de Limburgse Patiëntveiligheidssymposium 15 november, Atrium Heerlen

Meten van veiligheidscultuur in de Belgische ziekenhuizen 7de Limburgse Patiëntveiligheidssymposium 15 november, Atrium Heerlen Meten van veiligheidscultuur in de Belgische ziekenhuizen 7de Limburgse Patiëntveiligheidssymposium 15 november, Atrium Heerlen Annemie Vlayen annemie.vlayen@uhasselt.be UHasselt Patient Safety Group Inhoud

Nadere informatie

Certificatieschema > Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen

Certificatieschema > Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen Certificatieschema > Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen Versie 011 Inhoudsopgave In dit certificatieschema staan de volgende thema s centraal > Systematisch leren en verbeteren > Veiligheidscultuur

Nadere informatie

De spectaculaire daling van de ongevallenfrequentie begin zestiger jaren is deels een gevolg van betere greep op de techniek, maar vooral van de

De spectaculaire daling van de ongevallenfrequentie begin zestiger jaren is deels een gevolg van betere greep op de techniek, maar vooral van de Samen sterk voor preventie is een uitstekend begin. Maar als de grenzen waarbinnen veilig gewerkt kan worden eenmaal zijn getrokken staat de volgende fase voor de deur. De integratie van veiligheid in

Nadere informatie

De Arbeidsinspectie in het kort. Blootstelling aan trillingen heftrucks

De Arbeidsinspectie in het kort. Blootstelling aan trillingen heftrucks De Arbeidsinspectie in het kort Blootstelling aan trillingen heftrucks Blootstelling aan trillingen bij het werk op de heftruck Heftruckchauffeurs kunnen worden blootgesteld aan schadelijke lichaamstrillingen.

Nadere informatie

Inhoud en opzet Preventie-medewerker

Inhoud en opzet Preventie-medewerker Inhoud en opzet Preventie-medewerker Apply opleidingen Claushof 8 4532 BB TERNEUZEN Tel.: +31 115-683444 info@applygroep.nl pagina 1 Inhoud 1. Inleiding... 2 2. Taken preventiemedewerker vanuit de wettelijke

Nadere informatie

Major Hazards Control

Major Hazards Control Ongevalsonderzoek Relatie met Brzo 1999 Major Hazards Control Jos van Liempt Arbeidsinspectie MHC Kennismaken met Rijksbreed 15 mei 2009 Ongevalsonderzoek Hoofdonderwerpen Doel Relatie met inspecties Wat

Nadere informatie

Medicatiefouten: Voorkomen is beter dan genezen (als er tenminste nog iets te genezen is)

Medicatiefouten: Voorkomen is beter dan genezen (als er tenminste nog iets te genezen is) Medicatiefouten: Voorkomen is beter dan genezen (als er tenminste nog iets te genezen is) Reinier van Hest Ziekenhuisapotheker HagaZiekenhuis Den Haag 19 maart 2009 Indeling VMS: Veilig melden van incidenten

Nadere informatie

Loes van Dusseldorp, MSc

Loes van Dusseldorp, MSc Loes van Dusseldorp, MSc Slotconferentie (Be)sturen op veiligheid; de rol van de Clientenraad. 18-02-2016 * Resultaten onderzoek * Ervaringen co-training * Uitwisseling Do s en Dont s * Terugkoppeling

Nadere informatie

Rijvaardigheidstraining prioritaire vrachtwagens

Rijvaardigheidstraining prioritaire vrachtwagens prioritaire vrachtwagens Opleidingstraject rijbewijs C Gevaren bij het besturen van prioritaire brandweervoertuigen Opleiding vrachtwagenbestuurder Opleidingstraject: Theorie: 50 vragen multiple choise

Nadere informatie

4 dood 0 4 8 12 16 20. Risico-analyse d.m.v de matrix. Risicomatrix. Gevolg

4 dood 0 4 8 12 16 20. Risico-analyse d.m.v de matrix. Risicomatrix. Gevolg Risico-analyse d.m.v de matrix 1. Maak een lijst met alle gevaren tijdens de werkzaamheden. (met andere woorden: maak een lijst met alles wat mis kan gaan) 2. Bepaal van per gevaar de kans dat het gevaar

Nadere informatie

Bedoeling en zelfsturing in de zorg!

Bedoeling en zelfsturing in de zorg! betekeniskaart voor de zorg Ondersteunend informatiesysteem voor Bedoeling en zelfsturing in de zorg! Samen groeien in de zorg De Betekeniskaart Samen met cliënt, vertegenwoordiger en medewerker Intégrad

Nadere informatie

Factsheet ongevallen havensector

Factsheet ongevallen havensector Factsheet ongevallen havensector Deze analyse is gebaseerd op de gegevens van de aan de Arbeidsinspectie (AI) gemelde en door deze dienst onderzochte ongevallen zoals geregistreerd in GISAI in de periode

Nadere informatie

Aan de raad van de gemeente Lingewaard

Aan de raad van de gemeente Lingewaard 6 Aan de raad van de gemeente Lingewaard *14RDS00194* 14RDS00194 Onderwerp Nota Risicomanagement & Weerstandsvermogen 2014-2017 1 Samenvatting In deze nieuwe Nota Risicomanagement & Weerstandsvermogen

Nadere informatie

info@sasconsult.be www.sasconsult.be

info@sasconsult.be www.sasconsult.be WIE SasConsult? Safety Veiligheidscoördinatie evenementen Security In de schaduw Multidisciplinair Pragmatisch WAT Inhoud van deze sessie Inhoud: Aansprakelijkheid? Wettelijke context (letter ) Gevolgen

Nadere informatie

Een duurzaam gezondheidsbeleid

Een duurzaam gezondheidsbeleid Een duurzaam gezondheidsbeleid Bart Dijckmans Stafmedewerker Gezond Werken 14 juni 2017 @dijckmans_bart bart.dijckmans@vigez.be www.gezondwerken.be Uitdagingen op arbeidsmarkt Stijgende werkdruk Pensioenleeftijd

Nadere informatie

Informele raadsbijeenkomst over de risico s van de 3 decentralisaties in het sociaal domein. Heerenveen, 17 oktober 2013

Informele raadsbijeenkomst over de risico s van de 3 decentralisaties in het sociaal domein. Heerenveen, 17 oktober 2013 Informele raadsbijeenkomst over de risico s van de 3 decentralisaties in het sociaal domein Heerenveen, 17 oktober 2013 Programma over risico s 3D s - Welkom. Door Frederike Gossink. - Wat zijn risico

Nadere informatie

Wat leert calamiteiten onderzoek in de langdurige zorg? Dr. Henk J. van der Steeg

Wat leert calamiteiten onderzoek in de langdurige zorg? Dr. Henk J. van der Steeg Wat leert calamiteiten onderzoek in de langdurige zorg? Dr. Henk J. van der Steeg 1 Agenda Reflectie op titel Retrospectief incident management Calamiteiten onderzoek VVT sector werkwijze commissie Prisma

Nadere informatie