Incidentonderzoek. Gebruik van de PRISMA-methode door brandweer

Transcriptie

1 Incidentonderzoek Gebruik van de PRISMA-methode door brandweer

2 Onderwerpen Reden onderzoek brandweer Onderzoeksfocus Onderzoeksmethode Praktijkvoorbeeld Vragen en discussie Stellingen

3 Doel incident-onderzoek brandweer, district Haven lerende organisatie produktoptimalisatie optimalisatie van de fysieke veiligheid in industrie verzorgingsgebied

4 aanpassen Mogelijke opvolging incidentonderzoek beleid en rmen standaardvergunningvoorschriften WM algemene bepalingen artikel 13 milieuvergunning bedrijfsbrandweeraanwijzing gebruiksvergunning handhaving / signaaltoezicht optimalisatie inhoud inspectie thema-inspecties

5 Scope incidentonderzoek geen onderzoek oorzaak incident rechterkant vlinderdas analyse optimaal pakket effectbeperkende maatregelen vaststellen aanwezige pakket effectbeperkende maatregelen functioneren effectbeperkende maatregelen bij falen effectbeperkende maatregel(en) PRISMA-analyse naar basisoorzaken

6 Vlinderdasmodel

7 PRISMA Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis

8 Systeembenadering Mensen zijn feilbaar Fouten komen in iedere organisatie voor Richt zich op de omstandigheden waaronder mensen werken Maatregelen nemen om fouten te vermijden de effecten van fouten te verminderen 2 typen fouten actief falen latente condities Incident bijna altijd een combinatie

9 Faalfactoren Actieve fouten skill based rule based kwledge based Latente fouten (condities of gebreken) technisch organisatorisch Andere fouten

10 PRISMA 1. Detectie incident/incident melding 2. Selectie incidenten 3. Beschrijving incident/oorzakenboom 4. Classificatie basisoorzaken 5. Statistische verwerking 6. Interpretatie en implementatie (verbeter maatregelen) 7. Evaluatie

11 PRISMA Belangrijkste onderdelen Analyse oorzakenbomen Output basisoorzaken Classificatie Eindhoven Classificatie Model Output profiel van oorzaken Maatregelen classificatie / actie matrix Output maatregelen PRISMA kijkt naar faal, herstel & context variabelen

12 Oorzakenboom Top gebeurtenis Faal (herstel) zijde Directe oorzaken Oorzaken Basisoorzaken Classificatie van de basisoorzaken

13 Voorbeeld oorzakenboom Top gebeurtenis Directe oorzaak 1 Directe oorzaak 2 Basisoorzaak 1 Basisoorzaak 2 Basisoorzaak 3 Basisoorzaak 4

14 Voorbeeld oorzakenboom Faalacties Topgebeurtenis Herstelacties

15 100 deaths People wedged in front doorway People desoriented / unfamiliar looking for exit near storage area Enviromement untenable (~90s after ignition) Longer common path of travel allowed in IBC Gap (31s) in Front Door Egress Higher occupant (440 instead of 420) Exit near the platform rapidly became impassable Main entrance did t have capacity to handle 50% of the occupants Many occupants were t awareof any exit doors other than the main front Floor surfaces were uneven Crowd Crush Smoke in the room Lights turned off Evacuation begins (30s after ignition) Band Stop Playing Ignition of Platform Automatic sprinklers t required due to grandfather clause Polyurethane Foam Wood paneling Plastic on ceiling Pyrotechnics on No town of WW or State of Rhode Island documents mentioned foam materials, r the use of pyrotechnics

16 Eerste vraag Technische factor? ja Technische codes Nee Tweede vraag Organisatorische factor? ja Organisatorische codes Nee Derde vraag Menselijk gedrag? ja Menselijke codes Nee Onclassificeerbaar

17 Eindhoven Classificatie Model start Technical factor? External factors? Engineering? Construction? Materials? TEx TE TC TM Organisational factor? External factors? Kwledge transfer? Operating procedures? Management priorities? Culture? OEx OK OP OM OC Human behaviour? External factors? K-B? System status? Goal? HEx HK1 HK2

18 Human behaviour? External factors? K-B? System status? Goal? HEx HK1 HK2 R-B? License? Permit? Coordination? HR1 HR2 HR3 Checks? Planning? Equipment / info? HR4 HR5 HR6 S-B? Controlled? Whole-body? HS1 HS2 x

19 Classificatie / actiematrix Techniek Procedures Informatie en communicatie Training Motivatie

20 Code basisoorzaak T-E TE TC TM O-E OK OP OM OC H-E HK_ HR_ HS_ Voorbeeld Classificatie / actie matrix Techniek Procedures Informatie & communicatie Training Motivatie (straffen & belonen) NEE!! NEE!! Escalatie Reflectie

21 Equipment Procedures Informatie & communicatie Training Motivatie TE TC (TM) OEx OK OP (OM) OC HK1 nee! HK2 nee! HR1 HR2 HR3 HR4 HR5 HR6 HS1 nee! HS2 nee!

22 Voorbeeld polyflow-systeem Shell wegvallen druk door open verbinding instrumentenluchtnetwerk IV-alert thema-inspectie polyflowsystemen andere bedrijven onderzoek naar waarborging druk borging tegen oneigenlijke drukval

23 Oorzakenboom en classificatie Bluswatervraag >> pompcapaciteit (max m 3 /uur bij 10 barg) en Activeren sprinklerinstallaties (± m 3 /uur) Onduidelijkheid functioneren bluswaterpompen en en Open verbinding instrumentenlucht-netwerk en polyflowsystemen Wegvallen druk instrumentenlucht-netwerk Storingsmeldingen VDU-scherm en ACOW-systeem 1 van de 9 bluswaterpompen in storing bij handmatig starten TE T-Ex

24 Stellingen Brandweer moet (ook) onderzoek doen naar de oorzaak van een incident. Bedrijven moeten zelf incidenten onderzoeken en aan de brandweer rapporteren. De brandweer heeft onvoldoende bevoegdheden om incidentonderzoek te doen of van het bedrijf te vragen. Onderzoeksresultaten zijn onvoldoende bruikbaar als basis voor handhaving.