De spectaculaire daling van de ongevallenfrequentie begin zestiger jaren is deels een gevolg van betere greep op de techniek, maar vooral van de
|
|
- Daniël van Veen
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Samen sterk voor preventie is een uitstekend begin. Maar als de grenzen waarbinnen veilig gewerkt kan worden eenmaal zijn getrokken staat de volgende fase voor de deur. De integratie van veiligheid in de operatie zelf. Begin zestiger jaren, dus een halve eeuw geleden, begon de luchtvaart aandacht te besteden aan de menselijke component bij ongevallen, de human factor. Aanvankelijk zelfstandig, vanaf de negentiger jaren met toepassing van inzichten uit andere sectoren, zoals de olie en gas industrie, en vanaf begin deze eeuw via een integratie in een Safety Management System dat de hele organisatie raakt. De laatste jaren worden ook veel technieken en toolkits gebruikt die ontwikkeld zijn binnen Quality Management Systems. Het lijkt erop dat deze twee systemen geïntegreerd kunnen worden. Veiligheid is immers een integraal onderdeel van betrouwbaarheid. 1
2 2
3 Luchtvaart is een sterk lerend systeem. Vrij snel is duidelijk geworden binnen welke grenzen veilige luchtvaart mogelijk is. Waar die grenzen liggen is ontdekt met bloed, zweet en tranen: door te leren van wat mis ging. Niet alleen van ongevallen, maar ook van incidenten en van kleine voorvallen in de dagelijkse operatie. De bereidheid te leren is altijd groot geweest, niet in het minst uit eigenbelang: bij een ongeval komt immers vaak ook de bemanning om. Dat effect is moeilijk te vertalen naar andere domeinen. 3
4 De spectaculaire daling van de ongevallenfrequentie begin zestiger jaren is deels een gevolg van betere greep op de techniek, maar vooral van de aandacht voor human factors. Het gemiddelde wereldwijd is met 1 ongeval per miljoen vluchten al beter dan Six Sigma (3,4 per miljoen), maar in de westerse wereld is het nog maar 1 per twee tot drie miljoen. Een ordegrootte beter dan Six Sigma. In de hele westerse wereld vindt gemiddeld per jaar in de grote luchtvaart maar één ongeval plaats waarbij doden vallen. Daarbij gaat het om gemiddeld 100 slachtoffers per jaar. 4
5 Bij driekwart van ongevallen speelt menselijk factor een rol. Dat was vijftig jaar geleden zo, en nu nog. Het aantal ongevallen is sterk verminderd, de verdeling over oorzaken is vrijwel ongewijzigd. Dat zal zeer waarschijnlijk zo blijven. Focus op de menselijke component zal het aantal ongevallen doen verminderen, maar niet de verhouding. Focus is dus wel nodig en begint met gebruik van de juiste woorden. Spreken van menselijke fout of human error, houdt een verwijt in en de opdracht die fout voortaan niet meer te maken. Spreken van human factor erkent de intrinsieke feilbaarheid van de mens, die nu eenmaal niet alwetend en almachtig is, en opent een nieuw terrein van onderzoek naar manieren om daar zo goed mogelijk mee om te gaan. 5
6 Luchtvaartvoorbeeld van gebrekkige mens-machine interface. 6
7 7
8 Een aantal van de menselijke eigenschappen die maken dat een mens nooit onfeilbaar kan zijn. 8
9 De eerste decennia werd een eenvoudige analyse toolkit gebruikt, SHELL, waarbij de operator, de Liveware, centraal staat en interacties heeft met Software (regels en procedures) Hardware (de fysieke techniek), de Environment (alle omgevingsfactoren zoals weersomstandigheden en terrein) en andere mensen, dus andere Liveware. In de negentiger jaren kwam de Tripod aanpak op, ontwikkeld door Patrick Hudson en Willem Wagenaar van Leiden en James Reason van Manchester, oorspronkelijk voor de olie en gas industrie. Deze aanpak werd later bekend las het Swiss Cheese model. 9
10 Tripod, ook bekend als het Zwitserse kaas model, evolueerde tot bow-tie, waarbij ook recovery en containment een rol kregen. 10
11 De laatste jaren worden ook toolkits uit Quality Management toegepast. Al deze tookits en systemen zijn bedoeld voor de denkers, of beter gezegd de regelaars. Degenen die processen en systemen ontwerpen. De uitvoerders in de eerste lijn kunnen daar niets mee en moeten er ook niet mee belast worden. Zij zijn bezig met het primaire proces. De denkers moeten ondersteuning voor dat primaire proces ontwikkelen, dat centraal moet staan. Het primaire proces, de handelingen, is waar het uiteindelijk om draait. Een bedreiging is de neiging juist het proces centraal te zetten en de doeners te zien als degenen die gewoon de regels moeten volgen. De echte wereld is daarvoor echter te gecompliceerd en te rommelig. 11
12 De luchtvaart heeft op dat gebied een hele ontwikkeling achter de rug. De benadering van de vijftiger jaren, de gezagvoerder als Schipper naast God, heeft vrij goed gewerkt, maar een mens is nooit onfeilbaar en alwetend. Decennialang is veel bereikt door de mens als feilbaar te erkennen. Maar dezelfde eigenschappen die leiden tot feilbaarheid leiden in een andere situatie juist tot het oplossen van problemen en het voorkómen van narigheid. 12
13 13
14 14
15 De gebruikelijke top-down reactie: volg de regels en dan gaat alles goed. Een uitstekend begin, mits de regels deugen, maar het kan nooit het hele verhaal zijn. 15
16 Dat blijkt ook uit deze set regels zelf. De rommelige wereld is niet helemaal in regels te vangen. Afwijkingen van regels zijn soms noodzakelijk. Dus moet vastgelegd worden hoe daar mee om te gaan. 16
17 De eerste drie vinden onbewust plaats, dus straffen helpt daar per definitie niet. Analyseren en leren is de enige effectieve aanpak. Overtreding van regels of procedures is strafbaar als er sprake is van opzet of grove nalatigheid. In een gezonde organisatie met een goed SMS (Safety Management System) zal daar in de meeste gevallen geen sprake van zijn: er zal dan een reden voor die bewuste overtreding zijn. Die reden moet worden achterhaald en geanalyseerd. Als die reden niet deugt kan dat weer leiden tot systeemverbeteringen. Bijvoorbeeld betere informatie, betere training of betere hulpmiddelen. 17
18 Zo n benadering, lering, is mogelijk via de Just Culture benadering die is ontwikkeld binnen Safety Management. Maar ook binnen kwaliteitsmanagement kan deze benadering worden gebruikt. Zomaar van de procedures afwijken kan niet worden getolereerd, gemotiveerd afwijken zal daarentegen niet tot sancties leiden, maar tot onderzoek naar de motivatie. En eventueel tot verbeteringen van hetzij het systeem hetzij de kennis en/of kunde van het individu. 18
19 De belangrijkste eigenschap van luchtvaart is, dat de procedures bottom-up ontwikkeld worden. Na wellicht een initiële top-down implementatie. Procedures vertegenwoordigen dan de beste manier om een bepaald activiteit uit te voeren. Feitelijk zijn ze gestolde ervaring. Buiten luchtvaart zie je vaak procedures die neerkomen op gestold wantrouwen. Die procedures helpen niet, vormen vaak zelfs een belasting, en lopen dan ook het risico te worden genegeerd. Of ze leiden een slapend bestaan in een archiefkast. 19
20 20
21 Vaak wordt gesteld dat veiligheid altijd de eerste prioriteit heeft. Dat kan natuurlijk niet waar zijn, want als dat echt zo zou zijn, zou een organisatie binnen enkele weken niet meer bestaan. Meer investeringen in veiligheid zijn immers altijd mogelijk, ook als het netto effect daarvan miniem zal zijn. In de praktijk zal altijd een afweging moeten plaatsvinden tussen strijdige doelstellingen. Pas als dat onder ogen wordt gezien, komt dat afwegingsproces beschikbaar voor analyse en dus eventueel verbetering en borging. 21
22 31 januari 2000, 88 slachtoffers 22
23 De keerzijde van de Wet van Murphy is eigenlijk van groter belang dan de wet zelf. Wat mis kan gaan gaat bijna altijd goed. Dat leidt tot oprekken van procedures, want het gaat toch goed? Bij dit concrete voorbeeld was elke verlenging van het interval goedgekeurd door alle betrokkenen, inclusief de toezichthoudende overheid. Een formele manifestatie van drift into failure. 23
24 Informele drift komt ook voor. Mensen proberen het werk zo goed en efficiënt mogelijk te doen. Als een kleine oprekking van procedures gunstig uitpakt en kosten en/of moeite spaart, kan die oprekking de gewone praktijk worden en is de weg vrij voor een volgende oprekking. Tot het op een dag verkeerd gaat. 24
25 Deze metafoor voor het dynamische krachtenspel is ontwikkeld door James Reason. De knoop is het primaire proces, dat zich in de veilige ruimte, de safety space, moet blijven afspelen. 25
26 26
27 Weerbaarheid ontstaat enerzijds door flexibele processen, die zich aan kunnen passen aan wisselende omstandigheden en voorvallen, maar ook door meervoudige uitvoering van essentiële hardware inclusief goede monitoring van de conditie. De achterwacht is de creatieve mens, die dan wel moet beschikken over voldoende kennis, kunde en gereedschappen. Juist in een zeer betrouwbare omgeving, bijvoorbeeld op Six Sigma niveau, kan met name de kunde weinig getoetst en geoefend worden, eenvoudig omdat er bijna nooit iets echt mis gaat. In de luchtvaart worden daarvoor simulators gebruikt, waarin kennis en kunde worden geoefend en getoetst in complexe failure scenario's. Dat kost dus los van de kosten van de benodigde kapitaalgoederen minimaal vier mandagen per jaar per individu. Plus de mandagen van de instructeurs, die zelf ook vlieger zijn. 27
28 Een probleem daarbij is dat, wanneer eenmaal Six Sigma is bereikt de kosten van investeringen in weerbaarheid wel gekwantificeerd kunnen worden, maar de opbrengsten bijna niet. Het gaat immers om het opvangen van niet te voorspellen gebeurtenissen. 28
29 29
30 Veiligheid en kwaliteit blijven op niveau via een cyclisch proces dat altijd blijft doorgaan. Daarbij zij de juiste randvoorwaarden, hierboven aangegeven, essentieel. Het primaire proces dient centraal te staan: de wereld verandert alleen door fysieke handelingen. System engineer tools zijn onmisbaar om tot goede processen te komen, maar dienen zich op de achtergrond en ondersteunend af te spelen. 30
Inspectie voor de Gezondheidszorg. Risico s. Best Practices Kwaliteitshandboek. Common Sense
Risico s Inspectie voor de Gezondheidszorg Best Practices Kwaliteitshandboek Common Sense Benno Baksteen b.baksteen@adviescollege-degas.nl www.adviescollege-degas.nl Denkers & Doeners 8 december 1903 the
Nadere informatieResilience Kennis & Kunde
Resilience Kennis & Kunde Doen Voorvallen Regels & Procedures Denken Benno Baksteen b.baksteen@adviescollege-degas.nl www.adviescollege-degas.nl Denkers & Doeners 9 december 1903 the only thing he ever
Nadere informatieLuchtvaart als Rolmodel
Luchtvaart als Rolmodel Kansen & Risico s, Doeners & Denkers b.baksteen@adviescollege-degas.nl Rotterdam, 6 februari 2014 Zorgcongres 2014 Denkers 9 december 1903 the only thing he ever made fly was Government
Nadere informatieDi t is mijn missie in mijn advies- en trainingswerk en die van mijn collega s. Ik hoop dat u na afloop van het symposium ook overtuigd bent.
Even voorstellen 1 Di t is mijn missie in mijn advies- en trainingswerk en die van mijn collega s. Ik hoop dat u na afloop van het symposium ook overtuigd bent. 2 Dit zijn de onderwerpen die ik met u wil
Nadere informatieVeiligheid & cultuur vanuit luchtvaartperspectief
Veiligheid & cultuur vanuit luchtvaartperspectief Marijn Giesberts en Gerben van Baren Luchtvaartveiligheidspecialisten Nationaal Lucht- en Ruimtevaartlaboratorium (NLR) marijn.giesberts@nlr-atsi.nl gerben.van.baren@nlr-atsi.nl
Nadere informatieHOE EEN BEDRIJF 180 GRADEN DRAAIT
Exact Online CASE STUDY HOE EEN BEDRIJF 180 GRADEN DRAAIT www.exactonline.nl 2 EXACT ONLINE CASE STUDY ACCOUNTANCY HOE TENSING BINNEN 1 JAAR 180 GRADEN DRAAIDE Tensing, een mobility en Geo- ICT software
Nadere informatieWaarom Wetenschap en Techniek W&T2015
Waarom Wetenschap en Techniek W&T2015 In het leven van alle dag speelt Wetenschap en Techniek (W&T) een grote rol. We staan er vaak maar weinig bij stil, maar zonder de vele uitvindingen in de wereld van
Nadere informatieHUMAN FACTORS VOOR DE ZWEEFVLIEGOPLEIDING INLEIDING. V 1.1 β-versie GH
HUMAN FACTORS VOOR DE ZWEEFVLIEGOPLEIDING INLEIDING V 1.1 β-versie 28-1-2008 GH 1 INHOUDSOPGAVE Waarom Human Factors... 3 ACHTERGROND van het leerboek... 3 SAMENSTELLING van het leerboek... 3 RODE DRAAD,
Nadere informatieCMM 3: levert het wat op?
CMM 3: levert het wat op? Philips Analytical De noodzaak en voordelen van Software Process Improvement Wie is Philips Analytical? Waarom is voor ons software proces verbetering zo essentieel? Hoe hebben
Nadere informatie( Verantwoord ) Beleidsvoerend Vermogen
( Verantwoord ) Beleidsvoerend Vermogen Herman Siebens SOK - Beveren-Waas 10 / 12 / 2010 Er verandert heel wat meer met minder! toenemende druk richting autonomie openheid naar de maatschappelijke omgeving
Nadere informatieThe Road to Working Capital Excellence. Werken aan structurele verbeteringen door het tussen de oren krijgen van werkkapitaal
The Road to Working Capital Excellence Werken aan structurele verbeteringen door het tussen de oren krijgen van werkkapitaal The road to Working Capital Excellence Vraag Aanpak Toepassing Resultaat Quick
Nadere informatieSturen op veiligheid in de binnenvaart
Sturen op veiligheid in de binnenvaart Hoe voorkomen we dat het betere de vijand van het goede wordt? Ira Helsloot Hoogleraar besturen van veiligheid Het drama van modern veiligheidsbeleid U weet het allemaal:
Nadere informatieGroei in Leiderschap & Management - Jaaropleiding
Groei in Leiderschap & Management - Jaaropleiding Zakenwijzer Het is tijd voor nieuw en ander leiderschap en management We kunnen ons niet meer verloven te blijven doen wat we deden. Als alles verandert,
Nadere informatieproces veiligheidsindicatoren in de wetenschappelijke literatuur relatie tussen indicatoren & veiligheidskundige modellen, theorieën
proces veiligheidsindicatoren in de wetenschappelijke literatuur relatie tussen indicatoren & veiligheidskundige modellen, theorieën Paul Swuste sectie Veiligheidskunde Technische Universiteit Delft de
Nadere informatieInhoudsopgave. Bewust willen en kunnen 4. Performance Support 5. Informele organisatie 5. Waarom is het zo moeilijk? 6
Inleiding De afgelopen vijftien jaar hebben we veel ervaring opgedaan met het doorvoeren van operationele efficiencyverbeteringen in combinatie met ITtrajecten. Vaak waren organisaties hiertoe gedwongen
Nadere informatiemoeite van het onderzoeken waard
Proces gerelateerde afwijkingen, de moeite van het onderzoeken waard Sonja Riemersma (NAM) Big safety versus little safety Binnen de olie en gasindustrie, maar ook andere industrieën, is veel aandacht
Nadere informatieBSCAT en Managementsystemen
BSCAT en Managementsystemen Veiligheidsdag Apply 15 april 2015 1 SAFER, SMARTER, GREENER De praktijk 2 Risicomanagementproces De Deming SAFER, SMARTER, GREENER Risico s zijn ook kansen No Risk no business
Nadere informatieDUBBELE VEILIGHEIDSDRIEHOEK
DUBBELE VEILIGHEIDSDRIEHOEK NVVK CONGRES 2019 Yvonne Langen IMPLEMENTATIE VEILIGHEIDSPROGRAMMA 1. Bewustwording: waarom veranderen, wat is de visie? 2. Voorbereiding: gap-analyse, wat moet er veranderd
Nadere informatieBeleids- en BeheersCyclus. Cursus beleidsplanning, -monitoring en evaluatie: Inleidend hoofdstuk
Beleids- en BeheersCyclus Cursus beleidsplanning, -monitoring en evaluatie: Inleidend hoofdstuk Inhoud cursus Rode draad 1.2 Inleiding 1.3 Definities 1.4 Model strategisch 1.5 Belang strategisch 1.6 Belang
Nadere informatieFUNCTIONEEL PARKET. Vestiging s-hertogenbosch. Mw. Mr. Dr. I.M. Koopmans MSHE officier van justitie
FUNCTIONEEL PARKET Vestiging s-hertogenbosch Mw. Mr. Dr. I.M. Koopmans MSHE officier van justitie 03-03-09 pagina 2/x Arbeidsongevallen bestaan niet! 15 april 2015 03-03-09 pagina 3/x Eerst een paar cijfers
Nadere informatieSimulatieonderwijs en CRM. Raymond van der Wal Jan Bos
Simulatieonderwijs en CRM Raymond van der Wal Jan Bos CRM en simulatieonderwijs Wat is CRM? Wat is de rol van simulatieonderwijs bij onderwijs in CRM? CRM Analyse luchtvaartongevallen jaren 70 en 80 Menselijk
Nadere informatieMacht der gewoonte. Macht der gewoonte. Het niveau van uitvoeringsvaardigheid. Het niveau van regelgeleid gedrag. Het niveau van symbolisch denken
Macht der gewoonte Onderwerp Een uiteenzetting over het foutief handelen veroorzaakt door macht der gewoonte. Hierbij komen de volgende subonderwerpen aan de orde: Macht der gewoonte Het niveau van uitvoeringsvaardigheid
Nadere informatieWhitepaper. Inzetten op integrale veiligheid
Whitepaper Inzetten op integrale veiligheid Inzetten op integrale veiligheid Verliezen lijden? Door fraude, diefstal of schade? Of letsel? Daar zit u niet op te wachten. Sterker nog, u heeft zich ertegen
Nadere informatieWat gaat er fout? Waar kijken we naar? Beeld van hyperventilatie? Beeld van agonaal ademen, of diepe bewusteloosheid en geen normale ademhaling.
Dia 1 Crisis Resource Management Samen Sterk! Dennis van der Geld Docent instructeur NRR-ERC Wat is CRM? CRM ontstaan vanuit de luchtvaart. Vertaling naar gezondheidszorg. Incidenten in de gezondheidszorg
Nadere informatieRobert Jespers. 4 e generatie veiligheidsmanagement
Robert Jespers 4 e generatie veiligheidsmanagement Wat maakt jou succesvol Wat staat in de weg Hoe kun je beïnvloeden Oordelen & Interviews Oefening Plan van aanpak Creatief moment Verrassing! En nog veel
Nadere informatieTraining Omgaan met Agressie en Geweld
Training Omgaan met Agressie en Geweld 2011 Inleiding In veel beroepen worden werknemers geconfronteerd met grensoverschrijdend gedrag, waaronder agressie. Agressie wordt door medewerkers over het algemeen
Nadere informatieFUNCTIONEEL PARKET. Vestiging s-hertogenbosch. Mw. Mr. Dr. I.M. Koopmans MSHE officier van justitie
FUNCTIONEEL PARKET Vestiging s-hertogenbosch Mw. Mr. Dr. I.M. Koopmans MSHE officier van justitie 03-03-09 pagina 2/x Gedragsverandering door straffen 16 juni 2015 03-03-09 pagina 3/x Gedragsverandering
Nadere informatieIT Security Een keten is zo sterk als de zwakste schakel.
IT Security Een keten is zo sterk als de zwakste schakel. René Voortwist ICT Adviseur Leg het mij uit en ik vergeet het. Laat het me zien en ik onthoud het misschien, maar betrek mij erbij en ik begrijp
Nadere informatieVerbetercheck ongewenst gedrag VVT Workshop ongewenst gedrag
Verbetercheck ongewenst gedrag VVT Workshop ongewenst gedrag Vul deze verbetercheck in om zicht te krijgen op waar uw organisatie staat met de aanpak rond ongewenst gedrag. Aan de hand van de scores kunt
Nadere informatieReal Time Monitoring & Adaptive Cyber Intelligence SBIR13C038
Real Time Monitoring & Adaptive Cyber Intelligence SBIR13C038 Opgericht 2010 Ervaring >10 jaar Expertise Forensisch gegevensonderzoek Anomalie detectie Behavioral profiling SBIR Partners TNO Texar Data
Nadere informatiePeter Konings (Belastingdienst), Rutger Heerdink (UWV), Rene Backer (SVB), Sjoerd Weiland (RDW)
Werkgroep Borging: Peter Konings (Belastingdienst), Rutger Heerdink (UWV), Rene Backer (SVB), Sjoerd Weiland (RDW) November 2013 Deze sheets bevatten achtergrondinformatie bij het plan Borging awareness
Nadere informatieWie doet wat? 30-5-2013. Gebruik en beheer van applicaties. Een kader VHIC VHIC. Pagina 1. Pagina 2
Gebruik en beheer van applicaties Wie doet wat? Pagina 1 Een kader Pagina 2 Bron: daanrijsenbrij, Elementaire bedrijfsinformatica 1 Functioneel beheer Applicaties worden gebruikt door de gebruikersorganisatie.
Nadere informatieRisicomanagement en investor relations. Geen rules, maar tools. Vertrouwen in de luchtvaart. CFO Diner, 30 oktober 2012
Risicomanagement en investor relations CFO Diner, 30 oktober 2012 Geen rules, maar tools Op 30 oktober 2012 vond A wide- angle view on risk management & investor relations plaats, het CFO Diner over de
Nadere informatieWat leert calamiteiten onderzoek in de langdurige zorg? Dr. Henk J. van der Steeg
Wat leert calamiteiten onderzoek in de langdurige zorg? Dr. Henk J. van der Steeg 1 Agenda Reflectie op titel Retrospectief incident management Calamiteiten onderzoek VVT sector werkwijze commissie Prisma
Nadere informatieWerkvergunningen Permit to Work
Werkvergunningen Permit to Work Permit to Work Versie 1.1 2 van 8 Over Safety Analyse: Industriële veiligheid QHSE (Arboveiligheid) Certificeringen (ISO, VCA, VCU, etc.) QHSE advies Samenwerking met Academie
Nadere informatieRisico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012
Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012 Risico s in het ziekenhuis Welke spuit hoort bij welke pomp? Bron: UMCU cursus Patientveiligheid Luchtvaart en Olie NTA Veiligheidsmanagementsysteem:
Nadere informatieREGELS ZIJN REGELS. Jeroen Minkema. 19 januari 2017
REGELS ZIJN REGELS Jeroen Minkema 19 januari 2017 2 INTRODUCTIE Jeroen Minkema Veiligheidskundige en stralingsdeskundige Vanaf 1993 werkzaam bij de Nuclear Research and Consultancy Group (NRG) Interesses
Nadere informatieOnderwerpen. Perspectief van kwaliteit in de zorg. De keuze van het Kwaliteits-management-systeem. Certificering: ISO 9001 voor de Zorg.
ISO 9001 voor de zorg: een bewuste keuze ir.drs. A. van der Star MSHE Normcommissie ISO 9001 Zorg NEN 1 februari 2011 Bijdragen: H. Dekker: Certificatie in de Zorg Onderwerpen Perspectief van kwaliteit
Nadere informatieProactief en voorspellend beheer Beheer kan effi ciënter en met hogere kwaliteit
Proactief en voorspellend beheer Beheer kan effi ciënter en met hogere kwaliteit Beheer kan efficiënter en met hogere kwaliteit Leveranciers van beheertools en organisaties die IT-beheer uitvoeren prijzen
Nadere informatieVerificatie van Onderzoeksgegevens. Een internationaal perspectief. Jean-Paul Eycken. FormaliS. EPD-Dag Amsterdam, NL 12 juni 2008
Verificatie van Onderzoeksgegevens Een internationaal perspectief Jean-Paul Eycken -Dag Amsterdam, NL 12 juni 2008 Slide 1 Mag ik mij even voorstellen? Jean-Paul Eycken Bioingenieur, MBA 20 jaren ervaring
Nadere informatieMissionstatement en core values
Missionstatement en core values Inhoud 1 Het formuleren van missionstatement en core values... 1 2 Het maken en uitdragen van missie en kernwaarden... 5 1 Het formuleren van missionstatement en core values
Nadere informatieKarton naar 60 landen in de wereld, al 150 jaar.
CASE Solidus Solutions Karton naar 60 landen in de wereld, al 150 jaar. Live-link your assets and facilities. INTRO SOLIDUS SOLUTIONS IS DÉ EXPERT OP HET GEBIED VAN MASSIEFKARTON. VAN HET FABRICEREN VAN
Nadere informatieKennismanagement in accountantsorganisaties. Prof.dr. Eddy Vaassen RA 6 november 2015
Kennismanagement in accountantsorganisaties Prof.dr. Eddy Vaassen RA 6 november 2015 Onderwerpen Kennisdelen in de accountantsorganisatie van best practices Kennisdelen in de accountantsorganisatie van
Nadere informatieKoppeling tussen Business en productie. Bas van der Velde
Koppeling tussen Business en productie Bas van der Velde 1 2 Proces Automatisering HISTORIE HUIDIGE SITUATIE 70 begin 90 Eind 90 -begin 2000 2005 en later Productie Productie optimalisatie Business optimalisatie
Nadere informatieWorkshop agressie. Omgaan met agressie Een integrale aanpak. RadarVertige Training & Opleiding
Workshop agressie Omgaan met agressie Een integrale aanpak RadarVertige Training & Opleiding maandag 14 oktober 2013 Wie spreekt hier Bart Verhagen (Directeur RadarVertige) Bureau voor sociale vraagstukken
Nadere informatieMotie Ondersteuning Standaardisatie Uitvoeringsprocessen. voor BALV 17 november 2014
Motie Ondersteuning Standaardisatie Uitvoeringsprocessen voor BALV 17 november 2014 Gemeente Zaanstad namens gemeenten Zwolle, Leeuwarden, Amersfoort, Haarlemmermeer, Rotterdam, Utrecht, Enschede en Apeldoorn
Nadere informatieProduPlus. Wat is ProduPlus
ProduPlus Wat is ProduPlus ProduPlus is een machine monitoring systeem welke ook functies heeft voor order registratie, product data beheer en preventief onderhoud. ProduPlus is ontwikkeld voor gebruik
Nadere informatieFactsheet((NL)( Intranet,(Extranet,(Social(&(more
Multi Enterprise Social Network Platform 10 redenen om mee te doen Factsheet((NL)( Intranet,(Extranet,(Social(&(more Intranet, Extranet, Social Organiseer mensen en informatie op natuurlijke wijze TransportLAB
Nadere informatieWorkshop verantwoordelijkheid Just Culture Symposium 8 maart 2013 HUFAG & VNV
Workshop verantwoordelijkheid Just Culture Symposium 8 maart 2013 HUFAG & VNV Inleiding Bij de invoering van een Just Culture in een organisatie spelen verschillende aspecten een rol. De workshops die
Nadere informatieARMOEDE EN WONEN: SCHULDEN EN (HUUR)INCASSO
ARMOEDE EN WONEN: SCHULDEN EN (HUUR)INCASSO Roeland van Geuns Lector armoede en participatie Hogeschool van Amsterdam Den Haag, 24 juni 2015 1 INHOUD 1. Enkele cijfertjes 2. Gedrag: enkele recente inzichten
Nadere informatieLean Six-Sigma. HealthRatio Operational Excellence
Lean Six-Sigma HealthRatio Operational Excellence De zorg werkt in een roerige omgeving Veel veranderingen leggen extra druk op zorginstellingen om goedkoper, efficiënter en transparanter te kunnen werken.
Nadere informatieOnderzoeksraad Veilig en veiligheidsmanagement Onderzoek Kindveiligheid: resultaten en conclusies Afsluiting: vragen en discussiepunten
tekst Saskia Akbar Thérèse van der Velden René van Vianen Congres huiselijk geweld en kindermishandeling, 9/10 mei 2011 Inhoud Onderzoeksraad Veilig en veiligheidsmanagement Onderzoek Kindveiligheid: resultaten
Nadere informatieRisicomanagement en NARIS gemeente Amsterdam
Risicomanagement en NARIS gemeente Amsterdam Robert t Hart / Geert Haisma 26 september 2013 r.hart@risicomanagement.nl / haisma@risicomanagement.nl 1www.risicomanagement.nl Visie risicomanagement Gemeenten
Nadere informatieMEDEZEGGENSCHAP EN SUCCESFACTOREN. Ruysdael onderzoek 2015
MEDEZEGGENSCHAP EN SUCCESFACTOREN Ruysdael onderzoek 2015 Succes maak je samen Ruysdael is gespecialiseerd in innovatie van mens en organisatie. Vanuit de overtuiging dat je samen duurzame meerwaarde creëert.
Nadere informatieDIT STUK IS NIET GETOETST DOOR INSPECTIE SZW EN DIENT ALS NASLAGWERK VOOR HET VERDER UITWERKEN VAN HET ARBOBELEID GERICHT OP GEDRAG.
GEDRAG EN VEILIGHEID DIT STUK IS NIET GETOETST DOOR INSPECTIE SZW EN DIENT ALS NASLAGWERK VOOR HET VERDER UITWERKEN VAN HET ARBOBELEID GERICHT OP GEDRAG. OP NAAR EEN VEILIG BEDRIJF Bedrijven die hun technologie
Nadere informatieWerkvergunningen Permit to Work
Werkvergunningen Permit to Work Permit to Work Versie 1.1 2 van 9 Over Safety Analyse: Industriële veiligheid QHSE (Arboveiligheid) Certificeringen (ISO, VCA, VCU, etc.) QHSE advies Samenwerking met Academie
Nadere informatieSoftware Test Plan. Yannick Verschueren
Software Test Plan Yannick Verschueren Maart 2015 Document geschiedenis Versie Datum Auteur/co-auteur Beschrijving 1 November 2014 Yannick Verschueren Eerste versie 2 December 2014 Yannick Verschueren
Nadere informatieBewegen tot leren: Perspectieven voor een krachtige leeromgeving
Bewegen tot leren: Perspectieven voor een krachtige leeromgeving Jouw ervaring Neem iets in gedachten dat je nu goed kunt en waarvan je veel plezier hebt in je werk: Vertel waartoe je in staat bent. Beschrijf
Nadere informatieMotivatie: presteren? Of toch maar leren?
Arjan van Dam Motivatie: presteren? Of toch maar leren? Een van de lastigste opgaven van managers is werken met medewerkers die niet gemotiveerd zijn. Op zoek naar de oorzaken van het gebrek aan motivatie,
Nadere informatieTicon. De volgende generatie projectmanagement
De volgende generatie Optimaal Het virtueel bouwproces model binnen de GWW Virtueel bouwproces model Het fundament van Ticon is het Virtueel bouwproces model. Dit datamodel is een collectie van alle projectgegevens
Nadere informatieVier aandachtspunten bij het specificeren van digitaal geregelde voedingen
Vier aandachtspunten bij het specificeren van digitaal geregelde voedingen De industrie staat soms nog wat afwachtend tegenover digitaal geregelde voedingen omdat engineers, anders dan bij de traditionele
Nadere informatieFulco Stoekenbroek Hoger Veiligheidskundige. Waternet Taken o.a.
Fulco Stoekenbroek Hoger Veiligheidskundige Waternet Taken o.a. Afvalwater zuivering (onderhoud Rioolstelsel) Waterbeheer taken (Amstel, Gooi & Vechtstreek en Gem. Amsterdam) Nautisch Vaarwegbeheer Drinkwater
Nadere informatie4/1.4 Service Location Protocol
Networking Services 4/1.4 Service Location Protocol 4/1.4.1 Inleiding Binnen Open Enterprise Server is het Service Location Protocol ( SLP ) een essentieel onderdeel. Dit protocol zorgt ervoor dat de clients
Nadere informatieHaai RISK Leren van incidenten? Van aanbeveling naar daadwerkelijke verbetering. 30 October 2014 Peter A. Berlie, Senior Consultant, Teacher/Assessor
Haai RISK Leren van incidenten? Van aanbeveling naar daadwerkelijke verbetering. 30 October 2014 Peter A. Berlie, Senior Consultant, Teacher/Assessor Business Process Management, en het managen van risico
Nadere informatieFaceTalk veilige videoconsulten. Pieter Peletier
FaceTalk veilige videoconsulten Pieter Peletier Uitgangspunten FaceTalk Ease of Use Facetalk biedt een super simpel proces voor de patiënt. Alles is erop gericht dat de call tot stand komt en dat het niet
Nadere informatieONGEVALSANALYSE SECTOR ONDERWIJS
A. van Leeuwenhoeklaan 9 3721 MA Bilthoven Postbus 1 3720 BA Bilthoven www.rivm.nl T 030 274 21 95 F 030 274 44 42 veiligwerken@rivm.nl ONGEVALSANALYSE SECTOR ONDERWIJS Deze analyse is gebaseerd op de
Nadere informatieLEERDOELEN HUMAN PERFORMANCE AND LIMITATIONS voor het zweefvliegen
LEERDOELEN HUMAN PERFORMANCE AND LIMITATIONS voor het zweefvliegen LEERDOELEN VOOR INSTRUCTEURS Deel: MEDISCHE ZAKEN 1. De kandidaat kent de voorwaarden en de beperkingen van zijn medical (de kleine letters)
Nadere informatieHigh Reliability Organization HRO. dr. ir. Martin van Staveren MBA adviseur
High Reliability Organization HRO dr. ir. Martin van Staveren MBA adviseur Aanleiding: een recensie High Reliablity Organizations WELKOM NORMAL ACCIDENT THEORY Charles Perrow: Accidents are Normal High
Nadere informatie6. Project management
6. Project management Studentenversie Inleiding 1. Het proces van project management 2. Risico management "Project management gaat over het stellen van duidelijke doelen en het managen van tijd, materiaal,
Nadere informatieVeiligheid en risico rondom medische apparatuur in de dagelijkse praktijk
Veiligheid en risico rondom medische apparatuur in de dagelijkse praktijk Delft, Octobre 5. 2011 Maurice Janssen Klinisch fysicus @ Orbis MC Verleden: Opleiding tot KF in azm Consultant Máxima MC (Veldhoven)
Nadere informatieRampen- en Crisisbestrijding: Wat en wie moeten we trainen
Kenmerken van rampen- en crisisbestrijding Crisissen of rampen hebben een aantal gedeelde kenmerken die van grote invloed zijn op de wijze waarop ze bestreden worden en die tevens de voorbereiding erop
Nadere informatieRichtlijnen voor het ontwerpen een Intranetportal Door Bas Fockens
Richtlijnen voor het ontwerpen een Intranetportal Door Bas Fockens Copyright Datacon www.datacon.nl Wat is een intranetportal? Een intranet is een online gepersonaliseerde en geïntegreerde toegang tot
Nadere informatieDenk & doe sessie. paradigma nodig?
Denk & doe sessie Heeft de veiligheidskunde een paradigma nodig? Johan Gort, Kirsten van Schaardenburgh-Verhoeve, Paul Swuste Programma Inleiding Veiligheidskunde, een wetenschap? Wetenschap: van metafoor
Nadere informatieWorkshop Up to date agressiebeleid
1 Workshop Up to date agressiebeleid Van beleid naar praktijk 27 mei 2015 William Bertrand w.bertrand@radarvertige.nl Programma Introductie Feiten en cijfers enquête Knelpunten uit de praktijk Kijk op
Nadere informatieVertrouwen en control
Vertrouwen en control Workshop in het kader van de Van Egtenlezing 2016 www.hetzijlstracenter.nl 1 Introductie 2 Vertrouwen: de dynamische rol van de controller Het adagium vertrouwen is goed, control
Nadere informatieZo doen wij onderhoud bij Vrumona
Zo doen wij onderhoud bij Vrumona Door: Ruud van der Burg / Maintenance Engineer Agenda 1 Inleiding 2 Feiten en cijfers / film ¾ min 3 4 5 6 TPM-PM Onderhoud door de jaren heen Verbeter processen Vragen?
Nadere informatieMeer waarde creëren. Assetmanagement op maat
Meer waarde creëren Assetmanagement op maat Zo maken wij assetmanagement toepasbaar Met de toolbox Zeven bouwstenen van professioneel assetmanagement maken we de ISO55000 toepasbaar voor u. Belanghebbenden
Nadere informatieAcceptatiemanagement meer dan gebruikerstesten. bridging it & users
Acceptatiemanagement meer dan gebruikerstesten bridging it & users Consultancy Software Training & onderzoek Consultancy CEPO helpt al meer dan 15 jaar organisaties om integraal de kwaliteit van hun informatiesystemen
Nadere informatieManagement. Analyse Sourcing Management
Management Analyse Sourcing Management Management Business Driven Management Informatie- en communicatietoepassingen zijn onmisbaar geworden in de dagelijkse praktijk van uw organisatie. Steeds meer
Nadere informatieTPSC Cloud, Collaborative Governance, Risk & Compliance Software,
TPSC Cloud, Collaborative Governance, Risk & Compliance Software, Wij geloven dat we een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan betere & veiligere zorg. The Patient Safety Company TPSC levert al meer
Nadere informatieDe vertrouwenscan: vertrouwen geven, maar toch in control zijn
De vertrouwenscan: vertrouwen geven, maar toch in control zijn Robert Vos Hoofd projectbureau audit- en beheersingsvraagstukken NBA-VRC 28 november 2013 Doel presentatie Inzicht geven in wat vertrouwen
Nadere informatieInhoudsopgave. Bijlagen 121 Literatuur 144
Inhoudsopgave 5 Voorwoord 7 Ten geleide 9 1 Inleiding 11 2 De risicoanalyse 25 3 Uitvoeren van de risicoanalyse 65 4 Risicomanagement 77 5 Uitvoeren van risicomanagement 85 6 Implementatie van risicomanagement
Nadere informatiemanaging people meeting aspirations Natuurlijke groei
managing people meeting aspirations Natuurlijke groei geloof Wij hebben een gemeenschappelijke visie pagina - managing people, meeting aspirations Vandaag verhoogt CPM de prestaties op elk niveau van uw
Nadere informatieMaak kennis met het nieuwe bellen!
Maak kennis met het nieuwe bellen! Waar ik ook ben, je mag mij altijd storen voor echt belangrijk nieuws! U heeft de regie U heeft uw mobility zelf in de hand. Wij verzorgen het beheer voor u, zoals beveiligingsinstellingen,
Nadere informatieWorkshop ICF een WERK-TAAL? GGZ VAPH - BuSO
Workshop ICF een WERK-TAAL? GGZ VAPH - BuSO Hé, het is ok! Om even door de bomen het bos niet meer te zien Om overdonderd te zijn Om niet goed te weten wat je hiermee nu kan doen We zijn samen zoekend!
Nadere informatieProgramma. Programma. Hoe zorgen we voor bewustwording en mentaliteitsverandering?
VLUCHTELINGEN-ORGANISATIES NEDERLAND/ REFUGEES' ORGANIZATIONS in the NETHERLANDS (VON) Maatschappelijke preventie eergerelateerd geweld De aanpak vanuit risicogemeenschappen Door Anne-Floor Dekker Changemakers
Nadere informatieMetaScope CRM-software met rendement
MetaScope CRM-software met rendement voor een efficiënte, servicegerichte organisatie houdt de organisatie op koers geeft grip op complexe organisaties en processen gebruiksvriendelijk snel operationeel
Nadere informatieWat is Cyber Security Management? 3 oktober 2014. ISA / Hudson Cybertec Arjan Meijer Security Consultant
Wat is Cyber Security Management? 3 oktober 2014 ISA / Hudson Cybertec Arjan Meijer Security Consultant 1 Agenda Introductie spreker / ISA 3 pijlers van security IT versus OT Cyber Security Management
Nadere informatieFysieke beveiliging: Waarom voorkomen niet altijd beter is dan genezen. Over Thimo Keizer
Over Thimo Keizer Met een kritische, out of the box, analytische blik help ik organisaties met bedrijfskundige vraagstukken waaronder change management, integrale beveiliging en risico management. Af van
Nadere informatieSafety Leadership. veiligheid als de meest krachtige impuls voor cultuurverandering. HRO leiderschap conferentie 7 april 2019
Safety Leadership veiligheid als de meest krachtige impuls voor cultuurverandering HRO leiderschap conferentie 7 april 2019 Wat komt aan bod? Voorstellen & vragen / behoeftes Wat doet Alfabeeld veiligheid
Nadere informatieEindexamen filosofie vwo 2009 - I
Beoordelingsmodel Opgave 1 Religieuze ervaring 1 maximumscore 5 een bruikbare definitie van religie 1 drie problemen die zich kunnen voordoen bij het definiëren van religie 3 meerdere religieuze tradities;
Nadere informatieWelkom bij Boertiengroep Leidinggeven aan Ervaring
Welkom bij Boertiengroep Leidinggeven aan Ervaring 14 november Ruben Mogge Achtergrond Ontwikkeling uitstroom babyboomers Samenwerking Marc Schabracq Pilot en complete training Boertiengroep 2 Programma
Nadere informatieFourPoints Online BI-IntroScan
FourPoints Online BI-IntroScan Aanwijzingen bij het gebruik 14 augustus 2013 Bij vragen, neem gerust contact op: Tel. 020-452 7505 email. info@fourpoints.nl Verdere informatie: http://info.fourpoints.nl/knowledge-base
Nadere informatieTheorie en aantekeningen Naam:
Het Voortdurend Verbeterboekje Theorie en aantekeningen Naam: Versie: maart 2013 Ter introductie Inleiding Voor u ligt het Voortdurend Verbeterboekje. Het geeft een overzicht op hoofdlijnen van de achtergronden,
Nadere informatieVan Samenhang naar Verbinding
Van Samenhang naar Verbinding Sogeti Page 2 VAN SAMENHANG NAAR VERBINDING Keuzes, keuzes, keuzes. Wie wordt niet horendol van alle technologische ontwikkelingen. Degene die het hoofd koel houdt is de winnaar.
Nadere informatieOver Performance Dialogue
Over Performance Dialogue Wij ondersteunen organisaties bij het versterken van de dialoog tussen de organisatie en haar medewerkers over functioneren en presteren. Dit doen wij door middel van training
Nadere informatieOntdek de verborgen schat in onderhoud
Ontdek de verborgen schat in onderhoud Zoektocht naar waarde Zoektocht naar waarde Zoektocht naar waarde Zoektocht Zoektocht naar waarde Zoektocht naar waarde Zoektocht naar waarde Zoektocht Zoektocht
Nadere informatieDe wereld achter onbenut vermogen
De wereld achter onbenut vermogen Goed voor de zaak en goed voor jezelf Op zoek naar een vitale organisatie U werkt, uw collega s en medewerkers werken. Dus het werkt zou u bijna denken. Maar ergens voelt
Nadere informatieInformatie en organisatie. Specialisten in dienstverlening, bedrijfsvoering en informatiemanagement bij lokale overheden
Informatie en organisatie Specialisten in dienstverlening, bedrijfsvoering en informatiemanagement bij lokale overheden De organisatie moet meer nadruk op efficiency dan op nieuwe uitdagingen leggen De
Nadere informatie5 GOUDEN TIPS VOOR HELDER ONLINE PROJECTMANAGEMENT IN HET MKB
5 GOUDEN TIPS VOOR HELDER ONLINE PROJECTMANAGEMENT IN HET MKB VIJF GOUDEN TIPS VOOR HELDER ONLINE PROJECTMANAGEMENT IN HET MKB Inhoudsopgave Inhoudsopgave 2 Inleiding 3 Veranderingen in de markt 3 De vijf
Nadere informatie