Risk Management anders ingevlogen

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Risk Management anders ingevlogen"

Sterre de clercq
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Risk Management anders ingevlogen

2 Inhoud 1. Hoe ontstaat Onveiligheid 2. Risico identificatie 3. Risico management

3 Vliegtuigongeval

4 Veiligheid Management Systeem Indentificeren van onveiligheid Risico management Oorzaak analyse Verbeteren Management beoordeling Veiligheidscultuur Veiligheidsbeleid Clientveiligheid

5 Veiligheid Management Systeem Indentificeren van onveiligheid o o Reactief Proactief Risico management Oorzaak analyse Verbeteren Management beoordeling Veiligheidscultuur Veiligheidsbeleid Clientveiligheid

management Oorzaak analyse Verbeteren Management

6 Incidenten

7 Incidenten

8 Identificatie via incidentmeldingen

9 Risico management Risicomatrix: prioriteren op basis van risico-inschatting Kans op herhaling Ernst van onderhavig incident (in potentie) Geen gevolgen Verlies vangnet Schade /letsel Grote schade/ letsel Verlies aircraft/ dood Vrijwel zeker Waarschijnlijk Mogelijk Onwaarschijnlijk Zeldzaam Clientveiligheid

/letsel Grote schade/ letsel Verlies aircraft/ dood Vrijwel zeker 5 10 15 20 25

10 Luchtvaart organisatie Organizational Factors Latente condities Beleidsbeslissingen, cultuur Unsafe Supervision Latente condities organiseren van de vluchtuitvoering, training, VMS, etc. Preconditions for Unsafe Acts Actieve en Latente condities omgevingsfactoren kennis Niet functionerende of afwezige barrières Reason model Unsafe Acts Actieve condities te ruim insturen geen doorstart Accident & Injury Schade vleugel Motor brand

Preconditions for Unsafe Acts Actieve en Latente condities omgevingsfactoren kennis Niet functionerende of

11 De afbeelding kan momenteel niet worden weergegeven. De afbeelding kan momenteel niet worden weergegeven. De afbeelding kan momenteel niet worden weergegeven. Organizational Factors Unsafe Supervision De afbeelding kan momenteel niet worden weergegeven. Peconditions for Unsafe Acts Effecten op onderliggend Unsafe Acts

12 Cultuur.. de ongeschreven regels van het spel

13 De ongeschreven regels.

14 Symptomen van groepsdenken : Overmoed: * Illusie van onkwetsbaarheid (we zijn ervaren, er kan weinig fout gaan, we leiden onze mensen goed op, etc) * Geloof in groepsmoraal (we weten als team waar we mee bezig zijn, wij zijn een hecht team, waar gehakt wordt vallen spaanders) Tunnel visie: * Rationalisering (het is al vaker goed gegaan dus zal het nu ook wel goed gaan) * Stereotyp beeld van buitenstaanders (wij zij) Sterke druk om te confirmeren met de groep: * Zelf censuur (wil niet als enige andere mening ventileren) * Druk op leden met een afwijkende mening (afwijkende meningen worden minder serieus of belachelijk gemaakt) * Bewaken van groepsmening (mindguards) (ik zal daar maar niet over beginnen want.) * Illusie van eensgezindheid (iedereen mee eens? Niemand zegt iets dus we zijn het eens...)

buitenstaanders (wij zij) Sterke druk om te confirmeren met de groep: * Zelf censuur (wil niet als enige andere mening ventileren) * Druk op leden met een afwijkende mening (afwijkende meningen

15 Omstandigheden waarin Groepsdenken ontstaat: Hecht team Team is geïsoleerd Gebrek aan onpartijdige leiding Onvoldoende normen voor methodologische procedures Homogene groepen met leden die dezelfde achtergrond hebben Veel externe dreigingen Er is sprake van een Blame cultuur Morele dilemma's Moeilijke beslissingen zijn onderdeel van het takenpakket

groepen met leden die dezelfde achtergrond hebben Veel externe dreigingen Er is sprake

18 Risico vergelijking Excessive touchdown distance GPWS Sink rate Ernst = 4 (Vastgesteld door piloot) Ernst = 3 (Vastgesteld door piloot) Frequentie = 41 (FDM) Risico = 164 Frequentie = 4 (FDM) Risico = 12

Ernst = 3 (Vastgesteld door piloot) Frequentie =

19 Speed at Rotation Low GPWS Sink Rate Warning Gross Power Change During High Approach Speed Glideslope Deviation GPWS Glideslope Warning Speed At Rotation High High Vertical G Touchdown Flap/Speed Schedule 1-5 Excessive Tire Speed Takeoff Taxi Speed Exceedance On Straight Abnormal Thrust on Approach High Thrust During Taxi Excessive Pitch During Rotation Low Body Pitch Rate At T/O Taxi Speed Exceedance In Turn High Body Pitch Rate At T/O Risk last 12 months Event type target Excessive Touchdown Distance Risk

On Straight Abnormal Thrust on Approach High Thrust During Taxi Excessive Pitch During Rotation Low Body Pitch Rate At T/O Taxi

20 Luchtvaart organisatie Organizational Factors Latente condities Beleidsbeslissingen, cultuur Unsafe Supervision Latente condities organiseren van de vluchtuitvoering, training, VMS, etc. Preconditions for Unsafe Acts Actieve en Latente condities omgevingsfactoren kennis Niet functionerende of afwezige barrières Reason model Unsafe Acts Actieve condities te ruim insturen geen doorstart Accident & Injury Schade vleugel Motor brand

21 End

Vergelijkbare documenten

Het werk van de Onderzoeksraad voor Veiligheid / Onderzoeken van ongewenste voorvallen. 17 September 2008

Het werk van de Onderzoeksraad voor Veiligheid / Onderzoeken van ongewenste voorvallen 17 September 2008 Onderzoeksraad voor Veiligheid F.J.H. Mertens Lid Onderzoeksraad voor Veiligheid 2 OVV Onderzoeksraad