Een ernstig incident, klacht of tuchtzaak wat nu?

Transcriptie

1 Een ernstig incident, klacht of tuchtzaak wat nu? Gijs Kerpershoek, AIOS gynaecologie Abbey Schepers, vaatchirurg Philomeen Weijenborg, gynaecoloog Leden van werkgroep en commissie peer support LEIDEN

2 kennismaken

3 2 Doc de dokter onder vuur door Frans Bromet

4 Doel workshop voor AIOS en opleiders AIOS & opleiders Bewust zijn van impact van een patient veiligheids incident (PVI), klacht of tuchtzaak Spreek erover! Opleiders Wees pro actief Rolmodel

5 Onderwerpen Hoe is het geregeld bij incident, klacht of tuchtzaak? De impact Professioneel en persoonlijk Hoe om te gaan met deze impact? Implicaties

6 PVI: hoe is het geregeld? (ernstig) patiënt veiligheids incident Melden : IMS of VIM Analyse van melding: mbv (PRISMA )analyse : hoe verliep het proces: waarom? Wat ging goed, wat kon beter? Wat valt te leren/te verbeteren? Bij overlijden of ernstige blijvende schade voor de patiënt: Melding bij directeur medische zaken/ calamiteitencie Melding bij IGZ, waarna analyse van calamiteit Rapport wordt beoordeeld door IGZ -> oordeel Verbeterplan PRISMA= 'Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis'.

7 Klacht: hoe is het geregeld? Wet kwaliteit en geschillen zorg WKKGZ Sinds 1 januari 2017 Klachten over beslissingen en bejegening door zorgverlener Doel van wet: zo snel mogelijk een oplossing vinden, liefst samen in een goed gesprek. Klachtenfunctionaris en geschilleninstantie verplicht < 6 weken na ontvangst van klacht een oordeel door zorginstantie ((on)terecht of regeling) Indien niet tevreden -> geschilleninstantie of burgerlijk recht Wet stimuleert openheid over incidenten en wat geleerd is!

8 Tuchtzaak: hoe is het geregeld? 5 regionale en 1 centraal tuchtcollege in Den Haag De Tuchtcolleges voor de Gezondheidszorg behandelen klachten over het medisch handelen van individuele zorgverleners (BIG geregistreerd). Het tuchtrecht is bedoeld om de kwaliteit in de gezondheidszorg op niveau te houden Totale duur procedure - 2 jaar Verhoef LM et al BMJ open 2015

9 Impact van PVI, klacht of tuchtzaak (LUMC) Prevalentie van PVI, over de afgelopen 6 maanden, uitgesplitst naar gevolgen van PVI voor de patiënt (N=752) Nooit 1 keer 2-5 keer >5 keer Zonder schade Tijdelijke schade Permanente schade Overlijden

10 Impact na PVI (LUMC) Normale reactie op een abnormale gebeurtenis!

11 Impact na klacht of tuchtzaak (LUMC) Normale reactie op een abnormale gebeurtenis! 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Stress Verhogde alertheid Twijfel over eigen kunde Angst Ongelukkigheid Slaapproblemen Flashbacks Onzekerheid binnen team Er alleen voor te staan Gevoel geen kwalitatieve zorg te kunnen leveren Concentratieproblemen Vermijden van risico's Willen wisselen van discipline Burn-out Willen wisselen van beroep Angst voor ontslag Willen wisselen van organisatie Nooit Tot 1 maand Langer dan 1 maand

12 (inter)nationaal aandacht voor impact Prof Albert Wu BMJ 2000 Prof Dr Sydney Dekker 2013 Error, guild, trauma and resilience

13 Samenhang als er iets mis gaat Second Victim First Victim Third Victim 23-mei-17

14 Ernstig incident, klacht, tuchtzaak Ontelbaar veel incidenten Meerdere interne klachten 2 zittingen bij de klachten commissie 2 tuchtzaken: regionaal en centraal tuchtcollege Eenmaal aangifte bij politie Wat deed het met mij? Had ik maar (niet) schaamte, slecht slapen, gespannen, lichamelijke onrust, falen als dokter, als collega, als moeder, als mens, onzeker over alles, aangeschoten wild.wat nu? stoppen? hoe nu verder?...vermijden.. Professionele en persoonlijke impact afhankelijk van aard gebeurtenis: incident vs klacht/tuchtzaak, persoonlijk welbevinden?

15 (Ernstig) PVI, klacht of tuchtzaak in 2 tallen (15 ) Wat doet het met jou? Ga terug naar die gebeurtenis die in je geheugen gegrift staat Je hebt iets fout gedaan en/of er is iets fout gegaan Sta stil bij wat de gebeurtenis met je deed: Wat voelde je? Wat dacht je? Wat deed je? Wat heeft geholpen (in die periode) om er (zo goed mogelijk) mee om t e gaan

16 Plenair terugkoppeling (15 ) Wat zijn de belangrijkste ervaring(en)? Hoe is aandacht voor impact van in uw/jouw afdeling /ziekenhuis geregeld? Wat gaat goed en wat kan beter?

17 Werkgroep peer support LUMC peer support tbv zorgprofessionals betrokken bij calamiteiten, klacht- en tuchtzaak (centraal) Awareness creëren tav aandacht voor de impact van een patiëntveiligheidsincident (PVI) op alle afdelingen tbv alle zorgprofessionals Als onderdeel van het kwaliteitsbeleid binnen het LUMC gericht op het optimaliseren van de kwaliteit van zorg

18 Samenvattend Spreek over dat wat (niet) goed is gedaan, of/maar niet goed is gegaan. Erken dat jij en anderen feilbaar bent Jijzelf bent niet de fout ; je bent onderdeel van een proces De gevolgen van. zijn een normale reactie op een abnormale gebeurtenis en tonen je toewijding als zorgprofessional Van incidenten valt te leren Iedere klacht is een gratis advies

19 Met dank voor uw aandacht