VEILIGHEID! een kwestie van VOORUIT zien

Transcriptie

1 VEILIGHEID! een kwestie van VOORUIT zien

2 Sidney Dekker: why things go wrong qm4&feature=youtu.be

3

4 avoid risk

5

6

7 Hoe gaan wij ermee om?

8 Patiëntveiligheid Patiëntveiligheid = het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade (lichamelijk/psychisch), die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van een zorgverlener en/of door tekortkomingen van het zorgsysteem. Oftewel: (voorkomen van) schade aan een patiënt door zorgverlener en het systeem.

9 standardisation teamtrai

10 Veilig Management Systeem/ Risicogebieden Kwaliteitsindicatoren PRI (prospectieve risico inventarisatie) VIM/MIP Calamiteit meldingen Complicatie registratie Commissie Onbedoelde Schade IVOP/Surpass Morbiditeit/mortaliteit besprekingen

11 In grafiek % 8% 6% 4% Zorggerelateerde schade Potentieel vermijdbare schade Potentieel vermijdbare sterfte* (in percentage) 2% 0%

12

13 Safety 1

14 scapegoat

15

16 Chesley Sullenburger Francesco Scettino

17

18 Het nieuwe denken...

19 Just Culture Het streven naar risicoloze zorg met checklists, protocollen en veiligheidssystemen is onrealistisch. Het nieuwe denken over patiëntveiligheid gaat uit van een veiligheidscultuur waarin vertrouwen en leiderschap van de professional de belangrijkste bouwstenen zijn. In hoog-risico-omgevingen worden de principes van Just Culture omarmd.

20 Just Cuture Het zorgproces wordt doorlopend geëvalueerd: wat ging er goed en wat kan beter. Het bespreken van incidenten is daarbij vanzelfsprekend. Op een natuurlijke wijze wordt er met en van elkaar geleerd. De zorgprofessional moet hierin het initiatief nemen én het vertrouwen en de leiding krijgen, ook van bestuurders en beleidsmakers in de zorg.

21 Samenvatting Mensen zijn niet het probleem maar de oplossing...! Dingen gaan verkeerd, omdat ze meestal goed gaan... Kijk niet teveel naar wat er verkeerd gaat maar waar de successen zitten. Waarom gaat het zo vaak goed? Kijk naar de aanwezigheid van positieve dingen. Zorg dat je mensen aan boord heb die kritisch zijn en vragen durven stellen... Human error is niet de oorzaak van een incident maar een symptoom van een dieper gelegen probleem in het systeem. De context en het systeem zijn het probleem. Hoe gaat de organisatie om met het gegeven dat iets mis gegaan is.

22 Samenvatting Speak up cultuur is belangrijk! Check in (hoe gaat het met je? Wat houd je bezig?)...en check out (hoe is het gegaan? Wat ging goed en wat kan beter?) Mis gedaan vs mis gegaan. Verantwoordelijkheid is toekomst gericht: wat kunnen we ervan leren? 4 belangrijke processen: teamproces, leerproces, aanspreekcultuur en Just Culture Alle medewerkers zijn verantwoordelijk voor elke casus Met teamwork redden we levens! Speak up culture!

23 Safety 2

24 resilience of teams and team members FLEXIBILITEIT / VEERBAARHEID

25

26 Air traffic controllers at LaGuardia saw the plane clear the George Washington Bridge by less than 900 feet 2 minutes before gliding into the water at 3:31 p.m.

27

28 risicovolle situaties en adverse events invloed gebied herkennen risicovolle situatie invloed gebied acteren adverse event invloed gebied leren Probeer medewerkers attent te maken op het feit dat een risicovolle situatie kan ontstaan of worden vermeden, door bv.. Probeer medewerkers duidelijk te maken dat tijdens een risicovolle situatie, een moment van reflectie voorafgaand aan actie van grote waarde kan zijn.. Probeer samen met medewerkers te analyseren welke omstandigheden tot welke actie hebben geleid: goede én minder goede.. Early Warning systemen Persoonlijke/Individuele Actie AE als window gebruiken Text-Mining / Live Coding Invloedgebieden versterken elkaar Groeps-Actie Invloedgebieden versterken elkaar Verbreden naar hele organisatie Andere signaleringssystemen Successen zichtbaar maken: Code of Action Code of Conduct Betrokkenen beschermen (zowel patient als medewerker) vier je feestje bord Nieuwe werkwijze CDO

29 Just Culture