DisclosureSlide Disclosureslide

Transcriptie

1 Stichting Trainingen Infectie Preventie DisclosureSlide Disclosureslide (potentiële) belangenverstrengeling Geen Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk

2 Kun je veiligheid wel managen? Job Brüggen Safety manager ATC The Netherlands

3

4 Source: Commercial aviation accidents, , A statistical analysis, Airbus

5 Source: European Transport Safety Council Transport statistiek

6

7 US patientsafety The new Commonwealth Fund study suggests that the 1999 Institute of Medicine report, which estimated thatthereare 44,000 to98,000 deathsannuallydueto medicalerrors, maybethetip of theicebergin determining the full extent of injuries from medical errors.-the CommonwealthFund, 2002 (Source) Based on the IOM's lower estimate of 44,000 deaths annually, medical errors rank as the eighth leading causeof deathin theunited States higherthan motor vehicle accidents(43,458), breast cancer (42,297), or AIDS (16,516). Agency for healthcare Research and Quality, 2002 (Source)

8 Verschillen Organisatie/ Hiërarchie Sterk deterministisch Safety Management Systems Selectie en training Beoordeling Checks en balances

9 Overeenkomsten MENSEN Trots Professionalisme Ego Mogelijkheid tot falen Schaamte Angst

10

11 Managen van veiligheid Leiderschap Inspireer vanuit de top Safety Management Actief beheersen van risico s Veiligheids Cultuur Zonder dit werkt niets! Just Culture Rock bottom

12 Source: Center for Patient Safety, 2016

13 Veiligheidscultuurals basis

14

15 Source: 2016

16

17 Waarom hebben we een justculture nodig? Waar angst regeert, wordt niet geleerd. Mensenwillennietgoedzijn; zewillengoed lijken. Leren is veiliger dan straffen!

18 Just Culture domeinen

19 Menselijk gedrag interpreteren De lijn tussen acceptabel en onacceptabel gedrag bestaat niet. Intentie is wat telt, niet de uitkomst. Beloon en stimuleer positief gedrag En trouwens wat doen we met de manager s acties?

20 Over interne just culture zaken Uit meerdere domeinen Zorg Procesindustrie Luchtvaart Interactief Smartphone-ready (Just Culture in your pocket) Checklist op firstaid.safetyandjustice.eu

21 Achtergrond Gebaseerd op JC models en theorie James Reason David Marx Baines& Simmons Hearts& Minds Sidney Dekker Synthese Niet te simplistisch Niet te ingewikkeld Benadruk de positieve kant Inclusief de managerial kant

22 Navigator

23

24 Andere domeinen Indienmogelijk, vergelijkje situatie met andere domeinen om van te leren.

25

26 Referenties Sidney Dekker. Just Culture. Balancing Safety and Accountability. Amazon Hearts and Minds available at the Energy Institute GAIN [Global Aviation Information network] A Roadmap to a Just Culture. Enhancing the Safety Environment. Baines & Simmons. FAiR System(Flowchart Analysis of Investigation Results) Reason. Managing Risks of Organizational Accidents.Amazon. Reason. Human error: models and management. Hudson.A new model for a Just and Fair Culture. Hudson. Safety Culture Theory and Practice Eurocontrol Skybrary- Link to Just Culture material Eurocontrol. Establishment of Just Culture principles in ATM safety data reporting and assessment. Mateou.Flying in the Face of Criminalization.The Safety Implications of Prosecuting Aviation Professionals for Accidents David Marx. Whack a mole. The price we pay for expecting perfection. Eurocontrol. Just Culture Guidance Material for Interfacing with the Judicial System European Commission: EU REG 374/2014 ICAO Safety Of Information Protection TaskForce Eurocontrol Just Culture Policy