Patiëntveiligheid & 1 e en 2 e Meerjarenplan Dr. Margareta Haelterman DG1 FOD VVVL

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Patiëntveiligheid & 1 e en 2 e Meerjarenplan Dr. Margareta Haelterman DG1 FOD VVVL"

Brigitta de Groot
7 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Patiëntveiligheid & 1 e en 2 e Meerjarenplan Dr. Margareta Haelterman DG1 FOD VVVL

2 Patiëntveiligheid & 1 e en 2 e Meerjarenplan concept patiëntveiligheid eerste meerjarenplan tweede meerjarenplan contract 2013 conclusies 2

3 1. Patiëntveiligheid 3

4 1. Patiëntveiligheid definitie patiëntveiligheid omschrijving kwaliteit model van Reason basiselementen strategie en design 4

5 Patiëntveiligheid en kwaliteit het voorkomen van schade aan de patiënt als gevolg van de zorg of door het contact met het zorgsysteem dimensies van kwaliteitsvolle zorg (IOM) doeltreffend (juiste dingen doen) doelmatig (dingen juist doen) patiëntgestuurd billijk veilig tijdig continu geïntegreerd 5

6 Model van Reason 6

7 Patient safety concept: basiselementen improvement interventions system structure measure culture 7

8 8 Source: A. Staines, London, 2013

9 Systeem en structuur comité patiëntveiligheid - team patiëntveiligheid meld- en leersysteem protocollen guidelines opleiding procesbenadering audit zelfevaluatie accreditering 9

10 10

11 Meten klinische outcomes (HSMR) meldsysteem GTT (Global Trigger Tool) en steekproeven MMC (Mortality & Morbidity Conferences) heropnames PSI (Patient Safety Indicators) 11

12 Frequentste oorzaken van schade doorligwonden val medicatiefouten (dosis, gebrek aan medication reconsiliation ) nosocomiale infecties gebrek aan herkenning achteruitgang van patiënt failure to rescue gebrek aan communicatie andere oorzaken 12

13 Cultuur meten van patiëntveiligheidscultuur no blame, no shame fair and just culture opleiding leiderschap 13

14 Design patiëntveiligheidsstrategie strategie leiderschap governance meld- en leersysteem enterprise risk management middelen protocollen guidelines patiënt empowerment patiëntveiligheidscultuur metingen indicatoren verbeteracties opleiding research 14

15 EU 7th Framework Programme Call on Quality and Safety Leiderschap Klinisch leiderschap Leiderschap 15 Klinisch leiderschap

16 Enkele eerste resultaten Ziekenhuisbreed leiderschap op verschillende niveaus is zeldzaam maar van vitaal belang voor het leveren van goede kwaliteit Vooral ad-hoc project benadering, niet ziekenhuisbreed Meer focus op governance, op het beantwoorden aan regelgeving en verantwoording dan op leren en cultuur Focus ligt op systemen, instrumenten en data en veel minder op verandering van attitudes, gedrag en cultuur 16

17 2. Eerste meerjarenplan

18 Eerste meerjarenplan: melden missie, visie, strategie, doelstellingen veiligheids -cultuur Incidentanalyse verbeteracties Indicatoren V O O R B E R E I D I N G definiëren meten verbeteracties meten verbeteracties implementatie meld-en leersysteem voor (bijna-) incidenten met inbegrip van taxonomie retrospectief retrospectief en proactief definiëren intramurale zorgprocessen transmurale zorgprocessen enkel acute ziekenhuizen cartografie verfijning indicatoren vorming indicatoren } geïntegreerd patiëntveiligheidsmanagementsysteem Pijler 1: STRUCTUUR Pijler 2: PROCES Pijler 3: RESULTAAT

19 Ondersteuning FOD financiële middelen : euro bedrag voor 2013: euro begeleiding en ondersteuning via: workshops symposia ziekenhuisnetwerken directe interactie met de ziekenhuizen terugkoppeling resultaten ziekenhuisrapporten website helpdesk taxonomie federale strategische werkgroep patiëntveiligheid

20 Conclusies uit het eerste meerjarenplan gemotiveerde en betrokken kwaliteitscoördinatoren impact op de zorgverleners? betrokkenheid van afdelingshoofden en artsen? verbeterpotentieel voor ziekenhuisdirecties 20

21 21

22 Meld- en leersystemen voor (bijna)incidenten 100% 80% 85% 80% 94% 94% 96% 60% 40% meld-en leersysteem ziekenhuisbreed meld-en leerysteem 20% 0%

23 Mate waarin patiënten een melding kunnen maken 100% 80% 60% 40% 20% 10% 13% 25% 0%

24 Minimal dataset Identification of a minimal set of incident-elements that have to be registered for every incident. What happened? The other classes are optional. What damage was caused? 24

25 Integratie minimale dataset taxonomie 100% 80% 60% 96% 95% 98% 90% 40% 20% 0%

26 Coördinerend comité patiëntveiligheid 100% 80% 88% 88% 60% 74% 40% 20% 0%

27 2. Tweede meerjarenplan

28 Tweede meerjarenplan : kernbegrippen zelfevaluatie en knelpunten (2013) verbeteracties en stappenplan (2014) procesmatig verbeteren van gekozen verbeteracties ( ) criteria (2017) ondersteuning accreditering synergie en integratie

29 Tweede meerjarenplan : specifieke thema s

30 Tweede meerjarenplan : generieke thema s

31 Tweede meerjarenplan SO = Strategisch Objectief

32 Strategische objectieven tegen 2017 Hoog risico medicatie is een prioritair aandachtspunt in het kwaliteits-en patiëntveiligheidsbeleid van de instelling waarbinnen alle betrokken actoren hun verantwoordelijkheid opnemen, inclusief de patiënt en zijn familie. Safe Surgery is een prioritair aandachtspunt in het kwaliteits-en patiëntveiligheidsbeleid van de acute instelling waarbinnen alle betrokken actoren hun verantwoordelijkheid opnemen en waarbij innovatieve instrumenten en methodes worden geïmplementeerd om een Safe Surgery te garanderen. 32

CRITERIA SAFE SURGERY Veiligheidsmanagementsysteem Criterium 5 Een checklist van het type Safe Surgery overnemen in een ziekenhuis-/diensteigen checklist zodanig dat deze toegepast wordt bij elk

33 CRITERIA SAFE SURGERY Veiligheidsmanagementsysteem Criterium 5 Een checklist van het type Safe Surgery overnemen in een ziekenhuis-/diensteigen checklist zodanig dat deze toegepast wordt bij elk invasief onderzoek en elke geplande ingreep. Leiderschap Criterium 6 Communicatie Criterium 7 Een systeem van veiligheidsrondes voor het perioperatief zorgproces en invasieve onderzoeken zodanig organiseren dat - algemeen en klinisch leidinggevenden systematisch en gestructureerd hieraan deelnemen - de veiligheidscultuur verhoogt. In multidisciplinair verband communiceren over de resultaten van de steekproeven over het gebruik van de checklist zodanig dat - bij elk invasief onderzoek en bij elke geplande ingreep de checklist systematisch wordt gebruikt - de veiligheidscultuur verhoogt. Patiënt en familie empowerment Criterium 8 Bij elke geplande ingreep en invasief onderzoek de patiënt en zijn familie zodanig op de hoogte brengen van de werkwijze, de risico s en gevolgen dat - ze goed voorbereid zijn om de interventie 33 te ondergaan - ze actief betrokken zijn bij hun eigen veiligheid.

34 5. Contract

35 Percentage deelnemende ziekenhuizen Contract 2013: participatiegraad 100% 80% 80% 90% 91% 91% 92% 95% 184/193 Vlaanderen: 98 % 60% 40% Brussel: 81 % 20% 0% Wallonië 95 %

36 SPECIFIEKE THEMA S Voor 9 knelpunten (3 per thema) verbeteracties ontwikkelen Verbeteracties kunnen betrekking hebben op de verschillende knelpunten en kunnen kleinschalig van omvang zijn 36

37 6. Conclusies 37

38 Patiëntveiligheid en contract QS strategie leiderschap governance meld- en leersysteem enterprise risk management middelen protocollen guidelines patiënt empowerment patiëntveiligheidscultuur metingen indicatoren verbeteracties opleiding research 38

39 Meerjarenplannen contract QS strategie leiderschap governance meld- en leersysteem middelen patiëntveiligheidscultuur protocollen guidelines metingen indicatoren verbeteracties opleiding research patiënt empowerment enterprise risk management

40 enkele websites

41 Dank voor uw aandacht Margareta Haelterman Hilde Peleman Stéphanie Maquoi Laure Istas Virginie Semal Liesbeth Borgermans Agnès Jacquerye Marius Laurent Irene Vanden Bremt Mark Etienne Contact:

Vergelijkbare documenten

Lentesymposium Dienst Orthopedie

1 Lentesymposium Dienst Orthopedie Kan meer met minder middelen? Naar meer performantie en kwaliteit van zorg in het gezondheidssysteem Zaterdag 23 maart 2013 De Montil (Essene) Decoster Christiaan Directeur-generaal