Prospectieve risicoinventarisatie

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Prospectieve risicoinventarisatie"

Transcriptie

1 Jeannette Knol, Eric Masseus adviseurs kwaliteit Prospectieve risicoinventarisatie SAFER, (H)FMEA

2 Definitie Voorspellende analysemethode om onveilige situaties (risico s) te inventariseren en preventief in te perken. Gevolgde techniek: (H)FMEA, SAFER 2

3 Begrippen 1 (potentiële) Faalwijze Manier waarop processtap kan falen Wat kan er fout gaan? Potentiële gevolgen Gevolgen van een faalwijze Wat kan er gebeuren als het fout gaat? Oorzaak Reden waarom processtap kan falen Waarom kan het fout gaan? Risicoscore: ernst x frequentie Getal dat uitdrukking geeft aan mate van risico Hoe erg zijn de gevolgen? Waarneembaarheid/ corrigeerbaarheid Is gevaar opvallend / waarneembaar? Valt het op? Hoe en waaraan zie je dat? 3

4 Begrippen 2 Elimineren of beheersen? Accepteren Het mag nooit meer voorkomen of kans zo klein mogelijk Altijd actie omdat je iets moet doen. We (moeten) accepteren dat het zo gaat 4

5 PRI in vijf stappen 1. Keuze proces en afbakening 2. Samenstelling werkgroep 3. Procesbeschrijving 4. Risicoanalyse 5. Acties en uitkomsten 5

6 Stap 1: Keuze proces en afbakening Tips Valkuilen Ondubbelzinnig proces Helder en afgebakend Gebruik incidenten etc voor keuze Kies proces, geen incident Zorg voor draagvlak management (aanwezig) Eenvoud versus complexiteit eerste keer Onduidelijke opdracht Te uitgebreid Doel is niet efficiëntie maar patiëntveiligheid Duidelijk maken dat anderen hun werk niet goed doen Team staat er niet achter (veiligheid) Er gaat nooit wat fout 6

7 Stap 2: Samenstelling werkgroep Hoe? Tips Multidisciplinair Kies begeleider, voorzitter, notulist Voeg evt. patiënt/familielid toe Deskundige nodig? Wanneer? Betrek management bij PRI Plan bijeenkomst vooraf (2 uur) Met welk doel vraag je iemand? Beslisser, meedenken, informant Gebruik laptop en beamer Beperk tijdsinvestering Wees open! Niet eens zijn is kracht! Let op: Verborgen agenda Vooroordelen, conflicten uit verleden 7

8 Stap 3: Procesbeschrijving Verdeel proces in enkele deelprocessen Nummer deelprocessen en maak stroomdiagram Benoem per deelproces afzonderlijke processtappen Geef processtappen nummers en maak stroomdiagram Bepaal focus analyse 8

9 Tips bij procesbeschrijving Beschrijf proces en maak stroomschema Maak bewuste keuze in detail (omvangrijk detaillistisch vs globaal) Loop proces fysiek na, verifieer beschrijving Beschrijf ieder afzonderlijk proces vooraf Maak focus niet te klein, wees relevant 1. Vastleggen chemokuur in dossier 2. Schrijven receptdeel / invoer medicator 3. Controle door ziekenhuisapotheker Bereiding klinische faramacie 4. Aflevering afdeling 5. Voorbereiding afdeling 6. Aanhangen / inlopen cytostaticum 7. Verslaglegging dossier 9

10 Voorbeeld 10

11 Aan de slag 1: Procesbeschrijving Brand Er is een brand ontstaan op een psychiatrische unit die geheel los staat van een hoofdgebouw. 11

12 Na de oefening 12

13 Stap 4: Risicoanalyse Benoem per processtap alle mogelijke faalwijzen Bepaal voor elke faalwijze: Potentiële gevolgen (patiënt) Ernst van gevolg (ernst 1-10) Van elke faalwijze een of meer oorzaken Frequentie (kans op optreden) (1-10) Inschatting waarschijnlijkheid tijdige ontdekking (+ correctie) (1-10) Bepaal risico-prioriteitsgetal voor elke faalwijze Risico-prioriteitsgetal = ernst * frequentie *ontdekking Bepaal voor welke faalwijze / oorzaak of meer onderzoek nodig is 13

14 Ernst (~ ISO > HFMEA (PRI)) 1 Geen gevolgen voor de patiënt en volgende processtappen. 3 5 Geen gevolgen voor de patiënt en licht ongemak mogelijk bij volgende processtappen. Beïnvloedt patiënt en/of volgende processtappen. 8 Tijdelijke gevolgen voor de patiënt 9 Blijvende gevolgen voor de patiënt 10 Fatale gevolgen voor de patiënt 14

15 Frequentie 1 Nooit 2 Binnen onze instelling nooit 4 Zelden 6 Regelmatig 8 Vaak 10 (bijna) Altijd 15

16 Risicoscore = Ernst x Frequentie 16

17 Waarschijnlijkheid ontdekking / corrigeerbaarheid 1 Zeker vastgesteld 3 Waarschijnlijk vastgesteld 5 Redelijke kans op ontdekking 7 Lage kans op ontdekking 9 Waarschijnlijk onopgemerkt 10 Zeker onopgemerkt 17

18 Risico-prioriteitsgetal Risicoscores -> prioriteit 18

19 Aan de slag 2: team vult tabel verder in ernst frequentie waarneembaarheid 19

20 Stap 5: Actie en uitkomsten Bepaal voor elke oorzaak: Elimineren Beheersen Accepteren 20

21 Stap 5: Actie en uitkomsten Doorgaan (extra) beheersmaatregelen nodig? (frequentiescore omlaag of waarneembaarheid omhoog) Elimineer processtap. Meestal zal dat niet mogelijk zijn. Elimineren of extra beheersmaatregelen niet mogelijk: accepteer risico Hoge eisen stellen aan opleiding medewerker. Stoppen Er lijkt sprak te zijn van een aanvaardbaar risico. Er zijn voldoende maarregelen genomen. 21

22 Aan de slag 3: Acties Benoem uitkomstmaat Benoem verantwoordelijke Vraag akkoord management 22

23 Classificatie met indicatie voor acties Eindhoven Classificatiemodel PRISMA Zie Praktijkgids VIM ( 23

24 Rapportage Werk volgens format 24

25 Tot slot Management Aanbieden Goedkeuring Reactie Implementatie! Evaluatie deelnemers werkgroep 25

26 Meer informatie, naslag Praktijkgids Prospectieve Risicoinventarisatie 26

27 Einde

Risicoanalyse volgens de SAFER methodiek

Risicoanalyse volgens de SAFER methodiek Parallelsessie: Risicoanalyse volgens de SAFER methodiek Rens Wientjes Klinisch Fysicus i.o. / Medische Technologie en Klinische Fysica Bas de Vries Sr Beleidsmedewerker / Directie Kwaliteit en Patiëntveiligheid

Nadere informatie

Kennismaking met Risico-analyses. HKZ 18 juni 2015

Kennismaking met Risico-analyses. HKZ 18 juni 2015 Kennismaking met Risico-analyses HKZ 18 juni 2015 kwaliteit en veiligheid zorg-en welzijnssector HKZ, ISO, ZKN 18 jaar ervaring Willy Limpens, adviseur en gekwalificeerd Lead Auditor, o.a. HKZ VMS Agenda

Nadere informatie

Bedrijfsnamen. nvt nvt nvt nvt

Bedrijfsnamen. nvt nvt nvt nvt (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk

Nadere informatie

SAFER : de Nederlandse Healthcare Failure Mode and Effect Analysis Proactieve risicoanalyse

SAFER : de Nederlandse Healthcare Failure Mode and Effect Analysis Proactieve risicoanalyse SAFER : de Nederlandse Healthcare Failure Mode and Effect Analysis Proactieve risicoanalyse prof dr Tjerk W van der Schaaf PRISMA Safety Management Systems Eindhoven Een samenwerkingsproject van Maastro

Nadere informatie

HFMEA / SAFER. Een predictieve risicoanalyse bij MAASTRO Clinic en het Academisch Ziekenhuis Maastricht. Spreker: Jeroen Rutteman

HFMEA / SAFER. Een predictieve risicoanalyse bij MAASTRO Clinic en het Academisch Ziekenhuis Maastricht. Spreker: Jeroen Rutteman HFMEA / SAFER Een predictieve risicoanalyse bij MAASTRO Clinic en het Academisch Ziekenhuis Maastricht Spreker: Jeroen Rutteman Datum: 26 11 2007 Inhoud Patiëntveiligheid De SAFER methode Bevindingen en

Nadere informatie

Voorkomen is beter. De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem. 08 april 2014 HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS

Voorkomen is beter. De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem. 08 april 2014 HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS Voorkomen is beter De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem 2 VMS normen Safety and Quality Assessment System SQAS VGM-Checklist Aannemers VCA 2000 OHSAS18001 / BS8800 / NPR5001 ISO27001 /

Nadere informatie

Focus op Risico s en Kansen. HKZ 10 november 2015

Focus op Risico s en Kansen. HKZ 10 november 2015 Focus op Risico s en Kansen HKZ 10 november 2015 Wie ik ben: adviseur/trainer/ondernemer begeleiden bij kwaliteitsmanagement en certificering Qarebase advies/training moderne webapplicatie Qarebase Lead

Nadere informatie

Prospectieve risicoanalyse HFMEA SAFER Kristel Marquet & Tilly Postelmans

Prospectieve risicoanalyse HFMEA SAFER Kristel Marquet & Tilly Postelmans Prospectieve risicoanalyse HFMEA SAFER Kristel Marquet & Tilly Postelmans Inhoud 1. Introductie prospectieve risicoanalyse 2. Terminologie: FMEA- HFMEA- SAFER 3. Methodiek: De 5 stappen van de SAFER toegelicht

Nadere informatie

SAFER Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico s

SAFER Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico s In opdracht van UMC Utrecht, TU Eindhoven, MAASTRO clinic Mede mogelijk gemaakt door ZonMw Regie, Camera, 3D-Animatie en Post-productie Cluster Multimedia, UMC Utrecht Ingeborg de Buijzer Rob Schouten

Nadere informatie

Introductie Waardoor gaan dingen verkeerd, hoe wordt daarop gereageerd en wat kunnen we ervan leren. Inventarisatie

Introductie Waardoor gaan dingen verkeerd, hoe wordt daarop gereageerd en wat kunnen we ervan leren. Inventarisatie Melden en analyseren van risico s en incidenten Introductie Waardoor gaan dingen verkeerd, hoe wordt daarop gereageerd en wat kunnen we ervan leren Omdat het moet, of omdat het kan? Symposium Bio, hemo

Nadere informatie

Handleiding Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)

Handleiding Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) Handleiding Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) N.W.S. van der Hoeff www.patientveiligheid.org versie 2.1 061117 Om prospectief risico s van zorgprocessen op te sporen en aan te pakken, gaan we gebruik

Nadere informatie

Prospectieve Risicoanalyse Light

Prospectieve Risicoanalyse Light Prospectieve Risicoanalyse Light Jonkerbosplein 52 6534 AB Nijmegen Telefoon (024) 352 96 36 Email info@triaspect.nl Website www.triaspect.nl Prospectieve Risicoanalyse LIGHT Zorginstellingen dienen op

Nadere informatie

Prospectieve Risico- Inventarisatie Patiëntveiligheid

Prospectieve Risico- Inventarisatie Patiëntveiligheid Methodiek voor RAV-en Prospectieve Risico- Inventarisatie Patiëntveiligheid Inhoudsopgave Inleiding 4 Prospectieve risico-inventarisatie 5 Methodiek PRI 5 SAFER 5 BOW-tie 5 Werkwijze 6 Uitwerking prospectieve

Nadere informatie

TRAININGEN VEILIGHEIDS- EN RISICOMANAGEMENT. Veilige zorg begint bij Q-Academy!

TRAININGEN VEILIGHEIDS- EN RISICOMANAGEMENT. Veilige zorg begint bij Q-Academy! TRAININGEN VEILIGHEIDS- EN RISICOMANAGEMENT Veilige zorg begint bij Q-Academy! Veilige zorg met de trainingen van Q-Academy Veilige zorg voor cliënten en patiënten wordt steeds belangrijker. Bewustwording

Nadere informatie

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN VOORBEELD VEILIGHEIDSPLAN EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN Hieronder ziet u de hoofdstukken en paragrafen van het veiligheidsplan. Per paragraaf ziet u welke informatie u moet geven.

Nadere informatie

Microbiologische risico-analyse toegepast op de dagelijkse praktijk

Microbiologische risico-analyse toegepast op de dagelijkse praktijk Microbiologische risico-analyse toegepast op de dagelijkse praktijk Frits Boom Blankenberge, 1 februari 2014 Waarom risico analyse? Afweging risico en kosten Wel of geen winterbanden? Controle door 2 e

Nadere informatie

VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement

VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement Veilige zorg Met de trainingen van Q-Academy Veilige zorg voor cliënten en patiënten wordt steeds belangrijker. Bewustwording

Nadere informatie

Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem

Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem PART zorg 13 mei 2014 Agenda 1 2 3 4 5 Introductie VMS - huiswerkopdracht Introductie VIM Casus en gespreksoefening Taken VIM-team Discussie + afsluiting Plaats

Nadere informatie

Integraal Risicomanagement in ziekenhuis Rijnstate

Integraal Risicomanagement in ziekenhuis Rijnstate Integraal Risicomanagement in ziekenhuis Rijnstate 17 februari 2016 G. Gerritsen Seminar Crisisbeheersing Zorgsector SVDC Zeist IRM in Rijnstate Ervaringen in Rijnstate sinds 2007 met invoering integraal

Nadere informatie

Geen verbouwing zonder PRI

Geen verbouwing zonder PRI Geen verbouwing zonder PRI Symposium Luchtbehandeling Operatiekamer Drs. G. Gerritsen Manager Kwaliteit Rijnstate Arnhem Risicomanagement = Welke risico s heeft het totale ziekenhuis op schade? (= risicoprofiel

Nadere informatie

KNLTB Stappenplan. beleidsplan tennisvereniging X

KNLTB Stappenplan. beleidsplan tennisvereniging X KNLTB Stappenplan beleidsplan tennisvereniging X Inleiding Iedere verenigingsbestuurder weet in het achterhoofd dat het belangrijk is om beleidsmatig en doelgericht te werken. Toch komen de meeste verenigingsbestuurders

Nadere informatie

De introductie van ISO 15189:2012

De introductie van ISO 15189:2012 De introductie van ISO 15189:2012 Wat verandert er t.a.v. gevaarlijke stoffen en ARBO milieu beleid? Mick Delahaye, Kwaliteitsfunctionaris AKL Europese en landelijke wet en regelgeving en richtlijnen (bindend

Nadere informatie

PFMEA Potential Failure Mode Effect Analysis Cornell van den Brinck

PFMEA Potential Failure Mode Effect Analysis Cornell van den Brinck PFMEA Potential Failure Mode Effect Analysis Cornell van den Brinck FMEA presentatie, blad 1 Potential Failure Mode Effect Analysis (PFMEA) In deze presentatie: Wat is een FMEA? Waarom wordt een FMEA uitgevoerd?

Nadere informatie

RI&E Wat, waarom en hoe?

RI&E Wat, waarom en hoe? RI&E Wat, waarom en hoe? FEBEM / FEGE 4 juni 2012 Rik Brebels Corporate Advisor SHEQ van Gansewinkel Groep 1 Inhoud 1. RI&E 2. Taak Risico Analyse TRA 3. Plan van aanpak RI&E RI&E = Risico-inventarisatie

Nadere informatie

Enterprise risicomanagement. Bart Bolwijn

Enterprise risicomanagement. Bart Bolwijn Enterprise risicomanagement Bart Bolwijn Inhoud presentatie Enterprise risicomanagement (ERM); Implementatie ERM: voorbeeld Ziekenhuis; Randvoorwaarden Proces ERM ondersteund door irisk; Vragen. Definities

Nadere informatie

Beleid en implementatie aanpak ouderenmishandeling.

Beleid en implementatie aanpak ouderenmishandeling. Beleid en implementatie aanpak ouderenmishandeling. 1. Sociaal beleid in breder verband Ontwikkelen beleid: een complex proces Het ontwikkelen en implementeren van beleid voor preventie en aanpak van grensoverschrijdend

Nadere informatie

Risicomanagement in een ziekenhuis. Prospectieve en retrospectieve inventarisatie van patiëntrisico s op een OK en Hemodialyse-afdeling

Risicomanagement in een ziekenhuis. Prospectieve en retrospectieve inventarisatie van patiëntrisico s op een OK en Hemodialyse-afdeling Risicomanagement in een ziekenhuis. Prospectieve en retrospectieve inventarisatie van patiëntrisico s op een OK en Hemodialyse-afdeling Bastiën van der Hoeff Bastiën van der Hoeff is gepromoveerd aan de

Nadere informatie

Prisma analyse en risico inventarisatie naar aanleiding van een calamiteit: UMCG ervaring

Prisma analyse en risico inventarisatie naar aanleiding van een calamiteit: UMCG ervaring Prisma analyse en risico inventarisatie naar aanleiding van een calamiteit: ervaring Philip Kluin & Hilda Keuning Calamiteit najaar 2006 Patiënten A en B met vraagstelling bronchuscarcinoom Patholoog sorteert

Nadere informatie

Voldoen aan ISO 15189:2012

Voldoen aan ISO 15189:2012 Voldoen aan ISO 15189:2012 Eén itask meldformulier voor het registreren en afhandelen van corrigerende en preventieve maatregelen Maandag 27 maart 2017 Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling

Nadere informatie

De Taak Risico Analyse (TRA)

De Taak Risico Analyse (TRA) De Taak Risico Analyse (TRA) Bezint eert gij begint door J.N. (Hans) Rijnders MBA van HKb Echelon Pagina 1 Inhoudsopgave Inleiding...3 Wat is een TRA?...3 Doel TRA...3 Reikwijdte (scope) van de TRA + beslisproces

Nadere informatie

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken Leiderschap 1. De directie heeft vastgelegd en is eindverantwoordelijk voor het

Nadere informatie

Interne audits vanuit risico denken. Kleemans Organisatieadvies Ingrid van Rijckevorsel

Interne audits vanuit risico denken. Kleemans Organisatieadvies Ingrid van Rijckevorsel Interne audits vanuit risico denken Kleemans Organisatieadvies Ingrid van Rijckevorsel Agenda Opening, verwachtingen Theorie risicomanagement Risicogericht auditen Opdracht Opening, verwachtingen Opening

Nadere informatie

6. Project management

6. Project management 6. Project management Studentenversie Inleiding 1. Het proces van project management 2. Risico management "Project management gaat over het stellen van duidelijke doelen en het managen van tijd, materiaal,

Nadere informatie

Risicomanagement in Zorginstellingen

Risicomanagement in Zorginstellingen Risicomanagement in Zorginstellingen Prof. dr. ir. Hubert Rampersad (Quality Management Consulting Rotterdam) Het vermijden van risico s in zorginstellingen lijkt al zo oud als de instellingen zelf. Toch

Nadere informatie

Risico analyse uitvoeren op het laboratorium. PUOZ Labdag 4 december 2014 Workshop leiders Joris van den Heuvel en Oscar Smeets

Risico analyse uitvoeren op het laboratorium. PUOZ Labdag 4 december 2014 Workshop leiders Joris van den Heuvel en Oscar Smeets Risico analyse uitvoeren op het laboratorium PUOZ Labdag 4 december 2014 Workshop leiders Joris van den Heuvel en Oscar Smeets Programma Workshop 13.45-13.55 Welkom en inleiding 13.55-14.25 Aan de slag

Nadere informatie

NTA 8595 Beroepsprofiel Erkend Risicoadviseur

NTA 8595 Beroepsprofiel Erkend Risicoadviseur NTA 8595 Beroepsprofiel Erkend Risicoadviseur Erik van de Crommenacker, projectleider NTA 8595 Nationale-Nederlanden Overzicht Vraag vanuit de markt NTA 8595: stap voor stap Resumerend Beroepsprofiel Erkend

Nadere informatie

Risico-analyse: patiëntveiligheid

Risico-analyse: patiëntveiligheid Risico-analyse: patiëntveiligheid Lieve Van Hoovels 29/05/2015 Inhoud 1. Wat is een risicobepaling? 2. NBN EN ISO 15189:2012 3. Risicobepaling: algemeen 4. Risico identificatie 5. Risico analyse 6. Risico

Nadere informatie

FMEA in 10 stappen. Een beknopte handleiding inclusief formulieren. Heron Technologies bv Postbus 2 7550 AA Hengelo Nederland

FMEA in 10 stappen. Een beknopte handleiding inclusief formulieren. Heron Technologies bv Postbus 2 7550 AA Hengelo Nederland FMEA in 10 stappen Een beknopte handleiding inclusief formulieren Heron Technologies bv Postbus 2 7550 AA Hengelo Nederland Tel: 074 250 00 55 Fax: 074 250 15 51 E-mail: sales@heron-technologies.com Web-site:

Nadere informatie

Handleiding Risicoanalyse

Handleiding Risicoanalyse Handleiding Risicoanalyse Inhoud Inleiding... 3 1. Home... 4 2. Processtappen... 5 3. Beslistabel... 6 4. Beslisboom... 7 5. Stappen... 8 Handleiding - Risicoanalyse 2 van 8 Inleiding In deze handleiding

Nadere informatie

R = k 1 * k 2 * S. Risicomanagement. R = risico ( /j) k 1 = kans op een incident (j -1 ) k 2 = kans dat het incident leidt tot schade S = schade ( )

R = k 1 * k 2 * S. Risicomanagement. R = risico ( /j) k 1 = kans op een incident (j -1 ) k 2 = kans dat het incident leidt tot schade S = schade ( ) Inhoud 1. Aanleiding 2. PRS methode + validatie 3. PRS formulier * demonstratie * 4. PRIMA aanpak * demonstratie * 5. SAFER procedure 6. Resultaten tot op heden 7. Borging Risicomanagement R = k 1 * k

Nadere informatie

Verbeter management of Change management

Verbeter management of Change management Verbeter management of Change management Kwaliteitsdienst Mark van Bokhoven Werktuigbouwkundig ingenieur Specialist in verbeteren Adviseur en trainer Schrijver van best-sellers Lean en TPM Innovatie voor

Nadere informatie

Praktische toepassingen in het vergroten van medicatieveiligheid:

Praktische toepassingen in het vergroten van medicatieveiligheid: Praktische toepassingen in het vergroten van medicatieveiligheid: Medicatiemanagers als vaste waarde in het verpleegkundig team ter verbetering van de medicatieveiligheid. Rolf Toornvliet, ziekenhuisapotheker

Nadere informatie

Risicomanagement en NARIS gemeente Amsterdam

Risicomanagement en NARIS gemeente Amsterdam Risicomanagement en NARIS gemeente Amsterdam Robert t Hart / Geert Haisma 26 september 2013 r.hart@risicomanagement.nl / haisma@risicomanagement.nl 1www.risicomanagement.nl Visie risicomanagement Gemeenten

Nadere informatie

Van Nederlands Technische Afspraak naar handzame VMS - checklist. Vormgeven aan het VMS op basis van de NTA in Atrium MC Parkstad

Van Nederlands Technische Afspraak naar handzame VMS - checklist. Vormgeven aan het VMS op basis van de NTA in Atrium MC Parkstad Van Nederlands Technische Afspraak naar handzame VMS - checklist Vormgeven aan het VMS op basis van de NTA in Atrium MC Parkstad Inhoud Nederlands Technische Afspraak 8009 NTA: basiseisen gesteld aan VMS

Nadere informatie

Project Start Up Wat is het? Wie nemen er deel? Wanneer kies je voor een PSU? Hoe werkt het?

Project Start Up Wat is het? Wie nemen er deel? Wanneer kies je voor een PSU? Hoe werkt het? Project Start Up Wat is het? De Project Start Up (PSU) is een krachtige interventie bij aanvang van het project. De PSU is een workshop waarin je de belangrijke aspecten van het project met elkaar inventariseert

Nadere informatie

Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012

Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012 Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012 Risico s in het ziekenhuis Welke spuit hoort bij welke pomp? Bron: UMCU cursus Patientveiligheid Luchtvaart en Olie NTA Veiligheidsmanagementsysteem:

Nadere informatie

Cliënt-/Patiëntveiligheid en risicomanagement. HKZ organiseert workshops voor kwaliteitsmanagers

Cliënt-/Patiëntveiligheid en risicomanagement. HKZ organiseert workshops voor kwaliteitsmanagers Cliënt-/Patiëntveiligheid en risicomanagement HKZ organiseert workshops voor kwaliteitsmanagers Cliënt-/Patiëntveiligheid en risicomanagement Veiligheid is een begrip waar organisaties steeds meer rekening

Nadere informatie

Persoonlijk Actieplan voor Ontwikkeling

Persoonlijk Actieplan voor Ontwikkeling PAPI PAPI Coachingsrapport Persoonlijk Actieplan voor Ontwikkeling Alle rechten voorbehouden Cubiks Intellectual Property Limited 2008. De inhoud van dit document is relevant op de afnamedatum en bevat

Nadere informatie

Plan van aanpak. Elektrisch materieel / installaties in kaart brengen Plan uitwendige invloeden opmaken

Plan van aanpak. Elektrisch materieel / installaties in kaart brengen Plan uitwendige invloeden opmaken Plan van aanpak KB 2012-12-04 Afdeling VIII Art. 23 Elektrisch materieel / installaties in kaart brengen Plan uitwendige invloeden opmaken Installaties < 1981/1983 Installaties > 1981/1983 Controle volgens

Nadere informatie

Actieplan Duurzame Inzetbaarheid

Actieplan Duurzame Inzetbaarheid plan Duurzame Inzetbaarheid Stappenplan en format Dit actieplan Duurzame Inzetbaarheid is gemaakt door Berenschot in opdracht van A+O in het kader van het Sectorplan Metalektro. Introductie Voor je ligt

Nadere informatie

Praktijkgids Prospectieve Risico-Inventarisatie (PRI)

Praktijkgids Prospectieve Risico-Inventarisatie (PRI) Praktijkgids Prospectieve Risico-Inventarisatie (PRI) 1 Het VMS Veiligheidsprogramma is bedoeld voor alle Nederlandse ziekenhuizen. Door de deelname van maar liefst 95 ziekenhuizen, belooft het VMS Veiligheidsprogramma

Nadere informatie

Pagina 1van 38 Pagina 2 van 38 Pagina 3 van 38 1 2 3 4 5 Pagina 4 van 38 Pagina 5 van 38 Pagina 6 van 38 Pagina 7 van 38 Pagina 8 van 38 Pagina 9 van 38 Pagina 10 van 38 Pagina 11 van 38 Pagina 12 van

Nadere informatie

Communicatie bij implementatie

Communicatie bij implementatie Communicatie bij implementatie Hoe je met een duidelijk communicatieplan software-implementaties positief beïnvloedt Een software systeem implementeren heeft, naast de nodige technische uitdagingen, ook

Nadere informatie

Vrijwillig Incident Melden: werkt het? Een kijkje in de keuken van azm en Atrium MC

Vrijwillig Incident Melden: werkt het? Een kijkje in de keuken van azm en Atrium MC Vrijwillig Incident Melden: werkt het? Een kijkje in de keuken van azm en Atrium MC Start op twee manieren Atrium: Start: januari 2007 Geleidelijke uitrol Pér afdeling VIM-cie Communicatie via afdelingen,

Nadere informatie

Intensieve Zorgafdeling de Hazelaar

Intensieve Zorgafdeling de Hazelaar Intensieve Zorgafdeling de Hazelaar 2 Doelstelling Het doel van het project is om patiënten die vallen binnen de doelgroep zo spoedig mogelijk weer naar de - of een thuissituatie te laten terugkeren of

Nadere informatie

Praktijkgids Prospectieve Risico Inventarisatie (PRI)

Praktijkgids Prospectieve Risico Inventarisatie (PRI) Praktijkgids Prospectieve Risico Inventarisatie (PRI) 1 Het VMS Veiligheidsprogramma is bedoeld voor alle Nederlandse ziekenhuizen. Door de deelname van maar liefst 82 ziekenhuizen, belooft het VMS Veiligheidsprogramma

Nadere informatie

Module Risicomanagement. Module XX / verkorte versie & ref. ISO 31000

Module Risicomanagement. Module XX / verkorte versie & ref. ISO 31000 Module Risicomanagement Module XX / verkorte versie & ref. ISO 31000 Wat is risico? Gevaar voor schade of verlies (van Dale) Potentiële ongewenste gebeurtenis Effect van onzekerheid op het behalen van

Nadere informatie

Start animatie. Volgende slide

Start animatie. Volgende slide Start animatie Volgende slide Welkom Zin en onzin van de risicobeoordeling? De stappen en de methodologische problemen Jan Dillen Technisch Adviseur Federale Verzekering Preventie-adviseur Inleiding: wat/doel

Nadere informatie

Zorgpaden: wat, waarom en hoe

Zorgpaden: wat, waarom en hoe V i a B e e l d K o p t e k s t 1 1 8 oktober 2014 Zorgpaden: wat, waarom en hoe Jolanda van Hoeve, adviseur IKNL Wat zijn zorgpaden? Zorgpaden: terminologie Termen: zorgpaden, zorgstraten, zorgprogramma

Nadere informatie

NEVI Zorgcongres Convenant Medische Technologie is het een DOEL of is het een TOOL

NEVI Zorgcongres Convenant Medische Technologie is het een DOEL of is het een TOOL NEVI Zorgcongres 2016 Convenant Medische Technologie is het een DOEL of is het een TOOL Wie zijn wij Netty Salentijn Alfred Schols Hoofd Inkoop Staffunctionaris kwaliteit & veiligheid Waterlandziekenhuis

Nadere informatie

1. Methode van risicoanalyse Matrix risico-inschatting

1. Methode van risicoanalyse Matrix risico-inschatting 1. Methode van risicoanalyse Voor het evalueren van de risico s bestaan er verschillende methodes die, afhankelijk voor het te onderzoeken onderwerp, kunnen gekozen worden. In dit eindwerk is er geopteerd

Nadere informatie

Hoe motivatie werkt en draagvlak groeit

Hoe motivatie werkt en draagvlak groeit Hoe motivatie werkt en draagvlak groeit Toelichting Hierbij een compilatie van diverse artikelen over motivatie, draagvlak en verandertrajecten voor de interne coördinator cultuureducatie ICC. 1 Hoe werkt

Nadere informatie

Zorg zelf voor beter Omgaan met probleemgedrag - een lessenmodule. sessie 1

Zorg zelf voor beter Omgaan met probleemgedrag - een lessenmodule. sessie 1 Zorg zelf voor beter Omgaan met probleemgedrag - een lessenmodule sessie 1 Doelstellingen lessenmodule Weten hoe je beter kunt omgaan met probleemgedrag van bewoners/cliënten Gezamenlijk met het team de

Nadere informatie

Olde Bijvank Advies Organisatieontwikkeling & Managementcontrol. Datum: dd-mm-jj

Olde Bijvank Advies Organisatieontwikkeling & Managementcontrol. Datum: dd-mm-jj BUSINESS CASE: Versie Naam opdrachtgever Naam opsteller Datum: dd-mm-jj Voor akkoord: Datum: LET OP: De bedragen in deze business case zijn schattingen op grond van de nu beschikbare kennis en feiten.

Nadere informatie

EEN ANALYSE METHODE DE PRAKTIJK

EEN ANALYSE METHODE DE PRAKTIJK EEN ANALYSE METHODE DE PRAKTIJK Ida Wijsman Ida Wijsman, Diabetesverpleegkundige en coördinator zorg Gelre Ziekenhuizen, locatie Zutphen Een analyse methode Het komende anderhalf uur. Het motto! Een analyse

Nadere informatie

Praktijkgids Veilig Incident Melden (VIM)

Praktijkgids Veilig Incident Melden (VIM) Praktijkgids Veilig Incident Melden (VIM) Het VMS Veiligheidsprogramma is bedoeld voor alle Nederlandse ziekenhuizen. Door de deelname van maar liefst 93 ziekenhuizen, belooft het VMS Veiligheidsprogramma

Nadere informatie

Praktijkgids Veilig Incident Melden (VIM)

Praktijkgids Veilig Incident Melden (VIM) Praktijkgids Veilig Incident Melden (VIM) 1 Het VMS Veiligheidsprogramma is bedoeld voor alle Nederlandse ziekenhuizen. Door de deelname van maar liefst 93 ziekenhuizen, belooft het VMS Veiligheidsprogramma

Nadere informatie

Werkinstructie Blauwdruk voor RI&E biologische agentia

Werkinstructie Blauwdruk voor RI&E biologische agentia Werkinstructie Blauwdruk voor RI&E biologische agentia Achtergrondinformatie Blootstelling aan infectieuze agentia blijft binnen het werkveld van de arbeidshygiëne vaak een complex werkgebied. Goede (gevalideerde

Nadere informatie

Omgevingszorg. Regionaal Crisisplan - Bevolkingszorg

Omgevingszorg. Regionaal Crisisplan - Bevolkingszorg Omgevingszorg Regionaal Crisisplan - Bevolkingszorg Omgevingszorg Handboek Bevolkingszorg Deel D Datum: Kenmerk: Auteurs: Werkgroep Regionaal Crisisplan Bevolkingszorg Pagina 2 van 12 Inhoudsopgave 1.

Nadere informatie

HKZ-norm voor ketens en netwerken in de zorg en het sociale domein versie 2015

HKZ-norm voor ketens en netwerken in de zorg en het sociale domein versie 2015 HKZ-norm voor ketens en netwerken in de zorg en het sociale domein versie 2015 Versiebeheer Datum Activiteit Versie 27 februari Niveau 2 losgekoppeld van overige niveaus 0.1 5 maart 2015 Input projectoverleg

Nadere informatie

De waarde van VIM-rapportages. Miriam van Keulen Coördinator Kwaliteit, Arbo & Milieu Kijlstra Ambulancegroep Fryslân

De waarde van VIM-rapportages. Miriam van Keulen Coördinator Kwaliteit, Arbo & Milieu Kijlstra Ambulancegroep Fryslân De waarde van VIM-rapportages Miriam van Keulen Coördinator Kwaliteit, Arbo & Milieu Kijlstra Ambulancegroep Fryslân Mrt 2015 Indeling Workshop 1. Hoe is het VIM systeem in Noord Nederland georganiseerd

Nadere informatie

TUSSENHANDEL IN DIERVOEDERS (HYGIËNECODE/GMP + B 3.2)

TUSSENHANDEL IN DIERVOEDERS (HYGIËNECODE/GMP + B 3.2) TUSSENHANDEL IN DIERVOEDERS (HYGIËNECODE/GMP + B 3.2) 1 juli 2008 1 Toepassing in uw onderneming HTP Advies B.V. Begeleiding bij o.a. ISO (9001, 22000), GMP +, HACCP (www.htp-advies.nl) Praktijkervaring

Nadere informatie

Medicatieverificatie op de polikliniek & Continu verbeteren. Audrey Blenke ziekenhuisapotheker/ klinisch farmacoloog i.o.

Medicatieverificatie op de polikliniek & Continu verbeteren. Audrey Blenke ziekenhuisapotheker/ klinisch farmacoloog i.o. Medicatieverificatie op de polikliniek & Continu verbeteren Audrey Blenke ziekenhuisapotheker/ klinisch farmacoloog i.o. 1 Disclosure belangen spreker Geen Scenario-analyse poliklinische medicatieoverdracht

Nadere informatie

Opzet Masterclass. Risicomanagement & Op risico gebaseerd onderhoud

Opzet Masterclass. Risicomanagement & Op risico gebaseerd onderhoud Opzet Masterclass Risicomanagement & Op risico gebaseerd onderhoud Copyright Promaint BV Niets uit dit document mag worden vermenigvuldigd, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij

Nadere informatie

Werkinstructie Blauwdruk voor RI&E Biologische agentia vleessector en vleeswarensector

Werkinstructie Blauwdruk voor RI&E Biologische agentia vleessector en vleeswarensector Werkinstructie Blauwdruk voor RI&E Biologische agentia vleessector en vleeswarensector Achtergrondinformatie Blootstelling aan infectieuze agentia blijft binnen het werkveld van de arbeidshygiëne vaak

Nadere informatie

De moeilijke relatie tussen RIE en handhaving. Zin en onzin van de risicobeoordeling: de kleren van de keizer

De moeilijke relatie tussen RIE en handhaving. Zin en onzin van de risicobeoordeling: de kleren van de keizer Welkom De moeilijke relatie tussen RIE en handhaving Zin en onzin van de risicobeoordeling: de kleren van de keizer De stappen en de methodologische problemen Jan Dillen Technisch Adviseur Federale Verzekering

Nadere informatie

Wie praat wanneer met het kind? Methodisch Kind- Interview. Afstemming noodzakelijk. Voorwerk! Methodisch kind-interview.

Wie praat wanneer met het kind? Methodisch Kind- Interview. Afstemming noodzakelijk. Voorwerk! Methodisch kind-interview. Wie praat wanneer met het kind? Methodisch Kind- Interview Aafke Scharloo & Irene Martens Voorwerk! Afstemming noodzakelijk - Afstemming politie - Informatie verzamelen - Via de ouder/ begeleider het kind

Nadere informatie

Efficiënt feedback geven

Efficiënt feedback geven Efficiënt feedback geven Tips Dit document is onderdeel van een set ondersteunend materiaal dat ter download wordt aangeboden aan kopers van De Strategieoach door Jeroen De Flander (ISBN 978 90 8148 733

Nadere informatie

Gelijkwaardigheid van niet-geaccrediteerde laboratoria (conform NEN-EN ISO/IEC 17025)

Gelijkwaardigheid van niet-geaccrediteerde laboratoria (conform NEN-EN ISO/IEC 17025) Gelijkwaardigheid van niet-geaccrediteerde laboratoria (conform NEN-EN ISO/IEC 17025) NEa, 20-07-2012, versie 1.0 INTRODUCTIE In artikel 34 van de Monitoring en Rapportage Verordening (MRV) is beschreven

Nadere informatie

Cultuurmeting in de forensische praktijk. In samenwerking met GGZ Eindhoven

Cultuurmeting in de forensische praktijk. In samenwerking met GGZ Eindhoven Cultuurmeting in de forensische praktijk In samenwerking met GGZ Eindhoven Doel van een cultuurmeting Inzicht krijgen hoe de organisatie richting geeft aan cultuuraspecten met het oog op veiligheid en

Nadere informatie

Nulmeting regionale brandweer Zuidoost-Brabant taakinhoudelijk deel (taakvervulling volgens PVPP)

Nulmeting regionale brandweer Zuidoost-Brabant taakinhoudelijk deel (taakvervulling volgens PVPP) Nulmeting regionale brandweer Zuidoost-Brabant taakinhoudelijk deel (taakvervulling volgens PVPP) versie november 2002 Gemeente: Ingevuld 1 door + functie: Telefoon: email: Definitie pro-actie: Pro-actie

Nadere informatie

TRAININGEN INTERNE AUDITS

TRAININGEN INTERNE AUDITS Tekst: Luluk van de Water Astro, Alice Mulder Colofon De Q-Academy van Q-Consult verzorgt trainingen en opleidingen specifiek voor de Gezondheidszorg, Industrie en Letselschadebranche. Alle rechten voorbehouden.

Nadere informatie

Kwaliteitsmanagementsysteem Signaleringslijst grensoverschrijdend gedrag en signaleringsplan

Kwaliteitsmanagementsysteem Signaleringslijst grensoverschrijdend gedrag en signaleringsplan KD-40 14-05-2012 Pagina 1 van 9 Datum vaststelling : 14-05-2012 Eigenaar : Orthopedagoog Vastgesteld door : Directeur bestuurder Datum aanpassingen aan : 20-01-2015 Definitie grensoverschrijdend gedrag

Nadere informatie

Seminar Trends in Business & IT bij woningcorporaties. Informatiebeveiliging

Seminar Trends in Business & IT bij woningcorporaties. Informatiebeveiliging Seminar Trends in Business & IT bij woningcorporaties Informatiebeveiliging Agenda Rondje verwachtingen Even voorstellen.. Informatiebeveiliging waarom? Stand van zaken bij corporaties Informatiebeveiliging

Nadere informatie

Langdurige Forensische Psychiatrie

Langdurige Forensische Psychiatrie Risicomanagement Checklijst Langdurige Forensische Psychiatrie Drs. Peter C. Braun, Dr. Erik Bulten Persoonlijke gegevens van de patiënt: Naam tbs-gestelde: Geboortedatum: TBS nummer: Verblijfplaats ten

Nadere informatie

Cover Page. Author: Beuzekom, Martie van Title: Latent risk factors in operating theatres and intensive care units Issue Date:

Cover Page. Author: Beuzekom, Martie van Title: Latent risk factors in operating theatres and intensive care units Issue Date: Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/19916 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Beuzekom, Martie van Title: Latent risk factors in operating theatres and intensive

Nadere informatie

DE CAPABILITEIT VAN HET KWALITEITSSYSTEEM

DE CAPABILITEIT VAN HET KWALITEITSSYSTEEM Kwaliteit in Bedrijf oktober 0 Tweede deel van tweeluik over de toenemende rol van kwaliteit DE CAPABILITEIT VAN HET KWALITEITSSYSTEEM Om de gewenste kwaliteit te kunnen realiseren investeren organisaties

Nadere informatie

De cruciale rol van cijfers voor Continu Verbeteren

De cruciale rol van cijfers voor Continu Verbeteren KPMG Lean Six Sigma De cruciale rol van cijfers voor Continu Verbeteren Landelijk Congres V&J 18 Februari 2016 Wij zijn wij? http://www.linkedin.com/in/sajburgers https://nl.linkedin.com/in/markkopmels

Nadere informatie

Handleiding en procedure. Uniform Zaans overdrachtsformulier. Peuter naar de basisschool

Handleiding en procedure. Uniform Zaans overdrachtsformulier. Peuter naar de basisschool Handleiding en procedure Uniform Zaans overdrachtsformulier Peuter naar de basisschool Vastgesteld door de Stuurgroep VVE Mei 2017 1. Toelichting en algemene opmerkingen Waarom een Zaanse procedure voor

Nadere informatie

Ontwikkelen en implementeren van Artikelgroep / Categorie strategieën Anil Joshi Associate Trainer

Ontwikkelen en implementeren van Artikelgroep / Categorie strategieën Anil Joshi Associate Trainer Ontwikkelen en implementeren van Artikelgroep / Categorie strategieën Anil Joshi Associate Trainer THE NETHERLANDS CHINA BRASIL AUSTRIA THE UNITED KINGDOM Agenda Wat is CSD? Wat zijn de voordelen? Hoe

Nadere informatie

Naam project :Ontslag matrix Zorgeenheid : VCCH Namen indiener(s) : Mirjam Al en Simone Kok Hoofd zorgeenheid : Hilda Ket

Naam project :Ontslag matrix Zorgeenheid : VCCH Namen indiener(s) : Mirjam Al en Simone Kok Hoofd zorgeenheid : Hilda Ket verpleegkunde prijs 2014 VU medisch centrum Naam project :Ontslag matrix Zorgeenheid : VCCH Namen indiener(s) : Mirjam Al en Simone Kok Hoofd zorgeenheid : Hilda Ket Mailadres contactpersoon : m.al@vumc.nl

Nadere informatie

Vragenlijst Leeftijdsscan

Vragenlijst Leeftijdsscan De leeftijdsscan Dit document is een blanco vragenlijst ter voorbereiding van het invullen van de leeftijdsscan op www.leeftijdsscan.be. Die website helpt u in real time om een duidelijk beeld te vormen

Nadere informatie

Minitraining. Gezamenlijk Medisch Consult

Minitraining. Gezamenlijk Medisch Consult Minitraining Gezamenlijk Medisch Consult Esther van Mil MS verpleegkundige Jeroen Bosch Ziekenhuis Ilse Raats senior consultant CBO Programma Basisprincipes Gezamenlijk Medisch Consult Praktijkervaringen

Nadere informatie

(Docentenhandleiding) Rollenspel

(Docentenhandleiding) Rollenspel (Docentenhandleiding) Rollenspel Een rollenspel is als het ware een klein toneelstukje. In een rollenspel komen personages aan bod die bepaalde eigenschappen of een doel in het verhaal hebben. De bedoeling

Nadere informatie

ARBO anders bezien. Wetgeving in uitvoering. R. Berends, Kapitein AH Stoff PRM Staf CLAS

ARBO anders bezien. Wetgeving in uitvoering. R. Berends, Kapitein AH Stoff PRM Staf CLAS ARBO anders bezien Wetgeving in uitvoering. R. Berends, Kapitein AH Stoff PRM Staf CLAS Wie ben ik? Richard Berends (1962) Werkzaam bij de Koninklijke landmacht (1981) Hygiëne en preventieve gezondheidszorg

Nadere informatie

Interne Controle: wat nu met de praktijk?

Interne Controle: wat nu met de praktijk? Interne Controle: wat nu met de praktijk? Marc Schulpen, BDO Atrio Adviseurs Openbare Sector Danny Maes, BDO Atrio Adviseurs Openbare Sector Frank Vanhove, Financieel Beheerder Gemeente Merelbeke Marc

Nadere informatie

Het wat en hoe van risicomanagement. LOKmml-bijeenkomst donderdag 24 maart 2016

Het wat en hoe van risicomanagement. LOKmml-bijeenkomst donderdag 24 maart 2016 Het wat en hoe van risicomanagement LOKmml-bijeenkomst donderdag 24 maart 2016 Opbouw presentatie Introductie Douwe Meetsma Normvereisten uit ISO 15189 en context Wat is Risico management Operationeel

Nadere informatie

VIA/001C. MANAGEMENTSYSTEEM Uw gedocumenteerde managementsysteem is geen Wetboek van Bedrijfsstrafrecht VIA/003C. Strategische aspecten VIA/004

VIA/001C. MANAGEMENTSYSTEEM Uw gedocumenteerde managementsysteem is geen Wetboek van Bedrijfsstrafrecht VIA/003C. Strategische aspecten VIA/004 VERBETEREN DOOR INTERNE AUDITS Peter H. de Dreu 19 januari 01 EEN MENS IS NOOIT TE OUD OM TE LEREN, TENZIJ MEN JONG GENOEG GELEERD HEEFT OM NOOIT MEER IETS TE LEREN Bron: Havank - 474 VIA/001/19 VIA/001C

Nadere informatie

Workshop Stakeholderparticipatie Hoe betrekken van verschillende doelgroepen bij het ontwikkelen van (beleids)plannen? 15/09/2015. CIVINET, Antwerpen

Workshop Stakeholderparticipatie Hoe betrekken van verschillende doelgroepen bij het ontwikkelen van (beleids)plannen? 15/09/2015. CIVINET, Antwerpen Workshop Stakeholderparticipatie Hoe betrekken van verschillende doelgroepen bij het ontwikkelen van (beleids)plannen? 15/09/2015 CIVINET, Antwerpen Welkom! Programma van de workshop Theoretische achtergrond

Nadere informatie