Dialyse Centrum Groningen. Visie van het DCG. Locaties Dialyse Centrum Groningen (DCG) Reden Prospectieve Risico inventarisatie (PRI)?

Transcriptie

1 Disclosure belangen spreker Dialyse Centrum Groningen Risico s in het medicatieproces bij hemodialyse: onder controle! (poten-ële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante rela-es met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere rela-e, namelijk Zakelijke rela-e DCG/De Bok Geen Bedrijfsnamen Maike Steffens, stafgroep P&O&Kwaliteit Lourens van der Weerd, bureau de Bok sluit aan op uw leven Dialyse Centrum Groningen (DCG) Wie zijn wij? Een zelfstandig dialysecentrum in Groningen Bestaan ruim 16 jaar maar al 45 jaar ervaring in dialyse zorg HKZ en VMS gecertificeerd Gevarieerd aanbod van verschillende dialysevormen Visie van het DCG In alles wat wij doen, geloven wij dat de kwaliteit van leven van onze patiënten voorop moet staan. Met behulp van onze behandeling en ondersteuning willen wij er voor zorgen dat onze patiënten hun eigen leven kunnen leiden. Locaties Reden Prospectieve Risico inventarisatie (PRI)? Wat is Prospectief? Behoefte om potentiële risico s structureel in kaart te brengen, reden: Complexere technologie Afhankelijkheid van systemen/ketenpartners Beroepsblindheid Toetsen van veiligheidsmaatregelen Aandacht en verantwoordelijkheid t.a.v. veiligheidseisen, eis zorgverzekeraar 1

2 Werkwijze 1. Pilot: papierloze dialyse 2. Conclusie en vervolg nav pilot 3. Inventarisatie van de kritische processen 4. Keuze methode en werkwijze Uitgangspunten methode Uitgangspunten: 1. Paragrafen HKZ dialyse 2. PRIA s in 3 jaarlijkse cyclus 3. Kwaliteit en Veiligheid verantwoordelijkheid van elke medewerker 4. Multidisciplinaire aanpak 5. Onderdeel kwaliteitscyclus 6. Werkbare methode Vervolg binnen DCG Uitgangspunten intern vastgelegd, en nu? Bureau de Bok Bureau De Bok Advisering gezondheidszorg sinds 1997 Lang HKZ-partner geweest Diverse branches Sociologie, gezondheidswetenschappen Prospectieve RIE in alle HKZ-schema s: ervaring. Bureau De Bok: wat konden we bieden? Aansluiten op wens DCG Kennis principes PRIA vanwege rol HKZ-adviseur Voorbeeldmodellen uit andere branches in zorg Ervaring met uitvoeren PRIA in farmacie en ouderenzorg Bereidheid mee te denken, nieuw te ontwikkelen Methode Degelijk: HEMP, petrochemie. Risico-inventarisatie. Degelijk: Risicomatrix, wegen risico s, wat pakken we aan Analyse pro- en retro: Bow-tie. Analyse. Volledig: Isikawah : voor niet-processen. Praktisch: 1 Excel bestand. 2

3 Methode: risicomatrix Toenemende Ernst Consequenties waarschijnlijkheid Mensen Reputatie A B C D Van gehoord in de Is in de organisatie voorgekomen, of meer Is in de organisatie meer Nooit van gehoord in de branche dan eens per jaar branche dan eens per jaar in de voorgekomen branche Geen letsel of Geen invloed 0A 0B 0C 0D 0 Zeer lichte verwonding of Zeer lichte invloed IA IB IC ID 1 Lichte verwonding of Lichte invloed 2A 2B 2C 2D 2 Zware verwonding of Middelmatige invloed 3A 3B 3C 3D 3 Fataal incident Grote/zeer grote invloed 4A 4B 4C 4D 4 G E V A A R Methode: BOW- TIE (1) Methode: ISHIKAWA- diagram Praktijk DCG Pilot geweest Methode vastgesteld Afspraak was alle HKZ processen inventariseren en analyseren Hoe organiseren? Werkwijze Afspraken: 5 PRIA s per jaar Voorbereiding PRIA Samenstellen multidisciplinaire werkgroep per PRIA Procesbegeleiding door bureau de BOK Resultaat: ingevuld excel bestand Management rapport: vaststellen in kwaliteitsmt Uitwerking door proceseigenaar Jaarlijkse evaluatie mbt samenwerking en methode Kritische processen 3 jaren cyclus: Jaar 1 primaire proces Jaar 2 direct ondersteunende processen Jaar 3 randvoorwaardelijke processen 3

4 Werkende weg bleek Eerst sec PRIA uitgevoerd op kritische processen maar nieuw element erbij namelijk de uitkomsten van de MIPP Pria ging leven en mdw stelden het zelf voor bij verandering van werkwijze, middelen etc. Vanaf 3e jaar ook PRIA bij projecten en nieuwe invoeringen Organisch! Voorbeeld van een PRIA Medicatieproces, aanleiding: Toename MIPP meldingen mbt medicatie Vanuit PRIA HD Vanuit PRIA PD Vanuit NVN enquête Gevolg: PRIA medicatie Het PRIA proces: Voorbereiding Sessie met PRIA-groep Rapportage aan MT Verbetermaatregelen Follow up. Prak-jkvoorbeeld: casus medica-eproces Casus medica-eproces: voorbereiding (1) Voorbereiding: bepalen processtappen (Hoofd Zorg en Bureau De Bok). Keuze: o Randvoorwaarden o Proces van verstrekking tot en met toediening Casus medica-eproces: voorbereiding (2) Voorbereiding: samenstellen multidisciplinaire groep, in dit geval inclusief ketenpartner: leverende apotheek (door Hoofd Zorg en Bureau De Bok) klaarmaken Exelbestand. Casus medica-eproces: de sessie zelf (1) Sessie met PRIA-groep: Gespreksleider en invullen Exelbestand (Bureau De Bok) Excel: HEMP-vragen beantwoorden Rode en gele scores: BOW-TIE analyse. Discussie: voor-invullen? Hoe ziet dat er nu uit? 4

5 Casus medica-eproces: de sessie zelf (2) Processtap: geneesmiddelenopslag afdeling Risico s: Houdbaarheid vervallen, niet goed bewaard: niet bruikbaar Toegang derden (diefstal) Wanneer kan het gebeuren? Controles op voorraad niet uitvoeren Onbeheerd achterlaten van voorraad Casus medica-eproces: de sessie zelf (3) Processtap: geneesmiddelenopslag afdeling Gevolg: Ontoereikend therapeutisch effect Medicatie valt in verkeerde handen, niet voldoen aan Wetgeving. Wat doen we al? Temperatuurbewaking koelkasten Afsluiten kasten aan einde dienst. Casus medica-eproces: de sessie zelf (4) Casus medica-eproces: de sessie zelf (5) Processtap: geneesmiddelenopslag afdeling Wat moeten we nog doen? Meten kamertemperatuur t.b.v. medicatie in kasten Toegang tot voorraad: niets. Wat weten we uit metingen? Niets. Processtap: geneesmiddelenopslag afdeling Hoe groot is het risico? Blauw Methode: risicomatrix Casus medica-eproces: de sessie zelf (6) Ernst Consequenties Toenemende waarschijnlijkheid BOW TIE Peritoneaaldialyse Mensen Reputatie A B C D Van gehoord in de Is in de organisatie voorgekomen, of meer Is in de organisatie meer Nooit van gehoord in de branche dan eens per jaar branche dan eens per jaar in de voorgekomen branche Geen letsel of Geen invloed 0A 0B 0C 0D Zeer lichte verwonding of Zeer lichte invloed IA IB IC ID Lichte verwonding of Lichte invloed 2A 2B 2C 2D Zware verwonding of Middelmatige invloed 3A 3B 3C 3D Fataal incident Grote/zeer grote invloed 4A 4B 4C 4D Hinder of schade door foute medica-e Conclusie oorzaak: Geen of slechte communica-e Foute invoer Diamant Conclusie gebeurtenis: foute medica-e toediening, mogelijk ongewenste effecten. 5

6 Casus medica-eproces: de sessie zelf (7) Casus medica-eproces: de sessie zelf (8) BOW TIE Peritoneaaldialyse Conclusie gevolg: van niets tot onwel worden Conclusies maatregelen: bij medica-ewijziging medica-elijst naar client en apotheek aanpassen procedure medica-evoorschrijven door artsen DCG. Lastig: Wat weten we nu al over het risico (registraties?) Inschatten van de risico s (veel blauw, alleen geel en rood in Bow-Tie) Dubbele vraagstelling, soms te abstract Sessies: 2 of 3 sessies van 3 uren. Van Lang naar Leuk. Casus medica-eproces: rapportage MT (1) Casus medica-eproces: rapportage MT (2) Door proceseigenaar, voorstel Bureau De Bok. Vorm: overkill aan informatie voor MT. Waar beginnen we? Casus medica-eproces: rapportage MT (3) Casus medica-eproces: verbetermaatregelen (1) Afstemming verbeteren: Bestellen buiten voorraad Evaluatie van keten DCG-Apotheek Informatie aan bronapotheek Conformiteit: Opiumwetgeving volgen Landelijk format medicatieoverdracht 6

7 Casus medica-eproces: verbetermaatregelen (2) Procedures aanpassen: doorlevering medicatie aan locaties DCG moment medicatietoediening voorraadniveau en houdbaarheidscontroles. Terugblik PRIA Identificeren kritische processen Pilot uitvoeren Methode ontwikkelen Draagvlak creeren Pragmatische aanpak HKZ schema dialyse = kritische processen Eerste jaar: Primaire processen Multidisciplinaire aanpak Tweede jaar: Ondersteunende processen Ketenpartners betrekken Procesbegeleiding Derde jaar: Organisatorische processen Jaarlijkse evaluatie werkwijze en methode Aansluiten bij de kwaliteitscylcus Uitvoering PRIA sluit aan op uitkomsten MIPP, audits Uitvoering PRIA bij nieuwe of verandering van werkwijze, middelen. Cyclus van 3 jaar doorlopen: Resultaat: 1. Geen onbeheerste risico s! 2. Alle processen doorlopen, bijna 140 verbeterpunten 3. PRIA s breder ingezet Successen DCG Geen onbeheerste risico s, veel verbetermogelijkheden Behaald VMS certificaat in 2014 multidisciplinaire aanpak: Betrokkenheid Ambassadeurs Ketenpartners methode wordt actief gebruikt Aandachtspunten DCG: Successen methode Methode goed voor analyse vooraf en achteraf Samenwerking tussen De Bok en DCG stimuleert. Methode heeft DCG verder geholpen: het brengt echte verandering (quick wins) Enthousiasme van PRIA-groepen: doorgaan na sluitingstijd Streven: verder vereenvoudigen. Hoge workload aan verbetermogelijkheden: vaak weggezet als project Verbetermogelijkheden vaak in de dwarsverbanden en in de keten. De keten is niet altijd direct te beinvloeden door onszelf à trage gang van verbetercyclus. 7

8 Aandachtspunten methode: Kunstje : proces even belangrijk aan inhoud Slordig uitvoeren: b.v. risico-inschatting (registraties!) Tijdelijke betrokkenheid: uitkomsten en voortgang vlot delen betrokkenheid leden bij doorvoeren verbeteringen afspreken van momenten en werkwijze follow-up. Quick wins: kijk, het werkt essentiële zaken verzanden Vervolg aandachtspunten Verbeteren stopt aan de rand van de keten: wel inzicht waardoor actie management/bestuur. Vervolg aandachtspunten: PRIA binnen PDCA- cyclus PLAN Van verbetervoorstel naar vaste werkwijze Testen verbetervoorstel Verbetervoorstel ACT PRIA: risico s in control? Doelen behaald? Analyse registra-es CHECK DO Proces beschrijven PRIA Proces vaststellen Dialyse uitvoeren Registreren, o.a.: - MIC/ MIP - Fouten/Klachten - Pa-ëncevredenheid - Audits - Calamiteitenoefening. Conclusie Planning gehaald, op alle processen PRIA uitgevoerd; Werkwijze belangrijk voor proces en het succes ervan; Vanuit PRIA s verbeteringen ingezet in afspraken met ketenpartners PRIA als instrument met succes geïntroduceerd en breed inzetbaar. Huidige situatie DCG Succes geeft aanleiding tot: Herorientatie op ons verbeterproces Jubeljaar 2015 Vragen 8

9 Voor uw vragen achteraf Maike Steffens Lourens van der Weerd