Prospectieve risicoanalyse HFMEA SAFER Kristel Marquet & Tilly Postelmans

Transcriptie

1 Prospectieve risicoanalyse HFMEA SAFER Kristel Marquet & Tilly Postelmans

2 Inhoud 1. Introductie prospectieve risicoanalyse 2. Terminologie: FMEA- HFMEA- SAFER 3. Methodiek: De 5 stappen van de SAFER toegelicht vanuit ons kwaliteitsproject 4. Een praktische oefening 5. Kritische bemerkingen

3 Introductie prospectieve risicoanalyse Retrospectieve versus prospectieve analyse Retrospectieve risicoanalyse Prospectieve risicoanalyse Methodieken PRISMA, SIRE (RCA) SAFER Aanpak? (incident) melding - onderzoek - analyse - verbeteren (proces) faalfactoren - oorzaken - voorkomen verbeteren Doelstelling Incident analyseren om herhaling te voorkomen Analyse van een proces om het proces veiliger te maken voor de patiënt om een incident te voorkomen (er is geen incident)

4 Inhoud 1. Introductie prospectieve risicoanalyse 2. Terminologie: FMEA- HFMEA- SAFER 3. Methodiek: De 5 stappen van de SAFER toegelicht vanuit ons kwaliteitsproject 4. Een praktische oefening 5. Kritische bemerkingen

5 Terminologie FMEA: Failure Mode & Effects Analysis - Gestructureerde, systematische methode - Effect om systeem- of uitrustingsfouten bepalen - Ontwikkeld door het Amerikaans leger op het einde van de jaren 40 als een militaire procedure helpt "voor" te denken i.p.v. "na" te denken HFMEA: Healthcare Failure Mode & Effects Analysis SAFER: Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico s (Nederlandstalige versie)

6 Inhoud 1. Introductie prospectieve risicoanalyse 2. Terminologie: FMEA- HFMEA- SAFER 3. Methodiek: De 5 stappen van de SAFER toegelicht vanuit ons kwaliteitsproject 4. Een praktische oefening 5. Kritische bemerkingen

7 1. Keuze proces & afbakening 2. Samenstelling werkgroep 3. Procesbeschrijving 4. Risicoanalyse 5. Acties & uitkomstmaten

8 1. Keuze proces & afbakening - Proces kiezen, geen incident - Proces definiëren (begin - einde) - Steun van het management - Wanneer een SAFER analyse? Aanschaf nieuwe materialen Ontwerp van een nieuw proces Invoering van nieuw proces Verhuizen naar een nieuwe locatie Verandering van patiëntstromen

9 1. Keuze proces & afbakening - Kwaliteitsproject op vraag van NKO artsen - 2 zkn: geassocieerde artsen - Redenen: - Organisatorische veranderingen - Dagklinisch proces NKO: kwetsbaarheid - kinderen - grote turnover - Pilootproject van kwaliteitscontract tot 2010

10 2. Samenstelling werkgroep voor SAFER team - SAFER team: alle betrokken disciplines voor de SAFER onderdeel van kwaliteitsproject - Gedurende hele kwaliteitsproject - Stuurteam: opdrachtgevers (directie, artsen,kc) - Kernteam: werkpaarden (KC, assistent KNO, hoofdvkn, vkn betrokken afdelingen)

11 2. Samenstelling werkgroep voor SAFER team - SAFER: - Stap 1: keuze proces door stuurteam - Stap 2: samenstelling SAFER analyse team door stuurteam en kernteam - Stap 3: procesbeschrijving door kernteam - Stap 4: risicoanalyse door SAFER team - Stap 5: acties en uitkomstmaten door SAFER, kern en stuurteam

12 Belangrijke principe: Alle betrokken disciplines van begin tot einde proces! Team - Dienst inschrijvingen - Betrokken KNO artsen - Secretariaat KNO artsen - Betrokken verpleegafdelingen: dagzk, pediatrie - Betrokken OK, sterilisatie, recovery - Zorgcoördinator - KC als teamleider - Notulist

13 Belangrijke bemerking - Anesthesie maakte geen deel uit van de SAFER team <> alle disciplines - Heeft een negatief invloed gehad Belangrijke aandachtspunten - Management betrekken: draagvlak creëren - Belang van terugkoppeling en voorbereiding Evt patiënt &/of familielid betrekken

14 3. Procesbeschrijving Verdeel het proces in deelprocessen Maak flowcharts en nummer subprocessen

15 3. Procesbeschrijving Methodiek:

16 3. Procesbeschrijving Bv in Visio Cave: voldoende detail versus overzicht Loop vervolgens fysiek het proces na

17 4. Risicoanalyse - A. Benoem alle faalwijzen per processtap Wat kan er fout gaan? - B. Frequentie & ernst van iedere faalwijzen - C. Inventarisatie: risicomatrix opstellen - D. Verder onderzoeken? - E. Indien ja, herhaal alles per oorzaak Waarom kan het fout gaan?

18 A. Benoem alle faalwijzen per processtap Wat kan er fout gaan?

19 B. Frequentie & ernst van iedere faalwijzen - Frequentie - Frequent: wekelijks 4 - Occasioneel: maandelijks 3 - Zelden: jaarlijks 2 - Sporadisch:< 1/jaar 1

20 B. Frequentie & ernst van iedere faalwijzen - Ernst/impact - Catastrofaal: overlijden, ernstig blijvend letsel 4 - Groot: blijvend letsel (niet ernstig) 3 - Matig: tijdelijk letsel 2 - Klein: geen letsel 1 C. Risico inventarisatie: risicomatrix opstellen

21 Ernst Frequentie Catastrofaal: 4 Groot: 3 Matig: 2 Klein: 1 Frequent: Occasioneel: Zelden: Sporadisch:

22 D. Welke faalwijzen verder onderzoeken? Beslissingsboom Kritiek moment Controleerbaarheid Detecteerbaar

23 Kritiek moment: een zwakke schakel in het proces die tot verstoring of tot een incident kan leiden Controleerbaarheid: er bestaat al een effectieve maatregel /controle om dit te voorkomen Detecteerbaar: is het gevaar dermate opvallend en waarneembaar dat een beschermende maatregel overbodig is?

24

25 E. Herhaal alles per oorzaak - Waarom kan het fout gaan? - Van elke faalwijze alle mogelijke oorzaken opsommen & evt. type oorzaak (technisch, organisatorisch, menselijk) - Van elke oorzaak opnieuw ernst en frequentie bepalen - Risico van elke oorzaak berekenen - (Opnieuw door beslisboom)

26 Potentiële faalwijze Potentiële oorzaken Ernst Freq bis score kritiek mom. controleerb. detecteerb. doorgaan? niet uniforme terminologie niet volgen van afspraken door ORL neen neen ja niet kennen van afspraken door anderen ORSMIS max 8 karakters gecombineerde ingrepen niet vragen aan pt / ouders welke ingreep? individuele fouten waarop geen controle mogelijk is neen neen ja nieuwe vpk, gebrek aan routine taalprobleem / gebrek aan kennis ouders Een kind kan zichzelf niet identificeren bij binnenkomen OK leeftijd, taal, angst neen neen ja onvoldoende checken van de identiteit patiënt door VPK vertraging identifcatie (omkleden van baby) neen neen ja individuele fouten waarop geen controle mogelijk is nieuwe vpk, gebrek aan routine taalprobleem / gebrek aan kennis ouders verschillende vpk bij opeenvolgende akten met pat onvoldoende checken van de ingreep (aard, zijde) door VPK nieuwe vpk, gebrek aan routine neen neen ja taalprobleem / gebrek aan kennis ouders verschillende vpk bij opeenvolgende akten met pat gebrek aan uniformiteit bij omschrijving ingreep op het Vpdossier geen duidelijke afspraken rond omschrijving neen neen ja Fout kamernummer op VP dossier geen logische nummering neen neen ja vergissing / concentratie nummers aan buitenzijde kamer 2 1 2

27 Stap 5: Acties en uitkomstmaten - Bepaal voor iedere ooraak: elimineren, beheersen, accepteren - Selecteer en beschrijf actie - Benoem uitkomstmaat, tijdsperiode & verantwoordelijke persoon - Ga na of het management akkoord gaat met de acties - Cave: - Actie moet oorzaak aanpakken, specifiek en concreet zijn - Kies voor zo sterk mogelijks acties - 1 risico s kunnen meerdere acties vragen - Hou rekening met de (financiële) mogelijkheden

28 Stap 5: Acties en uitkomstmaten - 5 groepen van faalwijzen - Geen of beperkte actieve identificatie - Geen standaardisatie pre-per-post operatieve observaties - Veelvuldige terminologie - Niet of onvoldoende beschikbaar zijn van correcte en volledige instrumentaria - Vroegtijdig ontslag van recovery - Verbeteracties & uitkomstmaten werden ontwikkeld - Verantwoordelijke personen worden eraan gekoppeld

29 Inhoud 1. Introductie prospectieve risicoanalyse 2. Terminologie: FMEA- HFMEA- SAFER 3. Methodiek: De 5 stappen van de SAFER toegelicht vanuit ons kwaliteitsproject 4. Een praktische oefening 5. Kritische bemerkingen

30 Een praktische oefening 1. Keuze proces & afbakening Proces: transport patiënt naar RX vanuit verpleegafdeling 2. Samenstelling werkgroep Benoem de functies die u zou betrekken 3. Procesbeschrijving: maak een procesbeschrijving (voor de oef: nu min. 4 stappen)

31 Een praktische oefening 4. Risicoanalyse - A. Benoem alle faalwijzen per processtap (voor 1 processtap) Wat kan er fout gaan? Onderwerp enkele faalwijzen aan de volgende stappen - B. Frequentie & ernst van iedere faalwijze - C. Inventarisatie: risicomatrix opstellen - D. A.d.h.v. beslissingsboom bepalen of faalwijzen verder onderzocht moeten worden

32 Inhoud 1. Introductie prospectieve risicoanalyse 2. Terminologie: FMEA- HFMEA- SAFER 3. Methodiek: De 5 stappen van de SAFER toegelicht vanuit ons kwaliteitsproject 4. Een praktische oefening 5. Kritische bemerkingen

33 Kritische bemerkingen Effectieve methode Toont problemen die actie vereisen Levert concrete verbeteracties op We kunnen incidenten voor zijn Methode om met een diverse groep te focussen

34 Kritische bemerkingen Maar met de volgende voorwaarden Belang van goed informeren en communiceren Analyse starten met korte toelichting methodiek Belang van creëren van een open cultuur Iedereen MOET vrijuit kunnen spreken Belang van aanwezigheid van alle disciplines Iedereen kijkt vanuit een andere invalshoek Nodig voor betrokkenheid bij verbeteracties Kritische succesfactor: aanwezigheid artsen Nadien resultaten presenteren: succeservaring

35 Kritische bemerkingen Grote tijdsinvestering Creatief mee omgaan: niet alle stappen doen met de hele groep: procesbeschrijving hebben wij opgesteld met kernteam ipv analyseteam Goede voorbereiding Beperkt aantal processen kiezen

36 Referenties DeRosier J, Stalhandske E, Bagian JP, Nudell T. Using health care Failure Mode and Effect Analysis: the VA National Center for Patient Safety's prospective risk analysis system. Jt Comm J Qual Improv May;28(5):248-67, 09. Habraken M, Reijnders-Thijssen P, van der Schaaf T, Leistikow I. SAFER handleiding Marquet K, Claes N, Postelmans T, Lemkens P, Rosseel M, Torfs A, Vleugels A. Critical analysis of the current system and processes in Ear, Nose and Throat one day clinical surgery in the two Flemish hospitals, in press

37 Succes! Contactgegevens