Terugkoppeling projecten Werkvergunningen en Veilig Hijsen

Transcriptie

1 Terugkoppeling projecten Werkvergunningen en Veilig Hijsen Risico beheersing bij het uitvoeren van (hijs-) werkzaamheden Nogepa HSE Committee: 14 november 2012 Bonden en branche overleg: 18 december 2012 Inhoudsopgave doelstellingen projecten uitvoering projecten veldbezoeken analyse ongevallen / voorvallen resultaten observaties aanbevelingen vervolgacties 2

2 Statement We must seek to understand the hazards we live with. Éleuthère Irénée du Pont 3 Werkvergunningen en TRA: Aanbeveling Lord Cullen n.a.v. Piper Alpha Gevarenidentificatie Gevaren identificeren, risico s beoordelen en maatregelen nemen om deze te beheersen (TRA). Het werkvergunningsysteem èn TRA functioneren als barrières om ongewenste gebeurtenissen en escalatie te voorkomen. 4

3 Doelstellingen project Werkvergunningen Doelstellingen project Werkvergunningen : Beoordeling huidige stand van zaken, om inzicht te krijgen in: verbetering t.o.v. voorgaande projecten (Effect van Toezicht) bedrijfseigen procedures m.b.t. werkvergunning en TRA toepassing van Deltalinqs / Nogepa PtW- en TRA- richtlijn of risico s afdoende worden geïdentificeerd? of beheersmaatregelen afdoende worden toegepast? de door de industrie geïdentificeerde verbetermogelijkheden 5 Doelstellingen project Veilig Hijsen Doelstellingen project Veilig Hijsen Beoordeling huidige stand van zaken, om inzicht te krijgen in: verbetering t.o.v. voorgaande projecten (Effect van Toezicht) de operationele veiligheid van hijsoperaties; toetsing en naleving van procedures de technische veiligheid van hijsoperaties; inzicht op onderhoudsprocedures inclusief TCVT-inspecties ontwerpbasis van offshore kranen tbv Market Surveillance Project van NSOAF: the use of offshore cranes on installations in the North Sea. 6

4 Uitvoering projecten Uitvoering beide projecten: a) veldbezoeken b) analyse ongevallen / voorvallen ( ) 7 a) Veldbezoeken project Werkvergunningen Project Werkvergunningen 20 veldbezoeken bij 13 mijnondernemingen / drilling contractors (on- en offshore); focus op systeemaanpak (bedrijfseigen procedures vs Deltalinqs / Nogepa -procedure); bottoms-up -methodiek: bekendheid van procedures op de werkvloer; analyse van ongevallen en voorvallen registraties; aandachtspuntenlijst (inspectielijst) uit 2006 aan de hand van zes hoofdthema s met focus op de kwaliteit van de TRA, op àlle niveau s; aandacht voor àlle niveau s / doelgroepen: managers; HMI / supervisors; uitvoerenden; hoofdthema s (TRA komt uiteraard terug in al deze thema s); voorbereiding; samenwerken; implementatie; communicatie; naleven; toezicht; 8

5 a) Veldbezoeken project Veilig hijsen Project Veilig Hijsen 14 veldbezoeken, on- en offshore, bij mijnondernemingen, zoutwinnning en drilling contractors; bij het project is uitgegaan van de volgende bronnen: TCVT rapporten en certificaten; aanbevelingen uit voorgaande projecten; ongevallen en voorvallen registraties; het IRF Lifting Intervention Program zoals gebruikt bij de multinational audit lifting equipment and lifting operations uit 2006 / 2007; het NSOAF market surveillance project ; veldbezoeken aan de hand van het IRF Lifting Intervention Program (offshore) en aan de hand van de inspectielijst van de arbeidsinspectie (onshore); 9 b) Analyse ongevallen Ernstige en dodelijke arbeidsongevallen in de E&P industrie (on- en offshore)? 2011: Trendbreuk: van 5 (2010) naar 12 (2011) ernstige ongevallen, waarvan 1 potentieel fataal! 10 Bron: Jaarverslag SodM 2011:

6 b) Analyse ongevallen Werken op hoogte; valgevaar Leidinggevende die meewerkt 11 b) Analyse ongevallen en voorvallen alternatieven zoeken integrale risico analyse eel e-potenti ti la a c s e groot safety / / process (doden 12 veiligheidsrisico-perceptie ) integriteit eigenaarschap

7 b) Analyse ongevallen en voorvallen Basisoorzaken ongevallen / voorvallen: competentie; onoplettendheid; werkplekomstandigheden / situational awareness ; veiligheidsrisico-perceptie; cultuur; ownership; 13 Resultaten veldbezoeken project Werkvergunningen Project Werkvergunningen: 3 x uitgevoerd: 1995, 2006 en : Harmonisatie: Deltalinqs / Nogepa werkvergunningsysteem General score for each main theme : implementatie in het veld kan beter General score for each main theme score % suppervision 75% compliance communication >75% implementation cooperation preparation score %

8 Resultaten veldbezoeken project Veilig Hijsen Project Veilig hijsen: 3 x offshore uitgevoerd: 2004, 2006 en 2010 / x onshore uitgevoerd: 2010 / : Harmonisatie: invoering TCVT : implementatie in het veld kan beter score % preparation cooperation/competence implementation communication compliance supervision score % preparation cooperation/competence implementation communication compliance supervision Observaties beide projecten Wat kan beter? 16 : 5 jaar later: nog steeds relevant...

9 Observaties beide projecten Risico beheersing bij het uitvoeren van routinematige activiteiten routine werk wordt vaak als laag risico beschouwd dus volgens de procedure géén PtW c.q. Hijsplan dus ook géén TRA... Resultaat: Beheersmaatregelen niet volledig! 17 Observaties beide projecten Act Check?? Plan Do Uit: Deltalinqs / Nogepa richtlijn Uniforme werkvergunning & TRA, versie feb.2008, hoofdstuk5: Taak Risico Analyse (TRA), pagina 8 * * 18

10 Observaties Project Werkvergunningen Nogepa werkgroep Werkvergunningen bestaat niet meer; Reviewdatum van de Deltalinqs / Nogepa Werkvergunning / TRA procedure is gepasseerd; Tijdens de planningfase wordt de PDCA-cyclus niet toegepast bij het opstellen van de TRA, waardoor geen controle plaatsvindt of de beheersmaatregelen daadwerkelijk tot vermindering van de risico s leiden (zie figuur op sheet 18); er wordt geen TRA opgemaakt voor routinematige werkzaamheden. Hierdoor worden gevaren niet altijd correct geïdentificeerd; Bronaanpak wordt niet altijd toegepast bij het verlagen van de risico s; ± 90% van de werkvergunningen is Hoog Risico ; hierdoor vervaagd de signaalfunctie van Hoog Risico -activiteiten; de TRA behoort maatwerk te zijn voor die specifieke taak, dus géén standaard boekwerk ; de locatie van de werkzaamheden wordt niet altijd duidelijk omschreven; de omschrijving van de uit te voeren werkzaamheden zijn niet altijd duidelijk; term handgereedschap wordt nog steeds gebruikt, wat tot verwarring kan leiden; het afsluiten van de werkvergunning wordt soms vergeten; term koud zagen wordt nog steeds gebruikt; bewaartermijn van de werkvergunningen voor de periode van 1 maand (Deltalinqs / Nogeparichtlijn) is te kort voor interne en externe audits; uniformiteit kan nòg beter: geldigheidsduur Hoog Risico werkvergunning niet eenduidig; Werkvergunning op werkplek aanwezig? Niet eenduidig; Regular PPE niet eenduidig (incl./excl. gehoorbescherming en werkhandschoenen); 19 Observaties Project Veilig Hijsen gevaren worden niet (altijd) correct geïdentificeerd; uit de evaluatie van het onderwerp redding en ontsnapping uit een offshore kraan komt naar voren dat er meestal maar één toegang (kooiladder) tot de kraancabine is. Hierdoor zijn de mogelijkheden om te vluchten of om personen uit een kraan te evacueren, beperkt; de lastbegeleider is niet (altijd) herkenbaar ; de lastbegeleider is vaak het slachtoffer bij een hijsongeval; offshore kranen staan vaak aan de rand van de installatie en hebben een hydraulieksysteem met veelal lange slangen, die extern gemonteerd zijn zonder mogelijkheden tot opvang bij lekkage. Oudere kranen hebben vaak geen vloeistofdichte vloer in de machineruimte; 20

11 Verbeteren Uit de presentatie van 2006: Goed nieuws: Alle MO hebben een werkvergunningsysteem. Het Deltalinqs/NOGEPA model wordt door alle leden gebruikt. Maar Een score van 75% biedt nog steeds ruimte voor verbetering! Er gebeuren nog steeds ongevallen bij het uitvoeren van werkzaamheden! Er zijn nog veel verbeterkansen voor het werkvergunningsysteem mogelijk jaar later: nog steeds relevant Verbeteren voorbereiding samenwerken Implementatie specifiek beschrijven van werkzaamheden, onderkennen van gevaren en nemen van maatregelen isoleren systemen training, audits en controle WV, veranderingen in omstandigheden communicatie naleven controle maatregelen toezicht Toezicht, check competentie, controle WV, maatregelen en leiderschap houding en gedrag, bespreken werkzaamheden, communicatie naar uitvoerende, aannames, methodiek veiligstellen 22

12 Aanbevelingen project Werkvergunningen SodM heeft de volgende aanbevelingen: heractiveren van de werkgroep Werkvergunningen in Nogepa-verband; leren van ongevallen en voorvallen (zie genoemde basisoorzaken op sheet 13); opmaken TRA reeds in de planningfase en controleren of genomen maatregelen daadwerkelijk leiden tot vermindering van de risico s (PDCA-cyclus), waarbij gevaren direct aan de bron dienen te worden aangepakt (zie figuur op sheet 18); opstellen van een specifieke TRA voor àlle werkzaamheden; identificeren van maatregelen om het aantal Hoog Risico werkvergunningen te reduceren; toevoegen van TRA en risicomatrix op de achterkant het werkvergunningenformulier t.b.v. het uitvoeren van een LMRA (Last Minute Risk Assessment) op de werkplek; beknopte samenvatting van de procedure op de achterkant het werkvergunningenformulier; opstellen van industriebrede afspraken omtrent Besloten Ruimtes ; opstellen van industriebrede afspraken omtrent hotwork in life installations ; opstellen van een Matrix Of Permitted Operations (MOPO); verlenging van de bewaartermijn van de werkvergunningen t.b.v. interne en externe audits; term handgereedschap beter specificeren; uniformiteit kan nòg beter; actualiseren van de Nogepa / Deltalinqs werkvergunningen (incl. TRA) richtlijn; 23 Aanbevelingen project Veilig hijsen Hijswerkzaamheden meestal routine werk Meer focus op integrale risico analyse, waaronder risico s van de gehele logistieke keten; risico s voor kraanmachinist, inclusief ontsnappen uit kraan; risico s m.b.t. het milieu; 24

13 Vervolgacties Mijnondernemingen: reactiveer werkgroep Werkvergunningen in Nogepa-verband, met opdracht: het identificeren van de oorzaak van stagnatie; verbeterplan opstellen en implementeren; SodM: wat zijn de resultaten / opvolgingen door de mijnondernemingen van de interne audits op het werkvergunning- en TRA-systeem; de onderwerpen Werkvergunningen / TRA zullen niet meer projectmatig geïnspecteerd worden; meer tijd voor onderzoek van kritische voorvallen / ongevallen; contacten met branche organisatie; Tot slot: In het S&P van SodM is het Project werkvergunningen & TRA niet meer opgenomen. Beide onderwerpen zijn toegevoegd aan de inspectielijsten van de projecten thermometerinspecties, riginspecties en Wabo- / Barmm-inspecties. 25 Hartelijk dank voor uw aandacht. 26