Factsheet ongevallen in de voedings- en genotmiddelenindustrie

Transcriptie

1 Factsheet in de voedings- en genotmiddelenindustrie 1. Inleiding Deze analyse is uitgevoerd naar aanleiding van het verzoek om meer inzicht te krijgen in de oorzaken van de aan de Arbeidinspectie (AI) gemelde en door deze dienst onderzochte. De analyse betreft in de sector Voeding en Genotmiddelenindustrie, die door de Arbeidinspectie zijn onderzocht van januari 1998-februari Dit betreft in totaal 1031 (ca. 167 per jaar), met 1061 slachtoffers (ca. 172 per jaar). De zijn met Storybuilder TM nader geanalyseerd. Deze analyse is bedoeld om een indruk te krijgen van de (achterliggende) oorzaken, die hebben geleid tot in deze sector. Dit kan weer helpen bij het selecteren en implementeren van effectieve maatregelen ter verbetering van de arbeidsveiligheid. De volgende SBI codes zijn gebruikt voor het selecteren van de in de sector Voeding en Genotmiddelenindustrie: VOEDING EN GENOT 101 Slachterijen en vleesverwerking 102 Visverwerking 103 Verwerking van aardappels, groente en fruit 104 Vervaardiging van plantaardige en dierlijke oliën en vetten 105 Vervaardiging van zuivelproducten 106 Vervaardiging van meel 107 Vervaardiging van brood, banketbakkerswerk en deegwaren 108 Vervaardiging van overige voedingsmiddelen 109 Vervaardiging van diervoeders 11 Vervaardiging van dranken 12 Vervaardiging van tabaksproducten 463 Groothandel in voedings- en genotmiddelen 4617 Handelsbemiddeling in voedings- en genotmiddelen 2. Gegevens slachtoffer Slachtoffers per subsector Subsector Slachtoffers per jaar 483 Groothandel in voedings- en genotmiddelen Slachterijen en vleesverwerking Vervaardiging van overige voedingsmiddelen Vervaardiging van brood, banketbakkerswerk en deegwaren Verwerking van aardappels, groente en fruit Vervaardiging van zuivelproducten Vervaardiging van diervoeders 8 11 Vervaardiging van dranken Vervaardiging van meel Vervaardiging van plantaardige en dierlijke oliën en vetten Visverwerking 2 12 Vervaardiging van tabaksproducten 1 Pagina 1

2 Slachtoffers per per sector slachtoffers per jaar Slachterijen en vleesverwerking 463 Groothandel in voedings- en genotmiddelen 108 Vervaardiging van overige voedingsmiddelen 107 Vervaardiging van brood, banketbakkerswerk en deegwaren 103 Verwerking van aardappels, groente en fruit 105 Vervaardiging van zuivelproducten 109 Vervaardiging van diervoeders 11 Vervaardiging van dranken 106 Vervaardiging van meel 104 Vervaardiging van plantaardige en dierlijke oliën en vetten 102 Visverwerking 12 Vervaardiging van tabaksproducten De meeste slachtoffers vallen in de groothandel voedings- en genotmiddelen (21%), de slachterijen en de vleesverwerking (20%). Daarna volgen de sub-sectoren vervaardiging van overige voedingsmiddelen (14%), vervaardiging van brood, banketbakkerswerk en deegwaren (13%) en verwerking van aardappels, groente en fruit (11%). Pagina 2

3 Type Top 10 ongevalstypen. Type Ongeval (ongevalsscenario) slachto ffers/ jaar 75 Contact met bewegende delen van machines (43%) Aanrijding van voetganger door voortuig 10 (6%) Contact met handgereedschap dat zelf gehanteerd wordt 9 (5%) Contact met vallend voorwerp 8 (5%) Val op gelijke hoogte (uitglijden, struikelen) 7 (4%) Val van hoogte - ladder 7 (4%) Ongeval in/op een voertuig met verlies van controle 7 (4%) Uitstroming van gevaarlijke stof uit een normaal gesloten omhulsel 6 (4%) Val van hoogte - dak/ vloer of vast platform 5 (3%) Beknelling (tussen meerdere machines en/of machine en obstakel) 5 (3%) Beroepen Top 10 beroepen onder de slachtoffers. Beroep slachtoffers/ jaar Productiemedewerker 38 (22%) Operator 15 (9%) Monteur, medewerker technische dienst e.d. 15 (8%) Chauffeur incl. heftruckchauffeur 9 (5%) Magazijnmedewerker 7 (4%) Bakker 6 (4%) Chef/ voorman/ bedrijfsleider 6 (3%) Vleesbewerker 5 (3%) Inpakmedewerker 4 (2%) Ernst van de gevolgen slachtoffers over de periode van 6 jaar: dodelijk letsel: 20x (2%) (vermoedelijk) permanent letsel: 522x (49%) (vermoedelijk) niet-permanent letsel: 299x (28%) onbekende ernst: 220x (21%) letsel Er vielen in totaal 20 dodelijke slachtoffers in deze sector (ca. 3 per jaar). De type waarbij dodelijke slachtoffers vielen waren: explosie (4x), contact met bewegende delen van een machine (3x), beknellingen tussen een machine (2x), vallen van hoogte (3x van een ladder en 2x van een beweegbaar platform), contact met vallende objecten (2x), uitstroming van een gevaarlijke stof (1x) en aanrijding (1x). Pagina 3

4 Overige informatie over het slachtoffer Geslacht 14% van de slachtoffers is vrouw, 85% man (1% niet geregistreerd) Arbeidsrelatie slachtoffers: Werknemer: 76% Uitzendkracht: 21% Stagiaire: 1% Niet geregistreerd: 1% Leeftijdsklasse slachtoffers in leeftijdsklasse jaar: 7% in leeftijdsklasse jaar: 24% in leeftijdsklasse jaar: 30% in leeftijdsklasse jaar: 22% in leeftijdsklasse jaar: 13% in leeftijdsklasse jaar: 1% in leeftijdsklasse Onbekend 3% 3. Oorzaken van de voor de top 3 ongevalstypen 3.1. Oorzaken van : contact met bewegende delen van machines Er zijn voor dit scenario 464 onderzocht en geanalyseerd (ca. 75 per jaar). Veel gebeuren met verpakkingsmachines (106 van de 464), mixers en blenders (64 van de 464) en snijmachines 55 van de 464). Bij de met machines worden de volgende top 4 activiteiten van het slachtoffer genoemd: Activiteit slachtoffer 1998-feb 2004 Normale bediening van de machine 196 (42%) Verhelpen van een storing/ blokkering van de machine 112 (24%) Schoonmaken van de machine 95 (20%) Plegen van onderhoud aan de machine 41 (9%) Bij normale bediening van de machine ging het vaak fout (76 van de 196) door het nagrijpen om het product nog even goed te zetten. De directe oorzaken geven aan waar het mis ging, dat wil zeggen welke barrière faalde. Een barrière is een fysieke of fysische entiteit, eigenschap, proces of toestand, die ervoor zorgt dat een incident niet plaats kan vinden. Voorbeelden zijn afscherming, vakbekwaamheid en kwaliteit van gebruikt materieel. De achterliggende oorzaken geven aan hoe en waarom het mis ging. Deze zijn verdeeld in twee groepen: de falende taken en de falende (management) voorzieningen. De falende taken hebben betrekking op de beheerscyclus van de barrières. Barrières moeten niet alleen verschaft worden, maar ook gebruikt, onderhouden en gecontroleerd. Voor elke taak zijn (management) voorzieningen nodig, de motieven en middelen, die ervoor zorgen dat de taken uitgevoerd worden. Pagina 4

5 Directe oorzaken van contact met bewegende delen van machines: Falende barrière 1998-feb 2004 Slachtoffer is zich niet bewust van gevaarszone 238 Fysieke afscherming onvoldoende 174 Geen/ te late noodstop(actie) 152 Geen fysieke afscherming aanwezig 140 Slachtoffer negeert bewust de gevaarszone (bijv. verhelpen storing) 121 Fysieke afscherming verwijderd/ gedeactiveerd 70 Onvoldoende voorzorgsmaatregelen t.a.v. het uitschakelen van de machine en beveiligen tegen onbedoeld opstarten (bijv. 51 tijdens onderhoud) Fysieke afscherming omzeild 49 Fysieke afscherming defect 13 Machine verkeerd bediend 39 Geen effectieve bedrijfshulpverlening / EHBO (niet/ te laat/ verkeerd) 26 Falende machine 10 We zien hier dat de aanwezige fysieke afscherming vaak (37%) onvoldoende was om het ongeval te voorkomen. In een iets kleiner deel van de (30%) ontbrak de fysieke afscherming overigens geheel. De voornaamste achterliggende oorzaken hier zijn gebrekkig ontworpen machines (kwaliteit en ergonomie). Ook kwam het voor dat afschermingen waren verwijderd (15%) of dat deze bewust werden omzeild door de gebruiker (11%). Bij ongeveer de helft (51%) van de, is het slachtoffer zich niet bewust van de gevaarszone of kwam deze in de gevaarzone doordat hij of zij uitschoot, struikelde of uitgleed op een gladde vloer. Maar ook op andere wijze komen slachtoffers onbedoeld in de gevaarszone, zoals door het afgeleid worden, of door het gegrepen worden aan kleding, haren, doekjes, etc. Bij het bewust negeren van de gevaarszone spelen de achterliggende oorzaken: onvoldoende aandacht voor veiligheid, conflicterende belangen (productie voor veiligheid) en tekortschietende competentie een grote rol. Falende taken en achterliggende oorzaken van alle barrières voor scenario bewegende delen van machines (met het relatieve aantal keren van voorkomen onder de bekende oorzaken): Pagina 5

6 Falende taken 73 7% 49 4% % % Gebruiken verschaffen Onbekend Toezicht houden Onderhouden % Achterliggende management oorzaken 111 9% 80 6% 69 5% 39 3% % % % % Equipment (materieel, machines) Motivatie/aandacht voor veiligheid Competentie Conflicterende belangen Plannen en procedures Communicatie/ samenwerking Ergonomie Beschikbaarheid van mensen Pagina 6

7 3.2 Oorzaken van : aanrijding van voetganger door voertuig Dit scenario betreft 64 (ca. 10 per jaar), waarbij voetgangers worden aangereden door met name heftrucks (38 van de 64), (elektrisch) aangedreven pompwagens (16 van de 64) en handpompwagens (4 van de 64) en vrachtwagens (3 van de 64). Handhaving: Wetsartikel (met meer dan 1 overtreding) 1998-feb 2004 Geen overtreding vastgesteld 37 Arbobesluit Artikel 7.17c gebruik mobiele arbeidsmiddelen 16 Arbobesluit Artikel verbindingswegen 5 Arbowet art. 10 gevaar voor derden 3 Arbobesluit Art.5 RI&E 3 Arbobesluit Artikel 7.3 geschiktheid arbeidsmiddelen 3 Arbeidstijdenbesluit art 3:2 lid 1 jeugdigen 3 Arbeidsomstandighedenwet artikel 8 2 Arbobesluit Art.8.3 persoonlijke beschermingsmiddelen 2 Arbobesluit Artikel 7.17b uitrusting mobiele arbeidsm. met eigen aandrijving 2 Activiteiten van het slachtoffer: Activiteit slachtoffer 1998-feb 2004 Actief, gerelateerd aan het voertuig (zoals hanteren van lading) Waarvan het al lopend besturen van een voertuig (pompwagen) Passief, slachtoffer stond er bij 20 Lopen 22 Niet nader gespecificeerd/ onbekend 1 Locatie van het ongeval: Locatie ongeval 1998-feb 2004 Binnen, bij expeditie, opslag of verlading 23 Binnen, in fabriekshal 25 Buiten, bij verlading 7 Buiten, elders op het terrein 5 Niet nader gespecificeerd/ onbekend 4 De directe oorzaken geven aan waar het mis ging, dat wil zeggen welke barrière faalde. in onderstaande tabel staan de volgende falende barrières: Pagina 7

8 Falende barrière 1998-feb Substandaard infrastructuur (lay-out, toestand vloer, obstakels) 35 Visuele contact falen (chauffeur ziet slachtoffer of objecten in omgeving niet) 25 Verkeerde locatie (slachtoffer op verkeerde plek) 18 Onvoldoende vaardigheid van de bestuurder 17 Audio-/visuele contact falen (slachtoffer hoort en ziet voertuig niet/ te laat) 16 Falende vaardigheid van het slachtoffer (kan voertuig niet meer ontwijken) 15 Lock-out falen (onbedoeld in beweging zetten van het voertuig) 13 Defect aan voertuig 3 Geconstateerde te hoge snelheid voertuig 1 Onvoldoende bedrijfshulpverlening 1 We zien dat substandaard infrastructuur de voornaamste falende barrière is. Deze kan falen: Door onvoldoende signalering en markering van zones; Door onvoldoende goede scheiding van voetgangers en voertuigen; Doordat er (tijdelijke) obstakels in de paden staan. Een andere belangrijke barrière die bij heeft gefaald was visueel contact door chauffeur. De chauffeur ziet in dit geval het slachtoffer dus niet of te laat. Zaken die hierbij een rol spelen zijn de dooie hoeken van het voertuig, slechte verlichting en het niet dragen van reflecterende kleding door voetgangers. Maar het komt ook voor dat de voetganger het voertuig niet aan ziet of hoort komen, omdat deze geen hoorbare signalen afgeeft, of omdat deze niet boven het achtergrondniveau uitkomen. Ook speelt de lay-out van de infrastructuur een rol, omdat door obstakels het zicht op voertuigen ontnomen kan worden. Onvoldoende vaardigheid van de bestuurder speelde bij 17 een rol, waarvan in 10 gevallen de bestuurder niet of onvoldoende was getraind. Bij 13 kwam het voertuig onbedoeld vanuit stilstand in beweging (met draaiende motor staan praten of het niet op de handrem parkeren) of werd deze voortijdig verlaten omdat de bestuurder eraf sprong terwijl het voertuig nog reed. Falende taken en achterliggende oorzaken van alle barrières voor dit scenario (met het relatieve aantal keren van voorkomen onder de bekende oorzaken): Pagina 8

9 Falende (barrière) taken 17 12% 4 3% 64 47% Verschaffen Gebruiken Toezicht houden Onderhouden 53 38% De barrière wordt dus vaker door de organisatie niet verschaft, dan dat deze door het slachtoffer niet (goed) werd toegepast of gebruikt. Ook falend toezicht op het gebruik komt relatief vaak voor. Falende management oorzaken 2 2% 11 11% 1 1% 11 11% 19 18% 8 8% 10 10% 42 39% Equipment (materieel, machines) Motivatie/aandacht voor veiligheid Competentie Conflicterende belangen Plannen en procedures Communicatie/ samenwerking Ergonomie Beschikbaarheid van mensen 3.3. Oorzaken van : contact met handgereedschap Het betreft 54 door contact met handgereedschap dat door het slachtoffer zelf werd gehanteerd. Hierbij ging het 41 keer om een mes, 4 keer om een snijmachine en 3 keer om een zogenaamde skinner. De directe oorzaken geven aan waar het mis ging, dat wil zeggen welke barrière faalde. in onderstaande tabel staan de volgende falende barrières: Pagina 9

10 Falende barrière 1998-feb 2004 Geen (goede) persoonlijke beschermings middelen (terwijl deze wel het contact hadden kunnen voorkomen of beperken) 53 Verkeerde positie/ greep handgereedschap (bijvoorbeeld naar het lichaam toe gericht) 24 Verkeerde positie/houding lichaam (bijvoorbeeld gezicht te dicht op werkstuk, of door reiken met arbeidsmiddel) 15 Verkeerde keuze arbeidsmiddel (niet bedoeld/ geschikt voor activiteit) 8 Verkeerde staat arbeidsmiddel (bijvoorbeeld losse handgrepen, slecht onderhouden, etc.) 8 Verkeerde opslag/ onveilig wegleggen of het niet wegleggen van het arbeidsmiddel (terwijl dit wel had gemoeten) 5 Falen werkstuk (positie, offf-spec, niet goed vastgemaakt) 4 Arbeidsmiddel niet veiliggesteld Oorzaken van : overige scenario s Opvallende scenario s zijn ook de door explosie en die door het aanwezig zijn van een gevaarlijke atmosfeer in een besloten ruimte. Vallen van hoogte ladder De oorzaken wijken niet af van die van vallen van ladders in overige sectoren. De belangrijkste barrière is hier deugdelijke en veilige plaatsing van de ladder: geborgd, op een niet gladde stabiele ondergrond, in een juiste hoek niet tegen ronde randen van tanks e.d., en vrij van aanrijdgevaar. Vallen van hoogte beweegbaar platform Hierbij gaat het om 8 ten gevolgen van vallen van lift, heftruck of reach truck. Er vielen daarbij in totaal twee dodelijke slachtoffers. Explosie Het gaat bij dit scenario om 12. Daarbij vielen 4 dodelijke slachtoffers door respectievelijk door exploderende ketels (1 stoomketel en 1 reinigingsketel) en door een ongeval met een exploderende silo. Bij de exploderende ketels was de oorzaak onvoldoende inspectie en onderhoud, waardoor de ketel explodeerde door verzwakking ten gevolge van corrosie, en in het andere geval een constructiefout waarbij er sprake was van ondeugdelijk lassen. Bij de exploderen silo ging het om resten organisch materiaal waardoor er een explosief biogasmengsel aanwezig was, dat bij onderhoudswerkzaamheden (heet-werk) explosief ontstoken werd. Gevaarlijke atmosfeer in een besloten ruimte In één ongeval ging het hierbij om een ongeval door de ongewenste vorming van biogas ten gevolge van de aanwezigheid van organisch materiaal in een silo, met dodelijke afloop. Pagina 10

11 Bij een ander ongeval ging het om het betreden van een tank, waar de zuurstof door stikstof was verdreven. Uiteindelijk overleefde het slachtoffer dit, ondanks de afwezigheid van een wacht bij de ingang van de tank. 4. Suggestie voor top 10 inspectiepunten op basis van de trendanalyse 1. Aanwezigheid en toepassing van deugdelijke afscherming bij verpakkingsmachines, snij- of hak machines en mixers of blenders. 2. Aanwezigheid en implementatie van procedures voor het veilig verhelpen van storingen, voor het schoonmaken en voor het plegen van onderhoud aan machines. 3. De aanwezigheid van een deugdelijke noodstop binnen het bereik van de bediener van de machine. 4. Een goede kwaliteit van de infrastructuur voor het gebruik van voertuigen zoals heftrucks, en pompwagens. Let hierbij op signalering en markering van zones, goede scheiding van voetgangers en voertuigen en de afwezigheid van tijdelijke en permanente obstakels in de rijen looproutes. Aandachtspunten zijn ook het dragen van reflecterende kleding bij aanrijdgevaar, en het voorkomen van het vroegtijdig afspringen van voertuigen (gevaarlijk gedrag).. 5. Competentie van heftruckchauffeurs, èn van de gebruikers van pompwagens: voldoende en deugdelijke instructie met aandacht voor de gevaren. 6. Gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen bij gebruik van handgereedschap zoals messen en skinners. 7. Plaatsing ladders: geborgd, op een niet gladde stabiele ondergrond, in een juiste hoek, niet geplaatst tegen ronde randen van tanks e.d., en vrij van aanrijdgevaar. 8. Valgevaar door het klimmen op heftrucks. 9. Staat, inspectie en onderhoud van stoom en reinigingsketels. 10. Procedures voor het werken aan of betreden van besloten ruimtes, met name indien er sprake kan zijn van biogasvorming ten gevolge van de aanwezigheid van organisch materiaal of door de aanwezigheid van stikstof (zuurstofverdringing). Pagina 11