Analyse van ongevallen in de sector Sociale Werkvoorziening

Transcriptie

1 Analyse van in de sector Sociale Werkvoorziening Deze analyse is uitgevoerd naar aanleiding van het verzoek om meer inzicht te krijgen in de oorzaken van de aan de Arbeidinspectie (AI) gemelde en door deze dienst onderzochte. Deze analyse betreft in de sector Sociale werkvoorziening (Bik code 661), waarvan er voor de periode van januari 1998-februari zijn gemeld en onderzocht en in het GISAI databestand van de AI zijn geregistreerd. Uitgangspunt voor deze analyse is de met de Storybuildermethode uitgevoerde ongevalsanalyse op 116 van deze 187. Met de Storybuildermethodiek zijn de in de inspectierapporten beschreven bevindingen van de inspecteurs nader geanalyseerd en ontsloten. De voorliggende analyse is bedoeld om een indruk te krijgen van de directe oorzaken (falende barrières) en achterliggende oorzaken, die hebben geleid tot in deze sector. De directe oorzaken vormen een goed uitgangspunt voor risicogebaseerde inspecties, omdat deze de, fysiek waarneembare, substandaard condities beschrijven die hebben geleid tot. De achterliggende (management) oorzaken geven aan waarom de barrières hebben gefaald. Dit kan weer helpen bij het selecteren en implementeren van effectieve maatregelen ter verbetering van de arbeidsveiligheid. Tenzij anders vermeld hebben de aantallen betrekking op de analyse de gemelde en onderzochte voor de periode van januari 1998-februari en type in de sector voor de periode januari 1998-februari 1) Type Ongeval /jaar Contact met bewegende delen van een machine 10,5 Contact met vallende voorwerpen niet van kranen 4,0 Val van hoogte ladders 2,9 Struikelen en/of uitglijden 1,9 Aanrijding voetganger door voertuig 1,1 Val van hoogte dak, verdieping,bordes, vloer, e.d. 1,0 Beknelling tussen machine met een andere object 1,0 Contact met object gebruikt of gedragen 0,8 In of op een voertuig met verlies van controle 0,8 Val van hoogte steiger 0,6 Contact met wegvliegend object 0,6 Val van hoogte onbeschermd (van object niet bedoeld om op te klimmen) 0,5 Tegen een voorwerp aan bewegen (grijpen, stoten) 0,5 Contact met vallende voorwerpen van kranen/ vallende lasten 0,5 Overig 2,4 1 De aantallen zijn voor 2 type (contact vallende voorwerpen en bewegende delen van machines) geëxtrapoleerd van de jaren 2002 en 200 naar de gehele periode januari februari

2 Beroepen met de meest gemelde voor deze sector Beroep Medewerker groenvoorziening 1 Leider/Baas/Voorman 7 Productiemedewerker 7 Houtbewerker 5 Inpakmedewerker 4 Schilder 4 Algemeen medewerker Heftruckchauffeur Medewerker technische dienst Timmerman Administratief medewerker 2 Grafisch medewerker 2 Medewerker kwekerij/oogst 2 Metaalbewerker/lasser 2 Schoonmaker 2 Technisch medewerker 2 Trekkerchauffeur 2 Tuinman 2 Overig 17 Beroep niet aangegeven 1 Totaal 116 Slachtoffers in de sector ongevaltypen Geslacht slachtoffers: 4x vrouw, 111 x man, 1x niet geregistreerd Leeftijdsklasse slachtoffers in leeftijdsklasse <= 19 jaar: in leeftijdsklasse jaar: in leeftijdsklasse jaar: in leeftijdsklasse jaar: in leeftijdsklasse jaar : in leeftijdsklasse >= 60: in leeftijdsklasse Onbekend: x 9x 20x 42x x 6x x Ernst van de dodelijke slachtoffers: 4x Dit betrof de volgende ongevalstypen: val van steiger, val van dak of platform, struikelen/uitglijden, verlies van controle over voertuig en onderdompeling in water (domino). slachtoffers met permanent letsel: 42x. Voornaamste ongevalstypen: contact met bewegende delen van een machine (19x) 2, val van ladder (6x), aanrijding (4x), beknelling (x) slachtoffers met niet permanent letsel: 9x Voornaamste ongevalstypen: val van ladder (9x), struikelen/uitglijden (6x), vallende objecten (4x), val van steiger (x), Letsel ernst onbekend: 0x Ziekenhuisopname: 80x (27x niet, 9x onbekend) 2 De hier genoemde aantallen hebben alleen betrekking op de geanalyseerde jaren 2002 en 200 2

3 Belangrijkste directe oorzaken per ongevaltype. De directe oorzaken geven aan waar het mis ging, dat wil zeggen welke barrière faalde. Een barrière is een fysieke of fysische entiteit, eigenschap, proces of toestand, welke fungeert als blokkade in het ongevalspad. Voorbeelden zijn afscherming, randbeveiliging, vakbekwaamheid en kwaliteit van gebruikt materieel. Onderstaand zijn per ongevalstype de voornaamste directe oorzaken weergegeven. Voornaamste directe oorzaken voor contact met bewegende delen van een machine (21x) 19x Geen deugdelijke afscherming van de bewegende delen van de machine (veelal boor- en zaagmachines): - 5x geen afscherming voorzien op de machine - 8x afscherming aanwezig maar onvoldoende - 4x afscherming verwijderd/ gedeactiveerd - 2x afscherming omzeild door de gebruiker 2x Bewust negeren van de gevaarszone 15x Onbewust komen met lichaamsdelen binnen de gevaarszone - Factoren die daarbij een rol speelden: losse kleding (verwikkeling in de machine), gevaarszone niet goed aangegeven/ gemarkeerd, restbeweging bij uitschakeling en uitglijden. - Falende taken: gebruik en toezicht. - Achterliggende oorzaken hierbij gebrek aan kennis en vaardigheiden, afwezigheid van plannen en procedures en gebrek aan aandacht/ motivatie voor de veiligheidsaspecten). x werd de machine verkeerd bediend. - Falende taken: gebruik en toezicht. - Achterliggende oorzaken hierbij gebrek aan kennis en vaardigheiden, apparatuur van onvoldoende kwaliteit, en gebrek aan aandacht/ motivatie voor de veiligheidsaspecten). Het letstel bij dit ongevalstype was voornamelijk aan de vingers (18x), waarvan 15x amputatie. De activiteiten waarbij dit ongevalstype plaatsvond was bediening van een machine (20x, waarvan x het even rechtzetten van het product, 6x invoer van product in de machine en 1x om testen/afstellen van de machine). In 1 geval werd de machine schoongemaakt door het slachtoffer. Voornaamste directe oorzaken voor contact met vallende objecten (8x) Hierbij ging het in 5 van de 8 keer (in de jaren 2002 en 200) over vallende bomen en takken, en 2x om kantelende voertuigen (grasmaaier, trekker). Voornaamste directe oorzaak is het zich begeven in de gevaarszone (6X), waarvan 4x omdat deze niet duidelijk als gevaarszone was aangeduid. Belangrijkste achterliggende falende factor hierbij is communicatie/ samenwerking. Overige directe oorzaken: - onjuiste bevestiging (2x) - overige externe krachten uitgeoefend op object wat daarna valt (zoals door aanrijding met een voertuig of een ander vallend object) - verkeerde timing (2x) of verkeerde richting (1x) van object waarbij het wel de bedoeling is dat deze valt zoals bij het zagen van bomen en takken). De hier genoemde aantallen hebben alleen betrekking op de geanalyseerde jaren 2002 en 200

4 Voornaamste factoren en directe oorzaken voor scenario val van ladder (18x) Hierbij ging het in 17 gevallen om een verplaatsbare ladder, in 1 geval om een vaste ladder. Activiteit Op een ladder installatie of reparatiewerkzaamheden uitvoeren 5 Schoonmaken en/of schilderen op een ladder Constructiewerkzaamheden op een ladder (bijv. balken/ platen bevestigen) Overige werkzaamheden op een ladder Een ladder op- of neergaan 2 Op een ladder een inspectie/ meting uitvoeren of iets even afstellen 2 Directe oorzaak Onjuiste conditie/ type/ dimensie arbeidsmiddel 6 Onjuiste plaatsing ladder 5 Verkeerde locatie of ladder (aanrijdgevaar of gevaar door vallende objecten/lasten) Substandaard ondergrond 1 Verlies van controle of lichaamsbalans door het uitoefenen van een 8 kracht op gereedschap (x) of te gladde schoenen (2x) Bij de directe oorzaak Onjuiste conditie/ type ladder ging het tenminste in 1 geval om de toestand van de antislip welke onvoldoende was, en in gevallen had de ladder van verkeerde afmeting. Achterliggende factoren bij het niet beschikbaar maken door de organisatie van deze barrière zijn met name onvoldoende plannen en procedures, onvoldoende geschikt materieel beschikbaar, en onvoldoende aandacht/ motivatie (van de organisatie). Bij onjuiste plaatsing ging het om de onjuiste hoek, onvoldoende uitstekend boven dak (te kort), geen bevestiging, conditie vloer (glad/ nat). Hierbij is de falende taak vaak het gebruik en/of het toezicht er op. Achterliggende factoren bij het onjuist gebruik van deze ter beschikking staande barrière is ofwel onvoldoende aandacht/ motivatie door het slachtoffer of conflicterende belangen (snelheid versus veiligheid). Bij de directe oorzaak verlies van controle of lichaamsbalans betrof het de uitoefening van een kracht door het slachtoffer zelf bijvoorbeeld bij gebruik gereedschap op de ladder (x) of het dragen van te gladde schoenen (2x). Voornaamste directe oorzaken voor scenario val op gelijke hoogte (12x). Een te gladde vloer is hierbij 4x de directe oorzaak (waarvan x de vloer nat bleek). In 5 gevallen struikelde het slachtoffer ergens over (los gereedschap, kabels, e.d.). In x was de directe oorzaak de fysieke gesteldheid van het slachtoffer zelf (handicap waaronder epilepsie bijvoorbeeld). Voornaamste directe oorzaken voor scenario val van hoogte vloer, dak, verdieping, e.d. (6x) Hierbij gaat het om vallen door/van een vloer/ verdieping (1x), een bordes/ platform (2x) en van (hellende) daken (x). 2x was het afwezig zijn van adequate randbescherming de oorzaak, en 2x het zich begeven op plafonds, daken of vloeren die daar niet voor bedoeld zijn (zoals daklichten bijvoorbeeld) en 2x het uitglijden van het slachtoffer en het niet dragen van valbescherming. 4

5 Voornaamste directe oorzaken voor scenario aanrijding voetganger door voertuig Activiteit slachtoffer (voorbij)lopen aan het voertuig 2 Besturing van het voertuig lopend ernaast 2 Specifieke werkzaamheden gerelateerd aan het voertuig 1 en/of de lading overig Passief/ staand bij voertuig 1 Activiteit voertuig Plotseling in beweging komen vanuit stilstand 1 Achteruit rijden Vooruit rijden 2 Type voertuig: x heftruck, x pompwagen/ pallet truck, 1x tractor Directe oorzaken: Directe oorzaak Gevaarlijke positie van voetganger (te dicht voor/ achter het voertuig langslopen of blijven staan). Vaardigheid van de chauffeur (2x niet/ onvoldoende opgeleid en 1x onvoldoende fysieke gesteldheid) Onvoldoende zichtbaarheid van de voetganger voor de 2 chauffeur Vaardigheid van voetganger (fysieke gesteldheid 1x en 2 1x uitglijden) Falen infrastructuur (geen goede lay-out en/of markering 2 signalering van rijd route en/of laad/los plaatsen) Onvoldoende veiligstellen van een stilstaand voertuig 1 (geen gebruik parkeerrem en/of contact niet uit). Te hard rijden 1 Voornaamste directe oorzaken voor op/ in voertuig met verlies van controle over het voertuig (5x) Type voertuig: 1x heftruck, 1x pompwagen/ pallet truck, 1x tractor, 2x landbouwvoertuig overig (grasmaaier) Directe oorzaak Falen infrastructuur 2 Gevaarlijke positie van bestuurder/ passagier op voertuig 2 (op plek niet bedoeld of uitstekende lichaamsdelen) Onvoldoende vaardigheid van de chauffeur (1x vroegtijdig 2 verlaten voertuig, 1x te laat zien van obstakel) Verlies van stabiliteit (door onstabiele en/of te veel hellende 2 ondergrond (off-road condities). Voornaamste achterliggende factor bij verlies stabiliteit: ontbreken plannen/procedures. Voornaamste achterliggende factoren gevaarlijke positie slachtoffer: voertuig zelf en communicatie/ samenwerking. Voornaamste achterliggende factoren bij onvoldoende vaardigheid chauffeur is alertheid en motivatie. 5

6 Suggestie voor top 10 inspectiepunten op basis van de analyse van de directe oorzaken Aanwezigheid en functioneren beveiligingen/ afscherming van bewegende delen van machines (o.a. zaagmachines) Toezicht op bediening van machines (aandachtspunten zijn o.a. kennis- en vaardigheden, loshangende kleding, restbeweging bij uitschakelen, markering gevaarszones, invoer van producten). Organisatie bij werkzaamheden in de groenvoorziening bij zagen van bomen en zware takken. Aandachtspunten: valgevaar bomen en takken collega s binnen bereik vallende bomen/ takken Kantelgevaar voertuigen (grasmaaiers, trekkers). Gebruik van het juiste arbeidsmiddel bij werken op hoogte. Aandachtspunt hierbij is het (onterecht) gebruik van ladders voor bijvoorbeeld installatie, constructie en schilderwerkzaamheden. Struikel/ uitglijdgevaar: conditie van vloeren (niet nat/glad), geen losse materialen zoals kabels of gereedschap op de vloer en goed schoeisel. Fysieke gesteldheid van slachtoffer (toezicht/ zicht op werkzaamheden, fysieke geschiktheid in relatie tot risico werkzaamheden zoals werken op hoogte). Bij gebruik van ladder: juiste dimensie en conditie antislip, goede plaatsingshoek en bevestiging van de ladder waar nodig. Tevens veilige locatie (geen aanrijdgevaar of gevaar vallende of zwaaiende objecten/ lasten). Werken op daken, bordessen of platforms: aanwezigheid randbescherming, geschiktheid constructies om zich op te begeven (daglichten bijv.), dragen van valbeveiliging en/of de aanwezigheid en adequaatheid van randbeschermingen. Opleiding, vaardigheid en fysieke geschiktheid van bestuurders van voertuigen zoals heftrucks, tractoren en maaimachines. Speciaal risico is het gebruik van grasmaaiers bij hellingen nabij water, het meerijden van anderen op voertuigen op plekken niet daarvoor bedoeld, het niet uitsteken van lichaamsdelen en het niet vroegtijdig verlaten van het voertuig wanneer deze nog niet geheel tot stilstand is gekomen. Analyse achterliggende oorzaken De directe oorzaken geven aan waar het mis ging, dat wil zeggen dat een barrière faalde. De achterliggende oorzaken geven aan hoe en waarom het mis ging. Deze zijn verdeeld in twee groepen: de falende taken en de falende (management) voorzieningen. De falende taken hebben betrekking op de beheerscyclus van de barrières. Barrières moeten niet alleen aanwezig zijn, maar ook gebruikt, onderhouden en gecontroleerd. Voor elke taak zijn (management) voorzieningen nodig, de motieven en middelen, die ervoor zorgen dat de taken uitgevoerd worden. Falende barrière taken Het niet verschaffen van de barrière: 69x Het niet gebruiken/ toepassen van de (verschafte) barrière: 86x Het niet onderhouden/ handhaven van de (verschafte) barrière: 9x Het niet monitoren van de staat van de (verschafte) barrière: 12x Falende management factoren Onvoldoende plannen en procedures 21x Onvoldoende beschikbaarheid van geschikt personeel; 6x 6

7 Onvoldoende Competentie van het personeel : 29x Onvoldoende Communicatie: 15x Conflicterende (bedrijfs)belangen:15x Onvoldoende motivatie (gedrag, cultuur) en/of aandacht (alertheid): 67x Substandaard Ergonomie: 9x Onvoldoende/ substandaard arbeidsmiddelen: 24x Toelichting analyse van achterliggende oorzaken De barrière gerelateerde taken vormen samen de beheerscyclus van de barrière. Deze taken zijn: Het verschaffen van de barrière: d.w.z. dat de barrière voorhanden is (geweest) op de werkplek; Het gebruiken/ toepassen van de (verschafte) barrière: dat wil zeggen dat door juist gebruik van de barrière deze zijn functie krijgt waar voor deze is bedoeld; Het onderhouden/ handhaven van de (verschafte) barrière. Bij een juiste uitvoering van deze taak is men er op gericht dat gedurende het gebruik de barrière in de juiste staat blijft; Het monitoren van de (verschafte) barrière. Het houden van toezicht en/of inspecties om de juiste staat van de barrière te bewaken. Voor elke taak zijn (management) voorzieningen nodig, de motieven en middelen, die ervoor zorgen dat de taken uitgevoerd worden. We onderscheiden de volgende management voorzieningen: Plannen en procedures (niet aanwezig, onvoldoende of onjuist); Beschikbaarheid van geschikt personeel; Competentie van het personeel (kennis, ervaring en vaardigheden); Communicatie (overleg en overbrengen van informatie); Conflicterende (bedrijfs)belangen (bijv. tijdsdruk conflicteert met een goede voorbereiding); Motivatie en alertheid ( awareness ) voor veiligheid; Ergonomie (de interface tussen de technische uitrusting en de gebruiker); Arbeidsmiddelen : het in voldoende mate voorhanden hebben van kwalitatief goed materieel, materialen, gereedschappen, installatie(onderdelen) en/of machines). 7