Analyse ongevallen in de Sector Vervoer over land (BIK 60) en Diensten voor vervoer (BIK 63)

Transcriptie

1 Analyse ongevallen in de Sector Vervoer over land (BIK 60) en Diensten voor vervoer (BIK 63) Deze analyse is uitgevoerd in opdracht van het Ministerie van SZW naar aanleiding van een specifieke vraag van BGZ wegtransport 1. In het bijzonder is in deze analyse gekeken naar de ongevallen door vallen, en in het bijzonder van laadkleppen, laaddocks en schaarheffers. Dit in het kader van een op te starten traject binnen de transportbranche om de veiligheid tijdens laden en lossen/ het werken met rolcontainers te verbeteren De analyse is gebaseerd op de gegevens van de gemelde en onderzochte ongevallen in GISAI in de periode van 1998-feb Daarvan zijn er ca in Storybuilder geanalyseerd. In Storybuilder worden de (achterliggende) oorzaken van de ongevallen volgens een bepaalde methodiek ontsloten. Voor de Sector Vervoer over land (BIK 62) en Diensten voor vervoer (BIK 63) zijn in de bovengenoemde periode 725 ongevallen in detail in Storybuilder geanalyseerd, waarbij 770 slachtoffers vielen 2. De voorliggende analyse is hier op gebaseerd. Opgemerkt wordt dat het gaat om relatief ernstige ongevallen (volgends de criteria van melding aan de Arbeidsinspectie moet er sprake zijn van blijvend letsel en/of ziekenhuisopname). Ongevallen met herstelbaar lestel wat alleen leidt tot ziekteverzuim zitten hier in principe niet bij (zoals struikelen, verstappen, e.d.). Slachtoffer analyse Van de 770 slachtoffers waren er 39 dodelijke slachtoffer. Van de overige slachtoffers hadden 164 vermoedelijk blijvend letsel en 340 vermoedelijk geen blijvend letsel. Van 227 slachtoffers is de ernst niet bekend. In totaal 28 was aangegeven dat het ging om een vrouw en in 731 keer om een man. Leeftijdsklasse slachtoffers: Arbeidsrelatie slachtoffers: leeftijdsklasse % Arbeidsrelatie % 19 jaar 5% Werknemer: 77% jaar 17% Uitzendkracht: 16% jaar 26% Leerling Student: 1% jaar 22% Stagiaire: 1% jaar 23% Niet Ingevuld: 4% 60 jaar 2% onbekend 4% 1 BGZ Wegvervoer is door werkgevers- en werknemersorganisaties opgericht om de arbeidsomstandigheden in de sector transport en logistiek te verbeteren. 2 Voor een tweetal ongevalscenario s: contact met vallende objecten en contact bewegende delen van machine zijn slechts twee van de zes jaren geanalyseerd (2002 en 2003). Pagina 1

2 Beroepen van de slachtoffers: Beroep Aantal Chauffeur/ Vrachtwagenchauffeur 31% Magazijnmedewerker 5% Loodsmedewerker 4% Havenwerker 4% Monteur 3% Heftruckchauffeur 2% Leider/Baas/Voorman 2% Algemeen medewerker 2% Medewerker terminal 2% Kraanmachinist/ Machinist 2% Directeur, manager, bedrijfsleider 2% Operator 1% Lader/Losser 1% Schipper 1% Sjorder 1% Vorkheftruckchauffeur 1% Wagenmeester 1% Onderhoudsmonteur 1% Controleur 1% Expeditiemedewerker 1% Metaalbewerker/lasser 1% Stuwer 1% Toezichthouder/ beheerder 1% Installateur/ technicus 1% Schoonmaker 1% Overig 15% Onbekend 12% Pagina 2

3 Type ongevallen in de onderzochte sector Type Ongeval Aantal ongevallen per jaar Relatief aandeel In/ op bewegend voertuig met verlies van controle % Aanrijding (van voetganger) door voertuig 19 14% Val van een stilstaand voertuig 15 11% Contact met vallende objecten (exclusief lasten en kranen) 14 10% Val van hoogte - dak, platform, vloer e.d. 6 5% Beknellingen 4 6 5% Val op gelijke hoogte 5 4% Val van ladder 5 4% Contact met hangende/ zwaaiende lasten 4 3% Contact met vallende lasten of (delen van) kranen 4 3% Contact met bewegende delen van een machine 4 3% Val van hoogte beweegbaar platform 4 3% Contact met rollend of glijdend object 4 3% Val van hoogte overig onbeschermd 3 3% Contact met wegschietende objecten/ materiaal 3 2% Ontsnappen van gevaarlijke stof uit (normaal) gesloten container/ tank 3 2% Overig 15 11% Totaal % Wat opvalt, is een relatief grote spreiding van ongevalsscenario s. Vallen van hoogte komt voor in 27% van de ongevallen (vallen van een stilstaand voertuig, platforms, ladders, e.d.). Vallen op gelijke hoogte in 4% van de ongevallen. In 26% van de ongevallen is het ongeval veroorzaakt door een aanrijding van iemand te voet of een ongeval op/ in het voertuig (botsingen, uitstekende lichaamsdelen, te vroeg verlaten van een nog rijdend voertuig, e.d.). Daarnaast zijn de mestvoorkomende ongevallen ontstaan door contact met vallende objecten (10%) en hangende lasten die vallen (3%) of zwaaien (3%), beknellingen (5%) -tussen laad-los mechanismen, chassis, liften, e.d., en contact met rollende objecten containers (3%). 3 Het gaat hierbij om ongevallen op/in een voertuig 4 Het gaat hier niet om beknellingen in een enkelvoudige machine maar om beknellingen tussen een structuur (muur, pilaar, chassis) en een beweegbaar systeem/ machine) Pagina 3

4 Hieronder volgen de resultaten n.a.v. de specifieke vraag over ongevallen door vallen van laadkleppen, laaddocks en schaarheffers (tijdens het werken met rolcontainers). Vallen van laadkleppen en van overig locaties vanaf een stilstaand voertuig Dit valt onder het ongevalsscenario val van een stilstaand voertuig. Hieronder worden verstaan vrachtwagens, (laad/los)kranen en treinen. Zoals blijkt vallen slachtoffers van stilstaande voertuigen niet alleen van de laadvloer of laadklep, maar van allerlei posities. Hieronder volgt de activiteit van het slachtoffer tijdens het ongeval: Oorzaken: Falende barrières (oorzaken) Falende lichaamspositie/ balans door bijvoorbeeld uitglijden, onwel worden, aangestoten worden, opzettelijk springen) Locatie vanwaar het slachtoffer valt van een stilstaand voertuig Laadklep of lift 23 Laadvloer voertuig 21 Dak voertuig 25 Vanaf de zijkanten van het voertuig 22 Omschrijving activiteit slachtoffer Vastzetten/ losmaken lading of afdekzeil 28 Laden/ lossen algemeen 26 Opgaan/ verlaten voertuig 16 Stabiliseren van lading 7 Schoonmaken/ opruimen van losse voorwerpen 4 Openen van deksels e.d. 2 Aanhaken/ losmaken aanhanger/ trailer 1 Onderhoud 2 Inspectie, monstername 1 Bediening van voertuig(systemen) Overig Falende hantering ( handling ) van de lading 9 Falende (wijze van) toegang (tot de werkplek) 3 Falende randbescherming 2 Falende eerste hulp/ BHV 1 Falende sterkte laadvloer/ lift 1 Pagina 4

5 Falende Beheers Taak 10 Verschaffen 68 Gebruiken 44 Onderhouden 19 Monitoren 3 Onbekend 15 Achterliggende oorzaken 5 Motivatie/ aandacht voor veiligheid 9 Equipement (onvoldoende of 6 kwalitatief slecht materieel) Plannen en procedures 5 Competentie 4 Ergonomie 3 Conflicterende (bedrijfs)belangen 2 Communicatie/ samenwerking 1 Beschikbaarheid van personeel 0 Wat opvalt, is het relatief grote aandeel van ongevallen waarvan de voor een veilige uitvoering van de taak benodigde goede hardware niet door de organisatie is verschaft. Pagina 5

6 Vallen van laaddocks, platforms en daken Dit type ongeval valt in Storybuilder onder het ongevalsscenario Val van hoogte - dak, platform, vloer e.d.. Locatie vanwaar het slachtoffer valt van een stilstaand voertuig Platform/ vloer/ laaddock 22 Dak 4 Falende barrières (oorzaken) 9 Falende/ ontbrekende randbescherming 16 Falende lichaamspositie/ balans door bijvoorbeeld uitglijden, 16 onwel worden, aangestoten worden, opzettelijk springen) Falende sterkte van vloer/ dak 6 Falende eerste hulp/ BHV 4 Onvoldoende/ geen gebruik van valbescherming 4 (Het zich begeven op) delen van vloer/ dak die niet bedoeld 4 zijn om op te lopen/ staan Falende Beheers Taak Verschaffen 31 Gebruiken 14 Onderhouden 2 Monitoren 1 Onbekend 2 Achterliggende oorzaken Motivatie/ aandacht voor veiligheid 11 Plannen en procedures 10 Competentie 8 Equipement (onvoldoende of kwalitatief slecht materieel) 7 Ergonomie 6 Conflict resolution 2 Communicatie/ Samenwerking 2 Beschikbaarheid van mensen 2 Onbekend 5 Wat bij dit type ongeval opvalt, is opnieuw het grote aandeel van oorzaken gelegen bij het niet verschaffen van de benodigde middelen door de organisatie, waaronder een degelijke uitvoering van de lay-out, constructie en randbeveiliging van laaddocks, platforms en daken. Gebrekkige aandacht voor veiligheid, onvoldoende goede plannen en procedures en tekortschietende instructie aan het personeel worden eveneens vaak genoemd. Pagina 6

7 Vallen van beweegbare platforms zoals schaarheffers, heftrucks, reachtrucks, etc. Type beweegbaar platform Heftruck 10 Liften incl. verhuisliften 4 Reach truck 4 Kraan 4 Mobiele Werkplateaus zoals schaarliften/ boom (telescoop) lift 2 Shovel 1 Type beweegbaar platform Geïmproviseerd werkplatform, zoals kratten, pallets, dozen op heftrucks In het geheel niet uitgerust voor personen transport 10 7 Werkplatform niet bedoeld voor personen transport (goederenlift, containers) 4 Standaard uitgerust met werkplateau/ werkbak voor personen transport 2 Falende barrières (oorzaken) Onjuist arbeidsmiddel voor uitvoering van de taak 15 Falende lichaamspositie/ balans door bijvoorbeeld uitglijden, onwel worden, 10 aangestoten worden, opzettelijk springen) Falende besturing (bediening) 5 Falende verbinding met platform 7 Verkeerde werkmethode voor uitvoering van de taak 4 Falende rand bescherming 4 Reach/movement protection failure 3 Falende positie (hoek)/ balans (belading) 3 Falende ondergrond 1 Onjuist/ geen (gebruik van) valbescherming 1 Falende sterkte materieel/ hefmechanisme 1 Falende Beheers Taak Verschaffen 24 Gebruiken 23 Onderhouden 6 Monitoren 0 Onbekend 1 Achterliggende oorzaken Motivatie/ aandacht voor veiligheid 14 Equipement (onvoldoende of kwalitatief slecht materieel) 13 Conflict resolution 13 Plannen en procedures 9 Competentie 8 Onbekend 7 Communicatie/ Samenwerking 4 Ergonomie 3 Beschikbaarheid van mensen 0 Opvallend is dat veel ongevallen worden veroorzaakt doordat geen arbeidsmiddelen (hefplateaus, schaarheffers) voorhanden zijn voor een veilige uitvoering van werkzaamheden op hoogte. Toelichting analyse van achterliggende oorzaken In afwijking op eerdere definities van de barrière, is deze hier gedefinieerd als de fysieke of fysische Pagina 7

8 entiteit, eigenschap, proces of toestand, welke fungeert als blokkade in het ongevalspad. Dit is bewust gekozen beperking in de definitie, om zo de analyse te laten beginnen bij de fysiek waarneembare werkelijkheid. De keuze van de definitie van barrière tot iets fysieks betekent niet dat organisatorische en gedragsmatige factoren niet zijn gemodelleerd. Het vlinderdasmodel is daartoe uitgebreid door het modelleren van de achterliggende oorzaken per falende barrière: de falende (barrière) taken en (management) voorzieningen. De barrière gerelateerde taken vormen samen de beheerscyclus van de barrière. Deze taken zijn: Het verschaffen van de barrière: d.w.z. dat de barrière voorhanden is (geweest) op de werkplek; Het gebruiken/ toepassen van de (verschafte) barrière: dat wil zeggen dat door juist gebruik van de barrière deze zijn functie krijgt waar voor deze is bedoeld; Het onderhouden/ handhaven van de (verschafte) barrière. Bij een juiste uitvoering van deze taak is men er op gericht dat gedurende het gebruik de barrière in de juiste staat blijft; Het monitoren van de (verschafte) barrière. Het houden van toezicht en/of inspecties om de juiste staat van de barrière te bewaken. Het verschaffen, onderhouden en monitoren van de barrière zijn eerste instantie organisatorische taken (en verantwoordelijkheden), de taak van het gebruiken c.q. het toepassen van de barrière in eerste instantie vooral een taak voor het individu (de gebruiker) is. Per falende taak is vervolgens vastgesteld welke (management) voorzieningen hebben gefaald. We onderscheiden de volgende managementfactoren ( Delivery Systems ): Plannen en procedures (niet aanwezig, onvoldoende of onjuist); Beschikbaarheid van geschikt personeel; Competentie van het personeel (kennis, ervaring en vaardigheden); Communicatie (overleg en overbrengen van informatie); Conflicterende (bedrijfs)belangen (bijv. tijdsdruk conflicteert met een goede voorbereiding); Motivatie en alertheid ( awareness ) voor veiligheid; Ergonomie (de interface tussen de technische uitrusting en de gebruiker); Uitrusting/ materieel (equipement): het in voldoende mate voorhanden hebben van kwalitatief goed materieel, materialen, gereedschappen, installatie(onderdelen) en/of machines). Pagina 8