Ref: KVM Datum: 27 april 2009 Pagina: 2 van 222 INHOUD

Transcriptie

1 STORYBUILDER ONGEVALSANALYSE VAN DE AAN DE ARBEIDSINSPECTIE GEMELDE EN ONDERZOCHTE ONGEVALLEN IN DE PERIODE JANUARI 1998 T/M FEBRUARI KVM opdrachtgever contactpersoon : RIVM/ Ministerie van SZW : Joy Oh RPS Advies B.V. auteurs : Erik van Beek, Raymond Dijkshoorn, Remco Hakhoff, Martijn Mud Goedgekeurd : Martijn Mud en Vanessa van Eijk telefoonnummer : rapport referentie : KVM R01 versie of status : revisie 0 datum : 28 april 2009

2 Pagina: 2 van 222 INHOUD 1 INLEIDING De ongevallen- en boeterapporten van de Arbeidsinspectie Classificering van ongevallen Werkwijze Toepassingsmogelijkheden DE STORYBUILDERMETHODE Het proces van de Storybuilder analyse Invoeren van informatie in Storybuilder Stap 1: het bepalen van de Bowtie Stap 2 : Bepalen van de Loss Control Events Stap 3 : Bepaal de falende barrières Stap 4 : Bepalen van falende taken Stap 5 : Bepalen van de falende management factoren ( deliveries ) Opvolging door bedrijven: te nemen verbeteracties PROCESBESCHRIJVING Informatiebronnen Gebruikte informatie voor analyse Voorbeelden van achterliggende oorzaken ALGEMENE RESULTATEN Algemeen Aantal slachtoffers per case Aantal ongevallen per jaar Leeftijdsklassen Arbeidsrelatie Analyse van BIK-code Bedrijfsgrootte Functie Geslacht Per scenario RESULTATEN PER SCENARIO Scenario: Vallen van hoogte ladder of trapje Scenario: Vallen van hoogte steiger Scenario: Vallen van hoogte dak, verdieping, plateau Scenario: Vallen van hoogte gat in de grond Scenario: Vallen van hoogte bewegend platform Scenario: Vallen van hoogte stilstaand voertuig Scenario: Vallen van hoogte onbeschermd Scenario: 1.2 Vallen op gelijke hoogte Scenario: 1.3 Vallen van trap of helling Scenario: 2 Aanrijding (van een voetganger) door een voertuig Scenario: 3.1 Contact met vallend object kranen of hangende lasten Scenario: 3.2 Contact met vallend object niet kranen of hangende lasten Scenario: 4 Contact met wegschietend of wegvliegend object Scenario: 5 Contact met rollende of glijdende objecten

3 Pagina: 3 van Scenario: 6 Contact met object dat wordt gehanteerd of gedragen Scenario: 7 Contact met handgereedschap Scenario: 8.1 Contact met bewegende onderdelen van een machine Scenario: 8.2 Contact met zwaaiende objecten/ hangende lasten Scenario: 8.3 Beknellingen (tussen een machine en een ander object) Scenario: 9 Contact met een object door aanstoten/ tegen aanlopen Scenario: 10 Bedolven onder een massa Scenario: 11 In/op bewegend voertuig met verlies van controle Scenario: 12 Contact met elektriciteit Scenario: 13 Contact met heet oppervlak of open vlammen Scenario: 14.1 Uitstroming uit een open vat of omhulsel Scenario: 14.2 Contact met een gevaarlijke stof zonder verlies van omhulsel Scenario: 15 Uitstroming uit een normaal gesloten omhulsel (container, vat, leiding, fles, etc.) Scenario: 17 Brand Scenario: 20.1 Slachtoffer van menselijke agressie Scenario: 20.2 Slachtoffer van het gedrag van dieren Scenario: 22.1 Contact met een gevaarlijke atmosfeer in besloten ruimten Scenario: 22.2 Contact met een gevaarlijke atmosfeer door ademapparatuur Scenario: 23 Impact door onderdompeling - verdrinking Scenario: 24 Te snelle (de)compressie Scenario: 25 Ongevallen ten gevolge van overmatige belasting van lichaamsdelen Scenario: 27 Explosie BIJLAGE Overzicht boxen in Storybuilder

4 Pagina: 4 van INLEIDING 1.1 De ongevallen- en boeterapporten van de Arbeidsinspectie Basis van de voorliggende analyse zijn de door de Arbeidsinspectie (AI) onderzochte ongevallen in de periode 1998 februari In het geautomatiseerde registratiesysteem GISAI zijn deze ongevallen aangeduid met een gespecificeerd inspectiepunt en/of voorzien van een ongevalsrapport, boeterapport of proces-verbaal. Van de in deze periode aan de AI gemelde ongevallen zijn er in totaal ongevallen door de AI onderzocht. Een ongeval is in deze periode meldingsplichtig, indien er sprake is van dodelijk of blijvend letsel, of wanneer er sprake is van opname in een ziekenhuis binnen 24 uur na het ongeval. Bij de meeste (> 82%) van deze niet onderzochte ongevallen ging het om als niet-meldingsplichtig geregistreerde ongevallen. Deze registratie geschiedde op basis van de telefonische melding. De ervaring met de analyses van de wel onderzochte ongevallen leert, dat het daadwerkelijke percentage nog hoger ligt. De gegevens in GISAI bevatten naast een verwijzing naar de onderliggende digitale ongevals- of boeterapporten, met de daarin opgenomen getuigenverslagen, de volgende voor de analyse van belang zijnde gegevens: Een korte toedrachtbeschrijving, gebaseerd op de telefonische melding Datum en tijd ongeval Opmerkingen velden, waarin de inspecteur opmerkingen kon registreren Slachtoffergegevens; beroep, geslacht, leeftijd, arbeidsverband Bedrijfsgegevens ; sectorinformatie op basis van BIK code, aantal werknemers van het bedrijf. De selectie van ongevallen vormt het uitgangspunt van de analyse van de ongevallen in dit rapport. Zij vormen een volledig geacht beeld van de aan de AI gemelde en de door deze dienst onderzochte arbeidsongevallen in Nederland over een periode van ruim 6 jaar. De volgende arbeidsgerelateerde ongevallen worden in principe niet door de AI onderzocht, en ontbreken dan ook in deze selectie: Arbeidsongevallen door zelfstandigen, voor zover er geen sprake is van een gezagsverhouding tussen opdrachtgever en werknemer voor de uitvoering van de werkzaamheden. Primaire politiezaken, zoals verkeersongevallen op de openbare weg en criminaliteit. Ongevallen zonder relatie met de arbeid zoals sport, spel en stoeien buiten werktijd of in de pauze en ongevallen tijdens bedrijfsuitjes. Ongevallen die worden onderzocht door andere inspectiediensten zoals Staatstoezicht op de Mijnen, de inspectie voor de Scheepvaart, de Nederlandse luchtvaartautoriteit (NLA), de Spoorweginspectie en de Voedsel en Warenautoriteit. Ongevallen ten gevolg van een medische oorzaak. Daarentegen zijn ongevallen van niet-werknemers, waarbij een rechtstreeks verband bestaat met het verrichten van arbeid, met uitzondering van ongevallen met bijvoorbeeld zelfstandigen, wel

5 Pagina: 5 van 222 onderzocht en opgenomen in de genoemde selectie. Ook ongevallen op scholen met leerlingen zijn wel meegenomen.

6 Pagina: 6 van Classificering van ongevallen De ongevallen zijn geclassificeerd op basis van de beschrijving van de centrale gebeurtenis van een ongeval. Dit laat zich het beste beschrijven als de fase van het ongeval waarin er ten gevolge van een ongewenste gebeurtenis contact plaatsvindt tussen het slachtoffer en een gevaarlijke stof of energie die schade kan berokkenen. Uitzondering daarop zijn o.a. de centrale gebeurtenissen die het bepalende moment van verliesbeheersing beschrijven, zoals brand, explosie en uitstroming van een gevaarlijke stof uit een omhulling en ongevallen ten gevolge van agressie of het gedrag van dieren. Nr Omschrijving Ongevalsmodel ( Bowtie ) Vallen van hoogte ladder of trapje Vallen van hoogte steiger Vallen van hoogte dak, verdieping, plateau Vallen van hoogte gat in de grond Vallen van hoogte bewegend platform Vallen van hoogte stilstaand voertuig Vallen van hoogte onbeschermd 1.2 Vallen op gelijke hoogte 1.3 Vallen van trap of helling 2 Aanrijding (van een voetganger) door een voertuig 3.1 Contact met vallend object kranen of hangende lasten 3.2 Contact met vallend object niet kranen of hangende lasten 4 Contact met wegschietend of wegvliegend object 5 Contact met rollende of glijdende objecten 6 Contact met object dat wordt gehanteerd of gedragen 7 Contact met handgereedschap 8.1 Contact met bewegende delen van een machine 8.2 Contact met zwaaiende objecten/ hangende lasten 8.3 Beknellingen (tussen een machine en een ander object) 9 Contact met een object door aanstoten/ tegen aanlopen 10 Bedolven onder een massa 11 In/op bewegend voertuig met verlies van controle 12 Contact met elektriciteit 13 Contact met heet oppervlak of open vlammen 14.1 Uitstroming uit een open vat of omhulsel 14.2 Contact met een gevaarlijke stof zonder verlies van omhulsel 15 Uitstroming uit een normaal gesloten omhulsel (container, vat, leiding, fles, etc.) 17 Brand 18 Contact met een schadetoebrengend geluidsniveau 19 Contact met een niet-ioniserende straling 20.1 Slachtoffer van menselijke agressie 20.2 Slachtoffer van het gedrag van dieren 22.1 Contact met een gevaarlijke atmosfeer in besloten ruimten 22.2 Contact met een gevaarlijke atmosfeer door ademapparatuur 23 Impact door onderdompeling - verdrinking 24 Te snelle (de)compressie

7 Pagina: 7 van 222 Nr Omschrijving Ongevalsmodel ( Bowtie ) 25 Ongevallen ten gevolge van overmatige belasting van lichaamsdelen 27 Explosie 1.3 Werkwijze De ongevallen zijn geanalyseerd met de Storybuildermethodiek (zie hoofdstuk 2). Basis hiervoor zijn de bevindingen van de inspecteur, zoals beschreven in de rapporten en de getuigenverslagen. Bij elkaar tegensprekende feiten, zijn de bevindingen van de inspecteur als leidend verondersteld. De ongevals- en boeterapporten verschillen in omvang van enkele pagina s tot enkele tientallen pagina s per ongeval. Daar waar informatie ontbrak is dit aangeven met de labels onbekend de modellen. Op basis van een ongevals- of boeterapport werd een Storybuilder analyse in ca. 30 minuten uitgevoerd, waarvan de meeste tijd zit in het opnieuw reconstrueren aan de hand van het rapport. Heeft men dit al gedaan, dan is een Storybuilder analyse een kwestie van enkele minuten werk. Voor iemand die zelf het ongevalsonderzoek heeft uitgevoerd en het feitenrelaas heeft opgeschreven is het uitvoeren van een Storybuilder analyse binnen 5 minuten gedaan, er van uitgaande dat degene bekend is met de methodiek. 1.4 Toepassingsmogelijkheden In totaal zijn er 36 generieke StoryBuild bowties opgesteld, van vallen van hoogte, tot ongevallen in besloten ruimten, beklemmingen, menselijke agressie, etc. Allereerst bevatten deze StoryBuild bowties informatie over de directe oorzaken van ongevallen. Hiermee kunnen prioriteiten in inspectieprogramma s mede worden bepaald, zodat effectief kan worden geïnspecteerd. Daarnaast bevatten de modellen een schat aan informatie over achterliggende oorzaken, en daaruit kan lering worden getrokken over hoe soortgelijke ongevallen in de toekomst te voorkomen. De resultaten van iedere ongevalsanalyse zijn in Storybuilder vastgelegd als ongevalspaden door de relevante ongevalfactoren, falende barrières en achterliggende oorzaken. Zo vertelt ieder pad de aanleiding en het verhaal van een individueel ongeval. De ongevalspaden van alle geanalyseerde ongevallen samen vormen patronen, welke als basis hebben gediend voor het maken van de generieke ongevalsmodellen (scenario s) per type ongeval. Naast het doen van trendanalyses, kunnen de generieke ongevalsmodellen ook worden gebruikt om naar aanleiding van bepaald type ongeval, snel en efficiënt een analyse naar basis- en achterliggende oorzaken van ongevallen te kunnen uitvoeren. De mogelijke bekende faalwegen zijn immers al eens eerder onderzocht, en deze kennis is vastgelegd in de structuur van de modellen. Het is onzinnig om bij ieder ernstig arbeidsongeval uit te gaan van een unieke situatie, welke zich nog niet eerder heeft voorgedaan. Daarmee gaat een hoop kostbare tijd en energie verloren. De Storybuilder modellen kunnen daarnaast dienen om als achterliggend model bij een geautomatiseerd ongevallen registratie en analyse programma, de gebruiker middels een beperkt aantal vragen te leiden tot de kern van de oorzaken. Dit, omdat de gebruiker, na het kiezen van het ongevalsscenario (de Storybuild Bowtie), nog maar een beperkt aantal bij dit model behorende falende primaire en secundaire barrières hoeft te selecteren om tot de achterliggende oorzaken te komen. Dit wordt in het stappenmodel in het volgende hoofdstuk verder verduidelijkt.

8 Pagina: 8 van DE STORYBUILDERMETHODE 2.1 Het proces van de Storybuilder analyse Het proces van analyse van ongevallen met Storybuilder is beschreven in 5 stappen, voorafgegaan door een onderzoeksfase en afgesloten met een fase waarin de acties worden omschreven en opgevolgd. Onderzoek Stap 1 : Bepaal de Bowtie Stap 2 : Bepaal de Loss Control Events Stap 3 : Bepaal de falende barrières en directe factoren Stap 4 : Bepalen van falende taken. (barrières) Stap 5 : Bepalen van de falende management systemen. Acties en opvolging Analyse van een ongeval is als het oplossen van een puzzel. WHAT HOW WHERE WHY Met stap 1 en 2 bestuderen we WAT er is gebeurd. Met stap 3 bestuderen we WAARDOOR het, in termen van falende individuele barrières, is misgegaan. Met stap 4 bestuderen we HOE het is gebeurd, de onderliggende taak waardoor de controle over de barrière faalde wordt bepaald. Met stap 5 bestuderen we WAAROM het is gebeurd, de onderliggende management systemen die faalden om de barrières te controleren worden bepaald.

9 Pagina: 9 van Invoeren van informatie in Storybuilder De relevante informatie, verzameld tijdens het onderzoek, is nu opgenomen in Storybuilder. Hoe een nieuw ongeval in Storybuilder wordt ingevoerd is uitgelegd in deze paragraaf. Selecteer de bijbehorende bowtie (zie 2,3 Stap 1: Bepaal het Centre Event). Bijvoorbeeld Struck by a moving vehicle. Selecteer deze bowtie met een muisklik. Het model wordt geopend. Opmerking: De opbouw van het model op het scherm kan een paar seconden duren. De nummers van de ongevalspaden komen te voorschijn. volgt: Het invoeren van een ongeval begint als Klik op de rechtermuisknop in de lege ruimte naast de ongevalnummers. Een menu wordt geopend. Om een nieuw ongeval in te voeren selecteer Add en vul de naam/het getal van het ongeval in.

10 Pagina: 10 van 222 Het is mogelijke om verschillende ongevalspaden te linken, dit kan bijvoorbeeld nodig zijn als er verschillende slachtoffers bij een ongeval betrokken zijn. Als voorbeeld wordt accident 5 gekoppeld aan accident 4 : Gebeurtenissen, factoren en andere informatie zijn opgenomen in de bowtie, die overeenkomt met de centrale gebeurtenis. Alle relevante informatie wordt in het ongevalspad verwerkt. De bowtie wordt geopend in fixed modus, om een ongevalspad in te voeren moet de path mode worden ingeschakeld. Selecteer Path-mode in de werkbalk en trek het ongevalspad van links naar rechts door met de linker muisknop te klikken op de relevante boxen. Begin met de activiteiten van de betrokkene(n) op het moment van het ongeval. De rechthoekige boxen vormen de basis voor de te nemen stappen.

11 Pagina: 11 van 222 Dit voorbeeld laat zien dat een stilstaand voertuig betrokken plotseling in beweging kwam. Het slachtoffer gaf aanwijzingen/signalen aan de bestuurder. Als de activiteiten geselecteerd zijn, worden de omstandigheden op de ongevallocatie aangegeven (niet inbegrepen in alle modellen) en de betrokken apparatuur (materiaal, stof). (Volgens de ESAWclassificatie 1.).

12 Pagina: 12 van 222. Het bovenstaande voorbeeld pad vertelt de locatie en het type voertuig. Boxen met + en / of teken geven bij het aanklikken van deze symbolen meerdere details weer. ET ESAW 12.0 Land vehicles ET ESAW 12.0 Land vehicles ET ESAW Heavy vehicles - heavy goods vehicles, passenger buses and coaches ET ESAW Vehicles - light: goods or passenger ET ESAW Other land vehicles ET ESAW Vehicles - two or three wheels, powered or not Op een zelfde manier kunnen de overtreden wetten en regels aangewezen worden. Ook hier geldt dat het aanklikken van de + en/of symbolen gedetailleerdere informatie te voorschijn komt REG2 artikel 8 van de Arbeidsomstandig hedenwet REG3 artikel 8 van de Arbeidsomstandig hedenwet - lid 1-3 REG3 artikel 8 lid 4 van de Arbeidsomstandig hedenwet REG1 Arbowet REG2 Artikel 3. Arbowet Lid 1a Organisation of the work REG2 Art.5 No/ substandard RI&E G Regulations violatedinfrastructure related REG2 Arbowet art. 10 hazards for other persons REG1 Arbobesluit REG1 Arbeidstijdenbeslu it REG1 No violation fined

13 Pagina: 13 van 222 Het pad ziet er, tot nu toe, als volgt uit: ET ESAW Machines and equipment - portable or mobil e ET ESAW Elevators, lifts - hoists, bucket elevators, jacks, etc. ENV2 Other (inside) ET ESAW Fixed cranes, mobile cranes, vehicle-mounted cranes, overhead travelling cranes, hoisting devices with suspended load ET Fork lift trucks REG2 artikel 8 van de Arbeidsomstandi ghedenwet REG3 artikel 8 van de Arbeidsomstandi ghedenwet - lid 1-3 REG3 artikel 8 lid 4 van de Arbeidsomstandi ghedenwet A Standing still -> unintentional movement A Specific activities related to the vehicle A Standing by & giving leads/ signals to the or a driver A victim is steering the vehicle but not on it ENV1 INSIDE ENV2 Loading/ unloading or storage area (inside) ENV2 Ge ne ra l (industrial) site (inside) ENV2 Construction are a ENV3 Maintenance shop ENV3 Road Constructio n ET ESAW Conveying, transport and storage systems - not specified ET ESAW Mobile handling devices, handling trucks (powered or not) - barrows, pallet trucks, etc. ET Powered stacking trucks, pallet truck, elevators, stackers with driver ET Powered stacking trucks, pallet truck, elevators, stackers unmanned/ automatic ET Mobile handling device -manually move d G Regulations violatedinfrastructure re lated REG1 Arbowe t REG2 Artikel 3. Arbowet Lid 1a Organisation of the work REG2 Art.5 No/ substandard RI& E REG2 Arbowet art. 10 hazards for other persons G Activity of Vehicl e A Manoeuvring/ turning A Driving in revers e A Driving ahead G Activity of victim A Standing by passive A Walking A unknown activity A Walking backwards G LOCATION OF VEHICLE ENV1 OUTSIDE ENV2 Ge ne ra l (industrial) site (outside) ENV2 Normal road ENV2 Outside loading/ unloading or storage area ENV2 Oth e r G VEHICLE TYPE GROUP ET ESAW 12.0 Land vehicles ET ESAW Heavy vehicles - heavy goods vehicles, passenger buses and coaches ET ESAW Vehicles - light: goods or passenger ET ESAW Oth e r l a nd vehicles ET Powered stacking trucks, pallet trucks, elevators, stackers with walking operator ET ESAW Vehicles - two or three wheels, powered or not REG1 Arbobesluit REG1 Arbeidstijdenbes luit REG1 No violation fine d ET ESAW Other transport ENV1 Unknown vehicles

14 Pagina: 14 van Stap 1: het bepalen van de Bowtie. 1 De Storybuilder methode wordt ondersteund door 36 verschillende StoryBuild Bowties, deze geven de 36 modellen van mogelijke ongevallenscenario's weer. De StoryBuild Bowties zijn vernoemd naar hun centrale gebeurtenis. In eerste instantie dient de betreffende bowtie bij het ongeval geselecteerd te worden. De centrale gebeurtenis (= CE) is gedefinieerd als het vrijkomen van een gevaarlijke "agent" (energie). De centrale gebeurtenis bestaat uit twee fasen: de vrijlating van de gevaarlijke energie en het contact met het menselijk lichaam ( "impact"). Voorbeelden van centrale gebeurtenissen gedefinieerd als het vrijkomen van een gevaarlijke energie zijn: Vallen van een hoogte (bv. Het vallen van een steiger) Vrijkomen van een gevaarlijke stof uit een (gewoonlijk) gesloten opslag. (b.v. het vrijkomen van een giftig gas na een run-away reactie in een chemische reactor) Het verliezen van de controle op of in een rijdend voortuig (b.v. het kantelen van een vorkheftruck of een botsing tussen twee voertuigen.) Bij andere ongevallen is het vrijkomen van de energie op zich geen incident, maar opzet en een onderdeel van de dagelijkse gang van zaken. Voorbeelden hiervan zijn kinetische energie van een bewegend voertuig, het aanbrengen van een gevaarlijke stof op een oppervlakte, bewegingen van het menselijk lichaam, etc. In deze gevallen wordt de centrale gebeurtenis gedefinieerd als het contact met het menselijk lichaam. Voorbeelden zijn: Contact met bewegende delen van een machine (b.v. het afzagen van een ledemaat bij een zaagmachine) Geraakt worden door een rijdend voertuig. (b.v. een voetganger die aangereden wordt door een truck) Contact met een gevaarlijke vloeistof (b.v. Het opbrengen van een chemische stof op een oppervlakte) Verdrinking (bv. Vastzitten in een auto te water) Contact met elektriciteit. contact met een heet oppervlakte. De 36 ontworpen bowties zijn gebaseerd op de analyse van bijna arbeidsongevallen door die door de Nederlandse arbeidsinspectie zijn onderzocht. Hiermee kunnen alle paden uitgezet worden die leiden naar een centrale gebeurtenis. (dood, blijvende schade, niet-permanente schade). Met behulp van één van deze 36 bowties wordt de onderzoeker ondersteunt in het identificeren van de paden die kunnen verklaren wat er gebeurde en waarom het gebeurde. De keuze van de juiste bowtie is aan de onderzoeker. Een hulpmiddel bij het kiezen van de juiste bowtie is de bowtie selector. Selectie van het juiste model: Ga naar STAP 1 - bowtie selectie in de basis Storybuilder bestand. Beantwoord de vragen in de blauwe boxen, en volg de JA of NEE weg naar de selectie van de bowtie (grijze ruit met rode rand)

15 Pagina: 15 van 222 NEE: NEE => ga naar volgende pagina

16 Pagina: 16 van 222 NEE

17 Pagina: 17 van Stap 2 : Bepalen van de Loss Control Events 2 Als de centrale gebeurtenis bekend is en het model geselecteerd, beginnen we met de analyse vanuit het centrum naar de linkerkant. Begint bij de gebeurtenis die direct vooraf aan de centrale gebeurtenis plaatsvond. Deze zijn LCE s genoemd ( Loss control events ) Voorbeelden van LCE s zijn: - Een vallend voorwerp (met een persoon eronder) - Een brekende ladder - Een vallende steiger - Een lichaamsdeel binnen het bereik van een machine - Een persoon op de route van een voertuig - Een ongecontroleerde beweging naar een voorwerp - Onbedoelde plotselinge beweging van een voertuig. De informatie, verzameld in de onderzoeksfase, moet voldoende zijn om de juiste LCE of LCE s te bepalen. Vraag jezelf af welke directe oorzaken nodig zijn om het ongeval op de ongevalplaats te reconstrueren. Kun deze vraag niet worden beantwoord, dan zal er meer informatie vergaard moeten worden. Feitenbomen(fact-trees) kunnen helpen om de structuur en volgorde van directe oorzaken en andere gerelateerde factoren te bepalen. Een Loss Control Event geeft het falen van een primaire barrière aan (Primary Safety Barrier failure (PSB)). Een brekende ladder betekent dat de sterkte van de ladder faalde of, zoals in het voorbeeld hieronder, de onbedoelde beweging het voorwerp in de richting van (het pad) van de voetganger beweegt. Selecteer door een muisklik in de path mode de LCE s en de PSB s en de centrale gebeurtenis.

18 Pagina: 18 van Stap 3 : Bepaal de falende barrières 3 Met de integratie van de LCE s en CE in ons ongevalspad hebben we ondervangen WAT er gebeurd is. De volgende stap is het bepalen WAARDOOR het gebeurd is. Deze stap identificeert de falende barrières die niet direct naar de centrale gebeurtenis leiden. De veiligheidkunde bestudeert al meer dan 30 jaar potentiële ongevallen in het Gevaar Barrière Doel -model. In de arbeidsveiligheid is de mens het doel. Het gevaar is de fysische of chemische factor die de schade aan het doel toebrengt. Barrières worden ertussen geplaatst om te voorkomen dat het gevaar het doel schade toebrengt. The Hazard Barrier Target -model is gebaseerd op een publicatie van William Haddon jr 1. Haddon ontwikkelde een logische volgorde van tien principes om verliesschade te voorkomen. (Haddon gebruikt de term energie schade omdat het ongewilde overdracht van energie altijd tot ongewilde schade in processen leidt). Een barrière wordt nu verder uitgelegd als een fysiek object (voorwerp, staat of conditie) die als een obstakel in het ongevalpad staat. Acties of maatregelen zijn niet opgenomen in deze definitie. Ze kunnen een barrière vormen of herstellen, maar in onze definitie zijn acties en maatregelen geen barrières op zich zelf. Typische barrière functies zijn: o Het voorkomen van aanwezigheid, het opbouwen van of vrijkomen van gevaarlijke stoffen, o Het scheiden van gevaarlijke stoffen. (veiligheidszone vaststellen) o Het organisatorisch scheiden door stoffen niet tegelijkertijd te behandelen (tijd ) o Het voorkomen van ongewilde overdracht o Het voorkomen dat niet verenigbare stoffen bij elkaar komen. o Het voorkomen van gevaarlijke omstandigheden (machine integriteit, sterkte, stabiliteit, bereikbaarheid). o Het voorkomen van gevaarlijke productie omstandigheden. (volgorde, temperatuur, druk, samenstelling) Ook de kennis en kunde van een medewerker kunnen als barrière dienen. (bv. het kiezen van de juiste positie op de weg bij het besturen van een voertuig of het juist neerzetten van een lader, zodat deze stabiel staat, of het juist gebruiken van een machine zodat deze niet overbelast wordt.) Barrières worden gemaakt of versterkt door acties (maatregelen) en moeten worden gecontroleerd op de effectiviteit (management control circle: provide use maintain monitor) 1 (Haddon 1973) Haddon, William, Jr. Energy Damage and the ten countermeasure strategies, Human Factors Journal, August 1973.

19 Pagina: 19 van 222 In Storybuilder zijn barrières aangegeven met rode ovalen. Groepen barrières zijn aangegeven met rode rechthoeken. Location/ position failure Selecteer de betreffende Barrier Failure Mode boxes (BFM), door de rode pad naar de box te slepen. Sleep het pad ook langs de rode, rechthoekige groep. Let op: sleep en laat los: klik op de rode lijn, houdt de muis ingedrukt en sleep de muis naar de box die u wilt kiezen. In het bovenstaande voorbeeld wordt de LCE unintentional movement of vehicle veroorzaakt door een falende barrière lock-out falen (dwz het voertuig niet op de rem, het contact nog aan, enzovoort) hierdoor rijdt het voertuig naar de voetganger die op een gevaarlijke plaats stond. (Bijvoorbeeld net achter het voertuig) en dus in de lijn van het plotseling bewegende voertuig. G Management Delivery Systems GROUP G Barrier Tasks group 2_B Lock-out of vehicle 2_BSM Protection against unintended use/ start-up 2_IF leaving vehicle too early (not completely stopped yet) 2_BFM Lock-out failure LCE Unintentional movement of vehicle 2_IF Ignition key not switched off/ removed 2_IF Brake not used (when parked)

20 Pagina: 20 van 222 Door op de + and boven de van toepassing zijnde barrière te klikken worden meer details zichtbaar over deze barrière. De blauwe ruiten geven de incident factoren welke gerelateerd zijn aan de falende barrière. Door de rode lijn hiernaartoe te slepen worden ook deze in het ongevalspad opgenomen. Incident factoren kunnen worden vergeleken met de gaten in de barrières uit het Zwitserse kaas model van James T. Reason (1990). In het Zwitserse kaas model, worden tekortkomingen als gaten in plakken Zwitserse kaas gemodelleerd. Ze geven de tekortkomingen weer, dat wil zeggen de kritische eigenschappen of voorwaarden waardoor een barrière faalde. Aan de rechter zijde (RHS) van de centrale gebeurtenis, zijn er ook barrières gedefinieerd. In tegenstelling tot de barrières aan de linkerzijde (LHS) vormen deze geen barrière ter voorkoming van de gebeurtenis, maar ter beperking van de gevolgen van de gebeurtenis. Enkele voorbeelden zijn: o Noodactie, zoals het indrukken van de noodstop. o o Emergency Response, zoals eerste hulp, evacuatie, etc. Persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM / PPE) (let op: afhankelijk van de centrale gebeurtenis kan deze barrière zowel links als rechts geplaatst zijn.) CE Struck by moving vehicle G Dose Determining Factors 10_BFM No (effective) emergency response/ first aid G Mitigating Factors

21 Pagina: 21 van 222 Aan de rechterzijde kunnen ook de factoren die de ernst bepalen worden ingegeven door te klikken op de Dose determining factors Voor het aanrijdscenario zijn dit bijvoorbeeld de snelheid van het voertuig en de contactplaats (zie onder) DDF Velocity of vehicle <= 5 km/hr DDF victim hit frontal or from the side by the front/ rear of vehicle DDF 5< Velocity <=15 km/hr DDF victim hit from behind DDF 15 km/hr < Velocity <= 30 km/hr DDF Sideways (brushed against or driven over foot) DDF 30 km/hr < Velocity <= 50 km/hr G Initial velocity of vehicle/ PPE DDF trapped/ crushed/ wedged between vehicle and object/ construction DDF Hit by object on vehicle G Type of Contact DDF > 50 km/hr DDF Dragged along DDF Unknown velocity DDF Unknown type of contact

22 Pagina: 22 van Stap 4 : Bepalen van falende taken. 4 In de vorige stap is er via Loss Control Events en centrale gebeurtenis bepaald WAT er gebeurde. WAARDOOR een incident plaatsvond is bepaald is via de falende barrières. In deze stap wordt via de falende taken bepaald HOE een barrière kon falen. Er wordt van de barrières verwacht dat ze altijd hun functie behouden, er zijn echter handelingen nodig om deze functie in stand te houden. Deze taken kunnen als een kleine controle cyclus: provide (aanbieden) use (gebruiken) maintain (onderhouden) monitor (toezien). Monitor Provide Maintain Use Falen van het Verschaffen (Provide) De barrière bestaat niet, is niet goed ontworpen, niet aangeboden, niet doeltreffend of gemakkelijk te verkrijgen als deze gebruikt kan worden. Bijvoorbeeld: het niet beschikbaar krijgen van de juiste gereedschappen om een taak veilig te kunnen uitvoeren. Falen van het Gebruiken (Use) De juiste barrière is aangeboden, maar de barrière wordt niet, verkeerd of maar gedeeltelijk gebruikt. Het is ook een use fout als een gebruiker kiest voor een andere barrière dan degene die beschikbaar is. Bijvoorbeeld: de juiste gereedschappen zijn beschikbaar, maar niet gebruikt. Falen van het Onderhouden (Maintain) De barrière is niet meer in de staat zoals deze oorspronkelijk was. Dit slaat niet alleen op het onderhoud, maar ook op het management of Change aspect, een barrière kan bijvoorbeeld aangepast zijn, waardoor de barrière functie verloren gegaan is. Bijvoorbeeld: de gereedschappen zijn beschikbaar en worden gebruikt, maar werken niet goed meer door slecht onderhoud. Falen van het Toezien op (Monitor) De barrière functie wordt niet gecontroleerd / gemeten / geobserveerd / geïnspecteerd. Deze taak is direct afhankelijk op de staat van de barrière, het toezicht of het gebruik van de barrière.