Onderzoeksraad voor Veiligheid Dr Annemiek Nelis

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Onderzoeksraad voor Veiligheid Dr Annemiek Nelis"

Transcriptie

1 Onderzoeksraad voor Veiligheid Dr Annemiek Nelis 16 april 2014

2 KL

3

4 Gesignaleerde problemen: Onduidelijke grenzen werkingsgebied van de crisisbestrijdingsplannen; Tijdverlies bij het aanrijden van de hulpverleners Tijdverlies komst mobiel medische teams Communicatie problemen met het systeem C2000; Langdurige onduidelijkheid over namen, verblijfplaats en aard verwondingen slachtoffers. Hulpverlening TK

5

6 4. Communicatie problemen met C2000 (I) Alle gesprekken van de hulpverleners verlopen via het communicatie systeem C2000. De hulpverleners hebben problemen ervaren, gesprekken kwamen niet tot stand: - Men kreeg geen antwoord op oproepen; - Informatie kon niet uitgewisseld worden; - Men dacht dat het systeem faalde. Hierdoor had men geen beeld van wat er op de locatie aan de hand was. Conclusie inspectierapport Onvoldoende capaciteit 6 juli 2010 Hulpverlening TK

7 Communicatie problemen met C hulpverleners in 127 gespreksgroepen; - In het 1e uur 2091, in het 2e uur 2085 gespreksaanvragen; - Niet het systeem, maar de centralisten konden de gesprekken niet aan; - Vaak geen sprake van gespreksdicipline; - Vooraf onvoldoende nagedacht over consequenties (heel) veel hulpverleners tegelijk. Conclusie OvV: het systeem is goed, alleen: Het is niet goed georganiseerd, te veel vrijheid Gespreksdiscipline is vereist 6 juli 2010 Hulpverlening TK

8 - Langdurige onduidelijkheid over: de namen van de slachtoffers, hun verblijfplaats en de aard van de verwondingen. - Slechte registratie gewondennesten - Veel slachtoffers kregen geen slachtofferregistratiekaart: - Geen registratie van het letsel; - Geen registratie waar SA naar toe werden vervoer; - Geen registratie van de persoonlijke gegevens; - Geen informatie voor verwanten. De passagierslijst is een informatie bron, niet meer, minder minder. 6 juli 2010 Hulpverlening TK

9 6 juli 2010 Hulpverlening TK

10 De Bow Tie

11 Rijkswet artikel 3 De raad heeft, met het uitsluitende doel toekomstige voorvallen te voorkomen of de gevolgen daarvan te beperken, tot taak te onderzoeken en vast te stellen wat de oorzaken of vermoedelijke oorzaken van individuele of categorieën voorvallen en van de omvang van hun gevolgen zijn en daaraan zo nodig aanbevelingen te verbinden.

12 Wie is de Raad?

13 Uitgangspunten Mensen maken fouten. Onveiligheid ontstaat wanneer tegen de oorzaken en gevolgen van (mogelijke) fouten geen maatregelen worden genomen Onderzoek is gericht op leren, niet op (ver)oordelen Kwaliteit Extern Zorgverzeker aar inspectie Bestuur zorginstelling Zorgverle ners Chirurg; medisch / verpleegkundi g Patiënt

14 Referentiekader

15 5 beginselen van Veiligheidsmanagement Inzicht in risico s Aantoonbare en realistische veiligheidsaanpak Uitvoeren en handhaven veiligheidsaanpak Aanscherpen veiligheidsaanpak Managementsturing, betrokkenheid en communicatie

16 Bariatrische Micro Invasieve Chirurgie Scheperziekenhuis Emmen April 2009: media berichten vermijdbare sterfte en schade

17 Aantal sterfgevallen Aantal ingrepen Ontwikkeling bariatrische chirurgie Emmen A = maagband, B = sleeve, C =gastric bypass, d = duodenal switch 70 A 60 B 50 C 40 D Ch B (opname ingreep) < 6 mnd (heropname / thuis)

18 Conclusies Commissie Greve: De chirurg heeft de door de ziekenhuisorganisatie aangeboden mogelijkheden niet voldoende benut. Hij is er niet in geslaagd om de bariatrische chirurgie goed te organiseren en volgens duidelijke richtlijnen te werken Ziekenhuis had alles gedaan wat in haar mogelijkheid lag. Piet Borst (NRC) Arts heeft recht op kritische collega s.

19 Bevindingen Niet onderkennen risico s vernieuwing Artsen spraken elkaar niet aan Ontbreken monitoring kwaliteit en resultaat Externe partijen niet kritisch

20 3a. Risicomanagement maagverkleiningen A Ingreep type 1 (Maagbandje) 4b. Bijstellen aanpak 5. Bestuurlijke betrokkenheid 1. Prospectieve Risicoinventarisatie P 2. Veiligheids aanpak (pilot) 4a. Monitoren C 3. Veiligheidsaanpak uitvoeren en naleven D Ingreep type 2,3,4 (Maag permanent verkleind)

21 Ruwaard van Putten ziekenhuis November 2012: op last IGZ gesloten Verhoogde en vermijdbare sterfte cardiologische aandoeningen Zorgen gebruik morfine terminale hartpatiënten

22 Enkele bevindingen (1) Onduidelijkheid over gebruik morfine bij terminaal hartfalen Zorg voor terminale hartpatiënten is complexe zorg. Specialisten en Raad van Bestuur realiseerden dit onvoldoende

23 Enkele bevindingen (2) Solistisch werkende cardiologen Hoge productie afdeling cardiologie: Cardiologen focuste op medisch-technisch handelen communicatie met de patiënt lieten zij aan anderen Matige dossiervoering Focus op productie ging ten koste van communicatie met patiënt, multidisciplinair overleg en intercollegiale toetsing

24 Enkele bevindingen (3) Patstelling Raad van Bestuur en medische staf. Deze slaagden er niet (meer) in om gezamenlijk kwaliteit van zorg te verbeteren. Financiële aspecten domineerden verhoudingen Persoonlijke verhoudingen waren slecht Malaise niet zichtbaar in indicatoren. (VMS, visitatie) Rol externe partijen beperkt (NIAZ, NVC)

25 Wat leren wij van voorvalonderzoek? Hindsight bias & als de put is gedempt. Fouten maak je nooit alleen Systeem Externe partijen (toezicht, certificering, verzekeraars) Co-creatie van bestuur en management Communicatie

26

Staat veiligheid wel op het netvlies van de sterksten?

Staat veiligheid wel op het netvlies van de sterksten? Staat veiligheid wel op het netvlies van de sterksten? Vernieuwing op drift: Onvoldoende aandacht voor risico s bij invoering bariatrische chirurgie Arlette van der Kolk 20-03-2013 Workshop 1F NVVK veiligheidscongres

Nadere informatie

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG > Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG Bezoekadres: Rijnstraat 50 2551 XP Den Haag T 070 340 79 11 F 070 340 78

Nadere informatie

Veiligheid en risico in OVV perspectief. Prof.dr.ir. Marjolein van Asselt Raadslid

Veiligheid en risico in OVV perspectief. Prof.dr.ir. Marjolein van Asselt Raadslid Veiligheid en risico in OVV perspectief Prof.dr.ir. Marjolein van Asselt Raadslid 1 2 Centrale vraag Hoe kun je HRO beoordelen en evalueren? Hoe gaat de Onderzoeksraad in zijn onderzoeken om met HRO/veerkracht?

Nadere informatie

Vernieuwing op drift Onderzoeksraad voor Veiligheid telefoon e-mail internet bezoekadres postadres

Vernieuwing op drift Onderzoeksraad voor Veiligheid telefoon e-mail internet bezoekadres postadres Vernieuwing op drift Onderzoek naar aanleiding van berichtgeving in april 2009 over calamiteiten bij maagverkleiningsoperaties in het Scheper Ziekenhuis Emmen Onderzoeksraad voor Veiligheid telefoon (070)

Nadere informatie

Factsheet Indicatoren Bariatrische chirurgie (DATO)

Factsheet Indicatoren Bariatrische chirurgie (DATO) Factsheet en Bariatrische chirurgie (DATO) DATO 2014 [2.0.; 10102014] Registratie gestart: 1 januari 2014 Type Uitvraag over Bron Nr. indicator (jaar) 1 Aantal primaire bariatrische ingrepen per ziekenhuislocatie.

Nadere informatie

De Onderzoeksraad voor Veiligheid in de praktijk. Lezingenavond NVRB Ron Damstra - Utrecht, 11 maart 2014

De Onderzoeksraad voor Veiligheid in de praktijk. Lezingenavond NVRB Ron Damstra - Utrecht, 11 maart 2014 De Onderzoeksraad voor Veiligheid in de praktijk Lezingenavond NVRB Ron Damstra - Utrecht, 11 maart 2014 Taak / organisatie / raadsleden Onderzoeken van ongevallen/incidenten, eventueel aanbevelingen opheldering

Nadere informatie

Bariatrische operatie Maagverkleining

Bariatrische operatie Maagverkleining 00 Bariatrische operatie Maagverkleining Poli Chirurgie Wanneer u in aanmerking wilt komen voor een bariatrische operatie (maagverkleining) kunt u met een verwijsbrief van de huisarts of specialist een

Nadere informatie

Boerhaaveplein 7 4624 VT Bergen op Zoom www.obesitascentrumzuidwest.nl/contact/

Boerhaaveplein 7 4624 VT Bergen op Zoom www.obesitascentrumzuidwest.nl/contact/ Boerhaaveplein 7 4624 VT Bergen op Zoom www.obesitascentrumzuidwest.nl/contact/ Wat dacht u van een mogelijke vermindering van andere ziekten? kans op sterfte Gezondheidsrisico s Ernstig overgewicht is

Nadere informatie

Het werk van de Onderzoeksraad voor Veiligheid / Onderzoeken van ongewenste voorvallen. 17 September 2008

Het werk van de Onderzoeksraad voor Veiligheid / Onderzoeken van ongewenste voorvallen. 17 September 2008 Het werk van de Onderzoeksraad voor Veiligheid / Onderzoeken van ongewenste voorvallen 17 September 2008 Onderzoeksraad voor Veiligheid F.J.H. Mertens Lid Onderzoeksraad voor Veiligheid 2 OVV Onderzoeksraad

Nadere informatie

Krijgt uw patiënt het juiste hartrevalidatieprogramma? Dr Petra Reulings

Krijgt uw patiënt het juiste hartrevalidatieprogramma? Dr Petra Reulings Krijgt uw patiënt het juiste hartrevalidatieprogramma? Dr Petra Reulings onderzoek Hartrevalidatie - CNE bijscholing- 10/10/2013 Opbouw - Aanleiding en doel - Onderzoek 2010 in SGZ 2012 Preventie in de

Nadere informatie

Handboek met indicatoren en normen Heup- en knievervanging, cataract, Infectie-revisies (Heup & Knie) en Bariatrische Chirurgie.

Handboek met indicatoren en normen Heup- en knievervanging, cataract, Infectie-revisies (Heup & Knie) en Bariatrische Chirurgie. Handboek met indicatoren en normen Heup- en knievervanging, cataract, Infectie-revisies (Heup & Knie) en Bariatrische Chirurgie Versie juli 204 VGZ kiest voor kwaliteit VGZ staat voor zorg van goede medische

Nadere informatie

Factsheet Indicatoren Bariatrische Chirurgie (DATO) 2016

Factsheet Indicatoren Bariatrische Chirurgie (DATO) 2016 Factsheet en Bariatrische Chirurgie (DATO) 2016 Start registratie: 2015 Inclusie & exclusie criteria DATO Inclusie De patiënten die geregistreerd dienen te worden zijn die patiënten die een chirurgische

Nadere informatie

Rapporteren en leren na een calamiteit

Rapporteren en leren na een calamiteit Rapporteren en leren na een calamiteit Jan van Berlo Coördinerend/specialistisch senior inspecteur Aanleiding Verzoek landelijke richtlijn omgaan met calamiteiten (IGZ brief 24 oktober 2012) - IGZ ontvangt

Nadere informatie

Veilige toepassing van medische technologie. Lessons (to be) learned

Veilige toepassing van medische technologie. Lessons (to be) learned Veilige toepassing van medische technologie Lessons (to be) learned Inhoud 1. Belangrijkste resultaten 2. Op welke wijze kunnen ziekenhuizen een verbeterslag maken? Tabel 1: Nederlandse documenten veilig

Nadere informatie

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN VOORBEELD VEILIGHEIDSPLAN EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN Hieronder ziet u de hoofdstukken en paragrafen van het veiligheidsplan. Per paragraaf ziet u welke informatie u moet geven.

Nadere informatie

Programma

Programma 25 september 2014 Programma Welkom Waarom samen? Waarom samen? >20 jaar bestaande (samen)werking streven naar kwaliteit groot volume aantrekkingspool voor talent innovatie Waarom samen? concentratie verdere

Nadere informatie

Corporate governance. (werktitel) Startconferentie RVZ 7 februari 2013

Corporate governance. (werktitel) Startconferentie RVZ 7 februari 2013 Corporate governance (werktitel) Startconferentie RVZ 7 februari 2013 Voorstel om de adviesaanvraag in twee delen te splitsen: 1. Governancescan zorginstellingen 2. Governance van zorgverzekeraars February

Nadere informatie

Uitvoering dossieronderzoek in Rijnland Ziekenhuis 16 juni 2014 Coördinatorenbijeenkomst VMS

Uitvoering dossieronderzoek in Rijnland Ziekenhuis 16 juni 2014 Coördinatorenbijeenkomst VMS Dossieronderzoek Uitvoering dossieronderzoek in Rijnland Ziekenhuis 16 juni 2014 Coördinatorenbijeenkomst VMS Carolien Lucas medisch specialist Cardiologie Esther Baars adviseur Kwaliteit, Zorginnovatie

Nadere informatie

Overzicht Ketenzorg 2015

Overzicht Ketenzorg 2015 Overzicht Ketenzorg 2015 De Amersfoortse/ BeterDichtbij/Ditzo Voor iedere verzekerde van achttien jaar of ouder geldt een verplicht eigen risico van 375,- aan kosten van zorg of overige diensten die voor

Nadere informatie

Factsheet Indicatoren Bariatrische chirurgie (DATO) 2016

Factsheet Indicatoren Bariatrische chirurgie (DATO) 2016 Factsheet en Bariatrische chirurgie (DATO) 2016 Start registratie: 2014 Inclusiecriteria Inclusie De patiënten die geregistreerd dienen te worden zijn die patiënten die een chirurgische interventie ondergaan

Nadere informatie

Nederlandse Obesitas Kliniek

Nederlandse Obesitas Kliniek 2 Nederlandse Obesitas Kliniek Bijna 2 miljoen mensen in Nederland hebben overgewicht. Fors overgewicht wordt obesitas genoemd. Obesitas is erkend als chronische ziekte. Op dit moment komen ruim 800.000

Nadere informatie

Nederlandse Obesitas Kliniek. Visie. Verkort behandeltraject

Nederlandse Obesitas Kliniek. Visie. Verkort behandeltraject 2 Nederlandse Obesitas Kliniek Bijna 2 miljoen mensen in Nederland hebben overgewicht. Fors overgewicht wordt obesitas genoemd. Obesitas is erkend als chronische ziekte. Op dit moment komen ruim 800.000

Nadere informatie

Leiden openbare indicatoren tot manipulatie van gegevens door ziekenhuizen? 12 november 2013 Vide-bijeenkomst. Kris Smolders

Leiden openbare indicatoren tot manipulatie van gegevens door ziekenhuizen? 12 november 2013 Vide-bijeenkomst. Kris Smolders Leiden openbare indicatoren tot manipulatie van gegevens door ziekenhuizen? 12 november 2013 Vide-bijeenkomst Kris Smolders Adviseur/Onderzoeker Inspectie voor de gezondheidszorg Kwaliteitsindicatoren

Nadere informatie

Feiten en fabels over voeding, medicatie en diabetes

Feiten en fabels over voeding, medicatie en diabetes Feiten en fabels over voeding, medicatie en diabetes Heleen Berkelmans, diëtist, DITO Paul van den Broek, medisch coördinator Diabetes Inhoud Diëten en medicatie aanpassen? Wat te doen na een gastric bypass?

Nadere informatie

BARIATRISCHE CHIRURGIE

BARIATRISCHE CHIRURGIE BARIATRISCHE CHIRURGIE Toename chirurgie voor MA in the US 1992-2003 criteria voor operatie bmi > 40 kg/m 2 bmi > 35 kg/m 2 en ernstige comorbiditeit meerdere afvalpogingen compliance gang van zaken wordt

Nadere informatie

Leiderschap in de Cardio-thoracale chirurgie Ervaringen in het Radboud en Haga ziekenhuis Prof. dr. ir. H.A. van Swieten

Leiderschap in de Cardio-thoracale chirurgie Ervaringen in het Radboud en Haga ziekenhuis Prof. dr. ir. H.A. van Swieten Leiderschap in de Cardio-thoracale chirurgie Ervaringen in het Radboud en Haga ziekenhuis Prof. dr. ir. H.A. van Swieten Ziekenhuissterfte Hartchirurgische centra, Website Ned Ver. v. Thoraxchirurgie Crisis

Nadere informatie

KWALITEITSINDICATOREN VOOR ONCOLOGIE: INVASIEVE BORSTKANKER ( )

KWALITEITSINDICATOREN VOOR ONCOLOGIE: INVASIEVE BORSTKANKER ( ) KWALITEITSINDICATOREN VOOR ONCOLOGIE: INVASIEVE BORSTKANKER (2007-2008) Algemene informatie In dit rapport vindt U de resultaten van de kwaliteitsindicatoren voor borstkankertumoren van AZNikolaas. Hierbij

Nadere informatie

aan Plan van aanpak Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt Pub.nr. 2010.5200

aan Plan van aanpak Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt Pub.nr. 2010.5200 aan Plan van aanpak Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt Pub.nr. 2010.5200 Inhoud Gegevens 3 1. Stel een veranderteam samen 4 2. Definieer het probleem, de uitdaging of de kans

Nadere informatie

Nota van B&W. Onderwerp Rapport Onderzoeksraad voor Veiligheid 'Hulpverlening na vliegtuigongeval Turkish Airlines, Haarlemmermeer, 25 februari 2009'

Nota van B&W. Onderwerp Rapport Onderzoeksraad voor Veiligheid 'Hulpverlening na vliegtuigongeval Turkish Airlines, Haarlemmermeer, 25 februari 2009' Nota van B&W Onderwerp Rapport Onderzoeksraad voor Veiligheid 'Hulpverlening na vliegtuigongeval Turkish Airlines, Haarlemmermeer, 25 februari 2009' Portefeuillehouder drs. Th.L.N. Weterings Collegevergadering

Nadere informatie

Is meten weten? Of uiteindelijk zweten? Wouter van der Horst, woordvoerder

Is meten weten? Of uiteindelijk zweten? Wouter van der Horst, woordvoerder Is meten weten? Of uiteindelijk zweten? Wouter van der Horst, woordvoerder Even voorstellen Woordvoerder staat er middenin Politiek Media/pers Burger Zorgvisie Maak die sterftecijfers openbaar! Transparantie,

Nadere informatie

Wat gebeurt er met de conclusies en aanbevelingen van ongevallenonderzoek. Hans van Ruler 14 oktober 2013

Wat gebeurt er met de conclusies en aanbevelingen van ongevallenonderzoek. Hans van Ruler 14 oktober 2013 Wat gebeurt er met de conclusies en aanbevelingen van ongevallenonderzoek Hans van Ruler 14 oktober 2013 Programma Introductie OVV Wettelijk kader aanbevelingen Over aanbevelingen Proces Twee voorbeelden

Nadere informatie

Klachten over de gezondheidszorg. Prof. dr. ir. R (Roland) Friele NIVEL/UvT

Klachten over de gezondheidszorg. Prof. dr. ir. R (Roland) Friele NIVEL/UvT Klachten over de gezondheidszorg Prof. dr. ir. R (Roland) Friele NIVEL/UvT Klachten over de gezondheidszorg Bij alle Nederlandse ziekenhuizen worden per jaar meer dan 40.000 klachten ingediend. Per jaar

Nadere informatie

Kwetsbare zorg: patstelling in het Ruwaard van Putten Ziekenhuis

Kwetsbare zorg: patstelling in het Ruwaard van Putten Ziekenhuis Kwetsbare zorg: patstelling in het Ruwaard van Putten Ziekenhuis Kwetsbare zorg: patstelling in het Ruwaard van Putten Ziekenhuis Den Haag, december 2013 De rapporten van de Onderzoeksraad voor Veiligheid

Nadere informatie

LECK Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling. kinderarts sociale pediatrie 29-09-2014 Emma Kinderziekenhuis-AMC Voorzitter TASK- Amsterdam

LECK Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling. kinderarts sociale pediatrie 29-09-2014 Emma Kinderziekenhuis-AMC Voorzitter TASK- Amsterdam Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling Rian Teeuw LOCK symposium kinderarts sociale pediatrie 29-09-2014 Emma Kinderziekenhuis-AMC Voorzitter TASK- Amsterdam Waarom? Nog steeds: Onvoldoende bescherming

Nadere informatie

Partners. Kerncoalitie: Huis voor de Zorg Zuyderland CZ Huisartsen OZL. 3 e schil. 2 e schil. 1 e schil. Stuurgroep

Partners. Kerncoalitie: Huis voor de Zorg Zuyderland CZ Huisartsen OZL. 3 e schil. 2 e schil. 1 e schil. Stuurgroep VWS proeftuin Werkgebied MijnZorg Partners 3 e schil 2 e schil 1 e schil Kerncoalitie: Huis voor de Zorg Zuyderland CZ Huisartsen OZL Stuurgroep Netwerk Voor elkaar in Parkstad Coöperatie WeHelpen Samenwerking

Nadere informatie

Rapportage van het inspectiebezoek aan Libra revalidatie en audiologie locatie Blixembosch, Eindhoven op 9 april 2015

Rapportage van het inspectiebezoek aan Libra revalidatie en audiologie locatie Blixembosch, Eindhoven op 9 april 2015 Rapportage van het inspectiebezoek aan Libra revalidatie en audiologie locatie Blixembosch, Eindhoven op 9 april 2015 Utrecht, juli 2015 Inhoud 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek...

Nadere informatie

KWALITEITSINDICATOREN VOOR ONCOLOGIE: INVASIEVE BORSTKANKER (2007-2008)

KWALITEITSINDICATOREN VOOR ONCOLOGIE: INVASIEVE BORSTKANKER (2007-2008) KWALITEITSINDICATOREN VOOR ONCOLOGIE: INVASIEVE BORSTKANKER (2007-2008) Algemene informatie In dit rapport vindt U de resultaten van de kwaliteitsindicatoren voor borstkankertumoren van AZNikolaas. Hierbij

Nadere informatie

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG > Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG Bezoekadres: Parnassusplein 5 2511 VX Den Haag www.rijksoverheid.nl Uw

Nadere informatie

Hartkatheterisatie. Patiënteninformatie. voorbereiding op uw onderzoek in het UZA

Hartkatheterisatie. Patiënteninformatie. voorbereiding op uw onderzoek in het UZA HHZH/INF/094.01 h.-hartziekenhuis vzw Mechelsestraat 24 2500 Lier tel. 03-491 23 45 fax 03-491 23 46 www.hhzhlier.be Patiënteninformatie Hartkatheterisatie voorbereiding op uw onderzoek in het UZA Voorwoord

Nadere informatie

Rob Foppen, huisarts Jutta Schroeder-Tanka, cardioloog SLAZ

Rob Foppen, huisarts Jutta Schroeder-Tanka, cardioloog SLAZ 1 Rob Foppen, huisarts Jutta Schroeder-Tanka, cardioloog SLAZ 2 ACS wat doe ik als huisarts? Wat doet de cardioloog? Wanneer komt de patient weer terug? Welke afspraken hebben wij gemaakt? 3 Dhr Pieterse

Nadere informatie

Horizontaal Toezicht HEAD,

Horizontaal Toezicht HEAD, Horizontaal Toezicht HEAD, 15-10-2015 Overzicht / tijdslijn Start pilot HT / GGZ Doelstelling pilot MSZ Definiëren HT relatie tussen ziekenhuis en verzekeraar Bepalen randvoorwaarden en kwaliteitseisen

Nadere informatie

1 e lijns cardiologie

1 e lijns cardiologie 1 e lijns cardiologie Dag van de praktijkhouder voor huisartsen Doelmatige cardiologische zorg in de 1 e lijn 2 juni 2015 ROS KOEL CZ VGZ Kwaliteit en ondersteuning Regio ZHZ 840.000 inwoners Subsidie

Nadere informatie

Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het Westfriesgasthuis te Hoorn op 12 mei 2015

Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het Westfriesgasthuis te Hoorn op 12 mei 2015 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het Westfriesgasthuis te Hoorn op 12 mei 2015 Utrecht, juli 2015 Inhoud 1 Inleiding 5 1.1 Aanleiding

Nadere informatie

Hartrevalidatie Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op

Hartrevalidatie Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op Hartrevalidatie Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Inleiding De cardioloog, de hartfalenverpleegkundige of de ICD-verpleegkundige heeft u geadviseerd het poliklinische hartrevalidatieprogramma

Nadere informatie

Introductie Waardoor gaan dingen verkeerd, hoe wordt daarop gereageerd en wat kunnen we ervan leren. Inventarisatie

Introductie Waardoor gaan dingen verkeerd, hoe wordt daarop gereageerd en wat kunnen we ervan leren. Inventarisatie Melden en analyseren van risico s en incidenten Introductie Waardoor gaan dingen verkeerd, hoe wordt daarop gereageerd en wat kunnen we ervan leren Omdat het moet, of omdat het kan? Symposium Bio, hemo

Nadere informatie

Veiligheid Zorg & Opsporing. Dr. E.M. van de Putte Kinderarts sociale pediatrie UMCU Voorzitter LECK

Veiligheid Zorg & Opsporing. Dr. E.M. van de Putte Kinderarts sociale pediatrie UMCU Voorzitter LECK Veiligheid Zorg & Opsporing Dr. E.M. van de Putte Kinderarts sociale pediatrie UMCU Voorzitter LECK Kindermishandeling Elke vorm van voor een minderjarige bedreigende of gewelddadige interactie van fysieke,

Nadere informatie

Ongewenste uitkomsten van zorg

Ongewenste uitkomsten van zorg Ongewenste uitkomsten van zorg De belangrijkste vragen op een rij Juni 2016 Drie vormen van ongewenste uitkomsten van zorg 1. Calamiteit 2. Incident 3. Complicatie Wat zijn de verschillen en hoe kunnen

Nadere informatie

Cliënt-/Patiëntveiligheid en risicomanagement. HKZ organiseert workshops voor kwaliteitsmanagers

Cliënt-/Patiëntveiligheid en risicomanagement. HKZ organiseert workshops voor kwaliteitsmanagers Cliënt-/Patiëntveiligheid en risicomanagement HKZ organiseert workshops voor kwaliteitsmanagers Cliënt-/Patiëntveiligheid en risicomanagement Veiligheid is een begrip waar organisaties steeds meer rekening

Nadere informatie

Maagbandoperatie. Neem altijd uw verzekeringsgegevens en identiteitsbewijs mee!

Maagbandoperatie. Neem altijd uw verzekeringsgegevens en identiteitsbewijs mee! Maagbandoperatie Deze brochure is voor mensen die overwegen een maagbandoperatie te ondergaan om hun overgewicht te verminderen. In deze brochure kunt u lezen wanneer u voor deze ingreep in aanmerking

Nadere informatie

1 3 SCP VOÜ. Oi. College voor zorgverzekeringen. Eekholt 4 ni2 xh Diemen

1 3 SCP VOÜ. Oi. College voor zorgverzekeringen. Eekholt 4 ni2 xh Diemen 1 3 SCP. 2012 VOÜ. Oi College voor zorgverzekeringen Eekholt 4 ni2 xh Diemen Aan de Geschillencommissie van Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) T.a.v. mevrouw Postbus 291 3700 AG

Nadere informatie

TOEZICHT, HANDHAVING EN KWALITEITSVERBETERING BINNEN DE CARIBISCHE GEZONDHEIDSZORG. Dag van het Commissariaat Curacao 23 November 2017

TOEZICHT, HANDHAVING EN KWALITEITSVERBETERING BINNEN DE CARIBISCHE GEZONDHEIDSZORG. Dag van het Commissariaat Curacao 23 November 2017 TOEZICHT, HANDHAVING EN KWALITEITSVERBETERING BINNEN DE CARIBISCHE GEZONDHEIDSZORG Dag van het Commissariaat Curacao 23 November 2017 TOEZICHT, HANDHAVING EN KWALITEITSVERBETERING BINNEN DE CARIBISCHE

Nadere informatie

Zorginkoopbeleid 2018

Zorginkoopbeleid 2018 Zorginkoopbeleid 2018 Dialysecentra Samengesteld op 30 maart 2017 Zorginkoopbeleid 2018 Dialysecentra Inhoud 1. Inleiding... 2 2. Strategie... 2 2.1 Algemeen... 2 2.2 Marktconforme prijs en reëel volume...

Nadere informatie

Den Haag, april 2008 (projectnummer S2005GZ0929-1)

Den Haag, april 2008 (projectnummer S2005GZ0929-1) Een onvolledig bestuurlijk proces: hartchirurgie in UMC St Radboud Onderzoek naar aanleiding van berichtgeving op 28 september 2005 over te hoge mortaliteit Den Haag, april 2008 (projectnummer S2005GZ0929-1)

Nadere informatie

Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport > Retouradres Postbus 90700 2509 LS Den Haag Medisch Centrum Haaglanden Werkgebied Zuidwest Raad van Bestuur WiIh. van

Nadere informatie

Rapportage van het inspectiebezoek aan De Hoogstraat op 31 maart 2015 te Utrecht

Rapportage van het inspectiebezoek aan De Hoogstraat op 31 maart 2015 te Utrecht Rapportage van het inspectiebezoek aan De Hoogstraat op 31 maart 2015 te Utrecht Utrecht, juli 2015 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek... 5 2.1 Inleiding... 5

Nadere informatie

Publicatie sterftecijfers 2013 Albert Schweitzer ziekenhuis Dordrecht

Publicatie sterftecijfers 2013 Albert Schweitzer ziekenhuis Dordrecht Toelichting bij - Publicatie sterftecijfers 2013 Albert Schweitzer ziekenhuis Dordrecht W.J.Jansen & F v.d. Elzen Februari 2015 Sterftecijfers Het sterftecijfer (ook wel de mortaliteit genoemd) is één

Nadere informatie

Samenwerking op terrein van IC-zorg tussen ziekenhuizen in Noordoost- Nederland en afspraken over specialismen die op meerdere locaties werkzaam zijn

Samenwerking op terrein van IC-zorg tussen ziekenhuizen in Noordoost- Nederland en afspraken over specialismen die op meerdere locaties werkzaam zijn Vastgesteld Rapport Samenwerking op terrein van IC-zorg tussen ziekenhuizen in Noordoost- Nederland en afspraken over specialismen die op meerdere locaties werkzaam zijn Bezoek aan Antonius Zorggroep te

Nadere informatie

Ongevalsonderzoek gericht op bestuur en toezicht geeft fundamenteel overzicht van achterliggende veiligheidsproblematiek

Ongevalsonderzoek gericht op bestuur en toezicht geeft fundamenteel overzicht van achterliggende veiligheidsproblematiek Ongevalsonderzoek gericht op bestuur en toezicht geeft fundamenteel overzicht van achterliggende veiligheidsproblematiek Auteurs: E.J. Willeboordse, T.M.H. Van der Velden, A. Van der Kolk en S.H. Akbar

Nadere informatie

Ongevalsonderzoek LAT-BRZO voorlichtingsbijeenkomst bedrijven. Mareille Konijn

Ongevalsonderzoek LAT-BRZO voorlichtingsbijeenkomst bedrijven. Mareille Konijn Onderzoeksraad voor Veiligheid Ongevalsonderzoek LAT-BRZO voorlichtingsbijeenkomst bedrijven Mareille Konijn 1 Presentatie 1. De Onderzoeksraad voor Veiligheid 2. Meldingen 3. Ongevalsonderzoek 2 Achtergrond:

Nadere informatie

Rijkswet Onderzoeksraad voor Veiligheid artikel 3

Rijkswet Onderzoeksraad voor Veiligheid artikel 3 Rijkswet Onderzoeksraad voor Veiligheid artikel 3 De raad heeft, met het uitsluitende doel toekomstige voorvallen te voorkomen of de gevolgen daarvan te beperken, tot taak te onderzoeken en vast te stellen

Nadere informatie

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 17 september 2015 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter,

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 17 september 2015 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter, > Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 2008 2500 EA DEN HAAG Bezoekadres: Parnassusplein 5 25 VX Den Haag T 070 340 79 F 070 340 78 34

Nadere informatie

Governance: toezicht houden op veiligheid. Makkelijker gezegd dan gedaan.

Governance: toezicht houden op veiligheid. Makkelijker gezegd dan gedaan. Governance: toezicht houden op veiligheid. Makkelijker gezegd dan gedaan. Open Universiteit Faculteit Managementwetenschappen Thema: governance in de zorgsector s-hertogenbosch, 11 oktober 2013 Bastiën

Nadere informatie

Overzicht Documentatie Operatief Proces

Overzicht Documentatie Operatief Proces Overzicht Documentatie Operatief Proces Februari 2016 Marijn Lamers Manager Kwaliteit en Veiligheid Inhoudsopgave Inleiding... 3 Achtergrond... 3 Waarom een overzicht?... 3 Documentatie... 4 Relevante

Nadere informatie

Geen verbouwing zonder PRI

Geen verbouwing zonder PRI Geen verbouwing zonder PRI Symposium Luchtbehandeling Operatiekamer Drs. G. Gerritsen Manager Kwaliteit Rijnstate Arnhem Risicomanagement = Welke risico s heeft het totale ziekenhuis op schade? (= risicoprofiel

Nadere informatie

Verscherpt beleid complexe endoscopen?

Verscherpt beleid complexe endoscopen? Verscherpt beleid complexe endoscopen? Stephanie Hulsbosch Disclosure slide Geen belangenverstrengeling 2 SFERD 2015 1 De inspectie inspecteert De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) bevordert de volksgezondheid

Nadere informatie

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken Leiderschap 1. De directie heeft vastgelegd en is eindverantwoordelijk voor het

Nadere informatie

Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met MC Zuiderzee in Lelystad

Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met MC Zuiderzee in Lelystad Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Datum 19 oktober 2015 9 december 2015 Omschrijving Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor

Nadere informatie

Belangen spreker. Kwaliteitsregistratie: het werkt! 1-11-2013. Marc van Tilburg chirurg 30 oktober 2013

Belangen spreker. Kwaliteitsregistratie: het werkt! 1-11-2013. Marc van Tilburg chirurg 30 oktober 2013 --23 Kwaliteitsregistratie: het werkt! Marc van Tilburg chirurg 3 oktober 23 Belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Geen Voor bijeenkomst

Nadere informatie

De kunst van fouten maken

De kunst van fouten maken De kunst van fouten maken Programma De kunde van patiëntveiligheid Kick-off Inleiding patiëntveiligheid Pauze De kunst van het zien en leren van incidenten VIM Human Factor Engineering Video Inleiding

Nadere informatie

Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012

Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012 Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012 Risico s in het ziekenhuis Welke spuit hoort bij welke pomp? Bron: UMCU cursus Patientveiligheid Luchtvaart en Olie NTA Veiligheidsmanagementsysteem:

Nadere informatie

Reflectie op interne en externe hulpverlening.

Reflectie op interne en externe hulpverlening. Reflectie op interne en externe hulpverlening. Eerste reactie: waarom hulpverlening en geen dienstverlening? Waaraan moet ik geholpen worden dan? Tweede reactie: FSE is veel te operationeel en te weinig

Nadere informatie

Zorg uit de Zvw. Wijkverpleging, ELV, GRZ. Judith den Boer

Zorg uit de Zvw. Wijkverpleging, ELV, GRZ. Judith den Boer Zorg uit de Zvw Wijkverpleging, ELV, GRZ Judith den Boer 2-10-2017 Voorstellen Judith den Boer Hogeschool Zeeland Wijkverpleegkundige Erasmus Universiteit Master Zorgmanagement Hogeschool Zeeland Docent

Nadere informatie

Kwaliteit zorg van Thoraxcentrum UMCG

Kwaliteit zorg van Thoraxcentrum UMCG Kwaliteit zorg van Thoraxcentrum UMCG Een artikel in Dagblad van het Noorden van vandaag suggereert dat de kwaliteit van de zorg van het Thoraxcentrum UMCG niet op orde zou zijn. Het artikel is gebaseerd

Nadere informatie

Handleiding Veiligheidsrondes

Handleiding Veiligheidsrondes Utrecht, maart 2006 Handleiding Veiligheidsrondes Project Veiligheidsmanagement Bouwen aan Veiligheid in de Zorg Auteurs: drs. I. van der Veeken, drs B. Heemskerk, E. Nap Inleiding Niet alleen de Raad

Nadere informatie

Verkorte inhoudsopgave

Verkorte inhoudsopgave Verkorte inhoudsopgave 1 GEZONDHEIDSSTRAFRECHT, DEFINITIE EN AFBAKENING 1 1.1 Definitie en afbakening 1 1.2 Indeling 1 2 ALGEMENEGEZONDHEIDSRECHTELIJKEREGELINGENEN STRAFRECHT 5 2.1 Inleiding 5 2.2 Geneesmiddelen

Nadere informatie

Ambulancezorg, veilige zorg

Ambulancezorg, veilige zorg Introductie toolkit Patiëntveiligheid Ambulancezorg Ambulancezorg, veilige zorg Het programma Patiëntveiligheid Ambulancezorg is er gekomen omdat wij als sector, net als de overheid overigens, de veiligheid

Nadere informatie

Di t is mijn missie in mijn advies- en trainingswerk en die van mijn collega s. Ik hoop dat u na afloop van het symposium ook overtuigd bent.

Di t is mijn missie in mijn advies- en trainingswerk en die van mijn collega s. Ik hoop dat u na afloop van het symposium ook overtuigd bent. Even voorstellen 1 Di t is mijn missie in mijn advies- en trainingswerk en die van mijn collega s. Ik hoop dat u na afloop van het symposium ook overtuigd bent. 2 Dit zijn de onderwerpen die ik met u wil

Nadere informatie

Hertoets risicomanagement bij onder toezicht gestelde kinderen. Onderzoek bij Bureau Jeugdzorg Agglomeratie Amsterdam (BJAA)

Hertoets risicomanagement bij onder toezicht gestelde kinderen. Onderzoek bij Bureau Jeugdzorg Agglomeratie Amsterdam (BJAA) Hertoets risicomanagement bij onder toezicht gestelde kinderen Onderzoek bij Bureau Jeugdzorg Agglomeratie Amsterdam (BJAA) Inspectie Jeugdzorg Utrecht, juni 2011 2 Inspectie Jeugdzorg Samenvatting In

Nadere informatie

TRAININGEN VEILIGHEIDS- EN RISICOMANAGEMENT. Veilige zorg begint bij Q-Academy!

TRAININGEN VEILIGHEIDS- EN RISICOMANAGEMENT. Veilige zorg begint bij Q-Academy! TRAININGEN VEILIGHEIDS- EN RISICOMANAGEMENT Veilige zorg begint bij Q-Academy! Veilige zorg met de trainingen van Q-Academy Veilige zorg voor cliënten en patiënten wordt steeds belangrijker. Bewustwording

Nadere informatie

Factsheet generieke indicatoren vaatcentrum (DAVC) A. Beschrijving Indicator

Factsheet generieke indicatoren vaatcentrum (DAVC) A. Beschrijving Indicator Factsheet generieke indicatoren vaatcentrum (DAVC) A. Beschrijving Dutch Audit Vascular Center [1.0; 20-11-2014] Registratie huidige criteria gestart: 1 januari 2013 (H&V groep arterieel vaatkeurmerk)

Nadere informatie

KWALITEITSINDICATOREN VOOR ONCOLOGIE: INVASIEVE BORSTKANKER VERGELIJKING 2007-2008 met 2009-2011

KWALITEITSINDICATOREN VOOR ONCOLOGIE: INVASIEVE BORSTKANKER VERGELIJKING 2007-2008 met 2009-2011 KWALITEITSINDICATOREN VOOR ONCOLOGIE: INVASIEVE BORSTKANKER VERGELIJKING 2007-2008 met 2009-2011 Algemene informatie In dit rapport vindt U de resultaten van de kwaliteitsindicatoren voor borstkankertumoren

Nadere informatie

Publicatie sterftecijfers 2014 Albert Schweitzer ziekenhuis Dordrecht

Publicatie sterftecijfers 2014 Albert Schweitzer ziekenhuis Dordrecht Toelichting bij - Publicatie sterftecijfers 2014 Albert Schweitzer ziekenhuis Dordrecht W.J. Jansen & F. van den Elsen November 2015 Toelichting publicatie HSMR 2014 - Albert Schweitzer ziekenhuis november

Nadere informatie

De Inspectie voor de Gezondheidszorg: van stille kracht naar publieke waakhond

De Inspectie voor de Gezondheidszorg: van stille kracht naar publieke waakhond De Inspectie voor de Gezondheidszorg: van stille kracht naar publieke waakhond Over de ontwikkeling van taken en bevoegdheden van de IGZ Prof. mr. Joep Hubben RUG/UMC Groningen en Nysingh advocaten notarissen

Nadere informatie

Patiëntveiligheidsprogramma

Patiëntveiligheidsprogramma Patiëntveiligheidsprogramma Sector Geestelijke Gezondheidszorg Contouren programma 2008 2011 22 november 2007 Vereniging GGZ Nederland Brancheorganisatie voor geestelijke gezondheids- en verslavingszorg

Nadere informatie

10 jaar accreditatie ETZ. Josje van Inzen Senior adviseur kwaliteit ETZ

10 jaar accreditatie ETZ. Josje van Inzen Senior adviseur kwaliteit ETZ 10 jaar accreditatie ETZ Josje van Inzen Senior adviseur kwaliteit ETZ Buitengewone Kwaliteit & Veiligheid afgestemd op jou Passie Open Flexibel Presteren Raad van Toezicht Comissie kwaliteit en veiligheid

Nadere informatie

Kennismaking met Risico-analyses. HKZ 18 juni 2015

Kennismaking met Risico-analyses. HKZ 18 juni 2015 Kennismaking met Risico-analyses HKZ 18 juni 2015 kwaliteit en veiligheid zorg-en welzijnssector HKZ, ISO, ZKN 18 jaar ervaring Willy Limpens, adviseur en gekwalificeerd Lead Auditor, o.a. HKZ VMS Agenda

Nadere informatie

Van incidentmelding naar risicomanagement

Van incidentmelding naar risicomanagement Van incidentmelding naar risicomanagement NVVK 2011 Vanessa van Eijk RPS Advies B.V. Opdrachtgever: Maasstad Ziekenhuis Rotterdam Structuur Incidenten melden Storybuilder gebruiken Meldingssysteem Conclusies

Nadere informatie

Thoraxcentrum Harttransplantatie

Thoraxcentrum Harttransplantatie Thoraxcentrum Harttransplantatie 1. De voorbereiding Thoraxcentrum Inleiding U heeft te horen gekregen, dat u mogelijk een harttransplantatie zult ondergaan. De voorbereiding op een transplantatie is

Nadere informatie

Samenwerking op terrein van IC zorg tussen ziekenhuizen in Noordoost Nederland en afspraken over specialismen die op meerdere locaties werkzaam zijn

Samenwerking op terrein van IC zorg tussen ziekenhuizen in Noordoost Nederland en afspraken over specialismen die op meerdere locaties werkzaam zijn Definitief Rapport Samenwerking op terrein van IC zorg tussen ziekenhuizen in Noordoost Nederland en afspraken over specialismen die op meerdere locaties werkzaam zijn Bezoek aan Medisch Centrum Leeuwarden

Nadere informatie

Let s get organized P E J va n Po l C a rd i o l o o g, R i j n l a n d zo rg g ro e p, L e i d e rd o r p

Let s get organized P E J va n Po l C a rd i o l o o g, R i j n l a n d zo rg g ro e p, L e i d e rd o r p Let s get organized PEJ van Pol Cardioloog, Rijnland zorggroep, Leiderdorp Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring

Nadere informatie

Zorginkoopbeleid 2018

Zorginkoopbeleid 2018 Zorginkoopbeleid 2018 Radiotherapeutische instellingen Samengesteld op 30 maart 2017 Zorginkoopbeleid 2018 Radiotherapeutische instellingen Inhoud 1. Inleiding... 2 2. Strategie... 2 2.1 Algemeen... 2

Nadere informatie

Staat van de Gezondheidszorg 2008 Position Paper: Tilliften

Staat van de Gezondheidszorg 2008 Position Paper: Tilliften Staat van de Gezondheidszorg 2008 Position Paper: Tilliften Voor de beantwoording van de SGZ-vragen is uitgegaan van de bevindingen in het inspectierapport uit september 2004 Tilliften: nog steeds niet

Nadere informatie

Tabula Rasa helpt organisaties met complexe vraagstukken waar gedrags- of attitudeverandering gewenst is

Tabula Rasa helpt organisaties met complexe vraagstukken waar gedrags- of attitudeverandering gewenst is Tabula Rasa helpt organisaties met complexe vraagstukken waar gedrags- of attitudeverandering gewenst is Risico-communicatie biotechnologie Veiligheidscultuur Shared decision making Communicatie vaak gericht

Nadere informatie

José Valks-Smits, vertrouwensarts Veilig Thuis

José Valks-Smits, vertrouwensarts Veilig Thuis José Valks-Smits, vertrouwensarts Veilig Thuis Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) + Steunpunt Huiselijk Geweld (SHG) = Advies en Meldpunt Huiselijk geweld en Kindermishandeling : AMHK Voor alle

Nadere informatie

Veiligheid in gezondheidszorg.nl

Veiligheid in gezondheidszorg.nl Kwaliteit Veiligheid Risico ii Gidano B.V. Lead Auditors kundigen ICT deskundigen d Diensten Gidano Risico Kwaliteits Patiëntveiligheid Lead Auditting Incidentonderzoek coördinatie ICT Analyse Inhoud Inzicht

Nadere informatie

Datum 13 oktober 2015 Onderwerp Antwoorden Kamervragen over het bericht 'Aantal vechtscheidingen groeit explosief'

Datum 13 oktober 2015 Onderwerp Antwoorden Kamervragen over het bericht 'Aantal vechtscheidingen groeit explosief' 1 > Retouradres Postbus 20301 2500 EH Den Haag Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA Den Haag Turfmarkt 147 2511 DP Den Haag Postbus 20301 2500 EH Den Haag www.rijksoverheid.nl/venj

Nadere informatie

Welkom op verpleegafdeling C2. Locatie Dordwijk

Welkom op verpleegafdeling C2. Locatie Dordwijk Welkom op verpleegafdeling C2 Locatie Dordwijk Welkom op verpleegafdeling C2 U bent opgenomen in het Albert Schweitzer ziekenhuis, locatie Dordwijk op verpleegafdeling C2. Bij Bureau Opname heeft u het

Nadere informatie

Vastgesteld verslag thema antistolling Amphia Ziekenhuis locaties Langendijk en Molengracht 25 oktober 2016, 9: uur Breda

Vastgesteld verslag thema antistolling Amphia Ziekenhuis locaties Langendijk en Molengracht 25 oktober 2016, 9: uur Breda Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Omschrijving Instelling Datum/tijd Plaats Vastgesteld verslag thema antistolling Amphia Ziekenhuis

Nadere informatie