Onderzoeksraad voor Veiligheid Dr Annemiek Nelis

Transcriptie

1 Onderzoeksraad voor Veiligheid Dr Annemiek Nelis 16 april 2014

2 KL

3

4 Gesignaleerde problemen: Onduidelijke grenzen werkingsgebied van de crisisbestrijdingsplannen; Tijdverlies bij het aanrijden van de hulpverleners Tijdverlies komst mobiel medische teams Communicatie problemen met het systeem C2000; Langdurige onduidelijkheid over namen, verblijfplaats en aard verwondingen slachtoffers. Hulpverlening TK

5

6 4. Communicatie problemen met C2000 (I) Alle gesprekken van de hulpverleners verlopen via het communicatie systeem C2000. De hulpverleners hebben problemen ervaren, gesprekken kwamen niet tot stand: - Men kreeg geen antwoord op oproepen; - Informatie kon niet uitgewisseld worden; - Men dacht dat het systeem faalde. Hierdoor had men geen beeld van wat er op de locatie aan de hand was. Conclusie inspectierapport Onvoldoende capaciteit 6 juli 2010 Hulpverlening TK

7 Communicatie problemen met C hulpverleners in 127 gespreksgroepen; - In het 1e uur 2091, in het 2e uur 2085 gespreksaanvragen; - Niet het systeem, maar de centralisten konden de gesprekken niet aan; - Vaak geen sprake van gespreksdicipline; - Vooraf onvoldoende nagedacht over consequenties (heel) veel hulpverleners tegelijk. Conclusie OvV: het systeem is goed, alleen: Het is niet goed georganiseerd, te veel vrijheid Gespreksdiscipline is vereist 6 juli 2010 Hulpverlening TK

8 - Langdurige onduidelijkheid over: de namen van de slachtoffers, hun verblijfplaats en de aard van de verwondingen. - Slechte registratie gewondennesten - Veel slachtoffers kregen geen slachtofferregistratiekaart: - Geen registratie van het letsel; - Geen registratie waar SA naar toe werden vervoer; - Geen registratie van de persoonlijke gegevens; - Geen informatie voor verwanten. De passagierslijst is een informatie bron, niet meer, minder minder. 6 juli 2010 Hulpverlening TK

9 6 juli 2010 Hulpverlening TK

10 De Bow Tie

11 Rijkswet artikel 3 De raad heeft, met het uitsluitende doel toekomstige voorvallen te voorkomen of de gevolgen daarvan te beperken, tot taak te onderzoeken en vast te stellen wat de oorzaken of vermoedelijke oorzaken van individuele of categorieën voorvallen en van de omvang van hun gevolgen zijn en daaraan zo nodig aanbevelingen te verbinden.

12 Wie is de Raad?

13 Uitgangspunten Mensen maken fouten. Onveiligheid ontstaat wanneer tegen de oorzaken en gevolgen van (mogelijke) fouten geen maatregelen worden genomen Onderzoek is gericht op leren, niet op (ver)oordelen Kwaliteit Extern Zorgverzeker aar inspectie Bestuur zorginstelling Zorgverle ners Chirurg; medisch / verpleegkundi g Patiënt

14 Referentiekader

15 5 beginselen van Veiligheidsmanagement Inzicht in risico s Aantoonbare en realistische veiligheidsaanpak Uitvoeren en handhaven veiligheidsaanpak Aanscherpen veiligheidsaanpak Managementsturing, betrokkenheid en communicatie

16 Bariatrische Micro Invasieve Chirurgie Scheperziekenhuis Emmen April 2009: media berichten vermijdbare sterfte en schade

17 Aantal sterfgevallen Aantal ingrepen Ontwikkeling bariatrische chirurgie Emmen A = maagband, B = sleeve, C =gastric bypass, d = duodenal switch 70 A 60 B 50 C 40 D Ch B (opname ingreep) < 6 mnd (heropname / thuis)

18 Conclusies Commissie Greve: De chirurg heeft de door de ziekenhuisorganisatie aangeboden mogelijkheden niet voldoende benut. Hij is er niet in geslaagd om de bariatrische chirurgie goed te organiseren en volgens duidelijke richtlijnen te werken Ziekenhuis had alles gedaan wat in haar mogelijkheid lag. Piet Borst (NRC) Arts heeft recht op kritische collega s.

19 Bevindingen Niet onderkennen risico s vernieuwing Artsen spraken elkaar niet aan Ontbreken monitoring kwaliteit en resultaat Externe partijen niet kritisch

20 3a. Risicomanagement maagverkleiningen A Ingreep type 1 (Maagbandje) 4b. Bijstellen aanpak 5. Bestuurlijke betrokkenheid 1. Prospectieve Risicoinventarisatie P 2. Veiligheids aanpak (pilot) 4a. Monitoren C 3. Veiligheidsaanpak uitvoeren en naleven D Ingreep type 2,3,4 (Maag permanent verkleind)

21 Ruwaard van Putten ziekenhuis November 2012: op last IGZ gesloten Verhoogde en vermijdbare sterfte cardiologische aandoeningen Zorgen gebruik morfine terminale hartpatiënten

22 Enkele bevindingen (1) Onduidelijkheid over gebruik morfine bij terminaal hartfalen Zorg voor terminale hartpatiënten is complexe zorg. Specialisten en Raad van Bestuur realiseerden dit onvoldoende

23 Enkele bevindingen (2) Solistisch werkende cardiologen Hoge productie afdeling cardiologie: Cardiologen focuste op medisch-technisch handelen communicatie met de patiënt lieten zij aan anderen Matige dossiervoering Focus op productie ging ten koste van communicatie met patiënt, multidisciplinair overleg en intercollegiale toetsing

24 Enkele bevindingen (3) Patstelling Raad van Bestuur en medische staf. Deze slaagden er niet (meer) in om gezamenlijk kwaliteit van zorg te verbeteren. Financiële aspecten domineerden verhoudingen Persoonlijke verhoudingen waren slecht Malaise niet zichtbaar in indicatoren. (VMS, visitatie) Rol externe partijen beperkt (NIAZ, NVC)

25 Wat leren wij van voorvalonderzoek? Hindsight bias & als de put is gedempt. Fouten maak je nooit alleen Systeem Externe partijen (toezicht, certificering, verzekeraars) Co-creatie van bestuur en management Communicatie

26