Ongevalsonderzoek gericht op bestuur en toezicht geeft fundamenteel overzicht van achterliggende veiligheidsproblematiek

Transcriptie

1 Ongevalsonderzoek gericht op bestuur en toezicht geeft fundamenteel overzicht van achterliggende veiligheidsproblematiek Auteurs: E.J. Willeboordse, T.M.H. Van der Velden, A. Van der Kolk en S.H. Akbar Instantie: Onderzoeksraad voor Veiligheid e.willeboordse@onderzoeksraad.nl Samenvatting In 2004 was de sterfte bij hartchirurgie in het UMC St Radboud hoger dan in andere Nederlandse centra [1]. De Onderzoeksraad voor Veiligheid wilde weten waarom deze verhoogde mortaliteit niet kon worden voorkomen. Hoe pakte de Onderzoeksraad dit aan? In deze paper beschrijven we de werkwijze en resultaten van dit onderzoek. Hierin lag de nadruk bij de rollen van het ziekenhuisbestuur en het toezicht in het voorval van hoge mortaliteit bij hartchirurgie. De Onderzoeksraad acht het ziekenhuisbestuur verantwoordelijk voor de context waarin specialisten werken. De resultaten van het onderzoek laten zien hoe zowel het ziekenhuisbestuur als het toezicht onvoldoende invulling gaven aan hun verantwoordelijkheid tot tijdige signalering van ongevallen op de werkvloer van medisch specialisten. Op basis van het beoordelingskader van de Onderzoeksraad voor goed veiligheidsmanagement oordeelde de Onderzoeksraad onder meer dat het bestuur onvoldoende betrokkenheid toonde bij patiëntveiligheid in het UMC St Radboud. Ongevalsonderzoek gericht op bestuur en toezicht biedt inzicht in de achterliggende veiligheidsproblematiek. Dit inzicht is van wezenlijk belang als de overheid en sector het bewaken van risico s van zorgprocessen structureel willen verbeteren. Inleiding Er bestaan grote verschillen in ongevalsonderzoek in de medische sector. Het ongevalsonderzoek van de sector zelf ontwikkelt zich snel maar staat in de kinderschoenen en onderkent met name calamiteiten en incidenten van verplegend personeel. De fout wordt diepgaand uitgezocht vanuit het vermijdbaar-verwijtbaarvraagstuk en verzekeringstechnische en juridische aspecten spelen een belangrijke rol [2]. De Inspectie voor de Gezondheidszorg onderzoekt ook de betrokkenheid van medici in voorvallen en besteedt daarbij aandacht aan de context, zoals teamfunctioneren en leiderschap. De Onderzoeksraad voor Veiligheid onderstreept het belang van contextuele factoren in ongevalsonderzoek. Daarnaast beschouwt de Onderzoeksraad het als zijn taak om ook de rol van het ziekenhuisbestuur en het toezicht vanuit hun medeverantwoordelijkheid voor patiëntveiligheid, te onderzoeken. Deze brede onderzoeksaanpak draagt bij aan een fundamenteel overzicht van de achterliggende veiligheidsproblemen. Dit overzicht is onmisbaar als betrokken partijen de veiligheid in 1

2 Nederland structureel willen verbeteren. Op basis van statistische gegevens constateerden medisch specialisten, betrokken bij de hartchirurgische zorg van het UMC St Radboud, dat in het jaar 2004 de sterfte bij hartchirurgie bij volwassenen in het St Radboud hoger was dan in andere Nederlandse centra [1]. Een medicus zond in september 2005 een om zijn collega s aan te zetten tot vergroting van de inspanningen voor veiligheid. Hij stelde dat de mortaliteit bij hartpatiënten twee maal zo hoog was als in andere instellingen en dat hij zich niet zou willen laten opereren in zijn eigen ziekenhuis. De Onderzoeksraad voor Veiligheid wilde weten waarom de verhoogde mortaliteit en aantallen complicaties bij hartchirurgie niet werden voorkomen. Daarmee wilde de Onderzoeksraad zicht krijgen op de achterliggende mechanismen die patiëntveiligheid bedreigen. De Onderzoeksraad gaat er van uit dat een periode van vermijdbare, verhoogde mortaliteit zich niet kan voordoen wanneer specialisten, management, bestuur en toezicht in de medische sector systematisch gericht zijn op het prospectief beheersen van patiëntrisico's. Daarbij moet de ambitie zijn vermijdbare schade bij de patiënt te reduceren tot nul. Deze betrokkenheid is de basis van het borgen van patiëntveiligheid. Van verantwoorde zorg kan alleen sprake zijn wanneer een instelling de omstandigheden creëert waarbinnen het zorgproces optimaal kan verlopen. Volgens de Onderzoeksraad had het ziekenhuisbestuur een rol moeten spelen in de systematische bewaking, beheersing en verbetering van het prospectief bedwingen van patiëntrisico's. Zowel het interne als externe toezicht, had eerder de verhoogde mortaliteit moeten signaleren. De doelstelling van het onderzoek van de Onderzoeksraad was door middel van inzicht in deze casus bijdragen aan een structurele verbetering van het bestuurlijk bewaken van risico s van zorgprocessen in Nederlandse ziekenhuizen. De vraagstelling van het onderzoek door de Onderzoeksraad luidde: Wat is de verklaring voor het feit dat de verhoogde sterfte bij hartchirurgie in het UMC St Radboud niet eerder dan na berichtgeving in de media opgemerkt en gecorrigeerd werden? Het onderzoek beperkte zich tot de hartchirurgie bij volwassenen in de periode 2000 tot Het ziekenhuis en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) hadden na de negatieve berichtgeving zelf onderzoek verricht maar gaven geen volledig antwoord op de vraag wat binnen de instelling is ondernomen om de verhoogde mortaliteit en aantallen complicaties te voorkomen. 1. Methoden De resultaten van eerder onderzoek door het ziekenhuis en IGZ vormden het vertrekpunt voor dit onderzoek. Onderzoekers van het UMC St Radboud constateerden onrust, leiderschapsproblemen, verstoord vertrouwen, slechte onderlinge communicatie en samenwerking. Het onderzoek van IGZ beschreef hoe langere tijd bij onderdelen van de hartchirurgische keten problemen met ruzies en teamfunctioneren bestonden. Hoewel dit onderzoek zich beperkte tot het hartchirurgisch zorgproces, betreffen de conclusies van dat onderzoek ook de organisatie en sturing van de ketenzorg in de instelling en benadrukken zij het belang van de bestuurlijke betrokkenheid [3]. Het onderzoek 2

3 signaleerde bestuurlijke knelpunten, in het bijzonder een leiderschapsprobleem en het ontbreken van een pro-actieve benadering. Het onderzoek ging echter niet nader in op de bestuurlijke verantwoordelijkheden voor het medisch-inhoudelijke proces. De onderzoeksvraag was: Op welke wijze werden risico's voor de veiligheid van de hartchirurgische patiënt bewaakt en beheerst door de beroepsgroep en het bestuur in het UMC St Radboud; en hoe vond het toezicht daarop plaats? De volgende partijen waren vanuit hun wettelijk of statutair vastgelegde verantwoordelijkheden betrokken bij de veiligheid van de hartchirurgische patiënt: De zorginstelling UMC St Radboud Individuele beroepsbeoefenaren Raad van bestuur en management (afdelingen en clusters) Stafconvent Bureau kwaliteit Stichtingsbestuur Stichting Katholieke Universiteit Kwaliteitsbewaking in de sector Wetenschappelijke en beroepsverenigingen Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen Medisch Specialisten Registratie Commissie Extern toezicht Inspectie voor de Gezondheidszorg Tijdens het onderzoeksproces volgden de onderzoekers van de Onderzoeksraad de principes van kwalitatief onderzoek [4]. In totaal interviewden de onderzoekers ongeveer 70 betrokken personen, soms meermalen. Centraal in de interviews stond de aandacht die het UMC St Radboud had voor de beheersing van de veiligheid van de patiënt bij de hartchirurgie. De geïnterviewden werden uitgenodigd alles te zeggen wat zij relevant achtten. Tijdens de interviews kwam in elk geval aan de orde: de taken en verantwoordelijkheden van de geïnterviewde, en de wijze waarop geïnterviewde deze in de praktijk bracht. De invloed van de werkomgeving op het handelen van geïnterviewde stond centraal. De aandacht ging daarbij niet zozeer uit naar de gang van zaken op de afdeling hartchirurgie of de hartchirurgische zorgketen zelf, maar naar de (zelf)regulering van het zorgproces door betrokkenen binnen en buiten de zorginstelling. Deze benadering wijkt af van de wijze waarop in de zorgverlening voorvallen worden geanalyseerd. In de gezondheidszorg lijkt het gebruikelijk 1] om voorvallen onder verpleging te analyseren, niet onder specialisten en 2] om de analyse te richten op het verwijtbaar-vermijdbaarvraagstuk De Onderzoeksraad beschikte over vertrouwelijke archieven van het UMC St Radboud met daarin vergaderverslagen, notities en rapportages van zowel bestuurlijk, 3

4 management- als medisch professioneel niveau. Centraal in de documentanalyse stonden het identificeren en voorkomen van risico s, het leren van incidenten, en de borging van de kwaliteit van het resultaat van de geleverde zorg. Directe oorzaken van overlijden van hartpatiënten zijn niet onderzocht. De analyse resulteerde in een overzicht van de mogelijke achterliggende oorzaken bij het niet eerder signaleren van de achteraf vastgestelde ernst van de situatie. Vervolgens gingen de onderzoekers na welke betrokkene welke informatie had over de mortaliteit, wat zij met deze informatie deden, hoe de informatielijnen liepen en wat de verklarende context hierbij was. Op basis van het onderzoek in het UMC St Radboud formuleerde de Onderzoeksraad aanbevelingen die bij moeten dragen aan het voorkomen van herhaling van de situatie. 1.1 Referentiekader: eigen verantwoordelijkheid voor veiligheid Centraal in het onderzoek stond het verklaren van het gedrag van betrokkenen bij het voorval vanuit hun werkomgeving. Deze aanpak is overeenkomstig het Tripod gedachtegoed dat directe oorzaken gelegen in onveilig handelen, via omgevingsfactoren herleidt naar tekortkomingen in organisaties. Onveilig handelen voorafgaande een voorval, is altijd een beschouwing achteraf. Het management dat achterliggende oorzaken, gelegen in organisatorische tekortkomingen wegneemt, is de meest doelmatige manier om de kans te verkleinen op onveilig handelen op de werkvloer, zo is de zienswijze. Vanuit dit principe is het niet alleen van belang om het gedrag van direct bij het voorval betrokken mensen te begrijpen. Maar ook de mensen die de context van de direct betrokkenen mede beïnvloeden, of vanuit hun taak zouden moeten beïnvloeden, zoals het toezicht, bestuur en management. De focus van de onderzoekers lag bij de aandacht voor het identificeren en voorkomen van risico s, het leren van incidenten, en de borging van de kwaliteit van het resultaat van de geleverde zorg. Veiligheidszorg gericht op het vermijden en beheersen van risico s zou geïnternaliseerd moeten zijn in het systeem waarmee het ziekenhuis wordt bestuurd, gereguleerd en intern beheerst. Zorgproces en continu verbeteren zijn een zaak van besturen van zorginstellingen én medisch specialisten, ieder met een eigen rol. De raad van bestuur van een zorginstelling heeft wettelijk de eindverantwoordelijkheid voor verantwoorde zorg. Daarmee moet de raad van bestuur het belang van veiligheid en het beheersen van risico s voor de patiënt uitdragen en de implementatie van het veiligheidsmanagement bewaken. De Onderzoeksraad gebruikt een vooropgezet beoordelingskader voor de handelwijze van betrokkenen bij voorvallen. Dit kader omvat vijf uitgangspunten gericht op eigen verantwoordelijkheid voor veiligheidsmanagement. Hieronder volgt een samenvatting van het beoordelingskader: 1. Inzicht in risico s als basis voor veiligheidsaanpak Startpunt voor bereiken van veiligheid is een systeemverkenning gevolgd door een inventarisatie van de risico s. Op basis hiervan wordt vastgesteld welke gevaren beheerst dienen te worden en wat de noodzakelijke preventieve en repressieve maatregelen zijn. 4

5 2. Aantoonbare en realistische veiligheidsaanpak Het management stelt een realistisch en praktisch toepasbaar veiligheidsbeleid vast en stuurt hierop aan. Wet- en regelgeving, normen, best practices uit de branche, en eigen inzichten en veiligheidsdoelstellingen van de organisatie vormen de basis. 3. Uitvoeren en handhaven veiligheidsaanpak Het uitvoeren en handhaven van de veiligheidsaanpak en beheersen van de geïdentificeerde risico s. Aandacht voor de concrete doelstellingen, plannen inclusief de daaruit voortvloeiende preventieve en repressieve maatregelen. Transparante, eenduidige verdeling van verantwoordelijkheden voor uitvoering en handhaving van veiligheidsplannen en maatregelen. Vastlegging van de vereiste personele inzet en deskundigheid. Heldere en actieve centrale coördinatie van veiligheidsactiviteiten. 4. Aanscherping veiligheidsaanpak Het management scherpt de veiligheidsaanpak continu aan bij wijziging van uitgangspunten; periodiek prospectief uitgevoerde (risico)analyses en audits; analyses en evaluaties door deskundigen van incidenten en ongevallen. Het management onderkent verbeterpunten om actief op te sturen. 5. Managementsturing, betrokkenheid en communicatie Het management draagt intern zorg voor duidelijke en realistische verwachtingen van de veiligheidsambitie en voor een klimaat van continue verbetering van veiligheid. Het management geeft het goede voorbeeld en stelt voldoende deskundigen en middelen beschikbaar. Extern communiceert het management de algemene werkwijze, toetsingswijze daarvan, procedures bij afwijkingen door afspraken met de omgeving. De randvoorwaarde voor succesvol veiligheidsmanagement is zichtbare persoonlijke betrokkenheid in de hiërarchische lijn op alle niveaus, gedragen door de top. Hiermee realiseert de top indirect de juiste werkomgeving die managers en werknemers op de werkvloer in staat stelt veilig te handelen. Aan de hand van dit beoordelingskader analyseerde en toetste te Onderzoeksraad notulen van het ziekenhuisbestuur en management in Ook zocht een expert op het terrein van bestuurskunde naar de beginselen van governance. Dat wil zeggen, naar signalen van de mate waarin het bestuur het ziekenhuis goed, efficiënt en verantwoord leidde. 2. Resultaten De analyse leverde een overzicht op van factoren die bijgedragen kunnen hebben aan de reden waarom medeverantwoordelijke partijen de ernst van de situatie niet eerder signaleerden. De Onderzoeksraad trof belangrijke uitgangspunten uit het referentiekader voor veiligheidsmanagement summier of niet aan in het ziekenhuis. De resultaten van de casusstudie van de Onderzoeksraad vatten we hieronder samen per verantwoordelijke 5

6 partij. De zorginstelling UMC St Radboud Individuele beroepsbeoefenaren De medisch specialisten bij hartchirurgie zagen in algemene zin geen relatie tussen de onrust bij hartchirurgie en risico s voor de medische zorg. De betrokken medisch specialisten in het UMC St Radboud kenden in de onderzochte periode geen systeem waarmee voor de geleverde hartchirurgische zorg de risico s voor de patiënt konden worden bewaakt en beheerst. De cardiochirurgen verzamelden wel gegevens, maar interpreteerden en vergeleken deze niet en wisten daardoor niet dat de resultaten van hun medische zorg onvoldoende waren. Verwijzende cardiologen, die de hartchirurgische patiënten voor én na de operatie beoordelen en het kwaliteitsprobleem ten aanzien van de hartchirurgische zorg kenden, zetten geen stappen die leidden tot onderkenning van het probleem. Er was geen sfeer waarin openlijk, gestructureerd en veilig over verbeterpunten kon worden overlegd. De Onderzoeksraad concludeert dat de medici onvoldoende betrokken waren bij patiëntveiligheid maar dat het bestuur van het ziekenhuis hier ook niet op stuurde. Raad van bestuur en management (afdelingen en clusters) Uit de notulen van de raad van bestuur van 2000 tot en met 2005 blijkt dat hartchirurgie en andere afdelingen in de hartchirurgische keten regelmatig een agendapunt waren. Onderwerpen die centraal stonden waren de capaciteitstekorten en het niet halen van de productiedoelstelling in het UMC St Radboud en de onvrede van diverse medisch specialisten over hun honorarium. De raad van bestuur ervoer geen kwaliteits- en veiligheidsprobleem in het hartchirurgisch zorgproces. De raad van bestuur was in algemene zin van onrust bij hartchirurgie op de hoogte, maar veronderstelde bewust, net als de medisch specialisten zelf, dat deze geen risico s voor de medische zorg inhielden. De raad van bestuur ging uit van de professionele autonomie en verantwoordelijkheid van de medici en wilde de afdelingshoofden hierbij niet voor de voeten lopen. De raad van bestuur had doelbewust geen rechtstreekse betrokkenheid bij of bemoeienis met de uitvoering van het primaire proces. Middels kwartaal- en jaarverslaglegging, periodiek overleg en andere formele en informele contacten was de raad van bestuur naar zijn mening voldoende betrokken bij de geleverde prestaties op het terrein van de drie kerntaken, wetenschappelijk onderzoek, opleiding en patiëntenzorg. De raad van bestuur en het lijnmanagement hielden zich wel bezig met de organisatorische problemen in de hartchirurgische keten maar op een reactieve manier. Zij hadden geen aandacht voor de structurele beheersing van risico s van medische zorg binnen de organisatie. Er was geen systeem van risicobeheersing. De Onderzoeksraad constateert dat de raad van bestuur niet stuurde op kwaliteitsbewaking van de medische zorg. De raad van bestuur veronderstelde een kwaliteitsbesef bij de medische staf en had als standpunt dat leren van incidenten een zaak 6

7 was van de medische staf zelf, zonder na te gaan of dat gebeurde. De raad van bestuur was niet zichtbaar betrokken bij veiligheidszorg op de werkvloer. Dit was ook niet de intentie hetgeen de context bepaalde waarin de raad van bestuur optrad. Stafconvent Het stafconvent van het UMC St Radboud bestaat uit alle medisch afdelingshoofden en is een adviesorgaan ten dienste van de raad van bestuur. De taak van het stafconvent is adviseren van het bestuur en afdelingshoofden over het medisch beleid. Daarnaast behoort het de kwaliteit en doelmatigheid van medisch handelen te bewaken en bevorderen. Het stafconvent richtte zich in zijn statutair vastgelegde doelstelling vooral op de kwaliteit van het medisch handelen en het medisch beleid, maar gaf hieraan tot 2005 weinig zichtbare invulling. Nadat de raad van bestuur het bureau kwaliteit in 1996 inrichtte, distantieerde het stafconvent zich van de invulling die het bestuur aan kwaliteit gaf en was niet langer actief. Het stafconvent speelde geen zichtbare actieve rol in signalering en bewaking van de zorgproblemen bij hartchirurgie. Het stafconvent bevorderde en bewaakte het systematisch en diepgaand bespreken van alle complicaties en gestorvenen niet. Tussen het stafconvent en de raad van bestuur was in een groot deel van de onderzochte periode sprake van een geringe harmonie. Plannen op het gebied van kwaliteit werden naar beleving van het bestuur van het stafconvent veelal niet overgenomen door de raad van bestuur. Het stafconvent ervoer clusterbesturen als remmend. Bureau kwaliteit In 1996 werd het bureau kwaliteit opgericht naar aanleiding van het in te voeren kwaliteitszorgsysteem. De invulling die het bureau kwaliteit gaf aan het kwaliteitsbeleid en goede zorg vloeide voort uit de eisen van het Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen (NIAZ). De NIAZ-norm ging niet over medische kwaliteit [zie de paragraaf hieronder]. De afdeling hartchirurgie meldde geen knelpunten. Protocollen en werkprocesbeschrijvingen waren aanwezig, maar niemand beoordeelde de volledigheid en toepassing ervan. Een beleidsnotitie medische kwaliteit of een veiligheidsplan met de daarbij behorende doelstellingen op het gebied van het beheersen van patiëntrisico's, bestond niet. Het bureau kwaliteit ondervond bij het bestuur en de medici weinig belangstelling en steun voor de kwaliteitsinitiatieven. Het bureau kwaliteit ervoer in het UMC St Radboud afkeer van vernieuwende ideeën op kwaliteitszorggebied. De raad van bestuur nam de plannen van het bureau kwaliteit, om multidisciplinaire samenwerking en een professioneel kwaliteitsbewustzijn te bevorderen niet over. Stichtingsbestuur Stichting Katholieke Universiteit Het stichtingsbestuur besteedde aandacht aan het opkomende thema governance. Het oefende toezicht uit op de strategienota en de bijbehorende bestuurlijke agenda. Het stichtingsbestuur beschouwde het niet als zijn taak om toezicht te houden op de wettelijk ingevoerde verantwoordelijkheid van het bestuur voor de kwaliteit van het zorgproces. Hiermee sloot het stichtingsbestuur aan bij de heersende opvattingen over 7

8 verantwoordelijkheden in het ziekenhuis, waarbij de kwaliteit van medisch handelen als het domein van specialisten werd beschouwd. Zaken als een gestructureerde risicoanalyse en kwaliteitssystemen waren nog niet gerealiseerd. Zowel de interne als de externe accountant richtten zich op financiële zaken. De mogelijkheid om operational audits als toezichtsinstrument uit te laten voeren werd nog niet benut. 2.2 Kwaliteitsbewaking in de sector Wetenschappelijke en beroepsverenigingen Beroepsvisitaties uitgevoerd door de MSRC of vanuit de wetenschappelijke vereniging werden tot 2006 binnen dit specialisme nog niet uitgevoerd; dat hoefde ook nog niet. De Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie voerde nog geen periodieke kwaliteitsvisitaties uit bij hartchirurgische afdelingen. De vereniging was wel op de hoogte van problemen maar zag voor zichzelf geen rol. Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen (NIAZ) In het St Radboud was de betekenis van de kwaliteit van de zorginstelling gebaseerd op de toetsing door het Nederlands Instituut voor Accreditatie van Zorginstellingen (NIAZ). De accreditatie beperkte zich tot de organisatie van de zorg en stuurde op papieren vastlegging van de organisatie en organisatorische randvoorwaarden. De werkwijze van medisch specialisten als ook leiderschap en teamfunctioneren maakten geen deel uit van de NIAZ-systematiek. Medici waren niet gemotiveerd voor en voelden zich niet aangesproken door de NIAZ-accreditatie en andere kwaliteitsborgingssystemen. Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC) Het MSRC had onder meer tot taak het toezicht op de registratie, en de opleiding tot hartchirurg. Dit systeem had geen directe betrekking op de kwaliteit van het medisch handelen of de geboden medische zorg en de daarmee samenhangende kwaliteit van het zorgproces en interactie tussen beroepsbeoefenaren. Tijdens de opleidingsvisitatie van de hartchirurgen was de medische kwaliteit van de afdeling of de keten geen onderwerp van onderzoek. 2.3 Extern toezicht Inspectie voor de Gezondheidszorg De Onderzoeksraad voor Veiligheid constateert dat het werk van de IGZ voornamelijk gestuurd werd door de meldingen die het ziekenhuis deed over onveilige en risicovolle situaties en over calamiteiten die hebben plaatsgevonden. Er waren uit deze informatiebron geen signalen om de problematiek binnen de hartchirurgie vroegtijdig te kunnen signaleren. De IGZ had geen gerichte proactieve aanpak om gegevens over de kwaliteit van het zorgproces te vergaren en te analyseren. IGZ richtte zich nauwelijks op 8

9 procesbewaking in de instelling. IGZ had geen bevoegdheden om spontaan en direct vragen te stellen aan degenen die verantwoordelijk zijn voor de verlening van verantwoorde zorg in de instelling, of die een gedelegeerde verantwoordelijkheid hebben voor de zorg. 3. Conclusie en discussie De Onderzoeksraad voor Veiligheid onderzocht op welke wijze risico's voor de veiligheid van de hartchirurgische patiënt bewaakt en beheerst werden door het bestuur in het UMC St Radboud, door de beroepsgroep, en hoe het toezicht daarop plaatsvond. De Onderzoeksraad wil met deze brede scope van onderzoek bijdragen aan de invulling van de verantwoordelijkheidsverdeling in het spanningsveld tussen bestuurder en medisch professional. De resultaten van deze casus illustreren hoe en waarom zowel het ziekenhuisbestuur, de beroepsgroep en het toezicht niet voldoende bijdroegen aan het voorkomen van onnodig hoge mortaliteit bij hartchirurgie. Naar de mening van de Onderzoeksraad laat de casus onder meer de cruciale rol van het ziekenhuisbestuur zien in het realiseren van veiligheidsmanagement op de werkvloer. Het ziekenhuisbestuur toonde (doelbewust) onvoldoende betrokkenheid bij het prospectief beheersen van patiëntrisico s. De cultuur in het gehele ziekenhuis was te typeren als 'problemen voor jezelf houden'. De houding was die van: alles gaat hier goed. De Onderzoeksraad vindt de afwezigheid van het bestuur bij een veiligheidssysteem een wezenlijk resultaat van onderzoek naar de context waarin mensen onbedoeld onveilig handelden op de werkvloer. Betrokkenheid van het bestuur bij veiligheid is een voorwaarde voor een cultuur van veilig handelen op de werkvloer. Sinds het aantreden van het nieuwe bestuur in 2006 staat veiligheid op de agenda van zowel bestuur als personeel in het UMC St Radboud, zo verklaarde de instelling aan de Onderzoeksraad als reactie op de aanbeveling uit het rapport. Het bestuur nam ingrijpende maatregelen. Er is nu een kwaliteitscentrum met engagement van het ziekenhuis. Interne audits gelden nu voor het gehele ziekenhuis. Behalve de professionele verantwoordelijkheid van medisch specialisten is met name het ziekenhuisbestuur maar ook de beroepsgroep en het toezicht mede verantwoordelijk voor patiëntveiligheid en het voorkomen van onnodig schade aan patiënten door medisch handelen. Ongevalsonderzoek gericht op bestuur en toezicht biedt diepgaand inzicht in de achterliggende veiligheidsproblematiek. Dit inzicht is van wezenlijk belang als de overheid en sector het bewaken van risico s van zorgprocessen structureel willen verbeteren. Literatuur 1. Onderzoeksraad voor Veiligheid, Een onvolledig bestuurlijk proces: hartchirurgie in UMC St Radboud. Rapport Onderzoeksraad voor Veiligheid. Den Haag, april

10 2. Schulpen, T.W.J., Medisch Contact, nr Externe Onderzoekscommissie, IGZ, Een tekortschietend zorgproces; Een onderzoek naar de kwaliteit en veiligheid van de hartchirurgische zorgketen voor volwassenen in het UMC St Radboud te Nijmegen. 4. Baarda D.B., De Goede, M.P.M. en Theunissen J Basisboek Kwalitatief onderzoek. Wolters-Noordhoff bv Groningen/Houten, The Netherlands 10