Ongevalsonderzoek gericht op bestuur en toezicht geeft fundamenteel overzicht van achterliggende veiligheidsproblematiek

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Ongevalsonderzoek gericht op bestuur en toezicht geeft fundamenteel overzicht van achterliggende veiligheidsproblematiek"

Transcriptie

1 Ongevalsonderzoek gericht op bestuur en toezicht geeft fundamenteel overzicht van achterliggende veiligheidsproblematiek Auteurs: E.J. Willeboordse, T.M.H. Van der Velden, A. Van der Kolk en S.H. Akbar Instantie: Onderzoeksraad voor Veiligheid Samenvatting In 2004 was de sterfte bij hartchirurgie in het UMC St Radboud hoger dan in andere Nederlandse centra [1]. De Onderzoeksraad voor Veiligheid wilde weten waarom deze verhoogde mortaliteit niet kon worden voorkomen. Hoe pakte de Onderzoeksraad dit aan? In deze paper beschrijven we de werkwijze en resultaten van dit onderzoek. Hierin lag de nadruk bij de rollen van het ziekenhuisbestuur en het toezicht in het voorval van hoge mortaliteit bij hartchirurgie. De Onderzoeksraad acht het ziekenhuisbestuur verantwoordelijk voor de context waarin specialisten werken. De resultaten van het onderzoek laten zien hoe zowel het ziekenhuisbestuur als het toezicht onvoldoende invulling gaven aan hun verantwoordelijkheid tot tijdige signalering van ongevallen op de werkvloer van medisch specialisten. Op basis van het beoordelingskader van de Onderzoeksraad voor goed veiligheidsmanagement oordeelde de Onderzoeksraad onder meer dat het bestuur onvoldoende betrokkenheid toonde bij patiëntveiligheid in het UMC St Radboud. Ongevalsonderzoek gericht op bestuur en toezicht biedt inzicht in de achterliggende veiligheidsproblematiek. Dit inzicht is van wezenlijk belang als de overheid en sector het bewaken van risico s van zorgprocessen structureel willen verbeteren. Inleiding Er bestaan grote verschillen in ongevalsonderzoek in de medische sector. Het ongevalsonderzoek van de sector zelf ontwikkelt zich snel maar staat in de kinderschoenen en onderkent met name calamiteiten en incidenten van verplegend personeel. De fout wordt diepgaand uitgezocht vanuit het vermijdbaar-verwijtbaarvraagstuk en verzekeringstechnische en juridische aspecten spelen een belangrijke rol [2]. De Inspectie voor de Gezondheidszorg onderzoekt ook de betrokkenheid van medici in voorvallen en besteedt daarbij aandacht aan de context, zoals teamfunctioneren en leiderschap. De Onderzoeksraad voor Veiligheid onderstreept het belang van contextuele factoren in ongevalsonderzoek. Daarnaast beschouwt de Onderzoeksraad het als zijn taak om ook de rol van het ziekenhuisbestuur en het toezicht vanuit hun medeverantwoordelijkheid voor patiëntveiligheid, te onderzoeken. Deze brede onderzoeksaanpak draagt bij aan een fundamenteel overzicht van de achterliggende veiligheidsproblemen. Dit overzicht is onmisbaar als betrokken partijen de veiligheid in 1

2 Nederland structureel willen verbeteren. Op basis van statistische gegevens constateerden medisch specialisten, betrokken bij de hartchirurgische zorg van het UMC St Radboud, dat in het jaar 2004 de sterfte bij hartchirurgie bij volwassenen in het St Radboud hoger was dan in andere Nederlandse centra [1]. Een medicus zond in september 2005 een om zijn collega s aan te zetten tot vergroting van de inspanningen voor veiligheid. Hij stelde dat de mortaliteit bij hartpatiënten twee maal zo hoog was als in andere instellingen en dat hij zich niet zou willen laten opereren in zijn eigen ziekenhuis. De Onderzoeksraad voor Veiligheid wilde weten waarom de verhoogde mortaliteit en aantallen complicaties bij hartchirurgie niet werden voorkomen. Daarmee wilde de Onderzoeksraad zicht krijgen op de achterliggende mechanismen die patiëntveiligheid bedreigen. De Onderzoeksraad gaat er van uit dat een periode van vermijdbare, verhoogde mortaliteit zich niet kan voordoen wanneer specialisten, management, bestuur en toezicht in de medische sector systematisch gericht zijn op het prospectief beheersen van patiëntrisico's. Daarbij moet de ambitie zijn vermijdbare schade bij de patiënt te reduceren tot nul. Deze betrokkenheid is de basis van het borgen van patiëntveiligheid. Van verantwoorde zorg kan alleen sprake zijn wanneer een instelling de omstandigheden creëert waarbinnen het zorgproces optimaal kan verlopen. Volgens de Onderzoeksraad had het ziekenhuisbestuur een rol moeten spelen in de systematische bewaking, beheersing en verbetering van het prospectief bedwingen van patiëntrisico's. Zowel het interne als externe toezicht, had eerder de verhoogde mortaliteit moeten signaleren. De doelstelling van het onderzoek van de Onderzoeksraad was door middel van inzicht in deze casus bijdragen aan een structurele verbetering van het bestuurlijk bewaken van risico s van zorgprocessen in Nederlandse ziekenhuizen. De vraagstelling van het onderzoek door de Onderzoeksraad luidde: Wat is de verklaring voor het feit dat de verhoogde sterfte bij hartchirurgie in het UMC St Radboud niet eerder dan na berichtgeving in de media opgemerkt en gecorrigeerd werden? Het onderzoek beperkte zich tot de hartchirurgie bij volwassenen in de periode 2000 tot Het ziekenhuis en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) hadden na de negatieve berichtgeving zelf onderzoek verricht maar gaven geen volledig antwoord op de vraag wat binnen de instelling is ondernomen om de verhoogde mortaliteit en aantallen complicaties te voorkomen. 1. Methoden De resultaten van eerder onderzoek door het ziekenhuis en IGZ vormden het vertrekpunt voor dit onderzoek. Onderzoekers van het UMC St Radboud constateerden onrust, leiderschapsproblemen, verstoord vertrouwen, slechte onderlinge communicatie en samenwerking. Het onderzoek van IGZ beschreef hoe langere tijd bij onderdelen van de hartchirurgische keten problemen met ruzies en teamfunctioneren bestonden. Hoewel dit onderzoek zich beperkte tot het hartchirurgisch zorgproces, betreffen de conclusies van dat onderzoek ook de organisatie en sturing van de ketenzorg in de instelling en benadrukken zij het belang van de bestuurlijke betrokkenheid [3]. Het onderzoek 2

3 signaleerde bestuurlijke knelpunten, in het bijzonder een leiderschapsprobleem en het ontbreken van een pro-actieve benadering. Het onderzoek ging echter niet nader in op de bestuurlijke verantwoordelijkheden voor het medisch-inhoudelijke proces. De onderzoeksvraag was: Op welke wijze werden risico's voor de veiligheid van de hartchirurgische patiënt bewaakt en beheerst door de beroepsgroep en het bestuur in het UMC St Radboud; en hoe vond het toezicht daarop plaats? De volgende partijen waren vanuit hun wettelijk of statutair vastgelegde verantwoordelijkheden betrokken bij de veiligheid van de hartchirurgische patiënt: De zorginstelling UMC St Radboud Individuele beroepsbeoefenaren Raad van bestuur en management (afdelingen en clusters) Stafconvent Bureau kwaliteit Stichtingsbestuur Stichting Katholieke Universiteit Kwaliteitsbewaking in de sector Wetenschappelijke en beroepsverenigingen Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen Medisch Specialisten Registratie Commissie Extern toezicht Inspectie voor de Gezondheidszorg Tijdens het onderzoeksproces volgden de onderzoekers van de Onderzoeksraad de principes van kwalitatief onderzoek [4]. In totaal interviewden de onderzoekers ongeveer 70 betrokken personen, soms meermalen. Centraal in de interviews stond de aandacht die het UMC St Radboud had voor de beheersing van de veiligheid van de patiënt bij de hartchirurgie. De geïnterviewden werden uitgenodigd alles te zeggen wat zij relevant achtten. Tijdens de interviews kwam in elk geval aan de orde: de taken en verantwoordelijkheden van de geïnterviewde, en de wijze waarop geïnterviewde deze in de praktijk bracht. De invloed van de werkomgeving op het handelen van geïnterviewde stond centraal. De aandacht ging daarbij niet zozeer uit naar de gang van zaken op de afdeling hartchirurgie of de hartchirurgische zorgketen zelf, maar naar de (zelf)regulering van het zorgproces door betrokkenen binnen en buiten de zorginstelling. Deze benadering wijkt af van de wijze waarop in de zorgverlening voorvallen worden geanalyseerd. In de gezondheidszorg lijkt het gebruikelijk 1] om voorvallen onder verpleging te analyseren, niet onder specialisten en 2] om de analyse te richten op het verwijtbaar-vermijdbaarvraagstuk De Onderzoeksraad beschikte over vertrouwelijke archieven van het UMC St Radboud met daarin vergaderverslagen, notities en rapportages van zowel bestuurlijk, 3

4 management- als medisch professioneel niveau. Centraal in de documentanalyse stonden het identificeren en voorkomen van risico s, het leren van incidenten, en de borging van de kwaliteit van het resultaat van de geleverde zorg. Directe oorzaken van overlijden van hartpatiënten zijn niet onderzocht. De analyse resulteerde in een overzicht van de mogelijke achterliggende oorzaken bij het niet eerder signaleren van de achteraf vastgestelde ernst van de situatie. Vervolgens gingen de onderzoekers na welke betrokkene welke informatie had over de mortaliteit, wat zij met deze informatie deden, hoe de informatielijnen liepen en wat de verklarende context hierbij was. Op basis van het onderzoek in het UMC St Radboud formuleerde de Onderzoeksraad aanbevelingen die bij moeten dragen aan het voorkomen van herhaling van de situatie. 1.1 Referentiekader: eigen verantwoordelijkheid voor veiligheid Centraal in het onderzoek stond het verklaren van het gedrag van betrokkenen bij het voorval vanuit hun werkomgeving. Deze aanpak is overeenkomstig het Tripod gedachtegoed dat directe oorzaken gelegen in onveilig handelen, via omgevingsfactoren herleidt naar tekortkomingen in organisaties. Onveilig handelen voorafgaande een voorval, is altijd een beschouwing achteraf. Het management dat achterliggende oorzaken, gelegen in organisatorische tekortkomingen wegneemt, is de meest doelmatige manier om de kans te verkleinen op onveilig handelen op de werkvloer, zo is de zienswijze. Vanuit dit principe is het niet alleen van belang om het gedrag van direct bij het voorval betrokken mensen te begrijpen. Maar ook de mensen die de context van de direct betrokkenen mede beïnvloeden, of vanuit hun taak zouden moeten beïnvloeden, zoals het toezicht, bestuur en management. De focus van de onderzoekers lag bij de aandacht voor het identificeren en voorkomen van risico s, het leren van incidenten, en de borging van de kwaliteit van het resultaat van de geleverde zorg. Veiligheidszorg gericht op het vermijden en beheersen van risico s zou geïnternaliseerd moeten zijn in het systeem waarmee het ziekenhuis wordt bestuurd, gereguleerd en intern beheerst. Zorgproces en continu verbeteren zijn een zaak van besturen van zorginstellingen én medisch specialisten, ieder met een eigen rol. De raad van bestuur van een zorginstelling heeft wettelijk de eindverantwoordelijkheid voor verantwoorde zorg. Daarmee moet de raad van bestuur het belang van veiligheid en het beheersen van risico s voor de patiënt uitdragen en de implementatie van het veiligheidsmanagement bewaken. De Onderzoeksraad gebruikt een vooropgezet beoordelingskader voor de handelwijze van betrokkenen bij voorvallen. Dit kader omvat vijf uitgangspunten gericht op eigen verantwoordelijkheid voor veiligheidsmanagement. Hieronder volgt een samenvatting van het beoordelingskader: 1. Inzicht in risico s als basis voor veiligheidsaanpak Startpunt voor bereiken van veiligheid is een systeemverkenning gevolgd door een inventarisatie van de risico s. Op basis hiervan wordt vastgesteld welke gevaren beheerst dienen te worden en wat de noodzakelijke preventieve en repressieve maatregelen zijn. 4

5 2. Aantoonbare en realistische veiligheidsaanpak Het management stelt een realistisch en praktisch toepasbaar veiligheidsbeleid vast en stuurt hierop aan. Wet- en regelgeving, normen, best practices uit de branche, en eigen inzichten en veiligheidsdoelstellingen van de organisatie vormen de basis. 3. Uitvoeren en handhaven veiligheidsaanpak Het uitvoeren en handhaven van de veiligheidsaanpak en beheersen van de geïdentificeerde risico s. Aandacht voor de concrete doelstellingen, plannen inclusief de daaruit voortvloeiende preventieve en repressieve maatregelen. Transparante, eenduidige verdeling van verantwoordelijkheden voor uitvoering en handhaving van veiligheidsplannen en maatregelen. Vastlegging van de vereiste personele inzet en deskundigheid. Heldere en actieve centrale coördinatie van veiligheidsactiviteiten. 4. Aanscherping veiligheidsaanpak Het management scherpt de veiligheidsaanpak continu aan bij wijziging van uitgangspunten; periodiek prospectief uitgevoerde (risico)analyses en audits; analyses en evaluaties door deskundigen van incidenten en ongevallen. Het management onderkent verbeterpunten om actief op te sturen. 5. Managementsturing, betrokkenheid en communicatie Het management draagt intern zorg voor duidelijke en realistische verwachtingen van de veiligheidsambitie en voor een klimaat van continue verbetering van veiligheid. Het management geeft het goede voorbeeld en stelt voldoende deskundigen en middelen beschikbaar. Extern communiceert het management de algemene werkwijze, toetsingswijze daarvan, procedures bij afwijkingen door afspraken met de omgeving. De randvoorwaarde voor succesvol veiligheidsmanagement is zichtbare persoonlijke betrokkenheid in de hiërarchische lijn op alle niveaus, gedragen door de top. Hiermee realiseert de top indirect de juiste werkomgeving die managers en werknemers op de werkvloer in staat stelt veilig te handelen. Aan de hand van dit beoordelingskader analyseerde en toetste te Onderzoeksraad notulen van het ziekenhuisbestuur en management in Ook zocht een expert op het terrein van bestuurskunde naar de beginselen van governance. Dat wil zeggen, naar signalen van de mate waarin het bestuur het ziekenhuis goed, efficiënt en verantwoord leidde. 2. Resultaten De analyse leverde een overzicht op van factoren die bijgedragen kunnen hebben aan de reden waarom medeverantwoordelijke partijen de ernst van de situatie niet eerder signaleerden. De Onderzoeksraad trof belangrijke uitgangspunten uit het referentiekader voor veiligheidsmanagement summier of niet aan in het ziekenhuis. De resultaten van de casusstudie van de Onderzoeksraad vatten we hieronder samen per verantwoordelijke 5

6 partij. De zorginstelling UMC St Radboud Individuele beroepsbeoefenaren De medisch specialisten bij hartchirurgie zagen in algemene zin geen relatie tussen de onrust bij hartchirurgie en risico s voor de medische zorg. De betrokken medisch specialisten in het UMC St Radboud kenden in de onderzochte periode geen systeem waarmee voor de geleverde hartchirurgische zorg de risico s voor de patiënt konden worden bewaakt en beheerst. De cardiochirurgen verzamelden wel gegevens, maar interpreteerden en vergeleken deze niet en wisten daardoor niet dat de resultaten van hun medische zorg onvoldoende waren. Verwijzende cardiologen, die de hartchirurgische patiënten voor én na de operatie beoordelen en het kwaliteitsprobleem ten aanzien van de hartchirurgische zorg kenden, zetten geen stappen die leidden tot onderkenning van het probleem. Er was geen sfeer waarin openlijk, gestructureerd en veilig over verbeterpunten kon worden overlegd. De Onderzoeksraad concludeert dat de medici onvoldoende betrokken waren bij patiëntveiligheid maar dat het bestuur van het ziekenhuis hier ook niet op stuurde. Raad van bestuur en management (afdelingen en clusters) Uit de notulen van de raad van bestuur van 2000 tot en met 2005 blijkt dat hartchirurgie en andere afdelingen in de hartchirurgische keten regelmatig een agendapunt waren. Onderwerpen die centraal stonden waren de capaciteitstekorten en het niet halen van de productiedoelstelling in het UMC St Radboud en de onvrede van diverse medisch specialisten over hun honorarium. De raad van bestuur ervoer geen kwaliteits- en veiligheidsprobleem in het hartchirurgisch zorgproces. De raad van bestuur was in algemene zin van onrust bij hartchirurgie op de hoogte, maar veronderstelde bewust, net als de medisch specialisten zelf, dat deze geen risico s voor de medische zorg inhielden. De raad van bestuur ging uit van de professionele autonomie en verantwoordelijkheid van de medici en wilde de afdelingshoofden hierbij niet voor de voeten lopen. De raad van bestuur had doelbewust geen rechtstreekse betrokkenheid bij of bemoeienis met de uitvoering van het primaire proces. Middels kwartaal- en jaarverslaglegging, periodiek overleg en andere formele en informele contacten was de raad van bestuur naar zijn mening voldoende betrokken bij de geleverde prestaties op het terrein van de drie kerntaken, wetenschappelijk onderzoek, opleiding en patiëntenzorg. De raad van bestuur en het lijnmanagement hielden zich wel bezig met de organisatorische problemen in de hartchirurgische keten maar op een reactieve manier. Zij hadden geen aandacht voor de structurele beheersing van risico s van medische zorg binnen de organisatie. Er was geen systeem van risicobeheersing. De Onderzoeksraad constateert dat de raad van bestuur niet stuurde op kwaliteitsbewaking van de medische zorg. De raad van bestuur veronderstelde een kwaliteitsbesef bij de medische staf en had als standpunt dat leren van incidenten een zaak 6

7 was van de medische staf zelf, zonder na te gaan of dat gebeurde. De raad van bestuur was niet zichtbaar betrokken bij veiligheidszorg op de werkvloer. Dit was ook niet de intentie hetgeen de context bepaalde waarin de raad van bestuur optrad. Stafconvent Het stafconvent van het UMC St Radboud bestaat uit alle medisch afdelingshoofden en is een adviesorgaan ten dienste van de raad van bestuur. De taak van het stafconvent is adviseren van het bestuur en afdelingshoofden over het medisch beleid. Daarnaast behoort het de kwaliteit en doelmatigheid van medisch handelen te bewaken en bevorderen. Het stafconvent richtte zich in zijn statutair vastgelegde doelstelling vooral op de kwaliteit van het medisch handelen en het medisch beleid, maar gaf hieraan tot 2005 weinig zichtbare invulling. Nadat de raad van bestuur het bureau kwaliteit in 1996 inrichtte, distantieerde het stafconvent zich van de invulling die het bestuur aan kwaliteit gaf en was niet langer actief. Het stafconvent speelde geen zichtbare actieve rol in signalering en bewaking van de zorgproblemen bij hartchirurgie. Het stafconvent bevorderde en bewaakte het systematisch en diepgaand bespreken van alle complicaties en gestorvenen niet. Tussen het stafconvent en de raad van bestuur was in een groot deel van de onderzochte periode sprake van een geringe harmonie. Plannen op het gebied van kwaliteit werden naar beleving van het bestuur van het stafconvent veelal niet overgenomen door de raad van bestuur. Het stafconvent ervoer clusterbesturen als remmend. Bureau kwaliteit In 1996 werd het bureau kwaliteit opgericht naar aanleiding van het in te voeren kwaliteitszorgsysteem. De invulling die het bureau kwaliteit gaf aan het kwaliteitsbeleid en goede zorg vloeide voort uit de eisen van het Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen (NIAZ). De NIAZ-norm ging niet over medische kwaliteit [zie de paragraaf hieronder]. De afdeling hartchirurgie meldde geen knelpunten. Protocollen en werkprocesbeschrijvingen waren aanwezig, maar niemand beoordeelde de volledigheid en toepassing ervan. Een beleidsnotitie medische kwaliteit of een veiligheidsplan met de daarbij behorende doelstellingen op het gebied van het beheersen van patiëntrisico's, bestond niet. Het bureau kwaliteit ondervond bij het bestuur en de medici weinig belangstelling en steun voor de kwaliteitsinitiatieven. Het bureau kwaliteit ervoer in het UMC St Radboud afkeer van vernieuwende ideeën op kwaliteitszorggebied. De raad van bestuur nam de plannen van het bureau kwaliteit, om multidisciplinaire samenwerking en een professioneel kwaliteitsbewustzijn te bevorderen niet over. Stichtingsbestuur Stichting Katholieke Universiteit Het stichtingsbestuur besteedde aandacht aan het opkomende thema governance. Het oefende toezicht uit op de strategienota en de bijbehorende bestuurlijke agenda. Het stichtingsbestuur beschouwde het niet als zijn taak om toezicht te houden op de wettelijk ingevoerde verantwoordelijkheid van het bestuur voor de kwaliteit van het zorgproces. Hiermee sloot het stichtingsbestuur aan bij de heersende opvattingen over 7

8 verantwoordelijkheden in het ziekenhuis, waarbij de kwaliteit van medisch handelen als het domein van specialisten werd beschouwd. Zaken als een gestructureerde risicoanalyse en kwaliteitssystemen waren nog niet gerealiseerd. Zowel de interne als de externe accountant richtten zich op financiële zaken. De mogelijkheid om operational audits als toezichtsinstrument uit te laten voeren werd nog niet benut. 2.2 Kwaliteitsbewaking in de sector Wetenschappelijke en beroepsverenigingen Beroepsvisitaties uitgevoerd door de MSRC of vanuit de wetenschappelijke vereniging werden tot 2006 binnen dit specialisme nog niet uitgevoerd; dat hoefde ook nog niet. De Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie voerde nog geen periodieke kwaliteitsvisitaties uit bij hartchirurgische afdelingen. De vereniging was wel op de hoogte van problemen maar zag voor zichzelf geen rol. Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen (NIAZ) In het St Radboud was de betekenis van de kwaliteit van de zorginstelling gebaseerd op de toetsing door het Nederlands Instituut voor Accreditatie van Zorginstellingen (NIAZ). De accreditatie beperkte zich tot de organisatie van de zorg en stuurde op papieren vastlegging van de organisatie en organisatorische randvoorwaarden. De werkwijze van medisch specialisten als ook leiderschap en teamfunctioneren maakten geen deel uit van de NIAZ-systematiek. Medici waren niet gemotiveerd voor en voelden zich niet aangesproken door de NIAZ-accreditatie en andere kwaliteitsborgingssystemen. Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC) Het MSRC had onder meer tot taak het toezicht op de registratie, en de opleiding tot hartchirurg. Dit systeem had geen directe betrekking op de kwaliteit van het medisch handelen of de geboden medische zorg en de daarmee samenhangende kwaliteit van het zorgproces en interactie tussen beroepsbeoefenaren. Tijdens de opleidingsvisitatie van de hartchirurgen was de medische kwaliteit van de afdeling of de keten geen onderwerp van onderzoek. 2.3 Extern toezicht Inspectie voor de Gezondheidszorg De Onderzoeksraad voor Veiligheid constateert dat het werk van de IGZ voornamelijk gestuurd werd door de meldingen die het ziekenhuis deed over onveilige en risicovolle situaties en over calamiteiten die hebben plaatsgevonden. Er waren uit deze informatiebron geen signalen om de problematiek binnen de hartchirurgie vroegtijdig te kunnen signaleren. De IGZ had geen gerichte proactieve aanpak om gegevens over de kwaliteit van het zorgproces te vergaren en te analyseren. IGZ richtte zich nauwelijks op 8

9 procesbewaking in de instelling. IGZ had geen bevoegdheden om spontaan en direct vragen te stellen aan degenen die verantwoordelijk zijn voor de verlening van verantwoorde zorg in de instelling, of die een gedelegeerde verantwoordelijkheid hebben voor de zorg. 3. Conclusie en discussie De Onderzoeksraad voor Veiligheid onderzocht op welke wijze risico's voor de veiligheid van de hartchirurgische patiënt bewaakt en beheerst werden door het bestuur in het UMC St Radboud, door de beroepsgroep, en hoe het toezicht daarop plaatsvond. De Onderzoeksraad wil met deze brede scope van onderzoek bijdragen aan de invulling van de verantwoordelijkheidsverdeling in het spanningsveld tussen bestuurder en medisch professional. De resultaten van deze casus illustreren hoe en waarom zowel het ziekenhuisbestuur, de beroepsgroep en het toezicht niet voldoende bijdroegen aan het voorkomen van onnodig hoge mortaliteit bij hartchirurgie. Naar de mening van de Onderzoeksraad laat de casus onder meer de cruciale rol van het ziekenhuisbestuur zien in het realiseren van veiligheidsmanagement op de werkvloer. Het ziekenhuisbestuur toonde (doelbewust) onvoldoende betrokkenheid bij het prospectief beheersen van patiëntrisico s. De cultuur in het gehele ziekenhuis was te typeren als 'problemen voor jezelf houden'. De houding was die van: alles gaat hier goed. De Onderzoeksraad vindt de afwezigheid van het bestuur bij een veiligheidssysteem een wezenlijk resultaat van onderzoek naar de context waarin mensen onbedoeld onveilig handelden op de werkvloer. Betrokkenheid van het bestuur bij veiligheid is een voorwaarde voor een cultuur van veilig handelen op de werkvloer. Sinds het aantreden van het nieuwe bestuur in 2006 staat veiligheid op de agenda van zowel bestuur als personeel in het UMC St Radboud, zo verklaarde de instelling aan de Onderzoeksraad als reactie op de aanbeveling uit het rapport. Het bestuur nam ingrijpende maatregelen. Er is nu een kwaliteitscentrum met engagement van het ziekenhuis. Interne audits gelden nu voor het gehele ziekenhuis. Behalve de professionele verantwoordelijkheid van medisch specialisten is met name het ziekenhuisbestuur maar ook de beroepsgroep en het toezicht mede verantwoordelijk voor patiëntveiligheid en het voorkomen van onnodig schade aan patiënten door medisch handelen. Ongevalsonderzoek gericht op bestuur en toezicht biedt diepgaand inzicht in de achterliggende veiligheidsproblematiek. Dit inzicht is van wezenlijk belang als de overheid en sector het bewaken van risico s van zorgprocessen structureel willen verbeteren. Literatuur 1. Onderzoeksraad voor Veiligheid, Een onvolledig bestuurlijk proces: hartchirurgie in UMC St Radboud. Rapport Onderzoeksraad voor Veiligheid. Den Haag, april

10 2. Schulpen, T.W.J., Medisch Contact, nr Externe Onderzoekscommissie, IGZ, Een tekortschietend zorgproces; Een onderzoek naar de kwaliteit en veiligheid van de hartchirurgische zorgketen voor volwassenen in het UMC St Radboud te Nijmegen. 4. Baarda D.B., De Goede, M.P.M. en Theunissen J Basisboek Kwalitatief onderzoek. Wolters-Noordhoff bv Groningen/Houten, The Netherlands 10

Den Haag, april 2008 (projectnummer S2005GZ0929-1)

Den Haag, april 2008 (projectnummer S2005GZ0929-1) Een onvolledig bestuurlijk proces: hartchirurgie in UMC St Radboud Onderzoek naar aanleiding van berichtgeving op 28 september 2005 over te hoge mortaliteit Den Haag, april 2008 (projectnummer S2005GZ0929-1)

Nadere informatie

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken Leiderschap 1. De directie heeft vastgelegd en is eindverantwoordelijk voor het

Nadere informatie

Leiderschap in de Cardio-thoracale chirurgie Ervaringen in het Radboud en Haga ziekenhuis Prof. dr. ir. H.A. van Swieten

Leiderschap in de Cardio-thoracale chirurgie Ervaringen in het Radboud en Haga ziekenhuis Prof. dr. ir. H.A. van Swieten Leiderschap in de Cardio-thoracale chirurgie Ervaringen in het Radboud en Haga ziekenhuis Prof. dr. ir. H.A. van Swieten Ziekenhuissterfte Hartchirurgische centra, Website Ned Ver. v. Thoraxchirurgie Crisis

Nadere informatie

Datum 16 september 2013 Onderwerp V62008 Verslag inspectiebezoek Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis

Datum 16 september 2013 Onderwerp V62008 Verslag inspectiebezoek Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis > Retouradres Postbus 90700 2509 LS Den Haag Ziekenhuis St. Jansdal xxxx, Raad van Bestuur Postbus 138 3840 AC HARDERWIJK Werkgebied Zuidwest Wilh. van Pruisenweg 52 Den Haag Postbus 90700 2509 LS Den

Nadere informatie

Onderzoeksraad voor Veiligheid Dr Annemiek Nelis

Onderzoeksraad voor Veiligheid Dr Annemiek Nelis Onderzoeksraad voor Veiligheid Dr Annemiek Nelis 16 april 2014 KL Gesignaleerde problemen: Onduidelijke grenzen werkingsgebied van de crisisbestrijdingsplannen; Tijdverlies bij het aanrijden van de hulpverleners

Nadere informatie

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN VOORBEELD VEILIGHEIDSPLAN EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN Hieronder ziet u de hoofdstukken en paragrafen van het veiligheidsplan. Per paragraaf ziet u welke informatie u moet geven.

Nadere informatie

Staat veiligheid wel op het netvlies van de sterksten?

Staat veiligheid wel op het netvlies van de sterksten? Staat veiligheid wel op het netvlies van de sterksten? Vernieuwing op drift: Onvoldoende aandacht voor risico s bij invoering bariatrische chirurgie Arlette van der Kolk 20-03-2013 Workshop 1F NVVK veiligheidscongres

Nadere informatie

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG > Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG Bezoekadres: Rijnstraat 50 2551 XP Den Haag T 070 340 79 11 F 070 340 78

Nadere informatie

1. Calamiteitenrapportage MUMC+ 2016

1. Calamiteitenrapportage MUMC+ 2016 Calamiteitenrapportage 2016 1. Calamiteitenrapportage MUMC+ 2016 Het Maastricht UMC+ levert maximale inspanningen om kwalitatief goede en vooral veilige zorg te bieden. Hiervoor gebruiken we onder andere:

Nadere informatie

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 4 februari 2016 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter,

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 4 februari 2016 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter, > Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG Bezoekadres: Parnassusplein 5 2511 VX Den Haag T 070 340 79 11 F 070 340

Nadere informatie

Bijlage 1. 1.Veiligheid Odfjell Terminals Rotterdam, periode (juni 2013) 2. Risico s in de vleesketen (maart 2014)

Bijlage 1. 1.Veiligheid Odfjell Terminals Rotterdam, periode (juni 2013) 2. Risico s in de vleesketen (maart 2014) Bijlage 1 Enkele voorbeelden uit de onderzoeksrapporten van de Onderzoeksraad voor Veiligheid Auteur: Prof. mr. Pieter van Vollenhoven Datum: 10 oktober 2014 1.Veiligheid Odfjell Terminals Rotterdam, periode

Nadere informatie

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG > Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG Bezoekadres: Parnassusplein 5 2511 VX Den Haag www.rijksoverheid.nl Uw

Nadere informatie

LEIDRAAD. Verantwoordelijkheid medisch specialist bij aanschaf, ingebruikname en gebruik van medische apparatuur

LEIDRAAD. Verantwoordelijkheid medisch specialist bij aanschaf, ingebruikname en gebruik van medische apparatuur LEIDRAAD Verantwoordelijkheid medisch specialist bij aanschaf, ingebruikname en gebruik van medische apparatuur 1 Januari 2014 1 INLEIDING Medisch specialisten zijn voor een goede en veilige uitoefening

Nadere informatie

Het werk van de Onderzoeksraad voor Veiligheid / Onderzoeken van ongewenste voorvallen. 17 September 2008

Het werk van de Onderzoeksraad voor Veiligheid / Onderzoeken van ongewenste voorvallen. 17 September 2008 Het werk van de Onderzoeksraad voor Veiligheid / Onderzoeken van ongewenste voorvallen 17 September 2008 Onderzoeksraad voor Veiligheid F.J.H. Mertens Lid Onderzoeksraad voor Veiligheid 2 OVV Onderzoeksraad

Nadere informatie

Incidenten met medische technologie in ziekenhuizen Panel Verpleging & Verzorging

Incidenten met medische technologie in ziekenhuizen Panel Verpleging & Verzorging Postprint Version 1.0 Journal website http://www.nivel.nl/pdf/vnv038.139.tvz-2011nr%203.pdf Pubmed link DOI Incidenten met medische technologie in ziekenhuizen Panel Verpleging & Verzorging KITTY M. SIEMERINK,

Nadere informatie

Handvatten voor onderzoek met toelichting en verwachtingen van de toezichthouder, versie 1.0,

Handvatten voor onderzoek met toelichting en verwachtingen van de toezichthouder, versie 1.0, Handvatten voor onderzoek met toelichting en verwachtingen van de toezichthouder. De toezichthouder vraagt na een verplichte melding aan de melder om zelf onderzoek te doen en hierover te rapporteren.

Nadere informatie

Handvatten voor onderzoek met toelichting en verwachtingen van de inspecties

Handvatten voor onderzoek met toelichting en verwachtingen van de inspecties Handvatten voor onderzoek met toelichting en verwachtingen van de inspecties De inspecties vragen na een verplichte melding aan de melders om zelf onderzoek te doen en hierover te rapporteren. De onderzoekers

Nadere informatie

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 15 mei 2013 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter,

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 15 mei 2013 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter, > Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 2008 2500 EA DEN HAAG Bezoekadres: Rijnstraat 50 255 XP DEN HAAG T 070 340 79 F 070 340 78 34

Nadere informatie

MIP staat voor Meldingen Incidenten Patiëntenzorg. Van die dingen waarvan je niet wilt dat ze gebeuren maar die desondanks toch voorkomen.

MIP staat voor Meldingen Incidenten Patiëntenzorg. Van die dingen waarvan je niet wilt dat ze gebeuren maar die desondanks toch voorkomen. Algemene inleiding Een onderdeel van de gezondheidswet is dat er uitvoering gegeven moet worden aan de systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van de zorg. Hiervoor heeft Schouder

Nadere informatie

Rapporteren en leren na een calamiteit

Rapporteren en leren na een calamiteit Rapporteren en leren na een calamiteit Jan van Berlo Coördinerend/specialistisch senior inspecteur Aanleiding Verzoek landelijke richtlijn omgaan met calamiteiten (IGZ brief 24 oktober 2012) - IGZ ontvangt

Nadere informatie

VERTROUWEN IN PROFESSIONALS

VERTROUWEN IN PROFESSIONALS VERTROUWEN IN PROFESSIONALS drannemarie van t Veen MBA Arts microbioloog UMCUtrecht/ Saltro Lid Adviespanel belanghebbenden RVA ISO 15189 auditor annemarievantveen@gmail.com Kwaliteit Medische Laboratoria

Nadere informatie

De inspecties vragen na een verplichte melding aan de melders om zelf onderzoek te doen en hierover te rapporteren.

De inspecties vragen na een verplichte melding aan de melders om zelf onderzoek te doen en hierover te rapporteren. Handvatten voor onderzoek naar aanleiding van seksueel geweld tussen cliënten onderling of tussen cliënten en derden (niet zijnde medewerkers) met toelichting en verwachtingen van de inspecties De inspecties

Nadere informatie

De voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 4 oktober 2016 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter,

De voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 4 oktober 2016 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter, > Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag De voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG Bezoekadres: Parnassusplein 5 2511 VX Den Haag T 070 340 79 11 F 070 340

Nadere informatie

Landelijk Opleidingscompetentieprofiel. Master Physician Assistant

Landelijk Opleidingscompetentieprofiel. Master Physician Assistant Landelijk Opleidingscompetentieprofiel Master Physician Assistant Dit Landelijk Opleidingscompetentieprofiel van de Physician Assistant is tot stand gekomen door samenwerking tussen de 5 PA opleidingen

Nadere informatie

Integrated Audit in het Erasmus MC

Integrated Audit in het Erasmus MC Integrated Audit in het Erasmus MC NFU Symposium Mind the gap! Effectieve inzet van interne audits 29 mei 215 Freek Wegerif Sector Audit Succesfactoren Uitdagingen 2 Integrated audit - uitvoering EXPERTS

Nadere informatie

Integraal risicomanagement

Integraal risicomanagement Samenvatting Integraal risicomanagement in 40 Nederlandse ziekenhuizen Inhoud Inleiding 3 Onderzoeksvragen 3 Integraal risicomanagement onvoldoende beschreven 4 Aanbevelingen 5 Over VvAA 7 2 VvAA Risicomanagement

Nadere informatie

De inspecties vragen na een verplichte melding aan de melders om zelf onderzoek te doen en hierover te rapporteren.

De inspecties vragen na een verplichte melding aan de melders om zelf onderzoek te doen en hierover te rapporteren. Handvatten voor onderzoek naar geweld uitgeoefend door medewerker(s) met toelichting en verwachtingen van de inspecties (Hieronder wordt ook verstaan (vermoeden van) seksueel geweld door medewerkers) De

Nadere informatie

Positionering van de specialist ouderen geneeskunde

Positionering van de specialist ouderen geneeskunde Positionering van de specialist ouderen geneeskunde Samenwerking tussen professional en bestuur/management Specialist ouderen genees kunde: betrokken professional en gesprekspartner Bestuurders of management

Nadere informatie

Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem

Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem PART zorg 13 mei 2014 Agenda 1 2 3 4 5 Introductie VMS - huiswerkopdracht Introductie VIM Casus en gespreksoefening Taken VIM-team Discussie + afsluiting Plaats

Nadere informatie

TOEZICHT, HANDHAVING EN KWALITEITSVERBETERING BINNEN DE CARIBISCHE GEZONDHEIDSZORG. Dag van het Commissariaat Curacao 23 November 2017

TOEZICHT, HANDHAVING EN KWALITEITSVERBETERING BINNEN DE CARIBISCHE GEZONDHEIDSZORG. Dag van het Commissariaat Curacao 23 November 2017 TOEZICHT, HANDHAVING EN KWALITEITSVERBETERING BINNEN DE CARIBISCHE GEZONDHEIDSZORG Dag van het Commissariaat Curacao 23 November 2017 TOEZICHT, HANDHAVING EN KWALITEITSVERBETERING BINNEN DE CARIBISCHE

Nadere informatie

Raad van Toezicht stichting Zorgpartners Friesland

Raad van Toezicht stichting Zorgpartners Friesland Raad van Toezicht stichting Zorgpartners Friesland Kader voor het toezicht op de kwaliteit en veiligheid van de zorg; versie 29-01-13 Inleiding De Raad van Toezicht heeft in oktober 2006 uit haar midden

Nadere informatie

Wat gebeurt er met de conclusies en aanbevelingen van ongevallenonderzoek. Hans van Ruler 14 oktober 2013

Wat gebeurt er met de conclusies en aanbevelingen van ongevallenonderzoek. Hans van Ruler 14 oktober 2013 Wat gebeurt er met de conclusies en aanbevelingen van ongevallenonderzoek Hans van Ruler 14 oktober 2013 Programma Introductie OVV Wettelijk kader aanbevelingen Over aanbevelingen Proces Twee voorbeelden

Nadere informatie

Frans de Bree en Joric Witlox Hengelo, 4 december 2008

Frans de Bree en Joric Witlox Hengelo, 4 december 2008 Frans de Bree en Joric Witlox Hengelo, 4 december 2008 16:00 Inleiding 16:15 Wat is risicobeheersing 16:35 Brandveiligheid 17:30 Versterking inwendige mens 18:15 rapport IGZ: Med. hulpmiddelen 18:45 quick

Nadere informatie

Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek

Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek Ingevuld door: Naam Instelling: Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek In de documentenanalyse wordt gevraagd om verplichte documentatie en registraties vanuit de NTA 8009:2007 en HKZ certificatieschema

Nadere informatie

2012D Is er een rol voor cliëntenraden bij deze problematiek en zo ja, wat is deze?

2012D Is er een rol voor cliëntenraden bij deze problematiek en zo ja, wat is deze? 2012D08796 1 Is er een rol voor cliëntenraden bij deze problematiek en zo ja, wat is deze? 2 Welke maatregelen heeft de rijksoverheid sinds 2003, toen voor het eerste bleek dat de brandveiligheid bij zorginstellingen

Nadere informatie

Ongewenste uitkomsten van zorg

Ongewenste uitkomsten van zorg Ongewenste uitkomsten van zorg De belangrijkste vragen op een rij Juni 2016 Drie vormen van ongewenste uitkomsten van zorg 1. Calamiteit 2. Incident 3. Complicatie Wat zijn de verschillen en hoe kunnen

Nadere informatie

Workshop Veiligheidscultuur

Workshop Veiligheidscultuur Universiteit Hasselt Onderzoeksgroep Patiëntveiligheid Faculteit Geneeskunde en Levenswetenschappen Faculteit Bedrijfseconomische Wetenschappen Annemie Vlayen annemie.vlayen@uhasselt.be Workshop Veiligheidscultuur

Nadere informatie

Accreditaties in de zorg

Accreditaties in de zorg Accreditaties in de zorg toen, nu en in de toekomst 28 november 2014 Kees van Dun, directeur NIAZ Allereerst: Felicitaties aan Maastricht UMC+: 15 jaar NIAZ; Op dit moment 1 van de 7 NIAZ best practices!

Nadere informatie

Dit verslag is vastgesteld en voorzien van conclusies na uw reactie per van 13 september 2013, waarin u kon instemmen met het verslag.

Dit verslag is vastgesteld en voorzien van conclusies na uw reactie per  van 13 september 2013, waarin u kon instemmen met het verslag. > Retouradres Postbus 90700 2509 LS Den Haag Leids Universitair Medisch Centrum xxxx, Raad van Bestuur Postbus 9600 2300 RC LEIDEN Werkgebied Zuidwest Wilh. van Pruisenweg 52 Den Haag Postbus 90700 2509

Nadere informatie

Veiligheid en risico in OVV perspectief. Prof.dr.ir. Marjolein van Asselt Raadslid

Veiligheid en risico in OVV perspectief. Prof.dr.ir. Marjolein van Asselt Raadslid Veiligheid en risico in OVV perspectief Prof.dr.ir. Marjolein van Asselt Raadslid 1 2 Centrale vraag Hoe kun je HRO beoordelen en evalueren? Hoe gaat de Onderzoeksraad in zijn onderzoeken om met HRO/veerkracht?

Nadere informatie

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport > Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht OMS, NVZ St. Jacobsstraat 16 3511 OS Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T

Nadere informatie

Zorgen voor de veiligheid van pleegkinderen: Hertoets bij Pactum

Zorgen voor de veiligheid van pleegkinderen: Hertoets bij Pactum Zorgen voor de veiligheid van pleegkinderen: Hertoets bij Pactum Inspectie jeugdzorg Utrecht, januari 2010 2 Inspectie jeugdzorg p~ãéåî~ííáåö= Naar aanleiding van de uitkomsten van een eerder pleegzorgonderzoek

Nadere informatie

Patiëntveiligheid en reputatie

Patiëntveiligheid en reputatie Kansen en bedreigingen van patiëntveiligheid voor de reputatie en positionering van een ziekenhuis Maastricht 27-11-2008 Carolijn Ploem Inhoud 1. Wat doen ziekenhuizen aan veiligheid? 2. Wat is reputatie?

Nadere informatie

Opdrachtomschrijving Werkervaringsplek

Opdrachtomschrijving Werkervaringsplek Opdrachtomschrijving Werkervaringsplek Gegevens organisatie Branche Gezondheidszorg Overige gegevens WEP Korte titel functie/wep Onderzoeker/projectleider Overdracht Vestigingsplaats WEP Groningen Ervaring

Nadere informatie

Risicomanagement bij onder toezicht gestelde kinderen Een notitie naar aanleiding van onderzoek van de Inspectie jeugdzorg oktober 2008

Risicomanagement bij onder toezicht gestelde kinderen Een notitie naar aanleiding van onderzoek van de Inspectie jeugdzorg oktober 2008 Risicomanagement bij onder toezicht gestelde kinderen Een notitie naar aanleiding van onderzoek van de Inspectie jeugdzorg oktober 2008 Inleiding De veiligheid van het kind is een van de belangrijkste

Nadere informatie

Disclosure slide. (potentiële) belangenverstrengeling

Disclosure slide. (potentiële) belangenverstrengeling Disclosure slide (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere

Nadere informatie

Bestuurlijke afspraken patiëntveiligheid ambulancezorg

Bestuurlijke afspraken patiëntveiligheid ambulancezorg Bestuurlijke afspraken patiëntveiligheid ambulancezorg Ambulancezorg Nederland Nederlandse Vereniging van Medisch Managers Ambulancezorg V&VN Ambulancezorg Juni 2011 Inleiding In Nederland zijn 24 uur

Nadere informatie

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 22 november 2016 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter,

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 22 november 2016 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter, > Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG Bezoekadres: Parnassusplein 5 2511 VX Den Haag T 070 340 79 11 F 070 340

Nadere informatie

De transfusieketen: alle schakels OK!, maar wie bewaakt de keten? Martin Schipperus, internist- hematoloog HagaZiekenhuis Den Haag

De transfusieketen: alle schakels OK!, maar wie bewaakt de keten? Martin Schipperus, internist- hematoloog HagaZiekenhuis Den Haag De transfusieketen: alle schakels OK!, maar wie bewaakt de keten? Martin Schipperus, internist- hematoloog HagaZiekenhuis Den Haag Stappen in de transfusieketen l e v e r a n c i e r medewerkers ziekenhuislaboratorium

Nadere informatie

NVA BEROEPSNORMEN. Zorgprocessen

NVA BEROEPSNORMEN. Zorgprocessen NVA BEROEPSNORMEN De NVA beroepsnormen worden uitgedrukt in een minimumnorm en een tweetal streefnormen. De systematiek van de kwaliteitsvisitatie sluit hierbij aan: 1. Minimumnorm - Het inzicht, de maatregel

Nadere informatie

Handleiding Veiligheidsrondes

Handleiding Veiligheidsrondes Utrecht, maart 2006 Handleiding Veiligheidsrondes Project Veiligheidsmanagement Bouwen aan Veiligheid in de Zorg Auteurs: drs. I. van der Veeken, drs B. Heemskerk, E. Nap Inleiding Niet alleen de Raad

Nadere informatie

Kennismaking met Risico-analyses. HKZ 18 juni 2015

Kennismaking met Risico-analyses. HKZ 18 juni 2015 Kennismaking met Risico-analyses HKZ 18 juni 2015 kwaliteit en veiligheid zorg-en welzijnssector HKZ, ISO, ZKN 18 jaar ervaring Willy Limpens, adviseur en gekwalificeerd Lead Auditor, o.a. HKZ VMS Agenda

Nadere informatie

NIAZ in de praktijk. Aandachtspunten voor het slagen van een accreditatietraject. Wendy Ellenbroek. Nathalie van Vemde. Q-Consult

NIAZ in de praktijk. Aandachtspunten voor het slagen van een accreditatietraject. Wendy Ellenbroek. Nathalie van Vemde. Q-Consult NIAZ in de praktijk Aandachtspunten voor het slagen van een accreditatietraject Wendy Ellenbroek Nathalie van Vemde Q-Consult Aangeboden door WEKAkwaliteit Kennisbank Kwaliteitsmanagement (Module Certificering)

Nadere informatie

Sociale wijkzorgteams Den Haag

Sociale wijkzorgteams Den Haag Sociale wijkzorgteams Den Haag Onderzoek naar voorwaarden voor doeltreffend en doelmatig functioneren De rekenkamer heeft onderzoek gedaan naar de sociale wijkzorgteams in Den Haag. Daarbij is gekeken

Nadere informatie

Functieprofiel: Arbo- en Milieucoördinator Functiecode: 0705

Functieprofiel: Arbo- en Milieucoördinator Functiecode: 0705 Functieprofiel: Arbo- en Milieucoördinator Functiecode: 0705 Doel Initiëren, coördineren, stimuleren en bewaken van Arbo- en Milieuwerkzaamheden binnen een, binnen de bevoegdheid van de leidinggevende,

Nadere informatie

Rapport 834 Oud, W., & Emmelot, Y. (2010). De visitatieprocedure cultuurprofielscholen. Amsterdam: Kohnstamm Instituut.

Rapport 834 Oud, W., & Emmelot, Y. (2010). De visitatieprocedure cultuurprofielscholen. Amsterdam: Kohnstamm Instituut. Samenvatting Rapport 834 Oud, W., & Emmelot, Y. (2010). De visitatieprocedure cultuurprofielscholen. Amsterdam: Kohnstamm Instituut. In 2007 is de Vereniging CultuurProfielScholen (VCPS) opgericht, het

Nadere informatie

De Onderzoeksraad voor Veiligheid in de praktijk. Lezingenavond NVRB Ron Damstra - Utrecht, 11 maart 2014

De Onderzoeksraad voor Veiligheid in de praktijk. Lezingenavond NVRB Ron Damstra - Utrecht, 11 maart 2014 De Onderzoeksraad voor Veiligheid in de praktijk Lezingenavond NVRB Ron Damstra - Utrecht, 11 maart 2014 Taak / organisatie / raadsleden Onderzoeken van ongevallen/incidenten, eventueel aanbevelingen opheldering

Nadere informatie

1.4. De kinderverpleegkundige organiseert en coördineert de verpleegkundige zorg rond het zieke kind.

1.4. De kinderverpleegkundige organiseert en coördineert de verpleegkundige zorg rond het zieke kind. De opleiding tot kinderverpleegkundige Eindtermen van de opleiding tot kinderverpleegkundige 1. Vakinhoudelijk handelen Verzamelen en interpreteren van gegevens 1.1. De kinderverpleegkundige verzamelt

Nadere informatie

Actieplan naar aanleiding van BDO-onderzoek. Raad van Commissarissen GVB Holding N.V. Woensdag 13 juni 2012

Actieplan naar aanleiding van BDO-onderzoek. Raad van Commissarissen GVB Holding N.V. Woensdag 13 juni 2012 Actieplan naar aanleiding van BDO-onderzoek Raad van Commissarissen GVB Holding N.V. Woensdag 13 juni 2012 Inhoudsopgave - Actieplan GVB Raad van Commissarissen GVB Holding N.V. n.a.v. BDO-rapportage 13

Nadere informatie

Kwaliteit meetbaar maken en verantwoorden

Kwaliteit meetbaar maken en verantwoorden Kwaliteit meetbaar maken en verantwoorden Inspectie voor de Gezondheidszorg drs. Jenneke van Veen Algemene leden vergadering VGN 27 juni 2006 Hoofdinspecteur Verpleging en chronische zorg www.igz.nl WAT

Nadere informatie

Implementatie van weefselvigilantie in ziekenhuizen: het Erasmus MC. Els van der Wilden van Lier, arts MG, MPH

Implementatie van weefselvigilantie in ziekenhuizen: het Erasmus MC. Els van der Wilden van Lier, arts MG, MPH Implementatie van weefselvigilantie in ziekenhuizen: het Erasmus MC Els van der Wilden van Lier, arts MG, MPH Begrip weefselvigilantie Definitie volgens TRIP (bron website): Systematisch monitoren van

Nadere informatie

Studiedag VZI Risicomanagement Toepassing van gecertificeerde kwaliteitsmanagementsystemen Kees van Putten, DEKRA Solutions B.V.

Studiedag VZI Risicomanagement Toepassing van gecertificeerde kwaliteitsmanagementsystemen Kees van Putten, DEKRA Solutions B.V. Studiedag VZI Risicomanagement Toepassing van gecertificeerde kwaliteitsmanagementsystemen Kees van Putten, DEKRA Solutions B.V. Een kwaliteitsmanagementsysteem helpt bij de beheersing van risico s Want

Nadere informatie

Vragen Medisch Specialist ambitie, vertrouwen, samenwerken

Vragen Medisch Specialist ambitie, vertrouwen, samenwerken Vragen Medisch Specialist 2025 ambitie, vertrouwen, samenwerken 2 Visiedocument Medisch Specialist 2025 Colofon Het Visiedocument Medisch Specialist 2025 is een uitgave van de Federatie Medisch Specialisten

Nadere informatie

Samenvatting proefschrift

Samenvatting proefschrift Samenvatting proefschrift De aanleiding patiëntveiligheid is een probleem, bestuurders zijn eindverantwoordelijk, er is nog geen oplossing Ian Leistikow 1 Dagelijks lopen tientallen patiënten in Nederlandse

Nadere informatie

Profiel. Manager ICT. 4 augustus Opdrachtgever Diakonessenhuis Utrecht

Profiel. Manager ICT. 4 augustus Opdrachtgever Diakonessenhuis Utrecht Profiel Manager ICT 4 augustus 2016 Opdrachtgever Diakonessenhuis Utrecht Voor meer informatie over de functie Lidewij Geertsma, adviseur Leeuwendaal Telefoon (088) 00 868 00 0629004723 Voor sollicitatie

Nadere informatie

Energiemanagementplan Carbon Footprint

Energiemanagementplan Carbon Footprint Energiemanagementplan Carbon Footprint Rapportnummer : Energiemanagementplan (2011.001) Versie : 1.0 Datum vrijgave : 14 juli 2011 Klaver Infratechniek B.V. Pagina 1 van 10 Energiemanagementplan (2011.001)

Nadere informatie

Senioren Respons Insulindeweg 240 2612 EM Delft. Datum Besluit aanwijzing op grond van artikel 8, eerste lid, Kwaliteitswet zorginstellingen

Senioren Respons Insulindeweg 240 2612 EM Delft. Datum Besluit aanwijzing op grond van artikel 8, eerste lid, Kwaliteitswet zorginstellingen > Retouradres Senioren Respons Insulindeweg 240 2612 EM Delft Bezoekadres: Rijnstraat 50 2515 XP Den Haag T 070 340 79 11 F 070 340 78 34 www.rijksoverheid.nl Inlichtingen bij Datum Betreft Besluit aanwijzing

Nadere informatie

In 10 stappen naar een managementsysteem

In 10 stappen naar een managementsysteem In 10 stappen naar een managementsysteem Luc Bortels Publisher HSE 9/2/2017 Luc Bortels Publisher Health, Safety & Environment bij Wolters Kluwer meer dan 25 jaar ervaring in het opzetten van systemen

Nadere informatie

Vaststellingsovereenkomsten in de zorg. Utrecht, juni 2016

Vaststellingsovereenkomsten in de zorg. Utrecht, juni 2016 Vaststellingsovereenkomsten in de zorg Utrecht, juni 2016 1 Inhoud 1 Inhoud... 3 2 Samenvatting... 5 3 Wanneer belemmeren vaststellingsovereenkomsten transparantie en openheid?... 6 3.1 Wat is een zwijgcontract?...

Nadere informatie

Hierbij zend ik u de antwoorden op de vragen van het Kamerlid Van Gerven (SP) over privéklinieken en toezicht (ingezonden 15 oktober 2009).

Hierbij zend ik u de antwoorden op de vragen van het Kamerlid Van Gerven (SP) over privéklinieken en toezicht (ingezonden 15 oktober 2009). > Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG Bezoekadres: Parnassusplein 5 2511 VX DEN HAAG T 070 340 79 11 F 070 340

Nadere informatie

Zorgen voor het bedreigde kind. Onderzoek naar de samenwerking tussen Raad voor de Kinderbescherming en Bureau Jeugdzorg

Zorgen voor het bedreigde kind. Onderzoek naar de samenwerking tussen Raad voor de Kinderbescherming en Bureau Jeugdzorg Zorgen voor het bedreigde kind Onderzoek naar de samenwerking tussen Raad voor de Kinderbescherming en Bureau Jeugdzorg Inspectie jeugdzorg Utrecht, november 2006 2 Inspectie jeugdzorg Inhoudsopgave Samenvatting...

Nadere informatie

Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg. Handreiking leren van incidenten voor kleine zorgaanbieders

Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg. Handreiking leren van incidenten voor kleine zorgaanbieders Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg Handreiking leren van incidenten voor kleine zorgaanbieders Waarom deze handreiking? De Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) stelt eisen aan zorgaanbieders.

Nadere informatie

Veiligheidsvisie. 1. Inleiding

Veiligheidsvisie. 1. Inleiding Veiligheidsvisie 1. Inleiding Bij GGZ WNB vinden wij het van belang om onze visie op veiligheid en de uitgangspunten die wij hanteren te delen. De veiligheidsvisie is opgesteld onder verantwoordelijkheid

Nadere informatie

RAPPORT ONDERZOEK IN HET KADER VAN HET VIERJAARLIJKS BEZOEK OP PANTA RHEI. Onderzoeksnummer :

RAPPORT ONDERZOEK IN HET KADER VAN HET VIERJAARLIJKS BEZOEK OP PANTA RHEI. Onderzoeksnummer : RAPPORT ONDERZOEK IN HET KADER VAN HET VIERJAARLIJKS BEZOEK OP PANTA RHEI School : Panta Rhei Plaats : Almere BRIN-nummer : 12QK Onderzoeksnummer : 112991 Datum schoolbezoek : 15 mei 2009 Datum vaststelling

Nadere informatie

Major Hazards Control

Major Hazards Control Ongevalsonderzoek Relatie met Brzo 1999 Major Hazards Control Jos van Liempt Arbeidsinspectie MHC Kennismaken met Rijksbreed 15 mei 2009 Ongevalsonderzoek Hoofdonderwerpen Doel Relatie met inspecties Wat

Nadere informatie

ISO 9000:2000 en ISO 9001:2000. Een introductie. Algemene informatie voor medewerkers van: SYSQA B.V.

ISO 9000:2000 en ISO 9001:2000. Een introductie. Algemene informatie voor medewerkers van: SYSQA B.V. ISO 9000:2000 en ISO 9001:2000 Een introductie Algemene informatie voor medewerkers van: SYSQA B.V. Organisatie SYSQA B.V. Pagina 2 van 11 Inhoudsopgave 1 INLEIDING... 3 1.1 ALGEMEEN... 3 1.2 VERSIEBEHEER...

Nadere informatie

Vastgesteld verslag thema antistolling Amphia Ziekenhuis locaties Langendijk en Molengracht 25 oktober 2016, 9: uur Breda

Vastgesteld verslag thema antistolling Amphia Ziekenhuis locaties Langendijk en Molengracht 25 oktober 2016, 9: uur Breda Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Omschrijving Instelling Datum/tijd Plaats Vastgesteld verslag thema antistolling Amphia Ziekenhuis

Nadere informatie

Commitment without understanding is a liability

Commitment without understanding is a liability Commitment without understanding is a liability Accent Organisatie Advies Risicocultuur tastbaar maken Propositie van Accent Organisatie Advies Frank van Egeraat Januari 2017 Nederlandse Corporate Governance

Nadere informatie

Rapport van het follow-up onderzoek naar de algemene infectieziektebestrijding bij GGD Hollands Midden

Rapport van het follow-up onderzoek naar de algemene infectieziektebestrijding bij GGD Hollands Midden Rapport van het follow-up onderzoek naar de algemene infectieziektebestrijding bij GGD Hollands Midden Bezoekdatum: 1 juni 2016 Utrecht juli 2016 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Onderzoeksvragen

Nadere informatie

Informatiebeveiliging voor gemeenten: een helder stappenplan

Informatiebeveiliging voor gemeenten: een helder stappenplan Informatiebeveiliging voor gemeenten: een helder stappenplan Bewustwording (Klik hier) Structureren en borgen (Klik hier) Aanscherping en maatwerk (Klik hier) Continu verbeteren (Klik hier) Solviteers

Nadere informatie

ZekereZorg3 Informatieveiligheid in de Zorg. Nico Huizing RE RA

ZekereZorg3 Informatieveiligheid in de Zorg. Nico Huizing RE RA ZekereZorg3 Informatieveiligheid in de Zorg Nico Huizing RE RA Ziekenhuizen in Nederland * Najaar 2008: IGZ toetst 20 ziekenhuizen, norm NEN7510, rapport 12/ 08 * Opdracht IGZ: lever per 1/2/ 09 plan van

Nadere informatie

Kwaliteit zorg van Thoraxcentrum UMCG

Kwaliteit zorg van Thoraxcentrum UMCG Kwaliteit zorg van Thoraxcentrum UMCG Een artikel in Dagblad van het Noorden van vandaag suggereert dat de kwaliteit van de zorg van het Thoraxcentrum UMCG niet op orde zou zijn. Het artikel is gebaseerd

Nadere informatie

Jaarplan Palliatieve Zorg Laurens

Jaarplan Palliatieve Zorg Laurens Gezamenlijk werken aan kwaliteit palliatieve zorg in heel Laurens INHOUD 1 INLEIDING 2 2 ROL REGIO, LPZ EN I&O 2 3 OVERLEGSTRUCTUUR 2 4 DOELEN 2013 3 4.1 Laurensbrede visie 3 4.2 Eenduidig kwaliteitsniveau

Nadere informatie

Protocol Sociale Veiligheid. Onderwerp: agressie & geweld

Protocol Sociale Veiligheid. Onderwerp: agressie & geweld Versie 2010-11-29 Protocol Sociale Veiligheid Onderwerp: agressie & geweld Aanvullend op het handboek van het Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap. Op 2 maart 2010 is het Handboek agressie en

Nadere informatie

Chapter 9 Samenvatting CHAPTER 9. Samenvatting

Chapter 9 Samenvatting CHAPTER 9. Samenvatting Chapter 9 Samenvatting CHAPTER 9 Samenvatting 155 Chapter 9 Samenvatting SAMENVATTING Richtlijnen en protocollen worden ontwikkeld om de variatie van professioneel handelen te reduceren, om kwaliteit van

Nadere informatie

Modulaire opleiding risico & incidentonderzoek

Modulaire opleiding risico & incidentonderzoek Inhoud training Ontwikkel uzelf tot de risico- en incidentenanalist binnen uw organisatie. Leer de kennis en vaardigheden die een professionele onderzoeker nodig heeft om incidenten & risico s te analyseren.

Nadere informatie

Grip op Zorgpaden. Best of both worlds!

Grip op Zorgpaden. Best of both worlds! Grip op Zorgpaden Best of both worlds! Christiaan Hol Business Partner Zorglogistiek, Amphia Ziekenhuis Robert Klingens Senior Consultant, Process Express [1] Agenda 1. Het ziekenhuis: een complexe organisatie

Nadere informatie

Kwaliteit van zorg door georganiseerde reflectie en dialoog

Kwaliteit van zorg door georganiseerde reflectie en dialoog Kwaliteit van zorg door georganiseerde reflectie en dialoog Bert Molewijk (RN,MA, PhD) Voorbij de vrijblijvendheid Programmaleider Moreel Beraad, VUmc Associate professor Clinical Ethics, Oslo VWS, Week

Nadere informatie

VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement

VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement Veilige zorg Met de trainingen van Q-Academy Veilige zorg voor cliënten en patiënten wordt steeds belangrijker. Bewustwording

Nadere informatie

Jaarverslag Stichting Achmea Rechtsbijstand (SAR) 2012 Raad van Toezicht, april 2013

Jaarverslag Stichting Achmea Rechtsbijstand (SAR) 2012 Raad van Toezicht, april 2013 Jaarverslag Stichting Achmea Rechtsbijstand (SAR) 2012 Raad van Toezicht, april 2013 De Raad bestond in 2012 uit de volgende leden SAMENSTELLING naam functie Raad hoofdfunctie Bestuurlijke of toezichthoudende

Nadere informatie

Reglement Raad van Bestuur RSZK

Reglement Raad van Bestuur RSZK Reglement Raad van Bestuur RSZK Pagina 1 van 5 REGLEMENT RAAD VAN BESTUUR REGIONALE STICHTING ZORGCENTRA DE KEMPEN Inleiding De raad van bestuur RSZK volgt in het besturen de Governancecode Zorg 2017.

Nadere informatie

Profielschets van de omvang en samenstelling van de Raad van Commissarissen en zijn leden

Profielschets van de omvang en samenstelling van de Raad van Commissarissen en zijn leden Bijlage a Profielschets van de omvang en samenstelling van de Raad van Commissarissen en zijn leden De functie van de Raad van Commissarissen. In deze profielschets wordt eerst ingegaan op de achtergronden

Nadere informatie

Systematische review naar effectieve interventies ter preventie van kindermishandeling.

Systematische review naar effectieve interventies ter preventie van kindermishandeling. Rapport Systematische review naar effectieve interventies ter preventie van kindermishandeling. Auteurs: F.J.M. van Leerdam 1 K. Kooijman 2 F. Öry 1 M. Landweer 3 1: TNO Preventie en Gezondheid Postbus

Nadere informatie

Eindtermen vervolgopleiding intensive care verpleegkundige

Eindtermen vervolgopleiding intensive care verpleegkundige Eindtermen vervolgopleiding intensive care verpleegkundige De beschrijving van de eindtermen voor de vervolgopleiding tot intensive care verpleegkundige is ontleend aan het deskundigheidsgebied intensive

Nadere informatie

Hoe kan de governance in de ziekenhuissector worden verbeterd?

Hoe kan de governance in de ziekenhuissector worden verbeterd? Hoe kan de governance in de ziekenhuissector worden verbeterd? Voorstellen Leo Schoots, 64 jaar Tandheelkunde, bedrijfskunde Interim-bestuurder Kerndocent Succesvol Besturen van Ziekenhuizen (Sioo & BoerCroon)

Nadere informatie

Enterprise risicomanagement. Bart Bolwijn

Enterprise risicomanagement. Bart Bolwijn Enterprise risicomanagement Bart Bolwijn Inhoud presentatie Enterprise risicomanagement (ERM); Implementatie ERM: voorbeeld Ziekenhuis; Randvoorwaarden Proces ERM ondersteund door irisk; Vragen. Definities

Nadere informatie

Psychiatrie en somatiek erkennen noodzaak tot samenwerking bij psychiatrische patiënten met somatische comorbiditeit

Psychiatrie en somatiek erkennen noodzaak tot samenwerking bij psychiatrische patiënten met somatische comorbiditeit Psychiatrie en somatiek erkennen noodzaak tot samenwerking bij psychiatrische patiënten met somatische comorbiditeit De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft in 2012 tot begin 2013 een thematoezicht

Nadere informatie

Beleid en implementatie aanpak ouderenmishandeling.

Beleid en implementatie aanpak ouderenmishandeling. Beleid en implementatie aanpak ouderenmishandeling. 1. Sociaal beleid in breder verband Ontwikkelen beleid: een complex proces Het ontwikkelen en implementeren van beleid voor preventie en aanpak van grensoverschrijdend

Nadere informatie

BELEIDSDOCUMENT VEILIG MELDEN

BELEIDSDOCUMENT VEILIG MELDEN 1 februari 2007 BELEIDSDOCUMENT VEILIG MELDEN 1. Inleiding Om de patiëntveiligheid te verbeteren is het onder meer van belang incidenten te melden en te analyseren, en zo nodig naar aanleiding daarvan

Nadere informatie