Informatie en conceptofferte ondersteuning van de calamiteitencommissie

Transcriptie

1 Informatie en conceptofferte ondersteuning van de calamiteitencommissie Nijmegen, 2017 Triaspect maakt zorg veilig. In een lerende organisatie, die continu wil verbeteren, zijn wij op ons best. Met ons meld- en verbetersysteem TriasWeb, het systeem voor risico-inventarisatie en -evaluatie Pythia, ons brede aanbod aan trainingen, onafhankelijk calamiteitenonderzoek en organisatie- en beleidsadvies brengen wij de kwaliteit en veiligheid samen met u naar een hoger niveau.

2 Inleiding Een calamiteit zoals door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna IGZ) wordt als volgt beschreven: Een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt van de instelling heeft geleid. Dit komt gelukkig zelden voor. Mocht dit onverhoopt toch gebeurd zijn, dient uw organisatie in staat te zijn om een calamiteitenonderzoek uit te voeren dat voldoet aan de eisen van de IGZ. Triaspect kan u hierbij ondersteunen. In dit document worden onze werkwijze en randvoorwaarden toegelicht, welke gelden om een goed en volledig calamiteitenonderzoek uit te voeren. In calamiteitenonderzoek gaat het niet direct om het vinden van de waarheid. Waarheidsvinding is een juridisch begrip uit het strafrecht. Bij waarheidsvinding moet er bewijs komen zodat een verdachte berecht kan worden. Uw doel is enkel om calamiteiten en (bijna) incidenten in de toekomst te voorkomen.

3 Onze aanpak Als er een calamiteit heeft plaatsgevonden dient dit gemeld te worden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna IGZ). Een calamiteit is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt/cliënt van de instelling heeft geleid. Calamiteiten moeten onderzocht worden om de oorzaken te achterhalen en de kwaliteit en veiligheid van zorg te kunnen verbeteren. Tijdens de begeleiding door onze adviseur zullen de criteria van de IGZ in acht worden genomen. De IGZ hanteert bij de beoordeling van calamiteitenanalyses/-rapportages een tiental criteria. Hieraan liggen WHO-criteria ten grondslag. De IGZ beoordeelt of in de uiteindelijke rapportage is voldaan aan de criteria. De tien criteria zijn: 1. Is de beschrijving calamiteit helder, kan een niet-betrokkene de gebeurtenis voor ogen zien? 2. Zijn alle relevante databronnen gebruikt? 3. Zijn alle betrokkenen in het zorgproces geïnterviewd? 4. Is de analyse uitgevoerd door een multidisciplinair team dat is samengesteld uit vertegenwoordigers van alle betrokken beroepsgroepen? 5. Heeft de analyse plaatsgevonden via een deugdelijke systematiek? 6. Zijn op grond van de analyse adequate basisoorzaken en eventuele andere bevindingen geformuleerd? 7. Zijn de benutte en niet-benutte herstelmomenten aangegeven? 8. Volgen de basisoorzaken logisch en navolgbaar uit de analyse? 9. Volgen de verbetermaatregelen logisch en navolgbaar uit de basisoorzaken en andere bevindingen? 10. Zijn de verbetermaatregelen SMART (Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch, Tijdgebonden) geformuleerd? Zoals u ziet heeft een aantal van de criteria betrekking op de onderzoeksopzet. Eén van de criteria met betrekking tot de onderzoeksopzet is het gebruik van een deugdelijke analysemethode. De methodiek die Triaspect gebruikt bij het analyseren, is de Prisma Plus methodiek. De IGZ geeft aan dat indien de Prisma Plus is gebruikt, dit criterium een positieve waardering scoort.

4 Daarnaast is ons doel om er zorg voor te dragen dat het leereffect bij de organisatie zo groot mogelijk is. Wij geloven dat het belangrijk is om de calamiteitencommissie van de organisatie zoveel mogelijk te betrekken en het onderzoek uit te laten voeren, zodat door middel van coaching on the job uiteindelijk de kennis en ervaring binnen de organisatie groeit. Om dit te bereiken hebben wij ervaren onderzoekers alsmede penvoerders (secretaris) beschikbaar ter begeleiding en coaching. Mocht uw organisatie of calamiteitencommissie nog geen tot weinig ervaring hebben of niet geschikt zijn voor het benodigde onderzoek is het ook mogelijk dat Triaspect meerdere aspecten overneemt zoals bijvoorbeeld het afnemen van interviews. In de intake wordt in samenspraak met de onderzoeker het onderzoek ingericht en besproken welke gevolgen bepaalde keuzes hebben op het gebied van tijd- en kosteninvestering.

5 Investering Naar aanleiding van de intake met de calamiteitenonderzoeker zal een inschatting gemaakt worden van het aantal benodigde uren. Dit is bijvoorbeeld afhankelijk van de complexiteit van de casus en het aantal betrokken partijen. Mocht gedurende het onderzoek toch verwacht worden dat dit aantal uren overschreden gaat worden zullen wij dit tijdig kenbaar maken. Uiteraard worden alleen definitief uitgevoerde uren gedeclareerd. Ons uurtarief is 175,00 (excl. 21% BTW en reiskosten à 0.35 per km en de helft van de reistijd). Algemene voorwaarden Op al onze diensten zijn onze algemene voorwaarden van toepassing.

6 Onze calamiteitenonderzoekers Triaspect wordt veelvuldig gevraagd om als onafhankelijk instituut te helpen bij het begeleiden, coördineren of uitvoeren van calamiteitenonderzoek en de rapportage aan de IGZ. Wij hebben door de jaren heen een team gevormd van zeer ervaren onderzoekers. Met hun verpleegkundige, medische, veranderkundige en bestuurlijke achtergronden kunnen zij u helpen om van een calamiteit zoveel mogelijk te leren. Hier vindt u een overzicht van de calamiteitenonderzoekers en wat zij voor u kunnen betekenen: Dick Kaasjager Dick Kaasjager heeft de kwaliteit om complexe situaties snel te doorzien, waarbij hij veel plezier beleeft aan het oplossen van pittige vraagstukken. Steeds opnieuw weet hij een ander perspectief te vinden, met vaak verrassende wendingen tot gevolg. Dick Kaasjager heeft het in zich om organisaties en (groepen) mensen, die vanuit soms zeer verschillende uitgangspunten of belangen opereren, bijeen te brengen en bijeen te houden. Hij is een echte bruggenbouwer : hij verbindt inzichten en inhoudelijke kennis met de ervaringen van de werkvloer. Dit doet hij met zijn oog voor strategische processen en voor de vertaalslag naar de praktijk. Hij wil inspireren en verbinden met de inhoud met behoud van distantie. Jacques Ament Jacques Ament heeft ruime ervaring als bestuurder in de verslavingszorg, Jeugdzorg en gehandicaptenzorg en als (voorzitter) toezichthouder in de eerste lijnszorg, GGZ, sociale werkvoorziening en bij HKZ. Hij maakte deel uit van de commissie Rouvoet, die belast was met het opstellen en monitoren van een Kwaliteitskader Voorkomen Seksueel Misbruik. Door zijn ervaringen is hij gespecialiseerd in managementadvies, kwaliteitsbeleid, klachtbehandeling, conflictbemiddeling, coaching/begeleiding en werving en selectie van hoger management. Hij is jarenlang de voorzitter van de Raad van Toezicht van Metggz, de Raad van Commissarissen van HOZL (Huisartsen Oostelijk Zuid-Limburg) en van de klachtencommissie van Lunetzorg geweest. Tevens heeft hij zijn eigen adviesbureau. Dit alles maakt van hem een gedreven, pragmatische onderzoeker en onafhankelijk voorzitter van calamiteitencommissies. Henk van der Steeg Henk van der Steeg heeft als oud-gynaecoloog en oudziekenhuisbestuurder ervaring opgedaan in het (hoger-)management van de gezondheidszorg. Verder is hij gastdocent bij het Julius Center UMC Utrecht en trainer bij de Academie voor Medische Specialisten. Hij houdt zich als auditor van zorgorganisaties bezig met kwaliteit in de gezondheidszorg en de (patiënt)veiligheid. Daarnaast is Henk van der Steeg consultant in de gezondheidszorg waarbij hij zich onder andere bezighoudt met strategie ontwikkeling en risicobeheersing in zorginstellingen.

7 Dit alles combineert hij met zijn rol als voorzitter van de raad van toezicht van Oranje Veste Nijkerk en vicevoorzitter van Spierziekten Nederland. Zijn specialiteiten zijn strategische vraagstukken in ziekenhuizen, coachen, opzetten samenwerkingsverbanden en calamiteitenonderzoek. Thoke Schuilwerve Thoke Schuilwerve is afgestudeerd in Gedragswetenschappen (psychologie) en Bedrijfskunde. Ze heeft diverse management- en directiefuncties vervuld in de Jeugdzorg, Voortgezet Onderwijs, Thuiszorg en Geestelijke (Jeugd)gezondheidszorg. Sinds 2015 is ze geregistreerd Mediator en aangesloten bij de federatie van Mediators in Nederland. Als mediator heeft ze een eigen praktijk genaamd Acasea Mediation en Coaching. Door de jaren heen heeft ze ruime ervaring opgedaan in de Jeugdzorg, klachtbehandeling (lid Advies en Klachtencommissie Jeugdzorg) en conflictbemiddeling (mediaton). Voorts is ze ook gecertificeerd coach Oplossingsgericht Werken. Thoke vindt het een uitdaging om te bemiddelen en perspectief te bieden. Ze is gericht op samenwerking, verbetering en het behalen van concrete resultaten binnen organisaties. Om dit te bereiken heeft ze professionals hoog in t vaandel staan en vindt hun inbreng, kennis en betrokkenheid van groot belang: co-creativiteit, met het uitgangspunt de toekomst maak je zelf. Hanneke Soeting Hanneke Soeting is opgeleid als ergotherapeut en heeft ervaring in verschillende sectoren van de zorg. Sinds augustus 2004 is zij werkzaam als zelfstandig projectmanager. Sinds die tijd heeft zij kleine en grote projecten begeleid in de zorg op het gebied van: kwaliteit; verandering van werkprocessen/bedrijfsvoering; ontwikkeling en implementatie van nieuw beleid en/of werkwijzen. Inmiddels is ze ook werkzaam voor Triaspect waar ze wordt ingezet voor projecten op het gebied van kwaliteit en veiligheid, bij implementaties van Triasweb. Ook verricht ze onderzoek naar incidenten in de zorg. Vooral op het gebied van rapporteren met betrekking tot calamiteiten/incidentenonderzoek wordt haar expertise ingezet. Tevens heeft ze een workshop ontwikkeld over rapporteren bij calamiteitenonderzoek. Hanneke is een praktisch ingestelde projectmanager, die snel de samenwerking vindt en zoekt naar de aanwezige slagkracht. Haar intentie is om het fundament te leggen en te ondersteunen zodanig dat de organisatie snel weer op eigen kracht verder kan. Voordat ze het project loslaat zorgt ze er samen met de organisatie voor dat een goede borging tot stand is gekomen. Jan Tromp Jan Tromp is momenteel toezichthouder in vijf zorginstellingen (Sint Jansdal, Amerpoort, SGE, Castle bcraig en Intrakoop). Daarnaast is hij Bestuurs- en boardroomadviseur bij onder andere P5COM en Human Concern. Dit alles combineert hij met zijn rol als voorzitter bestuur KNMG district Utrecht. Jan Tromp is van origine arts-psychotherapeut en als behandelaar/manager twintig jaar werkzaam geweest in de GGZ. Sinds 1994 was hij eindverantwoordelijk bestuurder. Daarnaast is hij onder andere actief in commissiewerk bij GGZ-Nederland en als voorzitter Stuurgroep Zichtbare Zorg GGZ via VWS.

8 Tot slot Mocht u na het lezen van dit document aanvullende informatie willen of geïnteresseerd zijn in een offerte op maat, neem dan gerust contact met ons op. Dit is mogelijk via ons telefoonnummer of adres info@triaspect.nl. Uiteraard kunt u ook op onze website terecht voor meer informatie over ons, dit is We kunnen dan in overleg bepalen welke onderzoeker het meest geschikt is voor uw calamiteitenonderzoeksvraag en hoe het onderzoek bij uw organisatie ingericht zal worden. Wij helpen u graag om te verbeteren!