Werken met Prisma de praktijk aan het woord

Transcriptie

1 Werken met Prisma de praktijk aan het woord

2 Deze uitgave is eigendom van de participerende zorgorganisaties, en mag zonder toestemming van deze zorgorganisaties voor niet-commercieel gebruik gedownload en vermenigvuldigd worden. 2

3 Voorwoord Veiligheid staat hoog in het vaandel van alle zorgorganisaties in de branche Verpleging, Verzorging en Thuiszorg. Als onderdeel van kwaliteit heeft veiligheid al jaren aandacht en heeft het zijn plek in het kwaliteitsmanagementsysteem. Ook de MIC (Melding Incidenten Cliënten) is al jaren gemeengoed in de sector. Daarmee liepen we voor op de andere sectoren in de gezondheidszorg. Echter, het moet niet bij systemen, melden en registreren blijven. We willen leren van de calamiteiten, incidenten en (bijna)fouten. Deze incidenten zijn deels onvermijdelijk, omdat we mensen zijn, deels wel degelijk te vermijden. De Prismamethode 1 biedt ons een instrument om oorzaken van incidenten te vinden. En als je oorzaken kent, kun je maatregelen treffen om te voorkomen dat het weer gebeurt. De Prismamethode is uitgangspunt geweest voor het gepresenteerde model van analyseren van oorzaken. Het classificeren van de basisoorzaken, zoals die vermeld staan in de Prismamethode, hebben we echter gewijzigd met behulp van de oorzakenmethode van TRIASPECT. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) beveelt aan om analyses te maken waarbij duidelijk wordt welke basisoorzaken ten grondslag liggen aan een calamiteit. Om die reden adviseert de IGZ de Prismamethode als een van de analysemethodes in de leidraad valcalamiteiten (februari 2010). Het gebruik van deze methode is overigens niet verplicht gesteld door de inspectie. Het achterhalen van de oorzaken van een incident is niet eenvoudig, het werken met de Prismamethode ook niet. Medewerkers van Stichting Groenhuysen, De Wever, Servicecentrum Het Laar, Surplus Zorg en Stichting tantelouise-vivensis hebben hun ervaringen gebundeld in de handreiking die nu voor u ligt. De deelnemende instellingen hebben een format ontwikkeld dat zo eenvoudig mogelijk is en dat, naar wij hopen, u helpt de oorzaken te achterhalen van de calamiteit, incident of bijna-incident. Tegelijkertijd hopen we dat het gepresenteerde model u helpt om de IGZ alle informatie te geven die zij nodig heeft bij haar toezichtrol. 2 De IGZ heeft ons ondersteund bij het samenstellen van deze handreiking en de heer J. de Bekker heeft een oorzakenclassificatie aangereikt. Wij hopen dat de handreiking en het format dat we voor u gemaakt hebben het analyseren van een (bijna-)incident of calamiteit gemakkelijker zal maken. Meer nog hopen we dat het leren van calamiteiten en incidenten een onderdeel van de dagelijkse praktijk wordt. Het denkwerk zult u echter zelf moeten doen, ook met zo'n mooi format erbij. Over de voorbeelden Nadrukkelijk willen wij zeggen dat het hierbij gaat om voorbeelden zoals wij die in onze organisaties hebben uitgewerkt. Het is geen blauwdruk om over te nemen of gelijk te kopiëren voor de eigen organisatie. De voorbeelden zijn bedoeld om van te leren. Ook als wij ze nu weer opnieuw bekijken denken we soms Hoe zou het anders kunnen? Tenslotte ActiZ en de IGZ hebben dit initiatief van harte ondersteund. De praktijk is hier aan het woord: het is een stuk van en voor de leden en niet van de IGZ of van ActiZ. December PRISMA = Prevention and Recovery Information system for Monitoring and Analysis 2 3

4 4

5 Inhoudsopgave Incidenten en calamiteiten analyseren in de ouderenzorg 1. Inleiding 7 2. Wat is de Prisma-methode? 7 3. Randvoorwaarden voor de implementatie van de Prisma-methode 8 Randvoorwaarde 1: Kennis van de methode vergaren en verspreiden 8 Randvoorwaarde 2: Werkwijze opstellen, vaststellen en borgen 8 4. Aan de slag 9! Stap 1 Incident melden 9! Stap 2 Stel een team samen 10! Stap 3 Maak een reconstructie 10! Stap 4 Maak een oorzakenboom 10! Stap 5 Benoem de oorzaken 13! Stap 6 Benoem de verbetermaatregelen en organiseer de uitvoer, 13 borging en evaluatie daarvan! Stap 7 Stel het eindverslag op 13 Bijlagen: A. De werkgroep 15 B. Hulpvragen bij de reconstructie, stap 3 16 C. Format Prisma-analyse 17 D. Oorzakenclassificatie, stap 5 21 E. Voorbeelden van analyses 23 5

6 6

7 1. Inleiding Deze handreiking is bedoeld om te ondersteunen bij het invullen van het format. In het format staan alle vragen die aan de orde komen bij de analyse van een calamiteit of incident. Het format vindt u in de bijlage. Wat de basisprincipes van de Prisma-methode zijn, wordt beschreven in hoofdstuk twee. In hoofdstuk drie komt het implementeren van het werken met de Prismamethode aan de orde. Het werken met een nieuwe methode vergt immers enige voorbereiding en moet ingebed worden in het beleid en in de dagelijkse praktijk. In hoofdstuk vier wordt de Prismamethode uiteen gezet: alle te nemen stappen in de analyse van een incident worden op een rij gezet. Wanneer gebruiken we nu de Prisma-analyse? Het verdient aanbeveling om incidenten met een ernstig gevolg, calamiteiten of veel voorkomende incidenten te analyseren met een diepgaande methode zoals de Prismamethode. Ook kan het zinvol zijn om periodiek een bepaald type incidenten op deze wijze te analyseren. Zie ook de Veiligheidsmanagementmethode van ActiZ en Consument en Veiligheid en de publicatie het Nieuwe Melden 3 die in opdracht van ActiZ ontwikkeld is. 2. Wat is de Prismamethode De Prismamethode is een methode om systematisch naar de oorzaken van (bijna-)incidenten te zoeken. Doel van de methode is het systematisch verzamelen en vastleggen van incidenten en de oorzaken daarvan om hiervan te leren en al doende de zorg veiliger te kunnen maken. De Prismamethode brengt het ontstaan van (bijna-)incidenten in beeld in de vorm van een oorzakenboom. Mensen maken fouten en in iedere organisatie worden fouten gemaakt. Fouten leiden tot incidenten en calamiteiten. Door middel van de Prisma-methode wordt duidelijk wat de oorzaken zijn van deze fouten, zodat gericht maatregelen genomen kunnen worden om die fouten in de toekomst te voorkomen. De leden van de werkgroep die ervaring hebben met het werken met de Prisma-methode noemen de volgende resultaten in hun organisatie:! bewustwording en nieuwe inzichten: er zijn vaak andere en meerdere basisoorzaken voor een incident aan te wijzen;! er vinden veel meer verbeteracties plaats dan bij andere methoden van analyseren;! meer preventieve acties, bijvoorbeeld n.a.v. een incident met een postoel: alle postoelen vervangen omdat er een technische oorzaak bleek te zijn;! medewerkers die betrokken worden bij de analyse (d.m.v. een interview of een gesprek/overleg met adviseur en manager) voelen zich gehoord en gezien zij zijn blij met de aandacht die ze krijgen, want zij zitten soms erg met het gebeurde (of het nu wel of niet hun fout was);! medewerkers ervaren dat het zin heeft incidenten te melden, ze zien dat er iets met hun melding gebeurt;! medewerkers kijken naar de cliënt als persoon in relatie tot zijn omgeving;! er wordt minder snel de schuldvraag gesteld nu men in de gaten krijgt dat er vaak diepere oorzaken achter de voor de hand liggende oorzaken liggen

8 Wij van De Wever gebruiken PRISMA WAAROM Het is een goed hulpmiddel Om stapsgewijs Op een geordende manier Oorzaken van incidenten in beeld te krijgen (altijd meer dan 1!) WAARDOOR WE: Breder zijn gaan kijken Zwakke plekken hebben gevonden Tot nu toe onbekende oorzaken hebben ontdekt Daar de vinger op kunnen leggen En dus kunnen verbeteren En dus ook weer iets meer kunnen bijdragen aan de kwaliteit van leven van onze cliënten 3. Randvoorwaarden voor de implementatie van de Prisma-methode Op basis van ervaringen met het werken met de Prisma-methode tot nu toe, de ervaren succes- en faalfactoren, benoemen we twee randvoorwaarden. Randvoorwaarde 1: Kennis van de methode vergaren en verspreiden Daartoe aangewezen medewerkers verdiepen zich in de methode, worden daardoor expert en treden daarna op als ondersteuner en ambassadeur. Zij begeleiden alle Prisma-analyses en scholen zo al doende anderen. Laat deze ambassadeurs de methode en werkwijze uitleggen in team- of werkbesprekingen en herhaal dit regelmatig. Het is daarbij van essentieel belang dat deze medewerkers getraind zijn in de juiste interviewtechnieken. Randvoorwaarde 2: Werkwijze opstellen, vaststellen en borgen Een conceptwerkwijze wordt opgesteld en voorgelegd aan het managementteam/raad van Bestuur. Nadat deze de werkwijze hebben vastgesteld wordt deze ingevoerd en opgenomen in de beleidscyclus. Werken met vaste formats en een vaste werkwijze ondersteunt medewerkers. Een goede implementatie bevordert het werken volgens de nieuwe werkwijze. Zorg dat de werkwijze bekend is bij iedereen en ondersteun dit waar nodig (tot het ingebakken zit in ieders systeem ). Voor de opzet en implementatie van een veiligheidsbeleid waar de Prisma-methode een onderdeel van kan zijn, kunnen de basismodule van Veiligheid in de V&V van Consument en Veiligheid, het Instituut voor Verantwoord medicijngebruik en ActiZ (de zogenaamde roze klapper ) en de publicatie het Nieuwe Melden (TRIAS methode) handige hulpmiddelen zijn. 8

9 4. Aan de slag Op basis van de ervaringen in de werkgroep onderscheiden we 7 stappen, vanaf het moment dat een incident of calamiteit gemeld wordt tot en met het afronden van het incident met oorzaken en verbetermaatregelen. Het uiteindelijke resultaat kan dan, indien noodzakelijk als het een calamiteit betreft, aan de IGZ worden toegestuurd. Zie hiervoor de stappen van het schema. Deze worden hieronder toegelicht. 7. Eindverslag en borgen 2. Team formeren 3. Reconstructie 1. Incident melden 6. Verbeteren 4. Oorzakenboom 5. Oorzaken benoemen Stap 1. Incident melden Een calamiteit moet gemeld worden bij de Raad van Bestuur. Incidenten moeten ook worden gemeld bij de MIC- of VIM-commissie 4 en iedere organisatie heeft daar een eigen procedure voor. Wie waarvoor verantwoordelijk is, kan verschillen per organisatie, dat is afhankelijk van interne afspraken. Stichting tantelouise-vivensis Wanneer besluit je een incident bij de inspectie te melden. Een bewoonster van een zorgcentrum zat op het toilet en wilde een beestje doodslaan dat op de grond liep. Hierbij boog zij te ver voorover en is van het toilet gevallen. Het gevolg was een gebroken heup. Hoewel er geen sprake is van verwijtbaar handelen of niet/onjuist uitvoeren van afgesproken acties moet deze calamiteit toch gemeld worden. Als mevrouw slechts een blauwe plek aan de val overhoudt hoeft dit valincident niet gemeld te worden bij de inspectie. De bewoonster heeft aangegeven dat ze dit nooit meer zal doen; al lopen er honderd beestjes, ik blijf er van af. 4 MIC: Melding Incidenten cliënten VIM: Veilig Incidenten melden 9

10 Stap 2. Stel een team samen Afhankelijk van het te analyseren incident of de calamiteit wordt zo spoedig mogelijk een team samengesteld. Het team maakt een plan. Welke informatie is nodig, welke medewerker wordt geïnterviewd? Een leidinggevende van het team of de afdeling en een deskundige op het gebied van de Prismamethode nemen deel aan het team. Afhankelijk van het incident of calamiteit kunnen daarnaast andere betrokkenen of deskundigen uitgenodigd worden: een familielid of mantelzorger, vrijwilliger, ergo- of fysiotherapeut, specialist ouderengeneeskunde, iemand van de technische dienst, enz. Van belang is dat het team tenminste uit drie personen bestaat en dat de direct betrokken medewerkers zo snel mogelijk na het incident of calamiteit gehoord worden. Stichting Groenhuysen: Wanneer er via het bestuurssecretariaat een verzoek voor het maken van een Prisma-analyse bij ons binnenkomt, hebben we maar een heel klein beetje informatie. Meestal gaat het niet verder dan de persoonsgegevens van de betrokken cliënt, de datum van bijvoorbeeld de val en de locatie van de val. Bij een officiële Prisma-analyse voor de IGZ is er een termijn vastgesteld waarbinnen de analyse gereed moet zijn. Om zo min mogelijk informatie verloren te laten gaan, proberen we zo snel mogelijk een team samen te stellen. Wanneer je na een lange tijd een team gaat samenstellen, bestaat de kans dat mensen dingen zijn vergeten, dat er al veranderingen in de situatie zijn en dat zaken verondersteld worden als waarheid het zal wel zo gegaan zijn. Navragen wordt steeds lastiger. Als je snel een team samenstelt en oorzaken achterhaalt, dan kun je ook snel verbeteracties inzetten. Hierdoor verklein je de kans op herhaling. Stap 3. Maak een reconstructie Maak een reconstructie van de calamiteit of het incident, bij voorkeur in volgtijdelijkheid/ chronologie van de gebeurtenissen. Het gaan hierbij om feiten verzamelen en niet om meningen, emoties of hypothesen. Dit helpt je bij de volgende stap: het maken van de oorzakenboom (zie hulpvragen bijlage 2). Stap 4. Maak een oorzakenboom Maak een oorzakenboom: 1. vind de topgebeurtenis 2. maak een voorlopige oorzakenboom 3. onderzoek: zorgdossier, interviews 4. stel de definitieve oorzakenboom op Een oorzakenboom is een plaatje van de gebeurtenissen met de topgebeurtenis bovenaan en de daaraan voorafgegane gebeurtenissen (omstandigheden, acties, beslissingen) in logische (in de tijd) volgorde daaronder. Begin bij de topgebeurtenis. Het zorgdossier is een belangrijk hulpmiddel bij het onderzoek. Wat was er afgesproken en is het ook zo uitgevoerd? Iedere instelling heeft interne procedures hoe om te gaan met de cliëntgegevens. Daar gaan wij nu niet op in. Voor onderzoeken die moeten worden opgesteld voor de IGZ gelden andere regels. De eigen calamiteitenrichtlijnen van iedere instelling zouden daar in moeten voorzien. Zie ook In een enkel geval zal bij een calamiteit een beroepsbeoefenaar betrokken zijn waarbij de ernst zodanig is dat het tuchtrecht van toepassing kan zijn. Gespreksvoering en onderzoek komen dan in een ander licht te staan. Deze zaken blijven hier buiten beschouwing. 10

11 Servicecentrum Het Laar De topgebeurtenis De topgebeurtenis is het feit dat geconstateerd wordt, dat wat je ziet, niet de gevolgen van de gebeurtenis. Voorbeelden: Mevrouw ligt op de grond met haar rechterbeen in een onnatuurlijke stand. (Niet: mevrouw is gevallen en heeft een gebroken rechterbeen) Mevrouw ligt in het appartement in de badkamer op de grond, met een bloedende hoofdwond. De rollator ligt naast haar, alsook haar gebit dat gebroken is. (Niet: mevrouw is gestruikeld over de drempel en bloedt aan haar hoofd) Mijnheer en mevrouw worden beiden op de grond in de badkamer aangetroffen. (Niet: meneer helpt zijn vrouw met het aantrekken van haar kousen en onderbroek. Hij wordt onwel, samen zijn ze gevallen. Na alarmering worden ze in de douche op de grond aangetroffen). Het opstellen van een oorzakenboom gaat in de regel niet in een keer en het is ook niet zo dat er maar één boom de juiste is. Schrijf de gebeurtenissen, acties en beslissingen die een rol gespeeld hebben bij dit incident op geeltjes, zodat je samen kan uitzoeken wat de logische (tijds)volgorde is. Door zo met elkaar bezig te zijn, kritische vragen te stellen en de 'geeltjes' heen en weer te schuiven tot het een logisch verhaal is, krijg je de oorzaken in beeld. Een oorzaak is wanneer je niet verder kan vragen waarom of wanneer je stuit op oorzaken die buiten de organisatie liggen. Neem de oorzakenboom op in het format. Als er twee topgebeurtenissen zijn, maak dan twee oorzakenbomen. Om onderscheid te leren maken tussen wat nu de (top)gebeurtenis is die geanalyseerd moet worden en het gevolg daarvan voor de cliënt, is het goed beide te formuleren. In de verdere analyse gaat het om het achterhalen van de oorzaken van de topgebeurtenis. Meer informatie over het opzetten van een oorzakenboom is te vinden in het boekje van Ingewiets Hemmes en Pauline Zweekhorst 5, bijvoorbeeld hoe je naast de faalkant ook de herstelkant kan benoemen en opnemen in de boom. 5 Prisma Praktisch, Tijdig leren van Incidenten, Ingewiets Hemmes en Pauline Zweekhorst, Amersfoort

12 Klopt de boom? Stichting Groenhuysen: Is de oorzakenboom gereed, check dan of deze goed is. Van boven naar beneden moet je elke keer de vraag kunnen stellen: waarom? Het blokje eronder geeft dan het antwoord op de waarom vraag. Bijvoorbeeld: We weten niet waarom het vergeten is op te schrijven, daarom stoppen we hier met vragen stellen; we moeten gissen. Dit vergeten op te schrijven is een basisoorzaak van deze val. Een ezelsbruggetje is dat je van beneden naar boven daardoor vragen' kunt stellen en van boven naar beneden waarom vragen. 12

13 Stap 5. Benoem de oorzaken Wanneer er bij doorvragen geen nieuwe feiten meer boven water komen, zijn de oorzaken benoemd. Gebruik de oorzaken classificatie als check om te kijken of alle aspecten benoemd zijn. Zijn er bijvoorbeeld geen technische basisoorzaken genoemd, dan is het nuttig de vraag te stellen of er misschien iets over het hoofd gezien is. Was er echt geen techniek in het spel? Een hulpmiddel, falende elektriciteit, enz. Of geen organisatorische basisoorzaken: waren alle protocollen in orde, zijn ze gekend en nageleefd, enz. Wat we een goede aanvulling vinden op de methode is het stellen van de vraag: Wat had moeten gebeuren om dit incident niet te laten gebeuren? Wanneer de basisoorzaken bekend zijn, kun je deze plaatsen in de oorzaken classificatie (punt 5 in format en bijlage 4). Doordat bekend is tot welke categorie je basisoorzaak hoort, is het vervolgens gemakkelijker om verbetermaatregelen op te stellen. Stap 6. Benoem de verbetermaatregelen en organiseer de uitvoer, borging en evaluatie daarvan Formuleer de verbetermaatregelen SMART (Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdgebonden). Het werken via de verbetercirkel (plan-do-check-act) kan hierbij eveneens helpen. In de voorbeeld-analyses in de bijlage zijn voorbeelden te vinden hoe genomen maatregelen geborgd kunnen worden. Kies voor de in de organisatie gebruikelijke wijze om verbeteringen te borgen. Stap 7. Stel het eindverslag op Wanneer de analyse gereed is, dan wordt deze opgestuurd naar de daartoe aangewezen functionaris binnen de organisatie. Wanneer het een calamiteit betreft, kan het ingevulde format, eventueel met bijlagen, naar de IGZ opgestuurd worden door de daartoe aangewezen functionaris. Kijk ook in de bijlage waarin informatie staat over de inzagemogelijkheden van de IGZ zonder toestemming van de patiënt. 13

14

15 Bijlage A. De werkgroep De volgende personen zijn deelnemers aan de werkgroep Prisma: Mevrouw Louise van Ameijde (Surplus Zorg), Zevenbergen e.o. Mevrouw Léonne H.M. Dekkers (Surplus Zorg), Zevenbergen e.o. Mevrouw Carin Kersten (Stichting Groenhuysen), Roosendaal e.o. Mevrouw Marijke Kreike (Stichting Groenhuysen), Roosendaal e.o. Mevrouw Lilian Lelieveld (Stichting tantelouise-vivensis), Bergen op Zoom e.o. Mevrouw Maria van den Oetelaar (De Wever), Tilburg e.o. Mevrouw Els Schots (Servicecentrum Het Laar), Tilburg. Advies De heer Coen Dekker (IGZ) Mevrouw Margrit A.S. Dethmers (IGZ) Mevrouw Annemiek M. Mulder (ActiZ) De heer Jacques de Bekker (TRIASPECT). Opmaak Diana Goes (ActiZ) 15

16 Bijlage B. Hulpvragen bij de reconstructie, stap 3: Vragen naar feiten:! Welke feiten ken je?! In welke chronologische volgorde deden deze feiten zich voor?! Welke relatie hebben deze feiten met elkaar? Vragen naar procedures:! Hoe verloopt de gebruikelijke procedure?! Wat is er nu anders gegaan?! Waarom is afgeweken van de normale procedure?! Welke invloed hadden deze afwijkingen op het (bijna-)incident? Vragen naar preventieve maatregelen:! Welke barrières waren aanwezig om het (bijna-)incident te voorkomen?! Werkte of faalde deze barrière?! Indien de barrière faalde, waarom was dat?! Welke invloed had dit op het (bijna-)incident? Overige vragen:! Welke hulpmiddelen zijn gebruikt?! Op grond van welke informatie, afspraken en gewoontes op de afdeling is er gehandeld?! Hoe is kennis toegepast, hoe zijn de handelingen uitgevoerd, hoe verliep de samenwerking?! Onder welke omstandigheden vond het incident plaats?! Welke eventueel cliëntgerelateerde factoren speelden mee? 16

17 Bijlage C. Format Prisma-analyse Graag beknopte antwoorden, als het kan in steekwoorden. 1. Algemeen 1. NAW gegevens cliënt Naam:. Geboortedatum:. Geslacht:. ZZP en juridische status Digitaal meldnummer IGZ 3. Intern nummer Prisma-analyse (optioneel) 4. Verantwoordelijk arts (huisarts of specialist ouderengeneeskunde) Naam:... Plaats:... Functie: Prismateam 1:. 2:. 3:. 6. Incidentbeschrijving (topgebeurtenis), locatie, waar in de locatie, datum, tijdstip (evt. via schematische weergave) 7. Gevolg(en) voor de cliënt (letsel, blijvend of niet, opname, overlijden) 8. Ziektegeschiedenis en incidentgeschiedenis Indien van toepassing Stand van zaken mbt: 1. Huidletsel 2. Ondervoeding en/of overgewicht 3. Vallen 4. Problemen medicatiegebruik 5. Depressie 6. Incontinentie 17

18 9. overzicht medicatie (evt. los bijvoegen) 10. gebruik hulpmiddelen (zoals bril enz.) 11. vrijheidsbeperkende maatregelen 12. Visie/verslag van de gebeurtenis van de cliënt (indien mogelijk), en/of van de mantelzorger/familie/naaste. 13. Situatieschets (zorgdossier of zorgleefplan raadplegen, en evt. meesturen naar de IGZ). Indien van toepassing Stand van zaken mbt: 1. Huidletsel 2. Ondervoeding en/of overgewicht 3. Vallen 4. Problemen medicatiegebruik 5. Depressie 2. Schematische weergave (optioneel): Datum/tijd wie wat waar opmerking 3. Oorzakenboom Zie voorbeelden in bijlage 5 18

19 4. Oorzakenclassificatie Hoofdoorzaken Technisch Organisatorisch Menselijk Medewerker Vrijwilliger Cliënt / Cliëntsysteem Suboorzaken /risicofactoren Apparatuur Hulpmiddelen Onderhoudsplannen Bediening Handleidingen Instructie Accommodatie Infrastructuur Netwerk Overig Aanwezigheid en naleving protocollen Verantw. heden en bevoegdheden Overdracht binnen afdeling Overdracht tussen afdeling Communicatie schriftelijk/mondeling Overleg op afdeling Opdracht arts / deskundige Dossiervoering planning Overig Deskundigheid Ervaring Ingewerkt zijn Zorgvuldigheid Oplettendheid Ervaren werkdruk Draagkracht Collegialiteit Overig Fysieke conditie Psychische conditie Onbekende individuele risico s Therapietrouw Inrichting appartement Autonomie Indicatiestelling Overig Beschrijving als zaken niet gewenst zijn verlopen 19

20 5. Conclusies en maatregelen per topgebeurtenis In schema: Topgebeurtenis Conclusies Onderstaande punten hebben (mogelijk) een rol gespeeld in het incident: *... *... *... *... Acties/maatregelen op cliëntniveau Actie: door: *... *... *... Acties/maatregelen op locatie/organisatie niveau Actie: door: *... *... *... 20

21 Bijlage D. Oorzaken classificatie, stap 5 Door invullen van schema komen tot de kern van de oorzaak, Hieronder staat per oorzaak als voorbeeld een toelichting beschreven zodat snel gezien kan worden waar de oorzaken van het incident/calamiteit aan te wijten zijn. Hoofdoorzaken Technisch Organisatorisch Menselijk Medewerker vrijwilliger Cliënt / Cliëntsysteem Suboorzaken /risicofactoren Beschrijving als zaken niet gewenst zijn verlopen Apparatuur Infuuspomp, lift, oproepsysteem Hulpmiddelen Tillift, rollator Onderhoudsplannen Is het onderhoudsplan aanwezig? Uitgevoerd? Bediening Kan de medewerker omgaan met de apparatuur, hulpmiddel Handleidingen Is er een handleiding, is deze duidelijk Instructie Is er scholing geweest Accommodatie Is het gebouw gedateerd, niet meer functioneel, inrichting appartement. Terrein, losse stoeptegel? Infrastructuur Logistiek, bewegwijzering, loopafstanden Netwerk ICT Overig - Aanwezigheid en naleving Zijn er richtlijnen en protocollen en worden ze protocollen nageleefd Verantw. heden en bevoegdheden Zijn deze duidelijk en bekend Overdracht binnen afdeling Spreekt voor zich Overdracht tussen afdeling Denk ook aan andere disciplines Communicatie Overdrachtschriften, telefoonnotities vastgelegd schriftelijk/mondeling Overleg op afdeling MDO, werkoverleg Opdracht arts / deskundige Is opdracht duidelijk en voor wie Dossiervoering Wordt er gewerkt conform het zorgleef- en behandelplan planning Denk aan dienstroosters en opnameplanning Overig - Deskundigheid Past de deskundigheid bij de ZZP Ervaring Veel of weinig ervaring Ingewerkt zijn Is er goede inwerkprocedure en wordt deze gevolgd Zorgvuldigheid Nauwkeurig werken, check en dubbelcheck Oplettendheid Letten op afwijkingen en bijzonderheden Ervaren werkdruk Ziekte, te weinig geschoold personeel, veel complexe zorg Draagkracht Past het werk bij de deskundigheid en niveau medewerker Collegialiteit Sfeer cultuur op afdeling Overig - Fysieke conditie Mobiliteit van cliënt, zintuiglijke waarneming Psychische conditie Sprake van dementie. Delier Onbekende individuele risico s Bewust genomen risico s door cliënt of cliëntsysteem Therapietrouw Medicijninname door cliënt, houdt cliënt zich aan afspraken Inrichting appartement Conform afspraken of individuele afwijkingen Autonomie Bewust genomen risico, zelfbeschikking Indicatiestelling Is ZZP in overeenstemming met actualiteit Overig - 21

22

23 Bijlage E: voorbeelden van analyses Prisma-analyse mevrouw X 1. Algemeen 1. NAW gegevens cliënt Naam: Mevr X. Geboortedatum: Geslacht: Vrouw. 2. Digitaal meldnummer IGZ - 3. Intern nummer Prisma-analyse (optioneel) - 4. Verantwoordelijk arts (huisarts of specialist ouderengeneeskunde) Naam Dr. R... Plaats: l Prismateam (optioneel) Dhr R., manager Dhr R., SOG Mevr M., adviseur Zorg Mevr M, verzorgende Mevr K, verzorgende Functie:.SOG ZZP + juridische status LG 6+; vergelijkbaar met ZZP VV08 7. Incidentbeschrijving (topgebeurtenis), locatie, waar in de locatie, datum, tijdstip 8. Gevolg(en) voor de cliënt (letsel, blijvend of niet, opname, overlijden) Mevr X krijgt op maandag 2 mei tot 2 keer toe verkeerde medicatie toegediend: 1. Om uur is verkeerde insuline toegediend. Om uur werden in plaats van 30 eenheden novorapid (kortwerkende insuline), 30 eenheden Lantus toegediend. 2. Diezelfde avond krijgt mevrouw om uur nogmaals insuline toegediend terwijl dat niet meer de bedoeling was, omdat er al een langwerkende insuline was gespoten. Om uur werden 46 eenheden Lantus toegediend. Er zijn geen nadelige gevolgen voor de cliënt geconstateerd, zoals is gebleken uit de bloedsuikercontroles op 2 en op 3 mei. 9. Ziektegeschiedenis en incidentgeschiedenis, met overzicht medicatie (evt. los bijvoegen), gebruik hulpmiddelen zoals bril enz., vrijheidsbeperkende maatregelen. Ziektegeschiedenis: Mevrouw heeft in 2007 een fors CVA re-hemisfeer doorgemaakt. Mevrouw is rolstoelgebonden, ze heeft diabetes type 1 en ze heeft een afasie. Er worden bij mevrouw geen vrijheidsbeperkende maatregelen toegepast. Mevrouw heeft haar medicatie beheer en toediening volledig overgedragen aan de verzorging. 10. Visie/ verslag van de gebeurtenis van de cliënt (indien mogelijk), en/of van de mantelzorger/familie/naaste. Dochter is meteen om uur op de hoogte gesteld van het incident. Dochter was aanwezig in het appartement ten tijde van het incident. Het incident dat om uur heeft plaatsgevonden is op het moment van het beschrijven van dit incident nog niet expliciet besproken met de familie. De zorgcoördinator zegt toe dit alsnog te doen. 23

24 11. Situatieschets (zorgdossier) of zorgleefplan raadplegen, en evt. meesturen naar de IGZ). In de situatieschets de indicator risicosignalering uit het Kwaliteitskader gebruiken (nr...) Maandag 2 mei: De bezetting is als volgt die middag: Vanaf uur tot zijn er 2 medewerkers: 1 e : verzorgende medewerker van Select ( invalkracht) ( mevr. M) 2 e : leerling verzorgende 2 e jaars (leerling Ko) Om uur start de 3 e late dienst. Vaste verzorgende (Mevr K) Mevrouw K was al eerder aanwezig en startte haar dienst al rond uur. Om uur start Mevr M. haar dienst. Ze heeft een korte overdracht en ze start haar route eigenlijk meteen omdat de ochtenddienst nog niet aan een aantal afspraken bij cliënten is toegekomen. Mevr M. voelt zich een beetje opgejaagd omdat haar cliënten al even aan het wachten zijn en er nu extra werkzaamheden bij zijn gekomen. Om uur komt ze aan bij het appartement van mevr. X. Om uur staat er een afspraak om mevr. naar het toilet te helpen en haar medicatie toe te dienen. Verzorgende M. komt het appartement binnen. De dochter van mw. is ook in het appartement aanwezig. Mevrouw X geeft aan niet naar het toilet te hoeven maar vraagt verzorgende wel of ze de insuline al wil spuiten zodat ze kan eten met haar dochter. Verzorgende M. ziet in het appartement 2 insulinepennen klaarliggen ( één bijna leeg en één volle). Verzorgende checkt in het dossier en kijkt op de medicatie deellijst naar het tijdstip van uur en ziet dat ze 30 eenheden insuline toe moet dienen. Ze ziet alleen op de deellijst dat de insuline gift van uur is afgetekend. ( deze interne afspraak m.b.t. aftekenen wordt later toegelicht ) Ze voert geen controle uit op het soort insuline alleen de hoeveelheid. Dit is niet volgens het protocol. Verzorgende M. heeft de insulinepen genomen die in het appartement klaar ligt en waar de meeste insuline in zit. Ze heeft de hoeveelheid eenheden ingesteld en toegediend. Verzorgende M. heeft op de deellijst gezien dat Mevrouw X nog meer medicatie krijgt en zegt haar dit beneden te gaan halen en terug te komen.( toelichting waarom de medicatie beneden ligt volgt onderaan dit stuk) Op het moment dat verzorgende M. beneden is in het kantoor ziet ze de andere insuline pen in de medicijnbox en realiseert ze zich dat ze de verkeerde insuline gegeven heeft. Verzorgende gaf aan dat ze dat gewoon echt vergeten is te controleren, ze heeft er niet bij nagedacht. Verzorgende M. is van slag en doet haar verhaal bij haar collega van dat moment, leerling Ko.. Mw. Ko. biedt aan het Verpleegkundige Expertise & Alarmeringteam (VEAT) te bellen omdat ze ziet dat haar collega daar nu even niet toe in staat is. Het VEAT voert de triage uit voor de SOG ers. Op basis van de triage wordt verder medisch beleid afgesproken. Mw Ko. verlaat de ruimte waar verzorgende M. is en belt met het VEAT. Mw Ko. meldt aan het VEAT dat 46 eenheden van de verkeerde insuline is gegeven. De afspraak die het VEAT maakt is dat ze de dienstdoende SOG er benaderen en contact opnemen zodra ze de SOG bereikt heeft. Ondertussen wordt het incident besproken met de 3 e collega die in huis komt. Haar dienst begint pas om uur maar omdat het druk is begint ze meteen. Mevrouw Ko. koppelt terug aan de 3 e collega dat er 46 eenheden van een verkeerde insuline is gegeven. Dat vangt Verzorgende M. op. Ze geeft aan dat het niet om 46 eenheden gaat maar om 30 eenheden. 24

25 Dit was niet in overeenstemming met de hoeveelheid die de verzorgende M. dacht doorgegeven te hebben aan mw Ko.. Deze overdacht is dus niet goed verlopen en staat ook niet goed vermeld in het dossier. Mw Ko. geeft aan dat niet alleen de verkeerde medicatie maar ook de eenheden van die insuline van de avond gegeven zijn. Daarop belt Mevr M. zelf opnieuw met het VEAT om uur. Er was op dat moment nog geen contact geweest tussen het VEAT en de SOG. Deze nieuwe informatie neemt het VEAT tot zich. Ze spreken af terug te bellen zodra ze de dienstdoende SOG gesproken heeft. Wanneer het VEAT belt ( uur) neemt leerling Ko. de telefoon aan. Het VEAT geeft de volgende opdrachten:! De bloedsuikercontroles die voor die dag al gepland stonden voort zetten.! Deze aanvullen met een extra controle om 2.00 uur s nachts! Tevens nu 10 eenheden novorapid spuiten.! Alle medicatie van die dag vervolgen. Op dit moment controleert het VEA T niet of leerling Ko. alle opdrachten juist heeft begrepen, en er wordt niet gevraagd dit te noteren als opdracht op blad 6. Leerling verzorgende Ko. draagt over aan verzorgende M. wat het VEAT gezegd heeft. Mevrouw M. rapporteert deze overdracht bij voortgang verpleging en verzorging (blad 8). Er wordt niet gerapporteerd op 6.( afsprakenblad arts). Leerling verzorgende Ko. draagt de afspraken over aan mevrouw K.. Mw K. overlegt met de nog aanwezige manager om de afspraken wel te verifiëren bij het VEAT. Uit dit telefonische overleg is geen wijziging in beleid gekomen. Verzorgende K. spreekt op dat moment af de zorg even over te nemen voor mevr. X zodat mevrouw M. even op adem kan komen. Mevr X gaat gewoonlijk rond uur naar bed. Ze wordt in de avond altijd gespoten met Lantus ( langwerkende insuline). Er staat op de deellijst dat om uur 46 eenheden gespoten moeten worden. Verzorgende K. helpt mevrouw X die avond naar bed en verzorgende M. komt haar extra helpen. Verzorgende M. voert de standaard bloedsuiker controle van die dag uit. Deze laat een normale waarde voor mevrouw zien van 14.2 mmol/l. De opdracht die was gemaakt met het VEAT, is dat de medicijnen gewoon gegeven moeten worden. Er is geen discussie tussen de twee verzorgende of wel of niet de insuline gegeven moet worden. Verzorgende M. dient het aantal van 46 eenheden insuline toe en tekent af na toediening. Om uur gaat verzorgende K. naar huis, ze draagt aan haar collega van de nachtdienst over. Thuis gekomen twijfelt mevr. K. of ze wel goed gehandeld heeft. Ze belt haar collega die in de nacht zit en legt uit waarover ze twijfelt. Verzorgende K. vraagt haar collega of ze het VEAT wil bellen. De nachtdienst heeft voordat ze belt eerst bloedsuiker bepaald. Dit blijkt 6.4 mmol/l te zijn. Om 1 uur belt de nachtdienst met het VEAT. Het VEAT geeft in het telefoongesprek aan dat het niet de bedoeling was dat opnieuw de langwerkende insuline werd toegediend, alleen de overige medicatie. 25

26 Hierop formuleert het VEAT de volgende opdrachten:! 2 boterhammen laten eten.! En om 3 uur en om 5 uur extra bloedsuiker controles.! Controleer tevens of er glucagon in de noodvoorraad is.! Vervolg dagcurve op 3 mei.! En neem in de ochtend contact op met eigen SOG om hoeveelheid toe te dienen insuline te bepalen. Deze afspraken worden niet vastgelegd op blad 6 ( medische afspraken) wel op blad 8 ( voortgangsrapportage verpleging) Mevrouw X heeft om 1 uur de boterhammen gegeten en de extra bloedsuikercontroles laten het volgende resultaat zien. 3 uur: uur: 8.6 Uit het gesprek met het prisma team is de volgende informatie nog verzameld: Mevr X eet normaal gesproken haar avondeten beneden in het restaurant. De afspraak in de Locatie Y is als volgt: de bewoners die medicatie om 12 uur en uur gebruiken en die beneden in het restaurant eten,daarvan wordt om uur hun medicatie mee naar beneden genomen door de verzorging. Deze medicatie wordt verzameld in een medicijnbox. Om wordt, volgens een interne afspraak op de Locatie Y, de medicatie die mee naar beneden gaat al afgetekend. Er wordt dus door alle verzorgenden op de Locatie Y op dat moment niet afgetekend op het moment van toediening, maar op het meenemen van de medicatie naar beneden. Dit is een door de manager goedgekeurde afwijking van het medicijndistributieprotocol van de organisatie. In deze interne afspraak staat dat na het toedienen van medicatie pas wordt afgetekend. Bij mevrouw X wordt conform de afspraak in de locatie Y op alle dagen, met uitzondering van de dag dat haar dochter er is, de medicatie van uur en uur mee naar beneden genomen. Dit is een afspraak die mondeling bekend is gemaakt bij de collega s maar niet in het cliëntendossier is terug te vinden. Er is geen afspraak terug te vinden wie de medicatie vervolgens weer mee naar boven neemt als de dochter daadwerkelijk gekomen is. In de rapportage van de verzorging is niet vermeld op blad 6 dat alle medicatie van die dag moet worden voortgezet, dat is alleen mondeling zo overgedragen. Er is door het VEAT en ook de SOG niet nagevraagd of mevrouw nog insuline zou gebruiken die avond. Er is door de verzorging niet gemeld dat mevrouw nog insuline gebruikte om uur. Het VEAT heeft niet gecheckt of de opdracht tot medicatievoortzetting goed is begrepen door de verzorging. 26

27 3. Oorzakenboom Omdat er 2 incidenten zijn, zijn er ook 2 oorzakenbomen opgesteld. Verzorgende M dient tijdens de middagdienst de verkeerde insulinesoort toe Verzorgende pakt de volle insulinepen die klaar ligt Verzorgende kijkt alleen op de deellijst naar de hoeveelheid toe te dienen insuline Verzorgende ziet dat de kortwerkende insuline al is afgetekend De juiste insuline was niet aanwezig in het appartement Verzorgende heeft niet gecontroleerd welke soort insuline ze moet geven Er wordt al afgetekend op de deellijst bij het verzamelen van de medicatie, voordat is toegediend Medicatie van en uur wordt mee naar beneden genomen als cliënt beneden eet Verzorgende heeft zich niet gehouden aan het protocol insuline toediening Verzorgende ervaart grote druk in de werkzaamheden Dagdienst heeft extra taken aan de avonddienst overgedragen Dit is een door de manager goedgekeurde afwijking van het medicatiedistributie protocol. Er staat geen afspraak in het ZLP wanneer de medicatie mee naar boven te nemen 27

28 Verzorgende dient tijdens de avond dienst nogmaals insuline toe Verzorgende heeft opdracht gekregen alle medicatie van de dag voort te zetten De beide verzorgenden realiseren zich niet dat er reeds een langwerkende insuline gegeven is VEAT vraagt niet na of de medicatieopdracht begrepen is en juist geformuleerd is op blad 6 in het dossier Veat en dienstdoende SOG vragen het insuline gebruik van de avond niet specifiek na Parate kennis over de werking van kort en langwerkende insuline is onvoldoende bij verzorging 4. Oorzaken classificatie (stap 5 in de handreiking) Hoofdoorzaken Suboorzaken /risicofactoren Beschrijving als zaken niet gewenst zijn verlopen Technisch Organisatorisch Menselijk Medewerker Vrijwilliger Apparatuur - Hulpmiddelen - Onderhoudsplannen - Bediening - Handleidingen - Instructie - Accommodatie - Infrastructuur - Netwerk - Overig - Aanwezigheid en naleving protocollen - Verantw. heden en bevoegdheden De gehanteerde werkwijze is een door de manager goedgekeurde afwijking van het medicatiedistributie protocol. Overdracht binnen afdeling - Overdracht tussen afdeling - Communicatie schriftelijk/mondeling - Overleg op afdeling - Opdracht arts / deskundige - Dossiervorming Er staat geen afspraak in het ZLP wanneer de medicatie mee naar boven te nemen planning - overig - Deskundigheid VEAT vraagt niet na of de medicatieopdracht begrepen is en juist geformuleerd is op blad 6 in het dossier VEAT en dienstdoende SOG vragen het insuline gebruik van de avond niet specifiek na Parate kennis over de werking van kort en langwerkende insuline is onvoldoende bij verzorging Ervaring - Ingewerkt zijn - 28

29 Hoofdoorzaken Suboorzaken /risicofactoren Beschrijving als zaken niet gewenst zijn verlopen Zorgvuldigheid Verzorgende heeft zich niet gehouden aan het protocol insuline toediening Oplettendheid - Ervaren werkdruk Dagdienst heeft extra taken aan de avonddienst overgedragen Cliënt / Cliëntsysteem Draagkracht - Collegialiteit - Overig - Fysieke conditie - Psychische conditie - Onbekende individuele risico s - Therapietrouw - Inrichting appartement - Autonomie - Indicatiestelling - Overig - 5. Conclusies en maatregelen In schema: Topgebeurtenis Conclusies Onderstaande punten hebben (mogelijk) een rol gespeeld in het incident: *1. Manager heeft een afwijking op een bestaand protocol goedgekeurd, zonder vooraf de risico s goed in beeld te brengen. *2. Verzorgende heeft niet gecontroleerd welke insuline ze moet geven *3. De interne afspraak op het aftekenen van medicatie is niet volgens protocol en niet veilig. *4. Een afspraak omtrent het mee naar boven nemen van de medicatie ontbreekt in het zlp van mevrouw *5. Het VEAT en de dienstdoende SOG vragen het insuline gebruik van de avond niet na bij de verzorging. *6.Het VEAT verifieert de gemaakte afspraken niet bij de verzorgende door te vragen wat er gerapporteerd is op blad 6. *7. Onvoldoende parate kennis van (langwerkende) insuline bij de verzorging *8.Extra werkzaamheden worden overgedragen vanuit de ochtenddienst aan de avonddienst waardoor de werkdruk toeneemt Acties/maatregelen * 1. Medicatiedistributieprotocol herzien voor wat betreft aftekenen medicatie bij maaltijdverstrekking in restaurant en medicatievoorraad in eigen appartement. * 2.Medewerker aanspreken op ontoelaatbaar gedrag dat ze niet gecontroleerd heeft op soort insuline * 3.De interne afspraak over medicijnen op de locatie Y herzien conform nieuw protocol. *4. De medicatie afspraken helder omschrijven in het zlp van mevrouw *5. Het VEAT en de dienstdoende SOG wijzen op het doorvragen op het insuline gebruik van de hele dag. * 6. Het protocollair vastleggen in triage handboek dat het VEAT altijd checkt of de gegeven opdrachten begrepen zijn door te laten herhalen wat is vastgelegd op het medische afspraken blad van de cliënt. *7. Kennis bij de verzorging over insuline verhogen tijdens een klinische les * 8. Manager bewaakt het overdragen van werkzaamheden uit de ochtenddienst aan de avond dienst zeker wanneer de bezetting kwalitatief minimaal is. 29

30 Prisma-analyse mevrouw de P 1. Algemeen Digitaal meldnummer IGZ Verantwoordelijk arts (huisarts of specialist ouderengeneeskunde) Prismateam Specialist ouderen Geneeskunde Specialist ouderen Geneeskunde Manager Verzorgende Adviseur zorg NAW gegevens cliënt Naam: Mevr. de P Geboortedatum: Geslacht: vrouw Woonachtig in instelling sinds 28 mei 2010 ZZP + juridische status Incidentbeschrijving (topgebeurtenis), met datum ZZP5, art. 60 BOPZ, geen bereidheid, geen bezwaar Op 3 juli 2010 is mevrouw gevallen en heeft hierbij haar linker bovenbeen gebroken. Gevolg voor de cliënt Momenteel, 18 oktober 2010, mag mevrouw haar been nog niet belasten en omdat zij dit niet begrijpt en moeilijk af te leiden is, zit zij met onrustband in een rolstoel. Mevrouw is overgeplaatst naar een andere huiskamer; ter voorkoming van een nieuw conflict tussen mevrouw en de heer waarmee zij in conflict was ten tijde van het laatste valincident. Mevrouw gaat hiermee akkoord, zij heeft het idee dat dhr. verplaatst is. Ziektegeschiedenis en incidentgeschiedenis, met overzicht medicatie (evt. los bijvoegen), gebruik hulpmiddelen zoals bril enz., vrijheidsbeperkende maatregelen Cliënttypering: Mevrouw wil graag alles weten. Mevrouw heeft een negatieve kijk op wat in haar omgeving afspeelt. Dit negatieve zit in haar karakter. Zij is naar iedereen die in haar nabijheid komt zeer claimend, dit uit zich in vastpakken en praten met een harde en duidelijke stem. Daarnaast is zij somber ingesteld en is zij achterdochtig. Mevrouw heeft moeite met mensen die dingen anders doen dan dat zij dat zou doen en bemoeit zich dan ook overal mee. Mevrouw probeert mensen tegen elkaar op te zetten door onwaarheden te vertellen. Door haar dementionele proces wordt haar karakter versterkt. Mevrouw had voordat zij binnen locatie Q ging wonen een eigen rollator en stok. De rollator wilde zij niet gebruiken omdat zij dit iets voor oude mensen vindt en de stok gebruikte zij om medebewoners en medewerkers te slaan en is om die reden van haar afgenomen. Mevrouw begrijpt niet dat zij de rollator nodig heeft om veiliger te kunnen lopen. In het zorgleefplan staat dit niet helder beschreven. Ziektegeschiedenis: urinestickcontrole, positief, behandeld met trimetroprim steunkousen aangemeten i.v.m. dikke benen. 30

31 Medicatie: Zie medicatieoverzicht; bijgesloten Op 3-7 heeft mevrouw geen oxazepam gekregen, die ze zo nodig mocht hebben, in haar gedrag was mevrouw niet méér claimend of negatief dan andere dagen. De verpleging geeft aan dat zij om konden gaan met het gedrag van mevrouw door de communicatie die zij met mevrouw hadden en dat oxazepam niet de oplossing voor haar is. Dan zou het altijd gedurende de hele dag gebruikt moeten worden is de mening van de verzorgende. Incidentgeschiedenis: 3-6 valincident met heupfractuur als gevolg; mevrouw wilde slapen in haar stoel, was niet te overtuigen om naar bed te gaan. Mevrouw is uit haar stoel gegleden en brak hierbij haar heup, niemand was bij dit incident aanwezig valincident. Mevrouw was uit bed gevallen om 2.30 uur en zelfstandig terug in bed gaan liggen. Zij gaf aan dat zij gevallen was omdat de vloer te nat was gemaakt. Mevrouw gaf pijn aan in het linkerbovenbeen. Mevrouw is naar het ziekenhuis geweest, daar is een foto gemaakt en bleek er niets gebroken te zijn. De volgende dag had zij wel last van spierpijn. Gebruik hulpmiddelen: Mevrouw zou om goed en veilig te lopen, met haar rollator moeten lopen, dit vond zij iets voor oude mensen en weigerde zij. Vrijheidsbeperkende maatregelen: Mevrouw heeft van tot in een verpleegdeken geslapen, dit was door de arts als opdracht gegeven en als zodanig in het cliëntendossier vastgelegd. Dit is later gestopt omdat zij hier op een gevaarlijke wijze uit probeerde te komen. Ze maakte hem stuk of los onder het matras. Visie/ verslag van de gebeurtenis van de cliënt (indien mogelijk) Op de vraag aan mevrouw wat er gebeurd is, antwoord zij: hij heeft me geslagen. Gezien mevrouw haar gedrag, negatieve instelling en het feit dat zij vaak dingen verzon om anderen in ongerief te brengen, is het niet vast te stellen of dit naar waarheid is. Situatieschets, zorgdossier of zorgleefplan raadplegen, en evt. meesturen naar de IGZ Op 3 juli zijn er 6 cliënten aanwezig in de huiskamer van woning 124. De verzorgende staat voor toezicht en ondersteuning alleen op deze groep, dit is conform de afspraken. De andere verzorgenden zijn verdeeld over de overige 4 huiskamers. Op 3 juli vindt er na de lunch een irritatiemoment plaats tussen dhr. Q. en mevrouw de P. (dhr. Q. is een demente heer en tevens bewoner, dhr. kan zich moeilijk uiten en is op zich een rustige man, in een vergevorderd stadium van dementie). (+/ uur) Dhr. rust even en zit hierbij letterlijk met zijn duimen te draaien. Mevrouw reageert hierop met de volgende woorden: niet gaan zitten slapen hè!. Dhr. weet niet hoe hij mondeling moet reageren, is kortaf en loopt weg, uit de woning waar de gezamenlijke huiskamer zich bevindt. De verzorgende laat hem gaan, dhr. kan fijn over de galerij wandelen. Na 2 minuten (13.45 uur) wordt er aangebeld aan de voordeur van deze woning. Mevrouw de P wil de deur openen en de verzorgende stimuleert dit conform afspraken ZLP; zodat mevrouw weer een bezigheid heeft. (de afstand - vanaf de plek waar mevrouw zich ten tijde van het afgaan van de voordeurbel bevond - tot de voordeur is, door de hal, zo n 6m). 31

32 De verzorgende heeft geen direct zicht op de voordeur van de woning. Hij hoort mevrouw praten en hoort aan het stemgeluid dat dhr. Q. aan de voordeur staat. Dhr. moppert terug, hij wordt heel boos en vloekt, zij reageert hierop. Verzorgende loopt snel richting deur, hoort 2 klappen en treft mevrouw op de grond aan met hem over haar heen gebogen met een gebalde vuist. Mevrouw schreeuwt. Dhr. wordt door de verzorgende weggestuurd, hier reageert hij positief op en gaat de galerij op. Verzorgende belt om assistentie van collega s. VEAT wordt gebeld, die de arts inschakelt. Vervolgens komt de ambulance mevrouw ophalen. Mevrouw heeft haar bovenbeen gebroken. Onbekend is hoe mevrouw gevallen is 32

33 2. Oorzakenboom. 33