Conclusie herbezoek 6 november 2014

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Conclusie herbezoek 6 november 2014"

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus GR Utrecht Erasmus MC Kankerinstituut T.a.v. de heer prof. dr. J. Verweij Raad van Bestuur Postbus AE ROTTERDAM St. Jacobsstraat BS Utrecht Postbus GR Utrecht T F Datum 16 december 2014 Onderwerp rapport herhaal bezoek High Risk Medicatie Geachte heer Verweij, De Inspectie voor de Gezondheidszorg (verder: inspectie) houdt ondermeer toezicht op het goed en veilig toepassen van medicatie. De inspectie doet momenteel onderzoek naar het verantwoord bereiden en toedienen van High Risk medicatie in ziekenhuizen. In dit kader bracht de inspectie op 6 november 2014 een onaangekondigd bezoek aan de unit palliatieve zorg, de unit interne oncologie en aan de apotheek van uw ziekenhuis. De uitkomsten van het eerste bezoek in dit kader op 19 maart 2014 gaven aanleiding voor dit herhaalbezoek. Tijdens de inspectiebezoeken is getoetst of werd voldaan aan: de voorwaarden verwoord in de Richtlijn Voor Toediening Gereed Maken (VTGM) van parenteralia op verpleegafdelingen in ziekenhuizen (afdeling); in het instrument aangeduid als VTGM-richtlijn; de voorwaarden opgenomen in VMS thema High Risk medicatie: klaarmaken en toedienen van parenteralia ; in het instrument aangeduid als VMS thema; de Circulaire Maatregelen ter voorkóming van doseringsfouten bij het voorschrijven en bereiden van cytostatica in het ziekenhuis / Veldnorm voorschrijven, klaarmaken, ter hand stellen en toedienen van cytostatica; de GMP-Z voor zover het betrekking heeft op bereiden van cytostatica in de apotheek. De getoetste onderwerpen zijn hiervoor ingedeeld in thema s welke zowel op organisatieniveau, in de apotheek en op de afdeling zijn getoetst. In de nabespreking op de dag van het inspectiebezoek is met de coördinator van de verpleegafdeling, de sectormanager, de afdelingscoördinator, de kwaliteitscoördinator, de ziekenhuisapothekers en het plaatsvervangend hoofd apotheek het resultaat van het bezoek op hoofdlijnen besproken en toegelicht. Conclusie herbezoek 6 november 2014 Uw ziekenhuis voldoet aan alle essentiële voorwaarden voor verantwoorde zorg bij de bereiding en toediening van High Risk medicatie. Samengevat komt het erop neer dat er, sinds het 1 e bezoek van de inspectie, zichtbaar verbetermaatregelen zijn doorgevoerd ter optimalisering van de zorgprocessen rondom High Risk medicatie. Het aanpassen van bestaande protocollen, het intern auditeren op dit onderwerp, nieuwe werkafspraken en scholing van verpleegkundigen middels een Pagina 1 van 10

2 rekentoets zijn een aantal van de acties die ondernomen zijn. Dit heeft een positieve uitwerking gehad op de patiëntveiligheid en kwaliteit van zorg rondom (het klaarmaken en toedienen van) High Risk medicatie. Met deze brief informeer ik u over de bevindingen en conclusies van het inspectieonderzoek. 1. Beoordeling instellingsbeleid Met betrekking tot de naleving van de richtlijn parenteralia komt de inspectie tot de volgende oordelen. Thema Resultaat Resultaat Instellingsbeleid High Onvoldoende Risk Medicatie 2. Beoordeling ziekenhuisapotheek Met betrekking tot de naleving van de circulaire cytostatica en de GMP-Z in de ziekenhuisapotheek komt de inspectie tot de volgende oordelen. Thema Resultaat Resultaat Organisatie apotheek Onvoldoende Medicatiebereidingsproces Voorzieningen Onvoldoende Menselijke factor voldoende 3. Beoordeling unit palliatieve zorg en unit interne oncologie Met betrekking tot de naleving van de richtlijn parenteralia en de praktijkgids High Risk medicatie komt de inspectie tot de volgende oordelen. Thema Resultaat Resultaat Organisatie apotheek Medicatiebereidingsproces en -toediening Voorzieningen Menselijke factor Onvoldoende De inspectie verwijst u naar de bijlage voor een nadere uitwerking van de thema's. Hier is aangegeven welke items per thema zijn getoetst en welke items hierbij als onvoldoende zijn beoordeeld. Het resultaat van het inspectiebezoek van 6 november 2014 treft u per item en thema cursief aan onder het resultaat van het inspectiebezoek van 19 maart Maatregelen ziekenhuis Gezien de uitkomst van het 2 e bezoek zijn er geen aanvullende maatregelen noodzakelijk. Openbaarmaking Ik wijs u erop dat de inspectie in principe alle eindrapporten van algemeen toezicht en thematisch toezicht actief openbaar maakt. Ik heb het voornemen ook dit rapport actief openbaar te maken via onze website De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na definitieve vaststelling van het rapport. Op deze manier komt alle informatie over uw ziekenhuis in het kader van dit inspectietraject via internet beschikbaar. Pagina 2 van 10

3 Meer informatie over actieve openbaarmaking van documenten door de inspectie kunt u vinden op onze website ( Met vriendelijke groet, Coördinerend/specialistisch senior inspecteur Bijlage 1 - Resultaten inspectiebezoek Bijlage 2 - Thema indeling instrument Bijlage 3 - Toetsingsinstrument Pagina 3 van 10

4 Bijlage 1 Resultaten inspectiebezoek 1. Beoordeling Instellingsbeleid Thema: Organisatie algemeen Het oordeel van de inspectie ten aanzien van de organisatie rondom het verantwoord bereiden van High Risk medicatie in het Daniel den Hoed: Onvoldoende Het thema instellingsbeleid inzake bereiding van parenteralia is onvoldoende omdat: - Er niet aantoonbaar door de raad van bestuur een eindverantwoordelijke voor het proces van klaarmaken en toedienen van High Risk medicatie is aangewezen. Aanbevolen wordt om in een ziekenhuisbreed document vast te leggen welke parenterale geneesmiddelen op de afdeling worden bereid en welke in de apotheek. Het oordeel van de inspectie ten aanzien van de organisatie rondom het verantwoord bereiden van High Risk medicatie in het Daniel den Hoed: voldoende. Het instellingsbeleid inzake bereiding van parenteralia is als voldoende beoordeeld omdat: Met de aanstelling van de directeur kwaliteit en veiligheid per 1 september 2014, is een eindverantwoordelijke voor het proces van klaarmaken en toedienen van High Risk Medicatie aangewezen. Ook is in een beleidsdocument vastgelegd welke parenterale geneesmiddelen op de afdeling worden bereid en welke in de apotheek. Dit beleidsdocument is inmiddels door de geneesmiddelencommissie vastgesteld en wordt aansluitend gepubliceerd in het ziekenhuisbrede Kwaliteitssysteem. 2. Beoordeling ziekenhuisapotheek Thema: Organisatie apotheek Het oordeel van de inspectie ten aanzien van de organisatie rondom het verantwoord bereiden van High Risk medicatie in de apotheek: Onvoldoende Item: Interne audits op het bereidingsproces van cytostatica: Onvoldoende Item: Bevoegdheid voorschrijven: Het item interne audits op het bereidingsproces van cytostatica is onvoldoende omdat: -De afgelopen drie jaar er geen interne audit is uitgevoerd van de cytostaticabereiding. Eventuele verbeteracties konden zo niet worden getoond, geformuleerd en uitgevoerd. Het oordeel van de inspectie ten aanzien van de organisatie rondom het verantwoord bereiden van High Risk medicatie in de apotheek: Item: interne audits op het bereidingsproces cytostatica: voldoende Item Bevoegdheid voorschrijven: voldoende Pagina 4 van 10

5 Er is een audit uitgevoerd op het proces van aanvragen tot bereiden van cytostatica. In de rapportage zijn een aantal voorstellen voor verbetering van het proces opgenomen. Deze zijn uiterlijk in januari 2015 geïmplementeerd. Het proces is opgenomen in de reguliere auditplanning van de apotheek. De tekortkoming is hiermee voldoende gecorrigeerd. Thema: Medicatiebereidingsproces Het oordeel van de inspectie ten aanzien van het Medicatiebereidingsproces rondom het verantwoord bereiden van High Risk medicatie in de apotheek: Item: Aanvraag cytostatica en controle aanvraag door apotheek: Item: Doseringscontrole van cytostatica door apotheker: Onvoldoende Item: Bereidingsprotocol: Onvoldoende Item: Bereidingsproces: Item: Etikettering van cytostatica: Item: Vrijgifte cytostatica: Een element van het item aanvraag cytostatica en controle door de apotheek is onvoldoende omdat: - De gegevens over het lichaamsgewicht van de patiënt niet actueel zijn. Het item doseringscontrole van cytostatica is onvoldoende omdat: - Software wordt gebruikt bij de doseringscontrole die niet is gevalideerd. De software is wel uitgebreid getest. - Het voor de apotheek niet inzichtelijk is of de arts de uitslagen van het bloedonderzoek heeft ingezien alvorens de kuur wordt aangevraagd. Het item ontwerp van het bereidingsprotocol is onvoldoende omdat: - Er geen ruimte is voor het noteren van batchnummers en toegevoegde hoeveelheden. - Er geen ruimte is voor het noteren van line-clearance. - Er geen ruimte is voor het noteren van eindcontroles zoals voor kleur, volume, homogeniteit en eindverpakking. Een element van het item bereidingsproces is onvoldoende: - Er wordt geen line-clearance uitgevoerd voorafgaand aan iedere bereiding. Een element van het item etikettering van cytostatica is onvoldoende: - Op het patiëntetiket ontbreekt de geboortedatum voor de patiëntidentificatie. Een element van het item vrijgifte cytostatica is onvoldoende: - De apotheker parafeert niet voor de afzonderlijke eindcontroles. Het oordeel van de inspectie ten aanzien van het Medicatiebereidingsproces rondom het verantwoord bereiden van High Risk medicatie in de apotheek: Item: Aanvraag cytostatica en controle aanvraag door apotheek: Item: Doseringscontrole van cytostatica door apotheker: Item: Bereidingsprotocol: Item: Bereidingsproces: Item: Etikettering van cytostatica: Item: Vrijgifte cytostatica: Pagina 5 van 10

6 Voor alle genoemde tekortkomingen zijn corrigerende acties ingezet. Een controle van het actueel zijn van het lichaamsgewicht wordt bij een de nieuwe versie van de software in het najaar 2014 geïmplementeerd. Bij de doseringscontrole wordt de handmatige berekening door de assistente genoteerd op het bereidingsprotocol. Ook is inzichtelijk in het aanvraagsysteem voor cytostatica of de arts de uitslagen van het bloedonderzoek heeft beoordeeld. Enkele aanpassingen aan het bereidingsprotocol zijn doorgevoerd. Hierdoor is een registratie van de line-clearance en het noteren van batchnummers mogelijk. Het noteren van eindcontroles op het bereidingsprotocol is nog niet gecorrigeerd. Bij de in gebruik name van de module ROS-Productie, in het programma Digitaal op koers, wordt dit onderdeel meegenomen. De patiëntidentificatie vindt plaats aan de hand van het unieke patiëntnummer in combinatie met de naam van de patiënt. Deze zijn beide vermeld op het etiket. De apotheker parafeert voor de diverse onderdelen in het bereidingsproces middels een aparte paraaf. De controles die bij de onderdelen worden uitgevoerd zijn vastgelegd in een procedure. Thema: Voorzieningen Het oordeel van de inspectie ten aanzien van de Voorzieningen rondom het verantwoord bereiden van High Risk medicatie in de apotheek:onvoldoende Item: Bereidingsfaciliteit voor cytostatica: Item: Monitoring: Onvoldoende Het item monitoring is onvoldoende omdat: - De kleedsluis niet aantoonbaar voldoet aan de luchtclassificatie klasse D voor deeltjes en microbiologie. - Niet bij iedere bereidingsessie er microbiologische monitoring plaats vindt in de LAF-kast met sedimentatieplaten. Er zijn twee bereidingssessies per dag en er vindt éénmaal daags microbiologische monitoring plaats in de LAF-kast met sedimentatieplaten. - Niet bij iedere bereidingsessie vindt er microbiologische monitoring plaats met behulp van fingerprints. Het oordeel van de inspectie ten aanzien van de Voorzieningen rondom het verantwoord bereiden van High Risk medicatie in de apotheek: Item: Bereidingsfaciliteit voor cytostatica: Item: Monitoring: De genoemde tekortkomingen zijn gecorrigeerd. Er is een monitoringsysteem opgezet voor de kleedsluis. Het monitoringsprogramma in de LAF-kasten is uitgebreid. Thema: Menselijke factor Het oordeel van de inspectie ten aanzien van de Menselijke factor rondom het verantwoord bereiden van High Risk medicatie in de apotheek: Item: Gebruik bereidingsprotocol: Item: Training van apotheekmedewerkers betrokken bij de bereiding van Pagina 6 van 10

7 cytostatica: Item: Kleding en make-up gedragen door medewerkers in de cleanroom: Dit thema is bij het bezoek van 6 november 2014 niet opnieuw getoetst. 3. Beoordeling unit palliatieve zorg en unit interne oncologie Thema: Organisatie afdeling Het oordeel van de inspectie ten aanzien van de organisatie rondom het verantwoord bereiden van High Risk medicatie in de ziekenhuizen: Item: Bereidingsproces afdeling algemeen: Item: Interne audits: Onvoldoende Item: Bevoegdheid toedienen: Het item interne audits is onvoldoende omdat de voorgaande 3 jaar niet aantoonbaar interne audits zijn uitgevoerd op het (gehele) VTGM-proces. Een aantal elementen zijn wel opgenomen in diverse scholing/audits/kwaliteitsbevorderende activiteiten: dit lijkt een goed systeem echter voor het gehele VTGM nog niet volledig. Het oordeel van de inspectie ten aanzien van het item interne audits: Item: Bereidingsproces afdeling algemeen: Item: Interne audits: Item: Bevoegdheid toedienen: Er worden aantoonbaar interne audits gehouden binnen het hele High Risk medicatie thema, inclusief de bereiding op de verpleegafdelingen. Ook is er een cyclus van audits opgesteld. Thema: Medicatiebereidingsproces en -toediening Het oordeel van de inspectie ten aanzien van het Medicatiebereidingsproces en -toediening rondom het verantwoord bereiden van High Risk medicatie in de ziekenhuizen: Item: Toedienetiket: Item: Klaarmaken geneesmiddel: Een element van het item klaarmaken geneesmiddel is onvoldoende: - Het komt voor dat er met meer dan 1 persoon tegelijkertijd aan een werkblad wordt gewerkt. Een element van het item klaarmaken geneesmiddel dient, in samenspraak met de deskundige infectiepreventie, te worden aangescherpt: de injectieflacons worden voor het aanprikken gedesinfecteerd: dat is goed. Over het desinfecteren van de hals van ampullen is onduidelijkheid/onbekendheid: dit dient te worden opgepakt. Het oordeel van de inspectie ten aanzien van het Medicatiebereidingsproces en -toediening rondom het verantwoord bereiden van High Risk medicatie in de ziekenhuizen: Pagina 7 van 10

8 Item: Toedienetiket: Item: Klaarmaken geneesmiddel: De genoemde tekortkomingen zijn gecorrigeerd. Thema: Voorzieningen Het oordeel van de inspectie ten aanzien van de Voorzieningen rondom het verantwoord bereiden van High Risk medicatie in de ziekenhuizen: Item: Ruimte c.q. werkblad: Onvoldoende Item: Beheer en opslag spuiten: Item: Handboek parenteralia: Het item ruimte c.q. werkblad is onvoldoende omdat: - De verpleegkundige kan worden gestoord tijdens het VTGM proces. - Er geen rekensjablonen zijn op de afdeling. Het oordeel van de inspectie ten aanzien van de Voorzieningen rondom het verantwoord bereiden van High Risk medicatie in de ziekenhuizen: Item: Ruimte c.q. werkblad: Item: Beheer en opslag spuiten: Item: Handboek parenteralia: Men heeft in de medicatieruimten het werkblad verlengd naar de volle breedte van de medicatieruimte dat er nu voldoende plek is voor de verpleegkundigen om veilig medicatie te kunnen klaarmaken. Daarnaast zijn er afspraken gemaakt op de afdelingen over het (zo min als mogelijk) storen tijdens het VTGM proces. Verpleegkundigen geven aan dat deze afspraken goed worden nageleefd en dat de situatie is verbeterd in vergelijk met de situatie in maart Rekensjablonen zijn nu per medicament beschikbaar in het betreffende protocol. Voor verpleegkundigen is een verplichte rekentoets opgesteld die alle verpleegkundigen met een goed resultaat moeten hebben afgelegd. Deze e- learning wordt ieder jaar herhaald. De afdelingscoördinator houdt een overzicht bij van alle verpleegkundigen over deze rekentoets. Thema: Menselijke factor Het oordeel van de inspectie ten aanzien van de Menselijke factor rondom het verantwoord bereiden van High Risk medicatie in de ziekenhuizen: Onvoldoende Item: Bekwaamheid: Item: Handhygiëne: Item: Kleding en handschoenen: Item: Direct etiketteren: Item: Dubbelcheck bij klaarmaken: Item: Dubbelcheck bij toedienen: Onvoldoende Item: Naalden en controle pompstanden: Het item dubbelcheck bij toedienen is onvoldoende waarbij opgemerkt dat aangegeven is dat in enkele gevallen de dubbelcheck bij toedienen nog niet plaats vindt bij insuline en antibiotica. Aan naleving en oplossingen wordt gewerkt. Bij cytostatica vindt altijd een dubbelcheck op alle elementen plaats bij het toedienen. Pagina 8 van 10

9 Het oordeel van de inspectie ten aanzien van de Menselijke factor rondom het verantwoord bereiden van High Risk medicatie in de ziekenhuizen: Item: Bekwaamheid: Item: Handhygiëne: Item: Kleding en handschoenen: Item: Direct etiketteren: Item: Dubbelcheck bij klaarmaken: Item: Dubbelcheck bij toedienen: Item: Naalden en controle pompstanden: Tijdens het inspectiebezoek is de dubbelcheck bij toediening geïnspecteerd en deze werd volledig en adequaat uitgevoerd. Verpleegkundigen gaven aan dat de dubbelcheck zowel bij klaarmaken als bij toedienen in de praktijk nu structureel geborgd is, ook bij insuline en antibiotica. Pagina 9 van 10

10 Bijlage 2 - Thema indeling instrument De getoetste items voor de instelling, de ziekenhuisapotheek en de afdeling in het bezoekinstrument zijn ingedeeld in de onderstaande thema s. Thema instelling Organisatie algemeen Thema's apotheek Organisatie apotheek Medicatiebereidingsproces Voorzieningen Menselijke factor Thema s afdeling Organisatie afdeling Medicatiebereidingsproces en toediening Voorzieningen Menselijke factor Bijbehorend Item Instellingsbeleid high risk medicatie Bijbehorende Items Interne audits cytostatica Bevoegdheid voorschrijver Aanvraag cytostatica en controle aanvraag apotheek Doseringscontrole door apotheker Bereidingsprotocol Bereidingsproces Etikettering cytostatica Vrijgifte cytostatica Bereidingsfaciliteit Monitoring Gebruik bereidingsprotocol Training Kleding en make-up Bijbehorende items Bereidingsproces afdeling algemeen Interne audits Bevoegdheid toedienen Toedienetiket Klaarmaken geneesmiddel Ruimte c.q. werkblad Beheer en opslag spuiten Handboek parenteralia Bekwaamheid Handhygiëne Kleding en handschoenen Direct etiketteren Dubbelcheck klaarmaken Dubbelcheck toedienen Naalden en controle pompstanden Pagina 10 van 10

Het Van Weel-Bethesda Ziekenhuis T.a.v. de heer dr. P.C. van der Velden Raad van Bestuur Postbus AD MIDDELHARNIS

Het Van Weel-Bethesda Ziekenhuis T.a.v. de heer dr. P.C. van der Velden Raad van Bestuur Postbus AD MIDDELHARNIS > Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht Het Van Weel-Bethesda Ziekenhuis T.a.v. de heer dr. P.C. van der Velden Raad van Bestuur Postbus 153 3240 AD MIDDELHARNIS St. Jacobsstraat 16 3511 BS Utrecht

Nadere informatie

Stichting Bravis Ziekenhuis t.a.v. Raad van Bestuur Postbus AZ ROOSENDAAL

Stichting Bravis Ziekenhuis t.a.v. Raad van Bestuur Postbus AZ ROOSENDAAL > Retouradres Postbus 2518, 6401 DA Heerlen Stichting Bravis Ziekenhuis t.a.v. Raad van Bestuur Postbus 999 4700 AZ ROOSENDAAL Cc: Onderwerp Definitief rapport inspectiebezoek High Risk Medicatie Farmaceutische

Nadere informatie

Conclusie herbezoek 9 oktober 2014

Conclusie herbezoek 9 oktober 2014 > Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht Ziekenhuis De Sionsberg T.a.v. Raad van Bestuur Postbus 39 9100 AA DOKKUM St. Jacobsstraat 16 3511 BS Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088

Nadere informatie

In de nabespreking op de dag van het inspectiebezoek is met u het resultaat van het bezoek op hoofdlijnen besproken en toegelicht.

In de nabespreking op de dag van het inspectiebezoek is met u het resultaat van het bezoek op hoofdlijnen besproken en toegelicht. > Retouradres Postbus 2518, 6401 DA Heerlen Waterland Ziekenhuis T.a.v. Raad van Bestuur Waterlandlaan 250 1441 RN PURMEREND Farmaceutische bedrijven Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht T 088 120 5000 F 088

Nadere informatie

1. Beoordeling instellingsbeleid Met betrekking tot de naleving van de richtlijn parenteralia komt de inspectie tot de volgende oordelen.

1. Beoordeling instellingsbeleid Met betrekking tot de naleving van de richtlijn parenteralia komt de inspectie tot de volgende oordelen. > Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht Maastricht Universitair Medisch Centrum T.a.v. de heer drs. G.J.H.C.M. Peeters Voorzitter Raad van Bestuur Postbus 5800 6202 AZ MAASTRICHT St. Jacobsstraat 16

Nadere informatie

In de nabespreking op de dag van het inspectiebezoek is het resultaat van het bezoek op hoofdlijnen besproken en toegelicht.

In de nabespreking op de dag van het inspectiebezoek is het resultaat van het bezoek op hoofdlijnen besproken en toegelicht. > Retouradres Postbus 2518, 6401 DA Heerlen Groene Hart ziekenhuis t.a.v. De heer., voorzitter Raad van Bestuur Bleulandweg 10 2803 HH GOUDA Farmaceutische bedrijven Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht T 088

Nadere informatie

een onaangekondigd bezoek aan Ziekenhuis Rivierenland (hierna: ziekenhuis) aan de ziekenhuisapotheek en de afdeling M4 Orthopedie van uw ziekenhuis.

een onaangekondigd bezoek aan Ziekenhuis Rivierenland (hierna: ziekenhuis) aan de ziekenhuisapotheek en de afdeling M4 Orthopedie van uw ziekenhuis. > Retouradres Postbus 2518, 6401 DA Heerlen Ziekenhuis Rivierenland Ter attentie van Raad van Bestuur Postbus 6024 4000 HA TIEL cc: Onderwerp Eindrapport inspectiebezoek High Risk medicatie Farmaceutische

Nadere informatie

Ziekenhuis Amstelland T.a.v. Raad van Bestuur Postbus AH AMSTELVEEN

Ziekenhuis Amstelland T.a.v. Raad van Bestuur Postbus AH AMSTELVEEN > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Ziekenhuis Amstelland T.a.v. Raad van Bestuur Postbus 328 1180 AH AMSTELVEEN Farmaceutische bedrijven Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht

Nadere informatie

Datum 7 december 2016 Onderwerp Vastgesteld rapport bezoek High Risk medicatie 14 november 2016

Datum 7 december 2016 Onderwerp Vastgesteld rapport bezoek High Risk medicatie 14 november 2016 > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Ziekenhuis Amstelland de heer Raad van Bestuur Postbus 328 1180 AH AMSTELVEEN Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088

Nadere informatie

Datum: oktober 2015 Onderwerp: definitief rapport herhaalbezoek High Risk medicatie augustus 2015

Datum: oktober 2015 Onderwerp: definitief rapport herhaalbezoek High Risk medicatie augustus 2015 > Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht Rode Kruis Ziekenhuis Raad van Bestuur Postbus 1074 1940 EB BEVERWIJK Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088 120 50

Nadere informatie

1. Beoordeling instellingsbeleid Met betrekking tot de naleving van de richtlijn parenteralia komt de inspectie tot de volgende oordelen.

1. Beoordeling instellingsbeleid Met betrekking tot de naleving van de richtlijn parenteralia komt de inspectie tot de volgende oordelen. > Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht Onze Lieve Vrouwe Gasthuis T.a.v. de heer dr. J.Th.M. van der Schoot Voorzitter Raad van Bestuur Postbus 95500 1090 HM AMSTERDAM St. Jacobsstraat 16 3511 BS Utrecht

Nadere informatie

Zuwe Hofpoort Ziekenhuis. Raad van Bestuur Postbus JD Woerden

Zuwe Hofpoort Ziekenhuis. Raad van Bestuur Postbus JD Woerden > Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht Zuwe Hofpoort Ziekenhuis Raad van Bestuur Postbus 8000 3440 JD Woerden Farmaceutische bedrijven Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T

Nadere informatie

In de nabespreking op de dag van het inspectiebezoek is met u het resultaat van het bezoek op hoofdlijnen besproken en toegelicht.

In de nabespreking op de dag van het inspectiebezoek is met u het resultaat van het bezoek op hoofdlijnen besproken en toegelicht. > Retouradres Postbus 2518, 6401 DA Heerlen Wilhelmina ziekenhuis Assen... Postbus 30001 9400 RA Assen Farmaceutische bedrijven Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht T 088 120 5000 F 088 120 5001 www.igz.nl Inlichtingen

Nadere informatie

St. Antonius Ziekenhuis T.a.v.., raad van bestuur Postbus EM NIEUWEGEIN

St. Antonius Ziekenhuis T.a.v.., raad van bestuur Postbus EM NIEUWEGEIN > Retouradres Postbus 2518, 6401 DA Heerlen St. Antonius Ziekenhuis T.a.v.., raad van bestuur Postbus 2500 3430 EM NIEUWEGEIN Onderwerp rapport inspectiebezoek High Risk medicatie Geachte, Farmaceutische

Nadere informatie

Rode Kruis Ziekenhuis Raad van Bestuur postbus EB BEVERWIJK

Rode Kruis Ziekenhuis Raad van Bestuur postbus EB BEVERWIJK > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Rode Kruis Ziekenhuis Raad van Bestuur postbus 1074 1940 EB BEVERWIJK Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50

Nadere informatie

Amphia ziekenhuis Voorzitter raad van bestuur Postbus RK BREDA

Amphia ziekenhuis Voorzitter raad van bestuur Postbus RK BREDA > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Amphia ziekenhuis Voorzitter raad van bestuur Postbus 90158 4800 RK BREDA Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120

Nadere informatie

In de nabespreking op de dag van het inspectiebezoek is met u het resultaat van het bezoek op hoofdlijnen besproken en toegelicht.

In de nabespreking op de dag van het inspectiebezoek is met u het resultaat van het bezoek op hoofdlijnen besproken en toegelicht. > Retouradres Postbus 2518, 6401 DA Heerlen Stichting Bravis Ziekenhuis t.a.v. Raad van Bestuur Postbus 999 4700 AZ BERGEN OP ZOOM Farmaceutische bedrijven Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht T 088 120 5000

Nadere informatie

Datum 16 juni 2017 Onderwerp V /V Rapport inspectiebezoek High Risk medicatie en Operatief traject

Datum 16 juni 2017 Onderwerp V /V Rapport inspectiebezoek High Risk medicatie en Operatief traject > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Stichting Medisch Centrum Jan van Goyen T.a.v. de raad van bestuur Jan van Goyenkade 1 1075 HN AMSTERDAM Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen

Nadere informatie

Toezichtinstrument High Risk medicatie. Utrecht, november 2014

Toezichtinstrument High Risk medicatie. Utrecht, november 2014 Toezichtinstrument High Risk medicatie Utrecht, november 2014 Toezichtinstrument High Risk medicatie november 2014 Toelichting op toezichtinstrument High Risk medicatie De inspectie voor de gezondheidszorg

Nadere informatie

Datum 17 november 2014 Onderwerp Definitief inspectierapport tevens eindrapport circulaire inspectie

Datum 17 november 2014 Onderwerp Definitief inspectierapport tevens eindrapport circulaire inspectie > Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht Apotheek Haagse Ziekenhuizen (AHZ) t.a.v., gevestigd apotheker Escamplaan 900 2547 E DEN HAAG Datum 17 november 2014 Onderwerp Definitief inspectierapport tevens

Nadere informatie

Nij Smellinghe Ziekenhuisapotheek T.a.v. Compagnonsplein NN DRACHTEN

Nij Smellinghe Ziekenhuisapotheek T.a.v. Compagnonsplein NN DRACHTEN > Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht Nij Smellinghe Ziekenhuisapotheek T.a.v. Compagnonsplein 1 9202 NN DRACHTEN Geneesmiddelen En Medische Technologie St. Jacobsstraat 16 3511 BS Utrecht Postbus

Nadere informatie

Eindrapport van het GMP-Z inspectiebezoek aan Apotheek Academisch Medisch Centrum te Amsterdam, op 3 februari Utrecht, 2017

Eindrapport van het GMP-Z inspectiebezoek aan Apotheek Academisch Medisch Centrum te Amsterdam, op 3 februari Utrecht, 2017 Eindrapport van het GMP-Z inspectiebezoek aan Apotheek Academisch Medisch Centrum te Amsterdam, op 3 februari 2017 Utrecht, 2017 1. Geïnspecteerde locatie(s): Apotheek Academisch Medisch Centrum Meibergdreef

Nadere informatie

Datum 11 augustus 2014 Onderwerp Afsluitbrief van het Circulaire inspectiebezoek op 27 mei 2014.

Datum 11 augustus 2014 Onderwerp Afsluitbrief van het Circulaire inspectiebezoek op 27 mei 2014. > Retouradres Postbus 90460 2509 LL Den Haag Apotheek Gelre Ziekenhuizen Albert Schweitzerlaan 31 7334 DZ APELDOORN Datum 11 augustus 2014 Onderwerp Afsluitbrief van het Circulaire inspectiebezoek op 27

Nadere informatie

Veldnorm voorschrijven, klaarmaken, ter hand stellen en toedienen van cytostatica. Ingangsdatum: 1 januari 2014

Veldnorm voorschrijven, klaarmaken, ter hand stellen en toedienen van cytostatica. Ingangsdatum: 1 januari 2014 Veldnorm voorschrijven, klaarmaken, ter hand stellen en toedienen van cytostatica Ingangsdatum: 1 januari 2014 Inhoudsopgave Doel... 1 Te nemen verantwoordelijkheden ter voorkoming van doseringsfouten

Nadere informatie

AANGETEKEND De heer. Postbus RK BREDA. Datum 21 november 2016 Onderwerp Opheffen verscherpt toezicht Amphia Ziekenhuis.

AANGETEKEND De heer. Postbus RK BREDA. Datum 21 november 2016 Onderwerp Opheffen verscherpt toezicht Amphia Ziekenhuis. > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen AANGETEKEND De heer Postbus 90158 4800 RK BREDA Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Inlichtingen

Nadere informatie

Eind rapport van het GMP-Z inspectiebezoek aan de ziekenhuisapotheek van het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, op 15 december 2016.

Eind rapport van het GMP-Z inspectiebezoek aan de ziekenhuisapotheek van het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, op 15 december 2016. Eind rapport van het GMP-Z inspectiebezoek aan de ziekenhuisapotheek van het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, op 15 december 2016 Utrecht, 2017 1. Geïnspecteerde locatie(s): Erasmus Medisch Centrum

Nadere informatie

Universitair Medisch Centrum St. Radboud Afd. Tumor Immunologie T.a.v. Raad van Bestuur Huispost 557 Postbus HB Nijmegen

Universitair Medisch Centrum St. Radboud Afd. Tumor Immunologie T.a.v. Raad van Bestuur Huispost 557 Postbus HB Nijmegen > Retouradres Postbus 90460 2509 LL Den Haag Universitair Medisch Centrum St. Radboud Afd. Tumor Immunologie T.a.v. Raad van Bestuur Huispost 557 Postbus 9101 6500 HB Nijmegen Geneesmiddelen En Medische

Nadere informatie

Inspectiebezoek op 16 juni 2016 Tijdens het inspectiebezoek op 16 juni 2016 voldeed Villa Anna niet aan 29 van de 31 normen die beoordeeld zijn.

Inspectiebezoek op 16 juni 2016 Tijdens het inspectiebezoek op 16 juni 2016 voldeed Villa Anna niet aan 29 van de 31 normen die beoordeeld zijn. > Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht Convivio Directie T.a.v. de directie Kobaltstraat 13 5044 JK TILBURG Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088 120 50

Nadere informatie

Handreiking klaarmaken en toedienen van medicatie op het operatiekamercomplex (OKC)

Handreiking klaarmaken en toedienen van medicatie op het operatiekamercomplex (OKC) Handreiking klaarmaken en toedienen van medicatie op het operatiekamercomplex (OKC) Datum: 22-03-2016 Xander Zuidema, May Ronday en Peter Meijer namens de NVA Elsbeth Helfrich en Mirjam Crul namens de

Nadere informatie

Deze brief vat de door u gegeven informatie samen en sluit af met een conclusie.

Deze brief vat de door u gegeven informatie samen en sluit af met een conclusie. > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Stichting Mildredhuis T.a.v. de bestuurder Sonsbeeksingel 29-31 6814 AB ARNHEM Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088

Nadere informatie

Tactus Verslavingszorg t.a.v. raad van bestuur Postbus AD DEVENTER

Tactus Verslavingszorg t.a.v. raad van bestuur Postbus AD DEVENTER > Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht Tactus Verslavingszorg t.a.v. raad van bestuur Postbus 154 7400 AD DEVENTER Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088

Nadere informatie

Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Bo Clinics Stadspiateau 1 3521 AZ Utrecht T.a.v. de bestuurder Postbus 2518

Nadere informatie

Met deze brief informeer ik u over de definitieve bevindingen en conclusies van het inspectieonderzoek.

Met deze brief informeer ik u over de definitieve bevindingen en conclusies van het inspectieonderzoek. > Retouradres Postbus 90137 5200 MA 's-hertogenbosch Annatommie - centra voor beweging - Regio Veluwe & Vallei B.V. T.a.v. xxxxx, Medisch Directeur Polakweg 7 2288 GG RIJSWIJK Werkgebied Zuidoost Magistratenlaan

Nadere informatie

Emergis T.a.v. Raad van Bestuur Postbus AR GOES

Emergis T.a.v. Raad van Bestuur Postbus AR GOES > Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht Emergis T.a.v. Raad van Bestuur Postbus 253 4460 AR GOES Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl

Nadere informatie

U treft in deze rapportage de resultaten van dit bezoek aan. Deze hebben dan ook betrekking op de locatie Venlo.

U treft in deze rapportage de resultaten van dit bezoek aan. Deze hebben dan ook betrekking op de locatie Venlo. > Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht Vincent van Gogh Verslavingszorg T.a.v. Raad van Bestuur Postbus 5 5800 AA VENRAY Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00

Nadere informatie

Eindrapport van het GMP-Z inspectiebezoek aan ziekenhuisapotheek Medisch Spectrum Twente te Enschede, op 15 november 2016.

Eindrapport van het GMP-Z inspectiebezoek aan ziekenhuisapotheek Medisch Spectrum Twente te Enschede, op 15 november 2016. Eindrapport van het GMP-Z inspectiebezoek aan ziekenhuisapotheek Medisch Spectrum Twente te Enschede, op 15 november 2016 Utrecht, 2017 1. Geïnspecteerde locatie(s): Ziekenhuisapotheek Medisch Spectrum

Nadere informatie

Moerman Clinic T.a.v. bestuurder Korreweg AD GRONINGEN. Datum 26 april 2019 Betreft Afsluiten toezichttraject. Geachte bestuurder

Moerman Clinic T.a.v. bestuurder Korreweg AD GRONINGEN. Datum 26 april 2019 Betreft Afsluiten toezichttraject. Geachte bestuurder > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Moerman Clinic T.a.v. bestuurder Korreweg 93 9714 AD GRONINGEN Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 5000 www.igj.nl Inlichtingen

Nadere informatie

U dient de apotheek aan de Pelsgrimsstraat 10 te Rotterdam gesloten te houden.

U dient de apotheek aan de Pelsgrimsstraat 10 te Rotterdam gesloten te houden. > Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht AANGETEKEND EN PER E-MAIL VERZONDEN Apotheek Schiemond St. Jacobsstraat 16 3511 BS Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 030 233 87 87 F 030 232 19 12 www.igz.nl

Nadere informatie

4. Inspectieteam.., Coördinerend/Specialistisch Senior Inspecteur voor de Gezondheidszorg., Senior Inspecteur voor de Gezondheidszorg

4. Inspectieteam.., Coördinerend/Specialistisch Senior Inspecteur voor de Gezondheidszorg., Senior Inspecteur voor de Gezondheidszorg Inspectierapport 1.Geïnspecteerde ziekenhuisapotheek MC groep Ziekenhuisweg 100 Lelystad 2. Activiteiten Niet steriele individuele bereidingen Niet steriele voorraadbereiding Steriele voorraad bereiding

Nadere informatie

Datum 7 september 2017 Onderwerp Vxxx Vastgesteld verslag focusbezoek antistolling 3 augustus 2017

Datum 7 september 2017 Onderwerp Vxxx Vastgesteld verslag focusbezoek antistolling 3 augustus 2017 > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Universitair Medisch Centrum Groningen T.a.v. de heer mr. J.F.M. Aartsen, voorzitter raad van bestuur Posbus 30001 9700 RB GRONINGEN Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht

Nadere informatie

Patiëntveiligheid staat voorop in het Erasmus MC

Patiëntveiligheid staat voorop in het Erasmus MC Patiëntveiligheid staat voorop in het Erasmus MC Patiëntveiligheid is één van de belangrijkste onderwerpen binnen het Erasmus MC. Om de patiëntveiligheid te vergroten en te borgen heeft het Erasmus MC

Nadere informatie

Eindrapport van het GDP-API inspectiebezoek aan Alliance Healthcare Nederland B.V. te Veghel, op 28 juli Utrecht, 2017

Eindrapport van het GDP-API inspectiebezoek aan Alliance Healthcare Nederland B.V. te Veghel, op 28 juli Utrecht, 2017 Eindrapport van het GDP-API inspectiebezoek aan Alliance Healthcare Nederland B.V. te Veghel, op 28 juli 2017 Utrecht, 2017 1. Geïnspecteerde locatie(s): Alliance Healthcare Nederland B.V. Pomphoekweg

Nadere informatie

Novadic Kentron t.a.v. raad van bestuur Postbus AE VUGHT

Novadic Kentron t.a.v. raad van bestuur Postbus AE VUGHT > Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht Novadic Kentron t.a.v. raad van bestuur Postbus 243 5260 AE VUGHT Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088 120 50 01

Nadere informatie

Datum 22 mei 2017 Onderwerp V definitieve verslag inspectiebezoek kritieke diagnostiek

Datum 22 mei 2017 Onderwerp V definitieve verslag inspectiebezoek kritieke diagnostiek > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Maasziekenhuis Pantein T.a.v., voorzitter raad van bestuur Postbus 55 5830 AB BOXMEER Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50

Nadere informatie

Arkin-Jellinek t.a.v. raad van bestuur Postbus AV AMSTERDAM

Arkin-Jellinek t.a.v. raad van bestuur Postbus AV AMSTERDAM > Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht Arkin-Jellinek t.a.v. raad van bestuur Postbus 75848 1070 AV AMSTERDAM Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088 120 50

Nadere informatie

Medisch Centrum Jan van Goyen T.a.v. de directie Jan van Goyenkade HN AMSTERDAM. Datum 28 juli 2014 Onderwerp Resultaten bezoek TOP

Medisch Centrum Jan van Goyen T.a.v. de directie Jan van Goyenkade HN AMSTERDAM. Datum 28 juli 2014 Onderwerp Resultaten bezoek TOP > Retouradres Postbus 90137 5200 MA 's-hertogenbosch Medisch Centrum Jan van Goyen T.a.v. de directie Jan van Goyenkade 1 1075 HN AMSTERDAM Werkgebied Zuidoost Magistratenlaan 222 5223 MA 's-hertogenbosch

Nadere informatie

Universitair Medisch Centrum Utrecht T.a.v. Voorzitter raad van bestuur Postbus GA UTRECHT. Datum 8 april 2016 Onderwerp VGR

Universitair Medisch Centrum Utrecht T.a.v. Voorzitter raad van bestuur Postbus GA UTRECHT. Datum 8 april 2016 Onderwerp VGR > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Universitair Medisch Centrum Utrecht T.a.v. Voorzitter raad van bestuur Postbus 85500 3508 GA UTRECHT Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen

Nadere informatie

Tweede evaluatie VMS Veiligheidsprogramma

Tweede evaluatie VMS Veiligheidsprogramma Tweede evaluatie VMS Veiligheidsprogramma Medicatieverificatie High Risk Medicatie EPD Indicator scan Dr. Joanna E. Klopotowska, postdoc onderzoeker Safety 4 patients VUmc/EMGO+ Drs. Bernadette Schutijser,

Nadere informatie

Datum 16 september 2013 Onderwerp V62008 Verslag inspectiebezoek Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis

Datum 16 september 2013 Onderwerp V62008 Verslag inspectiebezoek Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis > Retouradres Postbus 90700 2509 LS Den Haag Ziekenhuis St. Jansdal xxxx, Raad van Bestuur Postbus 138 3840 AC HARDERWIJK Werkgebied Zuidwest Wilh. van Pruisenweg 52 Den Haag Postbus 90700 2509 LS Den

Nadere informatie

Eindrapport van het GMP-Z inspectiebezoek aan Maxima Medisch Centrum, ziekenhuisapotheek te Veldhoven, op 7 februari 2017.

Eindrapport van het GMP-Z inspectiebezoek aan Maxima Medisch Centrum, ziekenhuisapotheek te Veldhoven, op 7 februari 2017. Eindrapport van het GMP-Z inspectiebezoek aan Maxima Medisch Centrum, ziekenhuisapotheek te Veldhoven, op 7 februari 2017 Utrecht, 2017 1. Geïnspecteerde locatie(s): Maxima Medisch Centrum ziekenhuisapotheek

Nadere informatie

VTGM bereidingen Hennie, productiemedewerker Harry, productieapotheker

VTGM bereidingen Hennie, productiemedewerker Harry, productieapotheker VTGM bereidingen 31-10-2015 Hennie, productiemedewerker Harry, productieapotheker Een goede vraag is nooit fout Nieuwe collega s Nieuwe collega s Zwaar gebouwd Nieuwe collega s Zwaar gebouwd Armen Nieuwe

Nadere informatie

Daarnaast vroeg de Inspectie u om een plan van aanpak welke zij tevens heeft ontvangen.

Daarnaast vroeg de Inspectie u om een plan van aanpak welke zij tevens heeft ontvangen. > Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht Rode Kruis Ziekenhuis t.a.v. de Raad van Bestuur Vondellaan 13 1942 LE BEVERWIJK Datum 13 april 2015 Onderwerp GMP-Z inspectie Geachte heer/mevrouw, In de aanbiedingsbrief

Nadere informatie

Cyto Management. Workflow Cyto Management Ziekenhuis breed

Cyto Management. Workflow Cyto Management Ziekenhuis breed Cyto Management Onder Cyto-Management wordt verstaan het voorschrijven, het bereiden (VTGM ) en het toedienen van een geneesmiddel of groep van geneesmiddelen (kuur/therapie), zodanig dat de patiënt de

Nadere informatie

IrisZorg t.a.v. Raad van Bestuur Postbus AJ ARNHEM

IrisZorg t.a.v. Raad van Bestuur Postbus AJ ARNHEM > Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht IrisZorg t.a.v. Raad van Bestuur Postbus 352 6800 AJ ARNHEM Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl

Nadere informatie

Utrecht, september 2016

Utrecht, september 2016 Eindrapport van het inspectiebezoek in het kader van Geneesmiddelen zonder Handelsvergunning aan ziekenhuisapotheek Nij Smellinghe te Drachten, op 25 mei 2016 Utrecht, september 2016 Documentnummer: 1008874

Nadere informatie

Stichting Lelie Zorggroep Raad van bestuur Postbus AD CAPELLE a/d IJSSEL

Stichting Lelie Zorggroep Raad van bestuur Postbus AD CAPELLE a/d IJSSEL > Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht Stichting Lelie Zorggroep Raad van bestuur Postbus 151 2900 AD CAPELLE a/d IJSSEL Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00

Nadere informatie

IJsselland ziekenhuis Raad van Bestuur T.a.v. de heer Voorzitter. Postbus AR Capelle aan den IJssel

IJsselland ziekenhuis Raad van Bestuur T.a.v. de heer Voorzitter. Postbus AR Capelle aan den IJssel > Retouradres 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht IJsselland ziekenhuis Raad van Bestuur T.a.v. de heer Voorzitter Postbus 690 2900 AR Capelle aan den IJssel Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus

Nadere informatie

Maatregelen De inspectie verwacht van u dat bovengenoemde zaken vóór 1 december 2017 op orde zijn.

Maatregelen De inspectie verwacht van u dat bovengenoemde zaken vóór 1 december 2017 op orde zijn. > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Gelre ziekenhuizen T.a.v. de heer dr. M.A. Galjee, raad van bestuur Postbus 9014 7300 DS APELDOORN Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen

Nadere informatie

Eindrapport van het GMP-Z inspectiebezoek aan de Sint Franciscus Vlietland Groep, te Schiedam, op 6 oktober Utrecht, 2016

Eindrapport van het GMP-Z inspectiebezoek aan de Sint Franciscus Vlietland Groep, te Schiedam, op 6 oktober Utrecht, 2016 Eindrapport van het GMP-Z inspectiebezoek aan de Sint Franciscus Vlietland Groep, te Schiedam, op 6 oktober 2015 Utrecht, 2016 1. Geïnspecteerde locatie(s): Ziekenhuis apotheek van de Sint Franciscus Vlietland

Nadere informatie

Waterland ziekenhuis Raad van Bestuur T.a.v. dhr Postbus AG Purmerend. Datum 26 juli 2016 Onderwerp Definitief rapport TIP.

Waterland ziekenhuis Raad van Bestuur T.a.v. dhr Postbus AG Purmerend. Datum 26 juli 2016 Onderwerp Definitief rapport TIP. > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Waterland ziekenhuis Raad van Bestuur T.a.v. dhr Postbus 250 1440 AG Purmerend Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 5000 F 088-120

Nadere informatie

Datum 9 juni 2016 Onderwerp Aanwijzing ex artikel 27 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg

Datum 9 juni 2016 Onderwerp Aanwijzing ex artikel 27 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Handelsonderneming Goudsesingel B.V Apotheek Ritzen BV T.a.v. de heer XXXXX Walenburgerweg 5 3039 AA Rotterdam AANWIJZING Wkkgz Onderwerp Aanwijzing ex artikel

Nadere informatie

Vastgesteld verslag thema antistolling Amphia Ziekenhuis locaties Langendijk en Molengracht 25 oktober 2016, 9: uur Breda

Vastgesteld verslag thema antistolling Amphia Ziekenhuis locaties Langendijk en Molengracht 25 oktober 2016, 9: uur Breda Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Omschrijving Instelling Datum/tijd Plaats Vastgesteld verslag thema antistolling Amphia Ziekenhuis

Nadere informatie

GGD Fryslân T.a.v. de directie Postbus BK Leeuwarden

GGD Fryslân T.a.v. de directie Postbus BK Leeuwarden > Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht GGD Fryslân T.a.v. de directie Postbus 612 8901 BK Leeuwarden Datum 8 september 2014 Onderwerp vastgesteld rapport Toezichtonderzoek Jeugdgezondheidszorg Programma

Nadere informatie

Datum 18 september 2017 Onderwerp Onaangekondigd inspectiebezoek dossierscreening operatief proces VGR

Datum 18 september 2017 Onderwerp Onaangekondigd inspectiebezoek dossierscreening operatief proces VGR > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis T.a.v. --- Postbus 90151 5000 LC Tilburg Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120

Nadere informatie

Factsheets indicatoren High Risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van parenterale geneesmiddelen

Factsheets indicatoren High Risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van parenterale geneesmiddelen aan Factsheets indicatoren High Risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van parenterale geneesmiddelen Publicatienummer: 2010.1700 (Kijk op www.vmszorg.nl voor updates) Versiebeheer Wijzigingen 2009.1700

Nadere informatie

Eindrapport van het GDP-API inspectiebezoek aan Euro-Chemicals B.V. te Denekamp, op 15 februari Utrecht, 2017

Eindrapport van het GDP-API inspectiebezoek aan Euro-Chemicals B.V. te Denekamp, op 15 februari Utrecht, 2017 Eindrapport van het GDP-API inspectiebezoek aan Euro-Chemicals B.. te Denekamp, op 15 februari 2017 Utrecht, 2017 1. Geïnspecteerde locatie(s): Euro-Chemicals B.. Knik 10 7591 PZ DENEKAMP 2. Activiteiten:

Nadere informatie

Mondriaan T.a.v. Raad van Bestuur John F. Kennedylaan XZ HEERLEN

Mondriaan T.a.v. Raad van Bestuur John F. Kennedylaan XZ HEERLEN > Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht Mondriaan T.a.v. Raad van Bestuur John F. Kennedylaan 301 6419 XZ HEERLEN Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088 120

Nadere informatie

Rapportage van het inspectiebezoek aan De Hoogstraat op 31 maart 2015 te Utrecht

Rapportage van het inspectiebezoek aan De Hoogstraat op 31 maart 2015 te Utrecht Rapportage van het inspectiebezoek aan De Hoogstraat op 31 maart 2015 te Utrecht Utrecht, juli 2015 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek... 5 2.1 Inleiding... 5

Nadere informatie

Te behandelen onderwerpen. Disclosure statement. Bereidingen en Doorlevering. Bereidingen Doorlevering Geen conflicterende belangen

Te behandelen onderwerpen. Disclosure statement. Bereidingen en Doorlevering. Bereidingen Doorlevering Geen conflicterende belangen Symposium Bereidingen en Kinderen Bereidingen en Doorlevering András Vermes 14 september 2016 Maarsbergen Disclosure statement Geen conflicterende belangen Te behandelen onderwerpen Bereidingen Doorlevering

Nadere informatie

Dr. Deelenlaan AD Tilburg

Dr. Deelenlaan AD Tilburg Inspectierapport 1.Geïnspecteerde ziekenhuisapotheek ZiekenhuisApotheek Midden-Brabant Dr. Deelenlaan 5 5042 AD Tilburg 2. Activiteiten Niet steriele individuele bereidingen Niet steriele voorraadbereiding

Nadere informatie

Stichting Alliade T.a.v. xxxxx Voorzitter Raad van Bestuur Postbus AH HEERENVEEN AANGETEKEND

Stichting Alliade T.a.v. xxxxx Voorzitter Raad van Bestuur Postbus AH HEERENVEEN AANGETEKEND > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Stichting Alliade T.a.v. Voorzitter Raad van Bestuur Postbus 303 8440 AH HEERENVEEN AANGETEKEND Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T

Nadere informatie

Geertje Bruinsma VERBETEREN LOGISTIEK TRAJECT MATERIALEN. Uit notulen werkoverleg. Vanaf 1996 werkzaam in de ZGT apotheek Hengelo.

Geertje Bruinsma VERBETEREN LOGISTIEK TRAJECT MATERIALEN. Uit notulen werkoverleg. Vanaf 1996 werkzaam in de ZGT apotheek Hengelo. ZGT Apotheek 2017 VERBETEREN LOGISTIEK TRAJECT MATERIALEN Geertje Bruinsma Vanaf 1996 werkzaam in de ZGT apotheek Hengelo. Vanaf 2006 op de afdeling geneesmiddelenproductie. Aandachtsgebied Voor Toediening

Nadere informatie

Rapportage van het inspectiebezoek aan Rijnlands Revalidatiecentrum op 8 juni 2015 te Leiden

Rapportage van het inspectiebezoek aan Rijnlands Revalidatiecentrum op 8 juni 2015 te Leiden Rapportage van het inspectiebezoek aan Rijnlands Revalidatiecentrum op 8 juni 2015 te Leiden Utrecht, juli 2015 Inhoud 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek... 5 2.1 Inleiding...

Nadere informatie

Eindrapport van het GDP inspectiebezoek aan Henry Schein B.V. te Almere, op 25 februari Utrecht, 2016

Eindrapport van het GDP inspectiebezoek aan Henry Schein B.V. te Almere, op 25 februari Utrecht, 2016 Eindrapport van het GDP inspectiebezoek aan Henry Schein B.V. te Almere, op 25 februari 2015 Utrecht, 2016 1. Geïnspecteerde locatie(s): Henry Schein B.V. Veluwezoom 16 1327 AG ALMERE 2. Activiteiten:

Nadere informatie

Kennisbundeling verbetert VTGM parenteralia. door Marc de Leeuw - 22-01-2013

Kennisbundeling verbetert VTGM parenteralia. door Marc de Leeuw - 22-01-2013 Kennisbundeling verbetert VTGM parenteralia Zes ziekenhuisapotheken slaan handen ineen door Marc de Leeuw - 22-01-2013 Zes ziekenhuisapotheken hebben hun krachten gebundeld en werken samen aan een veiliger

Nadere informatie

De inspectie zal haar toezichtbeleid bij brief communiceren aan VWS en betrokken partijen alsmede aan het zorgveld via de IGZ website.

De inspectie zal haar toezichtbeleid bij brief communiceren aan VWS en betrokken partijen alsmede aan het zorgveld via de IGZ website. > Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Onderwerp Toezichtbeleid IGZ Nadere toelichting richtlijn

Nadere informatie

Rapport naar aanleiding van het follow-up inspectiebezoek aan Boots Apotheek Schepers op 9 juli 2014 te Oldenzaal. Den Haag, Augustus, 2014

Rapport naar aanleiding van het follow-up inspectiebezoek aan Boots Apotheek Schepers op 9 juli 2014 te Oldenzaal. Den Haag, Augustus, 2014 Rapport naar aanleiding van het follow-up inspectiebezoek aan Boots Apotheek Schepers op 9 juli 2014 te Oldenzaal Den Haag, Augustus, 2014 Inhoud 1 Inleiding 4 1.1 Onderzoeksvragen 4 1.2 Onderzoeksmethode

Nadere informatie

GGD Amsterdam t.a.v. raad van bestuur Postbus CE AMSTERDAM

GGD Amsterdam t.a.v. raad van bestuur Postbus CE AMSTERDAM > Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht GGD Amsterdam t.a.v. raad van bestuur Postbus 2200 1000 CE AMSTERDAM Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088 120 50

Nadere informatie

Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het MC Slotervaart op 8 juni 2017 te Amsterdam

Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het MC Slotervaart op 8 juni 2017 te Amsterdam Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het MC Slotervaart op 8 juni 2017 te Amsterdam Utrecht, augustus 2017 Inhoud 1 Inleiding 5 1.1 Aanleiding

Nadere informatie

Het Van Weel-Bethesda Ziekenhuis Raad van Bestuur T.a.v. Voorzitter Postbus AD Middelharnas

Het Van Weel-Bethesda Ziekenhuis Raad van Bestuur T.a.v. Voorzitter Postbus AD Middelharnas > Retouradres 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht Het Van Weel-Bethesda Ziekenhuis Raad van Bestuur T.a.v. Voorzitter Postbus 153 3240 AD Middelharnas Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680

Nadere informatie

Eindrapport van het GMP-Z inspectiebezoek aan Isala Klinieken te Zwolle op 28 april Utrecht, 2015

Eindrapport van het GMP-Z inspectiebezoek aan Isala Klinieken te Zwolle op 28 april Utrecht, 2015 Eindrapport van het GMP-Z inspectiebezoek aan Isala Klinieken te Zwolle op 28 april 2015 Utrecht, 2015 1. Geïnspecteerde locatie(s): Isala Klinieken Dokter van Heesweg 2 8025 AB ZWOLLE Documentnummer:

Nadere informatie

Rapportage van het inspectiebezoek aan Libra revalidatie en audiologie locatie Blixembosch, Eindhoven op 9 april 2015

Rapportage van het inspectiebezoek aan Libra revalidatie en audiologie locatie Blixembosch, Eindhoven op 9 april 2015 Rapportage van het inspectiebezoek aan Libra revalidatie en audiologie locatie Blixembosch, Eindhoven op 9 april 2015 Utrecht, juli 2015 Inhoud 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek...

Nadere informatie

> Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht. AANGETEKEND EN PER E-MAIL VERZONDEN Dorpsapotheek Cothen

> Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht. AANGETEKEND EN PER E-MAIL VERZONDEN Dorpsapotheek Cothen > Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht AANGETEKEND EN PER E-MAIL VERZONDEN Dorpsapotheek Cothen St. Jacobsstraat 16 3511 BS Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 030 233 87 87 F 030 232 19 12 www.igz.nl

Nadere informatie

PER AANGETEKENDE POST. Amphia Ziekenhuis Voorzitter Raad van Bestuur Postbus 90158 4800 RK BREDA

PER AANGETEKENDE POST. Amphia Ziekenhuis Voorzitter Raad van Bestuur Postbus 90158 4800 RK BREDA > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen PER AANGETEKENDE POST Amphia Ziekenhuis Voorzitter Raad van Bestuur Postbus 90158 4800 RK BREDA Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T

Nadere informatie

Deze brief vat de door u gegeven informatie samen en sluit af met een conclusie.

Deze brief vat de door u gegeven informatie samen en sluit af met een conclusie. > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Stichting Rutgers Stimezo Zuid Nederland t.a.v. de bestuurder Jan van Schoonvorststraat 22 5611 PK Eindhoven Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek Toezicht Operatief Proces cardiothoracale chirurgie in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek Toezicht Operatief Proces cardiothoracale chirurgie in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek Toezicht Operatief Proces cardiothoracale chirurgie in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam Utrecht, mei 2015 1. Inleiding Bij brief van 29 januari 2015

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 17 juni 2014 aan Kruseman Aretz Zorgvilla s te Wassenaar

Rapport van het inspectiebezoek op 17 juni 2014 aan Kruseman Aretz Zorgvilla s te Wassenaar Rapport van het inspectiebezoek op 17 juni 214 aan Kruseman Aretz Zorgvilla s te Wassenaar Den Haag Juli 214 V1389 Rapport van het inspectiebezoek op 17 juni 214 aan Kruseman Aretz Zorgvilla s te Wassenaar

Nadere informatie

Rapport van het vervolg inspectiebezoek aan Thuiszorgorganisatie Centraalzorg Vallei & Heuvelrug te Leusden op 3 januari 2014

Rapport van het vervolg inspectiebezoek aan Thuiszorgorganisatie Centraalzorg Vallei & Heuvelrug te Leusden op 3 januari 2014 Rapport van het vervolg inspectiebezoek aan Thuiszorgorganisatie Centraalzorg Vallei & Heuvelrug te Leusden op Amsterdam, februari 2014 V1000732 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling

Nadere informatie

PER KOERIER EN PER E-MAIL VERZONDEN XXXXX XXXXX XXXXX. Zakelijk: Apotheek Princenhage BV Pastoor van Spaandonkstraat 18 4813 BS BREDA

PER KOERIER EN PER E-MAIL VERZONDEN XXXXX XXXXX XXXXX. Zakelijk: Apotheek Princenhage BV Pastoor van Spaandonkstraat 18 4813 BS BREDA > Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht PER KOERIER EN PER E-MAIL VERZONDEN Zakelijk: Apotheek Princenhage BV Pastoor van Spaandonkstraat 18 4813 BS BREDA Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680

Nadere informatie

VGR januari /Pr8/.. Henri Dunantweg AD Leeuwarden

VGR januari /Pr8/.. Henri Dunantweg AD Leeuwarden Inspectierapport 1.Geïnspecteerde ziekenhuisapotheek Ziekenhuisapotheek Medisch Centrum Leeuwarden Henri Dunantweg 2 9834 AD Leeuwarden 2. Activiteiten Niet steriele individuele bereidingen Niet steriele

Nadere informatie

Rapportage van het inspectiebezoek aan Reade (locatie Overtoom) op 20 april 2015 te Amsterdam

Rapportage van het inspectiebezoek aan Reade (locatie Overtoom) op 20 april 2015 te Amsterdam Rapportage van het inspectiebezoek aan Reade (locatie Overtoom) op 20 april 2015 te Amsterdam Utrecht, juli 2015 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek... 5 2.1 Inleiding...

Nadere informatie

Datum 15 februari 2018 Onderwerp Beëindiging aanwijzing ex artikel 27 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg.

Datum 15 februari 2018 Onderwerp Beëindiging aanwijzing ex artikel 27 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg. > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Westfriesgasthuis T.a.v. de heer A. Timmermans Voorzitter Raad van Bestuur Postbus 600 1620 AR HOORN Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen

Nadere informatie

Definitief rapport naar aanleiding van het follow-up toezichtbezoek aan Sanquin Bloedvoorziening te Amsterdam, op 7 juli 2015

Definitief rapport naar aanleiding van het follow-up toezichtbezoek aan Sanquin Bloedvoorziening te Amsterdam, op 7 juli 2015 Definitief rapport naar aanleiding van het follow-up toezichtbezoek aan Sanquin Bloedvoorziening te Amsterdam, op 7 juli 2015 Utrecht 18 augustus 2015 Follow-up inspectierapport 1. Geïnspecteerd bedrijf

Nadere informatie

Rapportage van het inspectiebezoek aan Libra Audiologie en Revalidatie locatie Leijpark, Tilburg op 24 april 2015

Rapportage van het inspectiebezoek aan Libra Audiologie en Revalidatie locatie Leijpark, Tilburg op 24 april 2015 Rapportage van het inspectiebezoek aan Libra Audiologie en Revalidatie locatie Leijpark, Tilburg op 24 april 2015 Utrecht, juli 2015 Inhoud 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek...

Nadere informatie

Microbiologische risico-analyse toegepast op de dagelijkse praktijk

Microbiologische risico-analyse toegepast op de dagelijkse praktijk Microbiologische risico-analyse toegepast op de dagelijkse praktijk Frits Boom Blankenberge, 1 februari 2014 Waarom risico analyse? Afweging risico en kosten Wel of geen winterbanden? Controle door 2 e

Nadere informatie

Therapeutic Drug Monitoring bij gebruik van aminoglycosiden. BovenIJ Ziekenhuis 28 maart 2018 te Amsterdam V Utrecht, september 2018

Therapeutic Drug Monitoring bij gebruik van aminoglycosiden. BovenIJ Ziekenhuis 28 maart 2018 te Amsterdam V Utrecht, september 2018 Therapeutic Drug Monitoring bij gebruik van aminoglycosiden BovenIJ Ziekenhuis 28 maart 2018 te Amsterdam V2003286 Utrecht, september 2018 Pagina 1 van 8 1. Inleiding Het inspectieonderzoek TDM Aminoglycosiden

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek Toezicht Operatief Proces cardiothoracale chirurgie in het Amphia Ziekenhuis te Breda.

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek Toezicht Operatief Proces cardiothoracale chirurgie in het Amphia Ziekenhuis te Breda. Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek Toezicht Operatief Proces cardiothoracale chirurgie in het Amphia Ziekenhuis te Breda Utrecht, mei 2015 1. Inleiding Bij brief van 29 januari 2015 bent u geïnformeerd

Nadere informatie

Utrecht, september 2017

Utrecht, september 2017 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het Jeroen Bosch ziekenhuis op 3 augustus 2017 te s- Hertogenbosch Utrecht, september 2017 Inhoud 1

Nadere informatie

Universitair Medisch Centrum Utrecht Celtherapie Faciliteit, afd. Medische Immunologie T.a.v. Raad van Bestuur Postbus GA Utrecht

Universitair Medisch Centrum Utrecht Celtherapie Faciliteit, afd. Medische Immunologie T.a.v. Raad van Bestuur Postbus GA Utrecht > Retouradres Postbus 90460 2509 LL Den Haag Universitair Medisch Centrum Utrecht Celtherapie Faciliteit, afd. Medische Immunologie T.a.v. Raad van Bestuur Postbus 85500 3508 GA Utrecht Datum 7 juli 2014

Nadere informatie

AANGETEKEND. Melius Zorg B.V. T.a.v. Terwestenpad BD S GRAVENHAGE

AANGETEKEND. Melius Zorg B.V. T.a.v. Terwestenpad BD S GRAVENHAGE > Retouradres Postbus 483 3500 AL Utrecht AANGETEKEND Melius Zorg B.V. T.a.v. Terwestenpad 11 2525 BD S GRAVENHAGE Bezoekadres: Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht T 088 370 02 30 www.inspectiejeugdzorg.nl

Nadere informatie