Hierbij ontvangt u de vastgestelde verslag van het afgelopen jaargesprek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (de inspectie).

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus GR Utrecht De Tjongerschans T.a.v. de heer drs. F.L.A. Korver, MBA voorzitter raad van bestuur Postbus MA HEERENVEEN Stadsplateau AZ Utrecht Postbus GR Utrecht T F Inlichtingen bij xxxxx ri.utrecht@igz.nl Datum 19 december 2014 Onderwerp V vastgesteld verslag jaargesprek Ons kenmerk / /xx/xx Bijlagen 1 Geachte heer Korver, Hierbij ontvangt u de vastgestelde verslag van het afgelopen jaargesprek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (de inspectie). Uw kenmerk FKo/mw/ Uw brief 5 november 2014 De inspectie heeft het voornemen het verslag openbaar te maken via onze website De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Met vriendelijke groet, xxxxx Senior inspecteur

2 definitief Omschrijving Verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Ziekenhuis de Tjongerschans in Heerenveen VGR Datum 23 september 2014 Plaats Ziekenhuis de Tjongerschans, Heerenveen 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: IGZ). Op verzoek van de IGZ heeft u (voorafgaand aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In dit verslag van het jaargesprek treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is tijdens het jaargesprek. De feitelijke onjuistheden die u heeft doorgegeven per brief van 5 november zijn in dit verslag verwerkt. 2. Mededelingen en actualiteiten IGZ De IGZ heeft voorafgaand aan het jaargesprek een semi-onaangekondigd bezoek uitgevoerd op de afdeling SEH en diverse functionarissen gesproken. De bevindingen hiervan geven geen aanleiding tot separate verslaglegging en zullen besproken worden in het jaargesprek. De IGZ verhuist op 22 december aanstaande naar een nieuw kantoor in Utrecht, vanaf 1 januari 2015 worden de regiokantoren opgeheven en zal een ieder werkzaam zijn vanuit het kantoor in Utrecht. Vanuit de IGZ wordt er een formeel verhuisbericht verzonden. Mevrouw xxxxx, hoofdinspecteur curatieve zorg, neemt afscheid van de IGZ. Haar opvolging is vacant. Ziekenhuis Momenteel wordt er gewerkt aan het integreren van eerste- en tweedelijns spoedzorg in het ziekenhuis. Hiervoor is een spoedplein opgericht, dat in november officieel geopend wordt. Er is een centrale triagepost gerealiseerd waar zowel patiënten voor de huisartsenpost als de SEH getrieerd worden.

3 Er is een samenwerkingsovereenkomst tussen De Tjongerschans, GGZ Friesland en Meriant voor het vormen van een expertisecentrum voor ouderen. Het expertisecentrum voor ouderen bevat de onderdelen: centrum voor geriatrie, ouderenpsychiatrie, een medisch psychiatrische unit en geriatrische revalidatie en herstelzorg. De status van dit project is dat er op dit moment een haalbaarheidsonderzoek naar nieuwbouw wordt uitgevoerd. Momenteel is men in overleg met de zorgverzekeraar over het komen tot een ketenfinanciering bij Verloskundige Samenwerkings-Verbanden (VSV). De VSV van de Tjongerschans is goed georganiseerd en om die reden is het ziekenhuis door de zorgverzekeraar gevraagd hiermee koploper te zijn. Hetzelfde geldt voor de zorgketen bij kwetsbare ouderen. Er is gestart met de verbouwing van het OK-complex en met het opnieuw kitten van de gevels in verband met asbestsanering. In het OK-complex zal per OK een afzonderlijk luchtbeheersingssysteem komen. De IGZ vraagt wanneer de resultaten van de validatie van de luchtbeheersing op de OK s bekend zijn, de uitkomsten naar de IGZ te sturen zodat dit kan worden aangepast in het overzicht stand van zaken klimaatbeheersing op de OK s van Nederlandse ziekenhuizen. Momenteel maakt de kliniek Sportstad onderdeel uit van de Tjongerschans, men is voornemens naar zelfstandigheid over te gaan. Als dit bewerkstelligd gaat worden zal de IGZ hierover tijdig geïnformeerd worden. De Tjongerschans heeft in 2013 het keurmerk voor Senior friendly hospital behaald. Volgend jaar zal heraccreditatie op dit onderwerp plaatsvinden, met strengere eisen. Hier wordt momenteel op ingezet. Tevens heeft de Tjongerschans het roze lintje voor borstkankerzorg behaald en het vaatkeurmerk. De zorgverzekeraar heeft een voorstel voor concentratie en spreiding van zorg rondgestuurd aan de bestuurders van de Friese ziekenhuizen. Gesprekken hierover vinden plaats. De focus van de concern fusie met het MCL lag bij aanvang op het versterken van de marktpositie. Een tweede doel was de ziekenhuizen medisch inhoudelijk op een hoger niveau te brengen. Tot op heden is hier onvoldoende op geïnvesteerd en heeft een en ander onvoldoende opgeleverd. In eerste instantie is met name bij ondersteunende diensten sprake van resultaten. Een ontwikkelagenda is opgesteld om de samenwerking op een hoger niveau te brengen. Momenteel is een beweging gaande naar een meer Friesland brede samenwerking en minder op de as van MCL en de Tjongerschans. 3. Dashboard kwaliteit en veiligheid Voorafgaand aan het jaargesprek heeft de IGZ de ziekenhuisbrede halfjaarsrapportages kwaliteit en veiligheid opgevraagd en deze informatie maakt inzichtelijk op welke onderwerpen wordt gestuurd. Het dashboard kwaliteit en veiligheid is tijdens het vorig bezoek van de IGZ, augustus jongstleden, uitgebreid aan de orde geweest. Toen is aangegeven dat in de Tjongerschans een ontwikkelingstraject is ingezet om op basis van de indicatoren uitvraag van IGZ en Zichtbare Zorg dashboards op raad van bestuur, centrummanagement niveau en maatschaps-/vakgroepniveau te ontwikkelen. De IGZ informeert hoe de chirurgen verantwoording afleggen naar de bestuurder over de kwaliteit die zij leveren. De bestuurder geeft aan dat deze verantwoording deels over de scores op de indicatoren gaat, bij afwijkingen gaat men hierover in gesprek. Daarnaast is er één keer per jaar een gesprek met de maatschap over zaken als calamiteiten, complicaties, klachten, algemene gang van zaken en de

4 uitkomsten van het patiënttevredenheidsonderzoek. Ook visitatierapporten worden besproken. Voor deze gesprekken bestaat nog geen eenduidig format, dit zou wel een goede aanvulling kunnen zijn. Naast deze gesprekken worden trimesterrapportages door de centrummanager besproken met de vakgroep- /maatschapsvoorzitter. Het stafbestuur heeft een format vastgesteld voor het maken van een jaarverslag per vakgroep/maatschap. Echter, nog niet alle vakgroepen voldoen aan deze verplichting. Het opstellen van een jaarverslag is niet verplicht en vindt nog nauwelijks plaats. 4. Bespreking patiëntenproces kwetsbare oudere met heupfractuur die na operatie tijdens verblijf in ziekenhuis valgevaarlijk is en wordt overgeplaatst naar een verpleeghuis voor revalidatie Indicatiestelling,(spoed)opname en verwijzing Het adherentiegebied van de Tjongerschans voor heupfracturen beslaat ongeveer mensen, in 2013 zijn er 125 heupfracturen geopereerd. Momenteel praat men over de toekomst van de traumachirurgie. Orthopeden zijn in gesprek over het oprichten van een orthopedisch centrum, dat men vanuit de Tjongerschans vorm wil gaan geven. Het uitbreiden van de capaciteit voor heupoperaties is geen probleem als orthopeden de ingreep in zijn geheel overnemen, vanwege het tekort aan traumachirurgen. Bij herverdeling van zorg tussen de ziekenhuizen kan het zijn dat men in het dichtst bijzijnde ziekenhuis de diagnostiek uitvoert, de ingreep concentreert in één of meer ziekenhuizen en de postoperatieve zorg en nazorg in het dichtst bijzijnde ziekenhuis plaatsvindt. De IGZ verwacht dat een ziekenhuis voorafgaand aan het nemen van een dergelijke beslissing een PRI uitvoert om inzichtelijk te krijgen welke risico s verbonden zijn aan het terugverwijzen van een patiënt kort na de ingreep om daarop tijdig adequate maatregelen te kunnen nemen. Coördinatie en samenwerking Op de SEH wordt de patiënt met een heupfractuur opgevangen door de artsassistent of de SEH-arts. Er werken in de Tjongerschans twee SEH-artsen, een derde SEH-arts komt in januari Vanwege het beperkte aantal worden ze op dezelfde wijze ingezet als arts-assistenten (sluitend 24/7-dienstrooster) met als groot verschil dat zij een belangrijke rol hebben bij het inwerken van artsassistenten op de SEH. Het werven van SEH-artsen verloopt moeizaam. Delierscreening vindt niet standaard plaats op de SEH. Dit wordt ingevoerd wanneer een nieuwe versie van Chipsoft in gebruik wordt genomen en wel oktober aanstaande. De nieuwe versie maakt het mogelijk (anamnese)gegevens verzameld op de SEH door te zetten naar de verpleegafdeling. De heupoperaties worden uitgevoerd door een orthopeed of een (trauma)chirurg, de traumadiensten zijn over de twee maatschappen verdeeld in de verhouding 20% orthopedie en 80% chirurgie. Het beleid voor keuze van de soort orthopedische ingreep is hetzelfde, maar dit is niet expliciet afgesproken of vastgelegd. Er is een verschuiving zichtbaar naar prothesiologie bij heupfracturen. Hierover zijn de twee maatschappen in overleg. Daarnaast zijn er regelmatig traumabesprekingen. De werkgroep ouderenzorg heeft een analyse gedaan van het zorgproces kwetsbare ouderen met een heupfractuur. De afstemming tussen de keuze van de soort ingreep uitgevoerd door een orthopeed of een (trauma) chirurg was hier een onderdeel van.

5 De opererend specialist is de hoofdbehandelaar van een patiënt, een geriater is medebehandelaar. Momenteel is afgesproken dat bij alle patiënten van 70 jaar en ouder de geriater standaard in consult wordt gevraagd. Dit lukt nog niet altijd preoperatief, maar de meerwaarde hiervan wordt gezien en hier wordt nu op ingezet. Op korte termijn zal de geriater structureel betrokken worden bij de indicatiestelling, bij het MDO postoperatief is zij reeds aanwezig. Indien een patiënt chirurgisch is uitbehandeld kan een geriater het hoofdbehandelaarschap overnemen van de operateur. Door de relatief lage ligduur van deze patiëntengroep (gemiddeld 6 dagen) komt dit niet vaak voor. In de werkgroep kwetsbare ouderen is dit onderwerp van bespreking. In het zorgbeleidsplan chirurgie dat de IGZ voorafgaand aan het jaargesprek heeft ontvangen is opgenomen dat de maatschap chirurgie voornemens is de bariatrie van ASA 1-2 patiënten uit het MCL over te nemen. Bij navraag blijkt het te gaan om plannen die nog nader uitgewerkt moeten worden en waar de bestuurder nog geen fiat voor heeft gegeven. De IGZ verwacht dat ook hier een PRI op uitgevoerd wordt alvorens dergelijke patiëntenstromen te wijzigen. Behandeling In mei 2013 is het ziekenhuis bezocht door de IGZ voor een TOP-bezoek. Een van de uitkomsten was dat de sign-out nog verbetering behoefde. Dit is nu gerealiseerd en wordt periodiek getoetst. Het pre-operatieve proces is compleet gerestyled, alle processen zijn geüniformeerd en ook hier vindt actieve monitoring plaats door de leidinggevende. In september 2014 is de IC gevisiteerd. Het resultaat hiervan was erg positief: teruggekoppeld is dat de zorg op de IC functioneert op level 2 niveau, echter door de beperkte capaciteit in Fte intensivisten behoudt het een IC level 1 status. Er zijn twee extra intensivisten aangetrokken waardoor er nu in totaal 4 intensivisten werkzaam zijn in de Tjongerschans. Het ziekenhuis wil blijven excelleren op de acute as. Sinds een aantal jaren worden de data uit de NICE registratie gedeeld met de zorgverzekeraar. Zorg en monitoring Het apothekers servicepunt (ASP) heeft in het ziekenhuis geleid tot minder VIMmeldingen over medicatie. Op de afdeling Geriatrie is er nog een extra project gestart waarbij de geriater alle medicatie van patiënten doorneemt met de apotheker. Dit wordt als zeer positief ervaren en heeft geleid tot nog veiliger patiëntenzorg. De orthopeed geeft aan dat hij in control is op het leveren van goede zorg door het zo snel mogelijk mobiel krijgen van patiënten en het bijhouden van complicaties. Complicaties worden besproken in de maatschap, maar niet met de chirurgen. Deze hebben een eigen complicatiebespreking. Wel is er maandelijks overleg tussen de maatschappen waarin geconstateerde problemen besproken worden. Ontslag en overdracht Patiënten met een heupfractuur die een prothese krijgen zijn sneller chirurgisch uitbehandeld dan patiënten met een interne fixatie. Veel patiënten gaan na de ziekenhuisopname naar een geriatrische revalidatie instelling. In de toekomst moet ook deze overdracht onderdeel gaan uitmaken van het zorgpad. De IGZ

6 voert op dit moment thematisch toezicht uit bij tien ketens naar de overdracht vanuit het ziekenhuis voor drie specialismen, waaronder geriatrie. De Tjongerschans zou graag het toetsingskader van dit onderzoek inzien. Als dit openbaar is, zal het ziekenhuis hierover worden geïnformeerd. Uitkomsten en evaluatie van zorg Tijdens het bezoek eind augustus heeft de IGZ geconstateerd dat op de verpleegkundige indicatoren realtime monitoring plaatsvindt wat tot steeds betere resultaten leidt voor de individuele patiënt. Implementatie Convenant veilig gebruik medische technologie: sinds dit jaar is het procedureel op orde en zijn inmiddels op dit onderwerp diverse interne audits en veiligheidsrondes uitgevoerd. Wel blijft het onderwerp te veel in de projectorganisatie hangen, waardoor er nu een notitie is aangenomen voor de borging van dit thema in de lijn- en staforganisatie. Medisch specialisten krijgen daarbij meer verantwoordelijkheid. Verbruiksapparatuur en implantaten vallen ook onder het Convenant. Tijdens de rondgang op de SEH bleek de aanwezige apparatuur voorzien van stickers waarvan de datum voor het eerstvolgend preventief onderhoud nog niet is verstreken. 5. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen VMS en de VMS thema s Medicatieverificatie bij opname en ontslag en de dubbelcheck bij high risk medicatie is op orde. Ten minste eenmaal per jaar voeren enkele stagiaires in opdracht van het ziekenhuis een toets uit op naleving. Na het volgen van een e- learning module en uitleg van de apotheker, voeren zij observaties uit op diverse afdelingen in het ziekenhuis om zo de medewerkers scherp houden. Het beleid en de verpleegkundige dossiervoering bij kwetsbare ouderen zijn tijdens het bezoek van de IGZ op 25 augustus 2014 op orde bevonden. Wat opvalt is dat er momenteel geen delierscreening op SEH gedaan wordt, dit zal met de komst van een nieuwe module in het EPD per oktober wel gebeuren. Het percentage screeningen op ondervoeding bij kinderen ligt erg laag ten opzichte van het landelijk gemiddelde en ook de indicator behandeling van ondervoeding bij kinderen is al 3 jaar niet ingevuld. Het probleem betreft een registratieprobleem in het EPD. Hier is afgelopen jaar op ingezet waardoor de screening in 2014 wel uit het EPD is te halen. De cijfers over het eerst half jaar van 2014 zullen aan de IGZ toegestuurd worden. (Dis)functioneren vakgroepen en professionals Het systeem waarin verpleegkundige BIG-herregistratie wordt bijgehouden is ondergebracht bij de salarisadministratie. Wekelijks ontving het ziekenhuis hier eind 2013 overzichten van, inmiddels is iedere verpleegkundige geherregistreerd. Hetzelfde systeem wordt gebruikt voor inzicht in de vaccinatie van personeel. Er wordt in de Tjongerschans gewerkt conform het protocol disfunctioneren medisch specialisten. In het ziekenhuis heerst een open cultuur om te spreken over disfunctioneren. Een wetenschappelijke vereniging onderzoekt momenteel in opdracht van het ziekenhuis een casus van een mogelijk disfunctionerende specialist. De desbetreffende maatschap zit in een begeleidingstraject. Over de terugkoppeling aan de IGZ is een separate afspraak gemaakt.

7 Medisch specialist 2015 De IGZ vraagt hoe de leden van de Vereniging Medische Staf zich gaan organiseren vanaf 1 januari De bestuurder geeft aan toe te willen werken naar een gezamenlijk model, het participatiemodel, maar dat gezien de tijd dit niet meer gerealiseerd kan worden. Om die reden werkt men nu toe naar een samenwerkingsmodel. De discussie over de precieze vorm loopt nog, duidelijk is dat de raad van bestuur eindverantwoordelijke blijft. Idealiter gaat men werken volgens de methodiek uit de petrochemische industrie (met Shell als voorbeeld), waarbij iedere medewerker in het bedrijf plichten heeft die zijn vastgelegd, maar de bestuurder de eindverantwoordelijkheid heeft. De bestuurder verwacht niet met iedere vrijgevestigde specialist individuele contracten af te moeten sluiten. Calamiteiten meldingen De IGZ spreekt haar complimenten uit voor het overzicht met meldingen en bijbehorende acties die daaruit volgen. Het ziekenhuis bekijkt nu hoe ze het schema weg kunnen zetten in bestaande systemen, zodat beter gemonitord kan worden op de status. Het systeem van klachtenafhandeling loopt goed. Het aantal klachten behandeld door de klachtencommissie is erg laag. Veel van de klachten worden door de klachtenbemiddelaar die in dienst is van het ziekenhuis afgerond. Mammazorg Borstreconstructies worden uitgevoerd in Drachten door de plastisch chirurg uit Leeuwarden. Deze patiënten worden direct doorverwezen zodat er maar één operatie uitgevoerd wordt. Men is voornemens de mammareconstructies ook naar het Tjongerschans te verplaatsen. De concentratie van mammazorg heeft hoge prioriteit in Heerenveen, longresecties en carotiden zullen dan uitbesteed gaan worden. Functie VAR De VAR zit in een opstartfase, zij worden hierbij begeleid door een extern bureau. Het externe bureau heeft geconcludeerd dat de VAR al op meer dan een basisniveau zit, waardoor ze op een niveau van adviseur en sparring partner voor raad van bestuur kunnen instappen. De IGZ geeft aan dat het belangrijk is om goede verbindingen met de organisatie te organiseren, ook met de medische staf. Het dossieronderzoek op basis van een opvallende HSMR in 2012 is goed uitgevoerd. Er kwamen geen grote verbeterpunten uit, met als oorzaak de selectie van dossiers (veelal korte opnames), wel heeft dit geleid tot extra calamiteitmeldingen. Desondanks ziet men de meerwaarde van dossieronderzoek, een formele commissie zal hiervoor binnenkort worden geïnstalleerd. 6. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - Het uitvoeren van PRI s verplicht onderdeel laten zijn bij ingrijpende wijzigingen van patiëntenprocessen. Hierop zal terug worden gekomen bij een volgend jaargesprek. - De bestuurder stuurt de uitkomsten van de validatie van de luchtbeheersing van de verbouwde OK s aan de IGZ wanneer deze bekend zijn. - Indien in Kliniek Sportstad Heerenveen particuliere initiatieven zullen gaan plaatsvinden, informeert de bestuurder de IGZ hier tijdig over.

8 - De cijfers over ondervoeding bij kinderen (zowel screening als behandeling) over het eerste half jaar van 2014 evenals de daarop ingezette verbeteracties zullen zo spoedig mogelijk aan de IGZ toegestuurd worden. - Een separate afspraak is gemaakt over de terugkoppeling van de resultaten van een onderzoek naar een mogelijk disfunctionerende beroepsbeoefenaar aan de IGZ. De IGZ heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via de website De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt.