Farmacotherapie Samenvatting 2008

Transcriptie

1 Farmactherapie Samenvatting 2008 Inhudspgave Tractus respiratrius... 4 Verkudheid/hesten... 4 Behandeling... 4 Anti-hest medicatie... 4 Astma/COPD... 5 Cntra-indicaties astma en COPD... 5 Belangrijkste verschillen astma en COPD... 6 Behandeling astma... 6 Behandeling COPD... 6 Luchtwegverwijdende medicatie... 7 Keuze inhalatr en hulpmiddel... 9 Allergische en niet-allergische rhinitis Behandeling Middelen bij rhinitis Endcrien systeem Diabetes mellitus Cntra-indicatie DM Behandeling DM type Behandeling DM type Bledsuikerverlagende middelen Hrmnale anticnceptie Bijwerkingen Interacties Cntra-indicatie OAC Vergeten van de pil (Pst) menpauzale klachten Medicamenteuze behandeling Cntra-indicaties estrgenen Osteprse Preventie Medicamenteuze behandeling Tractus Digestivus Maagklachten Cntra-indicaties maagklachten Behandeling eerste episde van maagklachten Behandeling persisterende f recidiverende maagklachten Middelen bij maagklachten Misselijkheid en braken Behandeling misselijkheid Anti-emetica Diarree, bstipatie, IBS Behandeling diarree Behandeling bstipatie Behandeling IBS Antidiarrhïca Laxantia Clitis ulcersa, ziekte van Crhn Cntra-indicatie clitis ulcersa/ziekte van Crhn Medicamenteuze behandeling Middelen bij darminflammaties Centraal zenuwstelsel Pijnbehandeling Behandeling acute/nciceptieve pijn Behandeling neurpathische pijn Analgetica Pijnstillende middelen in de artsentas

2 Reuma Behandeling reumatïde artritis Behandeling jicht Behandeling artrse Anti-rheumatica Anti-jichtmiddelen Krts Behandeling krtsstuipen Neurlgie Duizeligheid Behandeling Hfdpijn Behandeling Anti-migrainemiddelen Restless legs syndrm en Peridic limb mvement disrder Behandeling Cerebrvasculaire aandeningen (Secundaire) preventie Behandeling Middelen bij secundaire preventie CVA Epilepsie Cntra-indicatie epilepsie Medicamenteuze behandeling Anticnvulsiva Chrnische prgressieve (degeneratieve) aandeningen Ziekte van Parkinsn Cntra-indicatie ziekte van Parkinsn Medicamenteuze behandeling Antiparkinsnmiddelen Dementie Medicamenteuze behandeling Delirium Medicamenteuze behandeling Psychiatrie Slaap- en biritmestrnissen Behandeling Angststrnissen Behandeling Stemmingsstrnissen Behandeling depressie Behandeling biplaire strnis Psychtische strnissen Behandeling Psychfarmaca Hypntica Slaapwaakregulatren Anxilytica Antipanica Antidepressiva Stemmingsstabilisatren Antipsychtica Infectieziekten Antibacteriële middelen β-lactam antibitica Penicillinen Cefalsprinen Tetracyclinen Macrliden en clindamycine Sulfnamiden/trimethprim (Flur)chinlnen Aminglycsiden Overige antimicrbiële middelen Overzicht ziektebeelden en therapie

3 Luchtweginfecties Behandeling Darminfecties Behandeling Urineweginfecties Behandeling SOA Behandeling Virusinfecties Vaccinatie Behandeling Virusstatica Virusstatica tegen herpesvirussen Virusstatica tegen influenzavirussen Schimmelinfecties Behandeling Antimyctica Tractus circulatrius Hartfalen Cntra-indicatie hartfalen Behandeling acuut hartfalen Behandeling chrnisch hartfalen Geneesmiddelen bij hartfalen Hypertensie Cntra-indicatie hypertensie Behandeling Geneesmiddelen bij hypertensie Crnaire aandeningen Cntra-indicatie angina pectris Behandeling stabiele angina pectris Behandeling acuut crnair syndrm Beleid na drgemaakt mycardinfarct Geneesmiddelen bij crnair lijden Ritmestrnissen Behandeling atriumfibrilleren Antistlling Behandeling DVT Prfylaxe Hyperchlesterlemie Behandeling Lipidenverlagende middelen Cardivasculair risicmanagement (NHG M84) Niet-medicamenteuze behandeling Medicamenteuze behandeling Fllw-up Geneesmiddelen bij hart- en vaatziekten Diuretica Bètablkkers RAS-remmers Centraal werkende antihypertensiva Calciumantagnisten Nitraten Hartglycsiden Antiarrhythmica Antithrmbtica Lipidenverlagende middelen Addendum Nierfunctiestrnissen Interacties Belangrijkste aandeningen Belangrijkste geneesmiddelen

4 Tractus respiratrius Verkudheid/hesten NHG M78, GF p /186, FK p , MH p Hesten: pltselinge, explsieve vrm van uitademen die dient m materiaal uit luchtwegen te verwijderen. Het is een gecmpliceerde reflex en één van de manieren waarp lngen en luchtwegen wrden beschermd, vb. tegen ingeademde deeltjes. Sms kmt sputum (syn. flegma) naar bven, een mengsel van slijm, debris (afval) en dr de lngen afgestten cellen. Het treedt p wanneer de lngen geïrriteerd raken, vb. dr luchtweginfecties, allergieën en rken. Om de rzaak vast te stellen is infrmatie ver het hesten belangrijk: he lang het duurt, p welk mment van de dag, welke factren het beïnvleden, sprake van pijn p de brst, krtademigheid, heesheid, duizeligheid f een fluitende ademhaling en f er sputum (kleur/cnsistentie) f bled wrdt pgehest. Gelig, grenig f bruinig sputum kan p een bacteriële infectie wijzen, helder maar taai sputum is kenmerkend vr astma. Bled phesten kan p brnchitis duiden, maar k p een ernstigere aandening en met dus altijd nader nderzcht wrden. Behandeling Vrlichting/niet-medicamenteus - Hesten t.g.v. ngecmpliceerde luchtweginfectie gaat znder speciale maatregelen meestal in 2 à 3 wk ver. - Van geen van de vrij verkrijgbare hestmiddelen is de werkzaamheid aangetnd. - Ontraad (passief) rken, dit kan hesten verrzaken en de klachten verlengen. - Ontraad het schrapen van de keel, dit kan het hesten nderhuden. - Bij kinkhest hebben antibitica ter verzachting f verkrting van de klachten geen zin. - Een kind met brnchilitis knapt meestal spntaan p na 3-7 dg. - Een pseud-krepaanval znder ernstige benauwdheid herstelt spntaan binnen enkele uren. Medicamenteus Symptmatisch (GF p ): uitsluitend prikkelhest nscapine (nvldende cdeïnefsfaat). Als sederend effect is gewenst prmethazine. Niet rzakelijk te behandelen hest in palliatieve zrg behandelen met mrfine. Antimicrbieel: bij vermeden van pneumnie, zuigelingen en uderen (> 75) met krts, patiënten met relevante c-mrbiditeit antimicrbiële behandeling geïndiceerd. Meest frequente verrzakers S. pneumniae, H. influenzae en M. catarrhalis. Behandelen met dxycycline 2-7 dg, bij vergeveligheid f zwangerschap/lactatie amxicilline 7 dg (alt. erythrmycine 7 dg). Kinderen: amxicilline 7 dg (vergeveligheid azitrmycine 3 dg). Bij pseudkrep: pseudkrep is een ntsteking van de slijmvliezen van de keel ter hgte van het strttenhfd. Bij kinderen is dit ng niet uitntwikkeld, de ng kleine pening van de luchtpijp kan dr het ptredende edeem dichtgedrukt wrden. Gevlg is benauwdheid, die evt. te bestrijden is met éénmalige tediening van crticsterïden. Eenmalig vldet mdat mestcellen bij de ntsteking nauwelijks een rl spelen. GF p.186: bij meer ernstig verlp eenmalig dexamethasn (0,15 mg/kg) f prednisln (1,5 mg/kg). Inspectie van kind tt effect ptreedt (na ca. 30 min), geen effect na 2 u/verergering klachten ziekenhuispname. Anti-hest medicatie - Nscapine: centraal aangrijpende hestprikkeldrempende stf. Afgeleid van de piaten. Bijwerkingen: bij hge dses sufheid, misselijkheid, hfdpijn, duizeligheid. Veilig bij zwangerschap. - Cdeïnefsfaat: piumalkalïd met analgetische en hestprikkeldempende werking. Bijwerkingen: GI-klachten, duizeligheid, sufheid, ademhalingsdepressie, bstipatie. Verslaving mgelijk. Veilig bij zwangerschap in beschreven dsering. Vrzichtig bij verminderde ademreserve, vermatige slijmvrming in de luchtwegen, hypthyreïdie, prstaathyperplasie en shck. Effect van alchl en andere sederende stffen kan wrden versterkt. - Prmethazine: antihistaminicum, niet hestprikkeldempend maar sederend. Als sedativum bij hinderlijke hest s nachts. Bijwerkingen: sedatie, sufheid, cördinatie- en visusstrnissen, GI-klachten, drge mnd, urineretentie. Veilig bij zwangerschap in beschreven dsering. CI: kinderen < 1 jr en lactatie. Het effect van alchl en andere sederende stffen kan wrden versterkt. 4

5 Astma/COPD NHG M24/M27/M26, GF p , TF p.43-58/93-107, FK p Astma Astma wrdt gekenmerkt dr aanvallen (exacerbaties) van dyspneu ten gevlge van luchtwegbstructie. Er is sprake van brnchiale hyperreactiviteit vr diverse stimuli, zals allergenen, irritantia (rk, stf, ku), inspanning en virale infecties. In reactie p deze stimuli ntstaat een diffuse, reversibele, chrnische bstructie van de luchtwegen, waarbij diverse cellen zals mestcellen, esinfiele granulcyten en T-lymfcyten betrkken zijn (ntstekingsreactie). Symptmen zijn krtademigheid, piepende ademhaling en/f vl zitten, hesten, evt. met sputumprductie. Tussen de aanvallen dr is er sprake van een veelal nrmale lngfunctie. Bij astma is er sprake van een lkale ntsteking in de luchtwegen met aanwezigheid van verschillende typen ntstekingscellen. De ntstekingsreactie kan gepaard gaan met verlies van epitheliale cellen, edeem en een tename van mucusprductie, waardr de bstructie grter wrdt. Deze neemt tevens te dr spasme van de brnchiale musculatuur. Onderscheid wrdt gemaakt tussen allergisch en aspecifiek astma. Astma wrdt ingedeeld naar de ernst van de klachten: - Intermitterend: klachten < 2x per wk, s nachts < 2x per mnd, piekstrm > 80% vrspeld, variabiliteit < 20%. - Licht persisterend: klachten > 2x per wk, exacerbaties kunnen activiteiten en slaap beïnvleden, nachtelijke symptmen > 2x per mnd, piekstr. > 80% vrspeld, var %. - Matig persisterend: dagelijks klachten, exacerbaties beïnvleden activiteiten en slaap, nachtelijke symptmen > 1x per wk, piekstr % vrspeld, var. > 30%. - Ernstig persisterend: cntinu klachten, frequent exacerbaties, frequent s nachts, piekstr. < 60% vrspeld, var. > 30%. De behandelingsaanpak en keuze van geneesmiddelen wrdt bepaald dr de ernst van de astma, de frequentie en ernst van klachten, variabiliteit van de piekstrm en de ernst van de lngfunctiestrnis. COPD COPD wrdt gekenmerkt dr beperking van de luchtstrm die niet vlledig mkeerbaar is. Deze luchtstrmbeperking is gewnlijk prgressief van aard en gaat samen met een abnrmale ntstekingsreactie van lngen p schadelijke deeltjes f gassen. Patiënten vertnen tekenen van chrnische brnchitis, brnchilitis en/f emfyseem, zijn drgaans uder dan 40 jaar en rken. Prgressie gaat zeer geleidelijk, waarbij blijven rken belangrijk is. Er is een tegenmen slijmprductie, een cellulair ntstekingsinfiltraat en zwelling van het slijmvlies. Het lngparenchym raakt irreversibel beschadigd en er treedt elasticiteitsverlies p. De belangrijkste rzaak is rken. Symptmen zijn hesten en/f pgeven van sputum en krtademigheid, aanvankelijk bij inspanning, later k in rust. Deze klachten hangen samen met de chrnische brnchitis en/f de parenchymateuze lngbeschadiging. Patiënten hebben last van recidiverende exacerbaties van brnchitis,.a. dr virale en bacteriële luchtweginfecties. Vaak vermagering en verlies van spierweefsel. Trs blijft echter pgezet, vanwege de slechte lediging van de lngen. Vrije radicalen lijken een belangrijke rl te spelen bij COPD. Deze kmen in de lngen uit tabaksrk, luchtverntreiniging f wrden gevrmd bij het inflammatire prces. De ernst van de ziekte wrdt ingedeeld in vier stadia p basis van de FEV 1 ten pzichte van de vrspelde waarde (gecrrigeerd vr leeftijd en lengte GOLD-waarde). FEV 1: max uit te ademen vlume in 1 secnde, (F)VC: (gefrceerde) vitale capaciteit max in te ademen vlume. Een vrwaarde vr COPD is dat de rati FEV 1/FVC kleiner is dan 0,7 (FEV 1 is minder dan 70% van het FVC). I. Licht: FEV 1 > 80% van vrspelde waarde. II. Matig: FEV % van vrspelde waarde. III. Ernstig: FEV % van vrspelde waarde. IV. Zeer ernstig: FEV 1 < 30% van vrspelde waarde (patiënt is bijna dd, zul je niet in de aptheek treffen). Tevens wrdt de ernst bepaald dr de ernst van de dyspneu en andere klachten (hesten, slijm pgeven), ernst en frequentie van exacerbaties, beperkingen van inspanningsvermgen, kwaliteit van leven en c-mrbiditeit. Cntra-indicaties astma en COPD CI004 p.589, CI044 p.717, CI066 p.725 Astma: - Antiflgistische analgetica (acetylsalicylzuur en NSAIDs): relatief, kunnen een aanval uitlkken (absluut bij acetylsalicylzuur/nsaid-vergeveligheid bij astma!). COPD: - Mrfinmimetica: belangrijk, negatief effect p de ademhaling, klachten kunnen tenemen. - Barbituraten: relatief, negatief effect p de ademhaling, klachten kunnen tenemen. Beide: - Parasympathicmimetica/AChE-remmers: relatief, geven een cnstrictie van de brnchiën. - Bètablkkers: belangrijk, verrzaken brnchspasmen en verhgen de aspecifieke brnchiale prikkelbaarheid via β 2-receptren van de brnchiën en verhgen van de parasympathictnus. - Bij gecmbineerde vrm k de CI van de afznderlijke ziektebeelden relevant. 5

6 Belangrijkste verschillen astma en COPD Astma COPD Belangrijkste risicfactr Erfelijke aanleg (atpie) Rken Optreden symptmen Peridiek ptreden Chrnisch aanwezig Vrkmen Alle leeftijden Bven de 40 jaar Belp Overwegend gunstig, evt. nderhudsmedicatie Chrnisch en geleidelijk verergerend Levensverwachting Overwegend nrmaal Verminderd Lngfunctie Vrijwel nrmaal bij ptimale behandeling Verminderd, k bij ptimale behandeling Behandeling astma Niet-medicamenteus - Niet (gaan) rken/niet rken in de mgeving: versnelt de afname lngfunctie, verkrt de levensduur, verergert het belp van astma en vermindert de werkzaamheid van inhalatiecrticsterïden. - Inhalatie van prikkelende dampen en gassen vrkmen. - Dagelijks vldende bewegen. - Influenzavaccinatie bij persisterend astma bij kinderen tt 12 jr. - Saneringsmaatregelen treffen bij patiënten met aangetnd allergie. Medicamenteus GF p : De behandeling van astma bij kinderen is analg aan de behandeling van astma bij vlwassenen. Vr incidentele aanvallen en als escape-medicatie kan gebruik gemaakt wrden van een krtwerkend β 2-agnist (salbutaml, terbutaline). De nderhudsbehandeling wrdt stapsgewijs pgebuwd, afhankelijk van de ernst van de astma. Indien de patiënt ged is ingesteld kan men prberen na 3-6 mnd een stap terug te gaan. Bij inspanningsastma gaat de vrkeur uit naar een snelwerkend β 2-agnist min vr de inspanning. Dreigende exacerbaties behandelen met een dubbele dsis van het krtwerkend β 2-agnist en een ver de dag verdeelde dubbele dsis van de inhalatiecrticsterïden. Bij nvldende effect kan dit wrden aangevuld met een prednisln kuur. Antimicrbiële therapie alleen wanneer de symptmen na 4 dg niet afnemen f bij hge krts en algemeen ziek zijn. Onderhudsbehandeling stappenplan Stap 1 intermitterend astma: zndig een krtwerkend β 2-sympathicmimeticum (salbutaml, terbutaline). Stap 2 mild persisterend astma: verstappen p inhalatiecrticsterïden (beclmethasn, budesnide, fluticasn). Vr zndig gebruik een krtwerkend β 2-sympathicmimeticum. Stap 3 matig persisterend astma: bij vergang naar stap 3 diagnse en beleid herverwegen (kinderen naar kinderarts). Langwerkend β 2-sympathicmimeticum (frmterl, salmeterl)/dsering inhalatiecrticsterïden uit stap 2 f hgere dsering inhalatiecrticsterïden. Vr zndig gebruik een krtwerkend β 2-sympathicmimeticum. Stap 4 ernstig persisterend astma: cmbinatie hge dsering inhalatiecrticsterïden met een langwerkend β 2- sympathicmimeticum. Bij nvldende cntrle ipratrpium f thefylline aan inhalatiecrticsterïden tevegen. Vr zndig gebruik een krtwerkend β 2-sympathicmimeticum. Onderhudsbehandeling met rale sterïden (prednisln) in verleg met een lngarts. Sttkuur met prednisln raal bij exacerbaties. Behandeling COPD Het del van het behandelen van COPD is het p krte termijn verbeteren van het welzijn van de patiënt dr vermindering van de klachten, verbetering van de lngfunctie en het inspanningsvermgen, vrkmen van exacerbaties en het p lange termijn vrkmen f vertragen van een eventueel versnelde achteruitgang van de lngfunctie, van cmplicaties en van invaliditeit en het verbeteren van de kwaliteit van leven. Het effect van de behandeling kan wrden gemeten aan de hand van het inspanningsvermgen, de ernst van de klachten en de mate van brnchusbstructie. In de behandeling wrdt nderscheid gemaakt tussen nderhudsbehandeling en behandeling van exacerbaties. Er is een vergangsgebied tussen COPD en astma. Indien vermeden astma als zdanig behandelen. Er is een verlap in symptmatlgie tussen COPD en hartfalen verweeg mgelijkheid hartfalen bij diagnse. Niet-medicamenteus - Stppen met rken! In 90% van de gevallen rkt de persn, drgaan zal de klachten verergeren. - Vermijden van andere irritantia van de luchtwegen. - Streef naar een geznd gewicht dr gede veding. - Vldende bewegen. - Verminderen kans p luchtweginfecties dr jaarlijkse influenzavaccinatie (en evt. pneumkkkenvaccinatie). - Cntrleer p gebruik β-blkkers kunnen een brnchcnstrictie verrzaken. 6

7 Medicamenteuze nderhudsbehandeling stappenplan Stap 1 Krtwerkende brnchusverwijder: β 2-agnist (salbutaml, terbutaline) f antichlinergicum (ipratrpiumbrmide) per inhalatie. Ipratrpium heeft minder bijwerkingen en CI dan β 2-agnisten, maar is aanmerkelijk duurder. β 2-agnisten werken sneller. Bij geen effect wisselen van brnchusverwijder, bij nvldende effect cmbineren. Stap 2 Langwerkende brnchusverwijder: titrpium f salmeterl, frmterl. Indien krtwerkende wel effect heeft maar > 1/dag wrdt gebruikt f bij nachtelijke klachten van dyspne. Evt. krtwerkende vr z ndig gebruik. Bij nvldende effect cmbinatie van beide. Als nderhudsdsering laagst effectieve dsis van één f cmbinatie. Bij tename van de klachten de dsis tijdelijk verhgen tt de maximumdsering. Evalueer het effect van een brnchusverwijder met een lngfunctiemeting. Stap 3 Inhalatiecrticsterïden (beclmethasn, budesnide, fluticasn). Bij twijfel ver een gelijktijdig aanwezige astmacmpnent. Hebben geen effect p de achteruitgang van de lngfunctie. Hebben in smmige patiënten effect p de frequentie van exacerbaties. Effect na 6-12 mnd berdelen: afname aantal exacerbaties/sympt. verbetering drzetten, anders staken. Muclytica (acetylcysteïne). Effect na 6-12 mnd berdelen: afname aantal exacerbaties drzetten, geen effect behandeling staken. Stap 4 Xanthinederivaten (thefylline). Tevegen aan de medicatie van stap 3. Indicatie hiervr wrdt vergelaten aan lngarts. Bepalen van plasmaspiegel wrdt aanbevlen, i.v.m. geringe therapeutische breedte. Zuurstf: tweede lijn. Mrfine: in het eindstadium als aanvulling een lage nderhudsdsering ter verlichting van dyspne klachten. Medicamenteuze behandeling exacerbaties Intensieve brnchusverwijdende therapie (dsisaërsl met vrzetkamer f per vernevelaar) en een sttkuur crticsterïden (prednisln). Antibitica bij klinische infectieverschijnselen (T > 38 ºC, algemeen ziek zijn), een bekende zeer slechte lngfunctie f nvldende verbetering na 4 dg (amxicilline, dxycycline 7-10 dg). Luchtwegverwijdende medicatie - Krtwerkende β 2-agnisten salbutaml, terbutaline Indicatie: brnchspasmen bij astma en COPD, prfylaxe van inspannings- en allergeen-geïnduceerd astma, acute exacerbaties van astma en COPD, status asthmaticus. Bijwerkingen: tachycardie, hartklppingen, stijging van de systlische bleddruk, pijn p de brst, ritmestrnissen, ECG-veranderingen, tremr, hfdpijn, irritatie van mnd en keel. CI: Lang QT-intervalsyndrm: absluut. - Tachy-aritmie: belangrijk (bij hge dseringen). Interacties: - Niet-selectieve β-blkkers: verminderd effect - Crticsterïden: hyperglycemie, hypkaliëmie - Diuretica: hypkaliëmie - Thefylline: hypkaliëmie - MAO-remmers: cardivasculaire bijwerkingen - Sympathicmimetica: additief effect (bijwerkingen) - Ipratrpiumbrmide: aanval van nauwe-kamerhekglaucm - Langwerkende β 2-agnisten salmeterl, frmterl Indicatie: in cmbinatie met ICS symptmatische nderhudsbehandeling van astma die nvldende reageert p behandeling met ICS, nderhudsbehandeling van COPD. Bijwerkingen: zie krtwerkend. CI: Lang QT-intervalsyndrm: absluut. - Lactatie: geen ervaring mee. Interacties: zie krtwerkend. - Inhalatiecrticsterïden beclmethasn, budesnide, fluticasn, ciclesnide Indicatie: nderhudsbehandeling van astma, in enkele gevallen nderhudsbehandeling van COPD. Bijwerkingen: schimmelinfectie in mnd f keel, heesheid, hest, drge mnd, verandering smaak. NB.: Afweer kan bij luchtweginfecties nderdrukt wrden. 7

8 - Orale crticsterïden prednisln Indicatie: sttkuur van 7-10 dg bij exacerbaties bij astma f COPD. Duurt 6 u vr klinisch effect! Bijwerkingen: natrium- en vchtretentie, hypertensie, spieratrfie, spierpijn, steprse, ulcus pepticum, vertraagde wndgenezing, dermatitis, Cushingsyndrm, misselijkheid, braken, diarree f bstipatie, hyperglycemie, verhgde gdruk, centrale bijwerkingen, etc. CI: Acute infectieuze aandeningen: absluut. - Diabetes mellitus: relatief, leiden tt een verhging van de bledspiegel. - Ulcus pepticum: belangrijk. - Hartfalen: belangrijk. - Hypertensie: belangrijk (met name bij nierinsufficiëntie, hartfalen, uderen). - Secundaire pen-kamerhek glaucm: relatief, kans p aanval acuut glaucm verhgd. Interacties: - NSAIDs: ulcergene werking wrdt versterkt. - Enzyminducerende stffen (carbamazepine, barbituraten, fenytïne, rifampicine, grisefulvine, sintjanskruid): verminderen werking. - Ritnavir: remt het metablisme. Vrzichtig bij leverfunctiestrnissen (grtere kans p bijwerkingen). - Antichlinergica ipratrpiumbrmide, titrpium Indicatie: astma f brnchpulmnale aandeningen met een spastische cmpnent, als β 2-agnisten niet werken f gecntra-indiceerd zijn. Bijwerkingen: drge mnd, hfdpijn, duizeligheid, misselijkheid (titrpium k bstipatie, sinusitis, faryngitis, mniliasis). CI: Overgeveligheid vr sjalecithine: absluut (bij ipratrpiumbrmide). - Tardieve dyskinesie (~ p latere leeftijd ptredende extrapiramidale bewegingen): belangrijk. - Prstaathyperplasie bij hge dseringen: belangrijk. - Xanthinederivaten thefylline Indicatie: nderhudsbehandeling tegen nachtelijke brnchspasmen bij astma en COPD, acute astma aanval (klysma). Bijwerkingen: afhankelijk van plasmaspiegel, > 20 mg/l misselijkheid, braken, anrexie, hfdpijn, excitatie, tremr, duizeligheid, nervsiteit, slapelsheid, tachycardie, aritmieën, hyptensie; > 30 mg/l cnvulsies, cma. CI: Prfyrie in de anamnese: absluut. - Acuut mycardinfarct: absluut. - Clitis ulcersa: belangrijk bij rectale tediening (irritatie). - Hypthyrïdie: relatief, klaring thefylline is verminderd waardr risic p intxicatie teneemt. - Refluxziekte: relatief, verlaagt tnus nderste slkdarmsfincter, verhgt secretie zuur en pepsine. - Leverfunctiestrnissen: relatief, verminderd metablisme leidt tt hgere spiegels. Interacties: - Enzyminducerende stffen (carbamazepine, barbituraten, fenytïne, rifampicine, grisefulvine, sintjanskruid): verminderen werking. - Calciumantagnisten (diltiazem, verapamil), macrliden (claritrmycine, erytrmycine), chinlnen: verhgen bledspiegel. - Mntelukast Indicatie: als cmbinatietherapie bij de behandeling van licht tt matig persisterend astma die met ICS nvldende nder cntrle te krijgen is. Bijwerkingen: hfdpijn, faryngitis, misselijkheid, buikpijn, dyspepsie, diarree, tandpijn, influenza, sinusitis, krts, verstpte neus, hest, vermeidheid, slapelsheid, duizeligheid, huiduitslag. CI: Lactatie en zwangerschap (geen gegevens ver bekend). - Muclytica acetylcysteïne Indicatie: aandeningen van de luchtwegen waarbij viscsiteit van het brnchussecreet te hg is. Bijwerkingen: misselijkheid, braken, irritatie en spasmen van de brnchiën, stmatitis, hesten. CI: Maagklachten: belangrijk. Interacties: vermijden van mengen met (β-lactam)antibitica, i.v.m. inactivering hiervan in vitr. 8

9 Keuze inhalatr en hulpmiddel Bij astma en COPD is inhalatietherapie nntbeerlijk. De tediening is rechtstreeks in het delrgaan, waardr het effect snel intreedt en het z min mgelijk systemische bijwerkingen geeft. Een gede inhalatietechniek is dus van grt belang vr een ptimale therapie. Pederinhalatren: peder wrdt tegediend met een DPI. Vrdelen: eenvud van tediening en eenvudige cördinatie (in reactie p het inhaleren kmt peder vrij). Patiënt met vldende krachtig kunnen inhaleren m ptimale dsisafgifte en depsitie te krijgen. Niet geschikt vr kleine kinderen en ernstige COPD-patiënten. Vb.: cyclhaler (met capsules), diskhaler, discushaler, turbhaler, nvlizer. Dsisaërslen: een vleistf verneveld met behulp van een drijfgas. Dr p het knpje te drukken wrdt de vleistf verneveld die vervlgens wrdt ingeademd. Een gede hand-lngcördinatie is essentieel, anders slaat de nevel neer in mnd en keelhlte. Kans p vrtijdige depsitie te verkleinen met een vrzetkamer. De dsis wrdt hierin gespten, waarna het ingeademd kan wrden. Nadeel is dat niet alle vrzetkamers p alle dsisaërslen passen, indien een patiënt farmaca van verschillende fabrikanten heeft, met deze dus een aantal van deze hulpstukken meesjuwen. Ok is er een breath-actuated dsisaërsl p de markt (authaler), waaruit het medicament pas vrijkmt als er wrdt geïnhaleerd. Deze wrdt niet veel gebruikt. Vernevelaar: als beide bvengenemde methden falen, dr leeftijd van de patiënt f ernst van de aandening, met een vernevelaar gebruikt wrden. Een pgelste heveelheid medicament, die relatief hg met zijn mdat een grt deel niet wrdt geïnhaleerd, wrdt m.b.v. vernevelaar en masker dr de patiënt geïnhaleerd. De keuze hangt dus af van: 1. Kan de patiënt bewust inhaleren? 2. Is de inspiratire flw vldende? 3. Is de g-hand-mnd-cördinatie vldende? Richtlijnen kinderlngartsen: 0-3 jr: dsisaërsl met vrzetkamer en gezichtsmasker; 4-6 jr: dsisaërsl met vrzetkamer en mndstuk; > 7 jr: DPI f Authaler. 9

10 Allergische en niet-allergische rhinitis MH p , NHG M48, GF p , FK p Rhinitis is een ntsteking en zwelling van het neusslijmvlies. De aandening wrdt meestal verrzaakt dr een verkudheid f een allergie en wrdt gekenmerkt dr een lpneus, verstpte neus en niezen. Chrnische rhinitis gaat meestal gepaard met chrnische sinusitis (ntsteking van de neusbijhlten). Acute rhinitis (verkudheid): frequent ptredende acute infectie van het neusslijmvlies die zwel dr virussen als secundair dr strept-, pneum- f stafylkkken kan wrden verrzaakt. Indien ndig vldet symptmatische behandeling met fysilgisch zut f decngestiva. Allergische rhinitis: een meer dan vier weken bestaande f frequent recidiverende aandening, met klachten als niezen, lpneus/verstpte neus en jeuk. Hikrts is een intermitterende allergische rhinitis geïnduceerd dr pllen. Allergenen die het hele jaar dr aanwezig zijn (huisstfmijt) verrzaken een persistente allergische rhinitis. Atrfische rhinitis: niet-functinerend en uitgedrgd neusslijmvlies. Het is ntstken en er treedt hinderlijke krstvrming p, wat gepaard gaat met herhaalde neusbledingen. Vasmtre rhinitis: symptmen den denken aan allergische rhinitis, alleen is er geen sprake van een allergische cmpnent. Prvcerende factren zijn ku, rk en luchtvervuiling. Behandeling Niet-medicamenteus Vermijd prikkels die klachten verrzaken en streef naar een rkvrije wnmgeving (vaak is dit niet mgelijk). Medicamenteus (NHG) Allergische rhinitis: bij incidentele klachten lkaal f raal antihistaminicum (evt. z ndig), bij intermitterende en milde klachten kan naast antihistaminicum (raal f neusspray) k crticsterïd-neusspray (werkt beter bij verstpte neus). Indien rhinitis persisterend en matig tt ernstig is crticsterïd-neusspray. - Zwangerschap/lactatie: neusspray met beclmethasn, budesnide f crmglicinezuur. - Kinderen: crticsterïd-neusspray (max. 400 μg/dag). - Crmglycinezuur: beperkte indicatie bijwerkingen crticsterïdneusspray/antihistaminicum, gede ervaring. Niet-allergische rhinitis: crticsterïd-neusspray, is effectief bij pliepen, cnchahypertrfie en frequent/ langdurig gebruik decngestiva. Stppen met decngestiva i.v.m. rebund. Medicamenteus (GF) - Vr directe verlichting van klachten xylmetazline (verstpping) f levcabastine (lpneus f jeuk). - Bij de prfylaxe kan seizengebnden gebruik gemaakt wrden van crmglycinezuur. - Onderhudstherapie hyperreactieve rhinitis lkale crticsterïden (beclmetasn, budesnide, fluticasn). - Orale therapie met cetirizine f lratadine (antihistaminica) bij tevens allergische cnjunctivitis. - Patiënten met astma preventief behandelen f klachten symptmatisch bestrijden. Middelen bij rhinitis - Xylmetazline: α-sympathicmimeticum vr lkale tediening. Niet langer dan 1 wk i.v.m. rebund-effect. Bijwerkingen: branderig gevel, prikkeling/drgte neusslijmvlies, niezen, hartklppingen. Langdurig en/f veelvuldig gebruik geeft gewenning en rebund-cngestie (werking neemt af, slijmvlies zwelt erger p). Vrzichtig bij hypertensie, aritmieën, nauwe-kamerhekglaucm - Lkale antihistaminica levcabastine: snelle werking gedurende enkele uren. Bijwerkingen: vrbijgaande irritatie van het neusslijmvlies, zelden allergische reacties. CI: zwangerschap (teratgeniteit aangetnd in zwangerschap). - Orale antihistaminica cetirizine, lratadine, terfenadine (bsleet vanwege cardiale bijwerkingen). Bijwerkingen: hfdpijn, slaperigheid, agitatie, duizeligheid (cetirizine); vermeidheid, hfdpijn, GIstrnissen, tename van eetlust, huidreacties (lratadine) Vrzichtig bij leverfunctiestrnissen (lratadine) - Lkale crticsterïden beclmetasn, budesnide, fluticasn Bijwerkingen: irritatie neus, blederige afscheiding. Candidiasis en atrfie neusslijmvlies (niet bij fluticasn). Beclmetasn en budesnide zijn veilig gebleken bij zwangerschap. CI: Zwangerschap (fluticasn), infecties van de luchtwegen. - Crmglicinezuur: vrkmt vrijkmen ntstekingsmediatren (.a. histamine) uit gesensibiliseerde mestcellen van het neusslijmvlies. Werkt als prfylaxe en met cntinu gebruikt wrden in peride van bltstelling aan allergeen (effect na 1 wk). Na 6 wk geen resultaat, dan heeft verdere tediening geen zin. Crmglicinezuur is veilig bij zwangerschap. Bijwerking: vrbijgaande irritatie van het neusslijmvlies. 10

11 Endcrien systeem Diabetes mellitus FK p , TF p , NHG M01 Diabetes mellitus is een strnis die wrdt verrzaakt dr een relatief f absluut tekrt aan insuline, met veranderingen in de klhydraat-, eiwit- en vetstfwisseling tt gevlg. Kenmerkend is een te hg bledglucsegehalte. Het bledglucsegehalte (nrmaalwaarde 4-8 mml/l) wrdt gereguleerd dr insuline en stffen die de werking van insuline antagneren (glucagn, catechlaminen, greihrmn en gluccrticïden). Insuline wrdt geprduceerd dr de β-cellen van de eilandjes van Langerhans in de pancreas. DM type 1: absluut insulinetekrt drdat de β-cellen niet meer functineren. Deze vrm ntstaat vaak p jnge leeftijd. De rzaak is nbekend, maar aut-immuunreacties, erfelijkheid en/f virale infecties spelen een rl. Type 1 wrdt behandeld met insuline-injecties. DM type 2: relatief insulinetekrt. De hyperglycemie wrdt verrzaakt dr twee factren: insulineresistentie in de delrganen (meer insuline vr hetzelfde effect) en een langzame, prgressieve afname van de insulineprductie. Hyperglycemie ntstaat als de vraag naar insuline de prductie verschrijdt. Insulineresistentie wrdt geasscieerd met vergewicht. Ongeveer de helft van de type 2 patiënten heeft een BMI > 27 kg/m 2. Overgewicht bevrdert het ntstaan van hyperlipidemieën en hypertensie. De cmbinatie hyperglycemie, hypertensie en hyperlipidemie kan het risic p hart- en vaatziekten vergrten. De behandeling vereist in eerste instantie calriebeperking (indien sprake van vergewicht) en het bevrderen van een actieve levensstijl. Bij nvldende effect wrdt gestart met mntherapie met rale bledglucse verlagende middelen. Als mntherapie niet vldet wrden cmbinaties van rale bledglucse verlagende middelen gegeven. Als k dit tekrtschiet wrden insuline-injecties gegeven. De behandeling is erp gericht cmplicaties p krte (ketacidse) en lange termijn te vrkmen. Late cmplicaties zijn nder meer cardivasculaire aandeningen, nefrpathie, neurpathie en retinpathie. Cntra-indicatie DM CI006/009 p ACE-remmers: relatief, verhgde neiging tt hypglycemie bij patiënten ingesteld p insuline/obm. - Antipsychtica: relatief (want vr ernstige aandening), regelmatig bledwaarden cntrleren. - Gluccrticsterïden: relatief, verhgen de bledsuikerspiegel. - Hypfyse/hypthalamus hrmnen: relatief, gelijk aan gluccrticsterïden. - Lipidenverlagende middelen: relatief, verhgen geveligheid vr insuline, dr verlaging bledglucse risic p hypglycemie. - Orale anticnceptiva (enkel prgestagenen): relatief, kunnen glucsetlerantie nadelig beïnvleden. - Sympathicmimetica: relatief, verhgen de bledsuikerspiegel. - Thiazide-diuretica: relatief, kunnen de glucsetlerantie verminderen. - Niet-selectieve bètablkkers: relatief, kunnen het herstel van een hypglycemie vertragen en tijdens deze testand een ernstige hypertensie verrzaken. Symptmen van beginnende hyp (tachycardie) wrden gemaskeerd. Behandeling DM type 1 Type 1 is alleen te behandelen met insuline vanwege het abslute tekrt. Trachten de fysilgische situatie na te btsen met een basis-prandiaal regime: krt- f ultrakrtwerkend insuline vr de maaltijden, middellang- f langwerkend vr de nacht. Andere mgelijkheid is tweemaal tedienen van een menginsuline (vr chtend- en avndmaaltijd) met eventueel een extra injectie van een krtwerkend insuline vr de lunch. Bij patiënten met insuline-afhankelijke DM is zelfregulatie de manier m tt een scherpe instelling te kmen. Een scherpe instelling beïnvledt het ntstaan en verlp van late cmplicaties in gunstige zin maar vergrt wel het risic p hypglycemie. 11

12 Behandeling DM type 2 - Educatie: geef infrmatie ver belangrijke aspecten van DM en situaties waarin maatregelen ndig zijn. Adviseer niet rken, vldende lichaamsbeweging, gede veding, maximaal twee alchleenheden per dag en afvallen indien BMI > 25 kg/m 2. - Streefwaarden glycemische parameters (in capillair vlbled): nuchter 4-7 mml/l, 2 u na maaltijd < 9 mml/l. - Medicamenteuze behandeling starten bij nvldende resultaat na 3 mnd: Stap 1: metfrmine (500 mg 1 dd, max mg 3 dd). Stap 2: BMI < 27 sulfnylureumderivaat tevegen (tlbutamide 500 mg, max mg 2 dd); BMI 27 geen hart- en vaatziekten f met aanwijzingen vr hartfalen sulfnylureumderivaat tevegen, bij bestaande HVZ maar geen (aanwijzingen vr) hartfalen piglitazn (15 mg 1 dd, max. 45 mg 1 dd) tevegen. Stap 3: eenmaal daags insuline tevegen (piglitazn vraf staken). Stap 4: tweemaal daags NPH-insuline f mix-insuline (verweeg stppen f afbuwen sulfnylureumderivaten, cntinueer metfrmine). - Bij falende therapie: elke 2-4 wk phgen tt max. dsis, daarna stap hger. Alternatieve therapie (uit hgere stap) bij bijwerkingen en CI. - Andere risicfactren: streef naar systlische bleddruk < 140 mmhg (thiazidediureticum, ACE-remmer), LDLchlesterl < 2,5 mml/l, TC < 4,5 mml/l (statine), patiënten znder hypertensie prfylaxe ACE-remmer. Bledsuikerverlagende middelen Insulinen: ultrakrtwerkend (lispr, aspart), s.c. vr maaltijd; krtwerkend (gewn), s.c. 30 min vr maaltijd; middellangwerkend (isfaan), s.c. 1-2 dd; langwerkend (detemir, glargine), s.c. 1 dd; mengsel ultrakrt/middellangwerkend s.c. 1-2 dd direct vr maaltijd; mengsel krt/middellangwerkend s.c. 1-2 dd min vr maaltijd. Bijwerkingen: allergische reacties, hypglycemie, lipatrfie, liphypertrfie, veranderingen in refractie- en accmmdatievermgen, edeem. Interacties: - Niet-selectieve β-blkkers kunnen herstel uit hypglycemische peride vertragen en bepaalde symptmen van hypglycemie maskeren. - Anable sterïden, MAO-remmers, hge dses salicylaten, rale bledglucse- verlagende middelen, ACEremmers, alchl en ctretide kunnen hypglycemische werking van insuline versterken. - Gluccrticïden, epinefrine, danazl, diazxide, thiazide- en lisdiuretica, rale anticnceptiva en sympathicmimetica hebben een bledglucseverlagend effect. Bij DM type 1 gaat men steeds meer ver p een intensieve insulinebehandeling m een scherpere regulatie te bereiken. Deze behandeling bestaat in het algemeen uit een injectie met een krtwerkend insuline vr elke maaltijd, terwijl vr de basale insulinebehefte een f twee injecties per dag van een verlengd werkend insulinepreparaat wrden gegeven. De patiënt kan p basis van zelf gemeten bledglucsewaarden de insulinedsis aanpassen. Krtwerkende insuline-analga (aspart, lispr) zijn hierbij van vrdeel mdat deze preparaten dr snelle werking vlak vr, tijdens f direct na de maaltijd kunnen wrden tegediend flexibelere levensstijl mgelijk. De krtwerkende insuline-analga kunnen wrden aangevuld met NPH-insuline (middellang werkend, isfaan) m nachtelijke hypglycemieën te vrkmen. Als de patiënt last blijft huden van hyp s kan vergegaan wrden p een langwerkend insuline (detemir, glargine). Deze kmen niet eerder aan bd mdat ze een stuk duurder zijn. Inhalatie-insulinen: alleen vr een zeer kleine grep patiënten die niet kunnen spuiten, vanwege ernstige, aanhudende prblemen p de injectieplaats verrzaakt dr huidprblemen, te weinig nderhuids vetweefsel f lkale reacties (infecties, cntactallergie). De veiligheid van insuline tegediend per inhalatie is nbekend. Niet geschikt vr kinderen, COPD-patiënten en rkers. Zijn inmiddels van de markt mdat ze te weinig tepassingen hebben. Daarnaast blijkt de patiënt het spuiten helemaal niet z erg te vinden. Orale bledglucseverlagende middelen - Metfrmine: behrt tt de biguaniden, werkingsmechanisme niet ged bekend. Het remt met name de glucseprductie in de lever. Daarnaast verhgt het de perifere geveligheid vr insuline. Omdat het de insulineprductie niet stimuleert kan het geen hypglycemie verrzaken. Dsering: 500 mg 1 dd, max mg 3 dd. Bijwerkingen: GI-strnissen (30%!), melkzuuracidse in zeldzame gevallen, metaalsmaak, verstring absrptie vitamine B12. CI: zwangerschap, lactatie, lever- en nierfunctiestrnissen. Ritnavir: remt het metablisme. 12

13 - Sulfnylureumderivaten: stimuleren de afgifte van insuline dr de β-cellen. Werken dr binding aan en blkkade van ATP-gevelige kaliumkanalen. Tlbutamide: dsering 500 mg 1 dd, max mg 2 dd. Gliclazide: dsering 30 mg 1 dd, max. 80 mg 3 dd, vlak vr f tijdens de maaltijd innemen. Langwerkende sulfnylureumderivaten hebben grter risic p ernstige hypglycemie, met name glibenclamide (vanwege werkzame metabliet die renaal wrdt geklaard). Obsleet. Bijwerkingen: GI-strnissen, huidreacties, hypglycemie, gewichtstename, vrbijgaande visusstrnissen. CI: lactatie, ernstige nierfunctiestrnissen, prfyrie in de anamnese. Interacties: - Niet-selectieve β-blkkers: verhgen kans p hypglycemie, maskeren verschijnselen hiervan. - Azlantimyctica (flucnazl, ketcnazl, micnazl), chlramfenicl, NSAIDs/salicylaten (fenylbutazn), sulfnamiden: remmen CYP2C9 dat SU-derivaten metabliseert, hierdr versterkte werking en mgelijk risic p hypglycemie. - Isniazide: ntregeling van de instelling van DM. - Ritnavir: remt het metablisme - Versterkte werking dr insuline, metfrmine, alchl, allpurinl, sulfnamiden, fibraten, fluxetine, anable sterïden, ACE-remmers, sympathiclytica, chinlnen, tetracyclinen. - Verminderde werking dr gluccrticïden, estrgenen, prgestagenen, diazxide, epinefrine, thiazide- en lisdiuretica, fenthiazinederivaten, rifampicine, fenytïne en fenbarbital. - Thiazlidinedinen piglitazn, rsiglitazn: bevrderen de werking van insuline dr vermindering van insulineresistentie in.a. vetweefsel, skeletspieren en in de lever. Piglitazn: 30 mg 1 dd, Rsiglitazn: 4 mg in 1-2 dd, max. 8 mg/dag. Maximale werking na 6-8 wk bereikt. Bijwerkingen: edeem, vchtretentie, hypglycemie, verhgde leverenzymwaarden, gewichtstename, abnrmaal gezichtsvermgen, anemie. CI: zwangerschap, lactatie, hartfalen, leverfunctiestrnissen. Interacties: - In cmbinatie met NSAID kan het risic p edeem tenemen. - Niet gebruiken in cmbinatie met insuline i.v.m. verhgd risic p hartfalen. - Repaglinide: behrt tt de meglitiniden, werkingsmechanisme als SU-derivaten (sluiten ATP-afhankelijke kaliumkanalen). Snelle en krtdurende stimulatie insulinesecretie inname vlak vr de hfdmaaltijden. Dsering: 1-2 mg vlak vr hfdmaaltijden, max. 16 mg per dag. Bijwerkingen: GI-strnissen, huidreacties, hypglycemie, vrbijgaande visusstrnissen, verhgde leverenzymwaarden. CI: zwangerschap, lactatie, ernstige leverfunctiestrnissen. Geschikt bij nierfunctiestrnissen! Interacties: - Niet-selectieve β-blkkers: verhgen kans p hypglycemie en maskeren verschijnselen hiervan. - MAO-remmers, ACE-remmers, salicylaten, NSAIDs, ctretide, alchl, SU-derivaten, insuline, anable sterïden, gemfibrzil: versterken werking. - OAC, thiaziden, crticsterïden, danazl, thyremimetica, sympathicmimetica: verminderen werking. - Rifampicine: versnelt metablisme. - Acarbse: remt α-glucsidase waardr in het dunne darmslijmvlies de mzetting van di-, lig- en plysacchariden in mnsacchariden wrdt geremd en de pname van glucse uit de dunne darm vertraagd. Kan hierdr pieken in de glucsespiegel na de maaltijd vrkmen. Geen effect p de nuchtere bledglucsespiegel mdat het de nachtelijke glucnegenese uit de lever niet remt. Vanwege de geringe werkzaamheid en de bijwerkingen (flatulentie, diarree) wrdt het gebruik bij DM type 2 afgeraden. - Dipeptidylpeptidase-4-remmers sitagliptine: vrkmen hydrlyse van incretinehrmnen dr het enzym DPP-4. De plasmacncentraties van GLP-1 (glucagn-like-peptide 1) en GIP (glucse-dependent insulintrpic peptide) stijgen, in reactie waarp de insulinespiegel stijgt en de glucagnspiegel daalt p glucseafhankelijke wijze. - Subcutaan: incretine-mimetica exenatide: binden aan human GLP-1-receptr en activeren deze, waardr de insulineafgifte wrdt verhgd en de glucagnafgifte wrdt verlaagd p glucseafhankelijke wijze. De nrmale glucagnrespns en andere hrmnale reacties p hypglycemie wrden niet verminderd. In cmbinatie met metfrmine f sulfnylureumderivaat. 13

14 Hrmnale anticnceptie FK p , NHG M02 Hrmnale anticnceptiva zijn stffen die zwangerschap kunnen vrkmen. Meestal zijn dit cmbinatiepreparaten van een estrgeen en een prgestageen. Ok zijn er preparaten met alleen een prgestageen p de markt. De rale anticnceptiva wrden ingedeeld p basis van: - Heveelheid estrgeen per tablet: Sub-30 pil: minder dan 30 μg ethinylestradil per tablet. Sub-50 pil: minder dan 50 μg ethinylestradil per tablet. 50 pil: 50 μg ethinylestradil per tablet. - Aantal fasen met elk een eigen heveelheid estrgeen en prgestageen: Eénfasepil: alle tabletten hebben dezelfde samenstelling. Tweefasenpil: sequentiepil (eerste fase uitsluitend estrgeen, tweede fase prgestageen tegevegd) f step-up pil (heveelheid prgestageen is hger in tweede fase dan in eerste fase, estrgeen is gelijk) Driefasenpil: cmbinatie van een estrgeen en een prgestageen waarbij de verhuding tussen de cmpnenten in de drie fasen verschillend is. - Chrnlgie van ntwikkeling: Eerstegeneratiepil: 50 μg ethinylestradil en levnrgestrel f lynesterl (prstagene cmpnent). Tweedegeneratiepil: minder dan 50 μg ethinylestradil en levnrgestrel, lynesterl f nrethistern. Derdegeneratiepil: minder dan 50 μg ethinylestradil en desgestrel, gestdeen f nrgestimaat. De anticnceptieve werking van de cmbinatiepreparaten vindt p drie niveaus plaats. 1. Vrming van de hypfysehrmnen LH en FSH wrdt geremd, fllikelrijping en eisprng kmen niet tt stand. 2. Opbuw van het endmetrium wrdt veranderd, waardr een eitje zich niet kan innestelen. 3. Samenstelling cervixslijm wrdt veranderd, waardr een vijandig milieu vr spermatza ntstaat. De éénfase sub-50 pil is het meest betruwbaar. Bij sub-30 pillen is de kans p falen, bijvrbeeld dr interacties, grter. Driefasenpreparaten zijn even betruwbaar mits ged gebruikt, maar hebben geen stpweek en een grtere kans p innamefuten vanwege de drie verschillende srten pillen. Van de sub-50 pillen hebben de tweedegeneratiepillen de vrkeur. Dit zijn eenfasepreparaten, met ethinylestradil en levnrgestrel, lynesterl f nrethistern. Redenen hiervr zijn het lagere risic p trmbse t..v. de derdegenratiepillen met desgestrel f gestdeen en de lagere prijs. Overige vrdelen OAC: - Risic p varium- en endmetriumcarcinm wrdt verlaagd. - Gunstige effecten p menstruele cyclus (minder pijn en bledverlies, regelmatige nttrekkingsbledingen). - Risic p gedaardige brstgezwellen en functinele variumcysten wrden verlaagd. - Kans p PID (pelvic inflammatry disease) is verlaagd, maar kans p PID t.g.v. chlamydia-infectie neemt te. Anticnceptiva met enkel prgestagenen: - Minipil: desgestrel vr raal gebruik - Prikpil: medrxyprgestern vr intramusculaire tediening - Implantaat: etngestrel subcutaan Prgestagenen remmen, afhankelijk van de dsering, de pulsatiele afgifte van GnRH in de hypthalamus en de afgifte van LH en FSH dr de hypfyse (met name de LH-pieksecretie). Ze hebben een atrfiërend effect p het endmetrium en een effect p de cnsistentie van het cervixslijm. Preparaten met alleen prgestagenen zijn geen eerste keus vanwege praktische bezwaren: - Onregelmatig bledverlies. - Bij vrtgezet gebruik van de prikpil nemen de bledingen af en treedt uiteindelijk amenrre p. - Betruwbaarheid alleen gegarandeerd bij dagelijkse inname p hetzelfde tijdstip (marge < 3 u). - Verhgd risic p veneuze trmbse bij desgestrel als minipil? Incidentie diep veneuze trmbse te laag m een verschil aan te tnen. - Futieve plaatsing implantaat kmt vr. Tepassing van de minipil dient te wrden beperkt tt vruwen bij wie estrgenen gecntra-indiceerd zijn f gebruik van estrgeenbevattende anticnceptiva tt klachten leidt. De niet-rale tedieningsvrmen kunnen k wrden gebruikt wanneer therapietruw in het geding is. 14

15 Bijwerkingen (OAC van tweede en derde generatie wrden geacht minder bijwerkingen te geven dr lagere hrmndseringen.) - Misselijkheid, hfdpijn, gevelige/gespannen brsten: met name aan het begin, vermindert/verdwijnt binnen paar maanden. - Drbraakbledingen bij sub-50 pil. - Bleddrukverhging: met name bij tenemende leeftijd en langdurig gebruik. - Chlelithiasis (galstenen). - Melasma (vlekkerige pigmentering van de huid). - Verhgd risic p veneuze trmbse: met name bij erfelijke depsitie (zeer gering risic). - Fliumzuurdeficiëntie: bij langdurig gebruik. - Zelden chlestatische icterus (geelzucht t.g.v. afsluiting galbuis) en gedaardig hepatcellulair adenm. - Na staken van therapie kunnen fertiliteitstrnissen aan het licht kmen, maar deze wrden niet in verband gebracht met het OAC-gebruik (waren reeds aanwezig maar werden dr OAC gemaskeerd). Interacties - Enzyminducerende stffen fenbarbital, fenytïne, primidn, carbamazepine, rifampicine, sint-janskruid, grisefulvine: spiegels van het estrgeen en prgestageen wrden verlaagd, tijdens en gedurende enkele wk na gebruik kan leiden tt drbraakbledingen en kans p zwangerschap. Er dient een andere methde van anticnceptie gekzen te wrden. - Antimicrbiële middelen breedspectrum penicillinen en tetracyclinen. Tegenmen kans p drbraakbledingen en ptreden van zwangerschap dr verstring van de enterhepatische circulatie van estrgenen, GI-resrptiestrnis en variabele interindividuele bilgische beschikbaarheid van de estrgenen en prgestagenen. Advies: tijdens antibiticagebruik en 7 dg erna pildsering verdubbelen f aanvullende maatregelen treffen. Risic p zwangerschap is gering bij krte kuur, behalve bij waterdunne diarree f hevig braken t.g.v. de kuur. Het tekrt aan hrmnen leidt dan meestal k tt drbraakbleding. - Antimyctica terbinafine. Kans p menstruatiestrnissen en drbraakbledingen: teken dat anticnceptie niet afdende is. Advies is aanvullende anticnceptie. Cntra-indicatie OAC - Absluut/belangrijk: Drgemaakt hartinfarct, cerebrvasculair accident, diep veneuze trmbse f lngemblie Aangetnde trmbfilie Hrmn-afhankelijke tumren (mamma-, endmetriumcarcinm) Ernstige leverfunctiestrnissen en chlestatische icterus tijdens zwangerschap - Hypertensie, hyperchlesterlemie en diabetes mellitus: indien adequaat behandeld geen cntra-indicatie. Indien twee f meer risicfactren vr hart- en vaatziekten aanwezig zijn dienen vr- en nadelen tegen elkaar wrden afgewgen. Bij rken met geadviseerd wrden dit te staken. - Lactatie: vlledige brstveding met max. 6 u tussen de vedingen is, bij ntbreken van vaginale bledingen, een relatief veilig anticnceptivum tt 6 mnd na de bevalling (risic p zwangerschap 2%). Als deze kans nacceptabel is f bij bleding, pilgebruik starten 6 wk na bevalling. Evt. beginnen met enkel prgestagenen, deze beïnvleden de lactatie niet (estrgenen wel). Beide gaan ver in medermelk, maar geen aanwijzingen dat ze de grei beïnvleden. Start bij flesveding 2 wk na bevalling met pil. - Zwangerschap: tt p heden geen nadelige effect van estrgenen f prgestagenen p de ngebren vrucht aangetnd. Incidenteel drgebruik tijdens eerste weken niet erg. Stppen als zwangerschap is gecnstateerd. Vergeten van de pil Een pil geldt als vergeten indien deze meer dan 12 u te laat wrdt ingenmen (geldt niet vr minipil!). Peride Aantal Advies N.v.t. 1 Pil alsng innemen, geen aanvullende maatregelen Wk 1 2 f meer - Laatst vergeten pil alsng innemen en strip afmaken - Zndig mrning-afterpil - Aanvullende anticnceptie tt pil weer 7 dg geslikt is Wk 2 2 f 3 4 f meer - Laatst vergeten pil alsng innemen en strip afmaken - Geen extra maatregelen - Laatst vergeten pil alsng innemen en strip afmaken - Aanvullende anticnceptie tt pil weer 7 dg geslikt is Wk 3 2 f meer Laatst vergeten pil alsng innemen, strip afmaken en znder pauze drgaan met vlgende strip OF pauze vanaf 7 dg vanaf eerst vergeten pil 15

16 (Pst) menpauzale klachten FK p.869/ , NHG M73 Tegen het einde van de vruchtbare peride van de vruw raakt de vrraad fllikels in de varia uitgeput. Het phuden van de fllikelrijping leidt tt een daling van de estradilprductie, atrfie van het endmetriumslijmvlies en het uiteindelijk wegblijven van de menstruatie. Menpauze: de laatste menstruatie van de vruw, pas betruwbaar vast te stellen na een jaar amenrre Perimenpauze: peride vanaf het nregelmatiger wrden van de menstruaties tt een jaar na de menpauze. Deze peride wrdt gekenmerkt dr een afname van de variële activiteit, irregulaire menstruele cycli en het uiteindelijk uitblijven van de menstruatie. Pstmenpauze: peride die een jaar na de menpauze aanvangt. Estrn is nu het belangrijkste estrgeen dat wrdt gevrmd in vetweefsel uit andrsteendin. Magere vruwen hebben hierdr een grter risic p estrgeendeficiëntie dan vruwen met vergewicht. De verminderde estrgeenprductie beïnvledt de btstfwisseling nadelig: rnd de menpauze treedt een versneld btverlies p (remt later weer af). Typische vergangsklachten: vasmtre klachten (pvliegers, transpiratieaanvallen), klachten dr urgenitale atrfie (vaginale drgheid, dyspareunie). Van klachten als meheid, depressieve stemmingsveranderingen, spier- en gewrichtsklachten is de directe relatie met de fysilgische veranderingen tijdens de vergang niet aangetnd, kunnen k verklaard wrden uit een veranderde levensituatie. Medicamenteuze behandeling Hrmnsuppletie therapie (HST) helpt veelal niet bij klachten als meheid en depressieve stemming. Orzaak hiervan vaak psychische f sciale prblemen adequater aan te pakken met gesprekstherapie. Bij vasmtre klachten: - Perimenpauzale vruwen die anticnceptie wensen: hrmnale anticnceptiva (tweedegeneratiepil). - Overige vruwen: clnidine en estrgenen: Clnidine werkt minder bij vasmtre klachten dan estrgenen. Wrdt tegepast als estrgenen gecntra-indiceerd zijn (mamma-, endmetriumcarcinm, veneuze trmb-emblische aandeningen, ernstige leveraandeningen) Oestrgeensuppletie is geasscieerd met een tweemaal verhgd risic p mammacarcinm en hart- en vaatziekte, k bij krtdurend gebruik, met name bij cmbinatietherapie (estrgeen/prgestageen). Bij estrgeen-mntherapie is dit risic iets lager, maar bij vruwen met een intacte uterus is er wel een verhgd risic p endmetriumcarcinm. Bij uterusextirpatie wrdt estrgeen-mntherapie tegepast (estradil). Bij vruwen met een intacte uterus wrdt een prgestageen (dihydrgestern) aan de therapie tegevegd. HST kan samengaan met een relatief verhgd risic p veneuze trmb-emblie (diep veneuze trmbse f lngemblie). Om deze redenen wrdt HST beperkt tt vruwen die ernstig wrden belemmerd in hun dagelijks functineren dr klachten als pvliegingen en transpiratie. Na maximaal 6 mnd dient getracht te wrden het gebruik te stppen. Tibln: een synthetisch sterïd met prgestagene en zwak estrgene en andrgene werking. Het is even effectief als estrgenen in het verminderen van vasmtre klachten bij pstmenpauzale vruwen. Het geeft echter k een verhgd risic p mammacarcinm. Het kan niet gebruikt wrden tijdens de perimenpauze, bij 10% van deze vruwen geeft het een half jaar na gebruik ng vaginale bledingen. Ok is het duur. Cntra-indicaties estrgenen - Absluut: Oestrgeen-afhankelijke tumren (mamma- en endmetriumcarcinm). Actieve f drgemaakte trmb-emblische aandeningen. Actieve f recente arteriële trmb-emblische incidenten. Ernstige preëxistente leverafwijkingen. Prfyrie. - Relatief: Hypertensie, endmetrise, mymatsis uteri, veneuze trmbse, emblie: kunnen de aandening verergeren. Familiaire hypertriglyceridemie. Bij transdermale estrgeentherapie wrden geen relevante effecten p de serumlipiden waargenmen (verdient de vrkeur bij afwijkingen in serumlipidenprfiel). 16

17 Osteprse FK p , TF p , NHG M69 Osteprse: aandening van het skelet gekenmerkt dr lage btmineraaldichtheid en verlies van structuur van het bt met als gevlg een grter risic p fracturen. Niet-beïnvledbare risicfactren zijn lage btdichtheid, eerder drgemaakte fractuur, leeftijd, vruwelijk geslacht, sterprtische fracturen in de familie. Factren die in wisselende mate beïnvled kunnen wrden zijn weinig lichaamsbeweging, laag lichaamsgewicht, calciumgebrek, vitamine D-deficiëntie. Farmaca met nadelige invled p de btten zijn gluccrticïden, anti-epileptica, langwerkende benzdiazepinen, GnRH-analga. Osteprse kan wrden vastgesteld m.b.v. een btdichtheidsmeting. De BDM wrdt uitgedrukt in het aantal standaarddeviaties dat deze afwijkt van de referentiewaarde (T-scre, p basis van piek-btmassa) f van het leeftijdsgemiddelde (Z-scre). Bij een T-scre lager dan 2,5 SD nder de referentiewaarde is er sprake van steprse. De Z-scre wrdt met name gebruikt bij mensen > 70 jr, mdat hun T-scre swies verlaagd is dr verudering. Bij een Z-scre lager dan 1 is er sprake van een abnrmaal verminderde btdichtheid. Preventie Niet-medicamenteus - Vermijden van inactiviteit f immbilisatie stimuleer lichaamsbeweging. - Gebruik tenminste mg calcium (4 zuivelcnsumpties) per dag. - Regelmatig naar buiten gaan en gedeelten van de huid bltstellen aan de zn. - Valpreventie (terughudendheid m.b.t. benzdiazepinen, fysitherapie bij balansstrnissen etc.). Medicamenteus Ter vrkming van verder btverlies en vr versteviging van het vergebleven btweefsel. - Calcium: suppletie geïndiceerd bij geznde persnen indien inname zuivelcnsumpties < 2 per dag, dan 1 dd (500 mg). Bij patiënten die langer dan 3 mnd > 7,5 mg prednisn f equivalenten per dag, bisfsfnaten f vitamine D (gaan) gebruiken: bij inname 2-4 zuivelcnsumpties per dag 1 dd, bij < 2 per dag, 2 dd. - Vitamine D: suppletie geïndiceerd bij persnen die nit buiten kmen en bij die met aangetnde deficiëntie. - Bisfsfnaten: Alendrnaat 1 dd 10 mg f 70 mg/week, risedrnaat 1 dd 5 mg f 35 mg/week. Etidrnaat cyclisch ged. 2 wk, daarna 76 dg 1 dd calcium. Bij intlerantie vr alendrnaat en risedrnaat. Orale bisfsfnaten innemen p vlledig lege maag met vl glas water, niet meer gaan liggen na inname. Ibandrnaat injectie eenmaal per maand. Bij prblemen met therapietruw. Niet langer dan 5 jr vrschrijven. Bij chrnisch crticsterïdgebruik: starten bisfsfnaten, tegelijk met sterïdtherapie stppen. Bijwerkingen: GI-klachten, griepachtige symptmen (hfdpijn, musculskeletale pijn), esphagus- en rfaryngeale schade (bij cyclisch etidrnaat minder bijwerkingen dan bij alendrnaat/risedrnaat). CI: Ernstige nierinsufficiëntie: absluut Interactie: cmplexerende verbindingen (Al, Bi, Ca, Fe, Mg): sterk verminderde resrptie van bisfsfnaat. - Ralxifeen: selectieve estrgeen receptr mdulatr (SERM), heeft een estrgene werking p het bt, lipidenprfiel en stllingsfactren maar een anti-estrgene werking p het mammaweefsel en endmetrium. Bijwerkingen: kuitkrampen, pvliegers, griepachtige verschijnselen, trmb-emblische aandeningen (vergelijkbaar met estrgeensuppletie therapie). Reducerend effect p ptreden van nieuw infiltrerend estrgeenreceptr-psitieve mammacarcinmen. CI: Reeds bestaand mammacarcinm: belangrijk - Oestrgenen: vanwege de bekende nadelige effecten bsleet. - Teriparatide/parathyrïd hrmn: stimuleren btvrming via direct effect p steblasten, en indirect dr verhging calciumresrptie in darmen en verhging tubulaire calciumreabsrptie en fsfaatuitscheiding. Nadelen: subcutane tediening, prijs, maximale behandelingsduur (resp. 18 en 24 mnd). Bijwerkingen: hypercalciëmie, hypercalciurie en misselijkheid. - Strntiumranelaat: phping strntium in bt leidt tt tename btaanmaak en vermindering btafbraak. Effectief gebleken t.a.v. het vrkómen van steprtische heupfracturen in de pstmenpauze. Nadeel: beperkte ervaring, nbekendheid met het mgelijk ptreden van bijwerkingen. Bijwerkingen: misselijkheid, diarree en hfdpijn. Interactie: gelijktijdige inname van calcium vermindert de beschikbaarheid van strntium met 60-70%. Medicamenteuze behandeling - Symptmatisch (pijnverlichting) met een sterkwerkend piaat. - Natriumfluride wrdt in hge dses systemisch tegepast ter versteviging van de btstructuur bij bestaande steprse in cmbinatie met calcium en vitamine D. 17

18 Tractus Digestivus Maagklachten MH p.708/ , FK p , NHG M36, TF p , GF p Dyspepsie Dyspepsie is een verzamelnaam vr maagklachten f symptmen die ptreden in het bvenste gedeelte van het maag-darmkanaal. Er is sprake van een zeurende f brandende pijn f naangenaam gevel in het midden van de bvenbuik. Het heeft verschillende rzaken,.m. maagzweren, zweren in het dudenum, maagkanker en gastritis. De hevigheid en de aard van de pijn f het naangename gevel varieert. Bij smmigen zal eten de pijn verergeren, bij anderen juist verminderen. Mgelijke andere symptmen zijn gebrekkige eetlust, misselijkheid, bstipatie, flatulentie, beren en een hrbaar gebrrel in de darmen (brbrygmi). Bij peptische aandeningen, k wel maagklachten genemd, wrdt nderscheid gemaakt in de eerste episde van maagklachten en persisterende f recidiverende maagklachten. Eerste episde: klachten < 2-3 mnd, eerdere episde > 1 jr geleden, ng geen gebjectiveerde diagnse. Persisterende/recidiverend maagklachten: klachten > 2-3 mnd ndanks behandeling f frequent terugkerende klachten. Deze wrden nderverdeeld in typische refluxklachten (verwegend zuurbranden en/f regurgitatie, veelal uitgelkt dr eten en huding) en verige klachten (den niet direct aan refluxziekte denken). Functinele dyspepsie: dyspepsie waarbij geen afwijking gevnden kan wrden en waarbij de symptmen verband huden met een verhgde geveligheid van de maag f met maagspasmen. Gastr-esphageale refluxziekte Bij gastr-esphageale refluxziekte vleien maagzuur en enzymen vanuit de maag terug in de slkdarm, wat ntstekingen en pijn in de slkdarm verrzaakt. Dit gebeurt wanneer de nderste slkdarmsfincter niet ged meer werkt. De reflux kan verergeren als een persn ligt (zwaartekracht) en dr rken, bepaalde vedingsmiddelen, alchl en kffie. Ok bij een vertraagde maaglediging (bij DM f piaatgebruik) neemt het risic p reflux te. Brandend maagzuur is het duidelijkste symptm. Deze pijn kan zich zelfs uitbreiden tt hals, keel en gezicht. Het kan gepaard gaan met regurgitatie, waarbij de maaginhud tt in de mnd wrdt pgerispt. Barrett-slkdarm: als gevlg van langdurige irritatie van het nderste deel van de slkdarm dr herhaalde reflux kunnen de cellen van de slkdarmbekleding veranderen. In zeldzame gevallen kunnen deze uitgreien tt kanker. Refluxesphagitis: ntsteking van de slkdarm t.g.v. refluxziekte. De ntsteking gaat gepaard met ersies, ulcera en granulaatvrming in het slkdarmslijmvlies. Zllinger-Ellisn-syndrm: zeldzame aandening gekenmerkt dr een enrme zuurprductie, t.g.v. een kwaadaardige tumr (meestal in pancreas) die gastrine prduceert. De beschermende mechanismen van de mucsa zijn nvldende met als gevlg ulcera in dudenum, esphagus en sms in het jejunum en diarree/malabsrptie. Gastritis Gastritis is een ntsteking van het maagslijmvlies. Nrmaliter is het maagslijmvlies bestand tegen irritatie en zeer sterk zuur. Bij gastritis kan het maagppervlak echter geïrriteerd en ntstken raken. Dit kan wrden verrzaakt dr vele factren, waarnder infectie, beschadiging en aandeningen van het immuunsysteem. De meest vrkmende rzaak van gastritis is ntsteking met de Helicbacter pylri bacterie. Gastritis dr een schimmel- f virusinfectie kan vrkmen bij mensen met een verlaagde afweer (AIDS, kanker, immunsuppresiva). Bij ersieve gastritis is sprake van zwel ntsteking als uithlling van het maagslijmvlies. Dit wrdt verrzaakt dr irriterende stffen, zals geneesmiddelen (acetylsalicylzuur en andere NSAIDs), dr de ziekte van Crhn, dr bacteriële en virale infecties en dr het inslikken van crrsieve stffen. Acute stress gastritis is een vrm van ersieve gastritis die dr pltseling letsel f ziekte wrdt verrzaakt. Gastritis verrzaakt meestal geen symptmen. Wanneer deze ptreden hangt af van de rzaak en kan het gaan m pijn en ngemak f misselijkheid en vergeven. Gastritis kan leiden tt zweren, dan wrden de symptmen erger. Ulcus pepticum Een ulcus pepticum (peptische zweer) is een rnde f vale zweer p de plaats waar het slijmvlies van de maag f het dudenum dr maagzuur en spijsverteringssappen is weggevreten. Benaming p basis van lcatie: ulcus dudeni (in de twaalfvingerige darm) en ulcus ventriculi (in de maag). De ulcus dudeni is de meest vrkmende. Ulcera ntstaan wanneer de bekleding van de maag f dudenum chrnisch is ntstken f bltgesteld aan irriterende stffen, zals een vermaat aan maagzuur en verteringsenzymen. 18

19 Stressulcus: kan ntstaan dr de stress van een ernstige ziekte, brandwnden f trauma (in maag en dudenum). Twee hfdrzaken: infectie dr H. pylri en geneesmiddelgebruik (acetylsalicylzuur, NSAIDs, crticsterïden). Rkers hebben meer kans p een peptische zweer en bestaande zweren genezen langzamer. Psychische stress det de maagzuurprductie tenemen, maar een verband met het ntstaan van peptische zweren is niet aangetnd. In zeldzame gevallen wrden de zweren dr kanker verrzaakt. De symptmen van kwaadaardige zweren lijken sterk p die van gedaardige, maar kwaadaardige reageren meestal niet p de bij gedaardige tegepaste behandelingen. De meeste zweren genezen spntaan, maar recidiveren k. De symptmen kunnen variëren en hangen af van de lcatie en de leeftijd. Typische symptmen van een ulcus dudeni: zeurende, brandende en pijnlijke geveligheid, leeg gevel en hnger. De pijn is cntinu aanwezig, licht tt matig van ernst en meestal gelkaliseerd vlak nder het brstbeen. De symptmen van een maagzweer, stmp ulcus en stress ulcus vlgen geen vast patrn. De meeste zweren genezen znder cmplicaties. Indien deze wel ptreden kunnen ze levensbedreigend zijn. - Penetratie: het ulcus kan zich dr de spierwand van maag/dudenum uitbreiden naar een naastgelegen rgaan (vb. lever, pancreas). Er treedt een stekende, cntinue pijn p, niet altijd beperkt tt het betrkken gebied. - Perfratie: het ulcus kan dr de wand breken en een pening naar de buikhlte creëren. Het gevlg is een acute, hevige en aanhudende pijn verspreid dr de gehele buikhlte. Direct behandelen, risic p shck. - Bleding: veelvrkmend, symptmen zijn.m. braken van bled/rdbruine klnten (gedeeltelijk verteerd bled) en zwarte/blederige ntlasting. Kleine bleding behandelen met PPIs f H 2-antagnisten, evt. peratief. - Vernauwing: gezwllen f ntstken weefsel rnd het ulcus f littekenweefsel ntstaan dr pnieuw ntstken ulcera kan de uitgang van maag/dudenum vernauwen. De vernauwing kan leiden tt herhaaldelijk braken, van vedsel dat uren eerder is genuttigd. Andere symptmen zijn een pgeblazen gevel en gebrekkige eetlust. Behandeling van de ulcera heft de vernauwing meestal p, sms peratief verwijderen. Cntra-indicaties maagklachten CI015 p.629, CI016 p.632, CI031 p.674 Refluxziekte - Calciumantagnisten: belangrijk, verslappen glad spierweefsel en verlagen de tnus van de nderste slkdarmsfincter waardr gastr-esphageale reflux kan verergeren. - Prstaglandines: relatief, PgE s relaxeren tnus van de gladde musculatuur in het GI-kanaal. - Thefylline-preparaten: relatief, remmen fsfdiësterase waardr intracellulair camp wrdt verhgd en de tnus van de nderste slkdarmspier wrdt verlaagd, daarnaast verhgen ze de zuur- en pepsinesecretie. Ulcus pepticum - In het algemeen wrdt geadviseerd ulcergeen werkende geneesmiddelen bij risicpatiënten alleen te te staan indien prfylactisch gelijktijdig PPIs f misprstl wrden vrgeschreven. - Acetylsalicylzuur: belangrijk, kans p maagslijmvlies beschadiging en ulcusvrming neemt te, kans p recidive ulcus wrdt vergrt. - Crticsterïden (systemisch): relatief, bij hge therapeutische dseringen f langdurig gebruik zuden ze kans p ntstaan van f recidive ulcus kunnen vergrten. - NSAIDs: belangrijk, vergrten kans p maagwandbeschadiging en recidive ulcus. - Kaliumchlride tabletten: belangrijk. - Cumarines/trmbcytenaggregatieremmers: absluut bij bleding. Behandeling eerste episde van maagklachten Vrlichting/niet-medicamenteus - Stp met rken en vermijd alchlgebruik. - Vermijd vedingsmiddelen die uit ervaring klachten geven. - Staak NSAIDs en acetylsalicylzuur, vervang deze evt. dr paracetaml. - Refluxklachten: afvallen bij besitas, bestrijd hest en bstipatie, verhg hfdeinde bed bij klachten s nachts. Medicamenteus - Milde klachten: antacidum (algeldraat/mgo(h)-suspensie) 4 dd 15 ml (~ 1 u na maaltijd en vr de nacht). - Ernstiger klachten, nvldende effect antacidum: H 2-receptrantagnist (cimetidine, ranitidine). - Vrschrijven vr 2-4 wk en spreek regelmatig vervlgcnsulten af: evaluatie effect en herverwegen diagnse. - Medicatie na 8 wk geleidelijk staken in 2-3 wk, k als milde klachten resteren. Klachten bestrijden met antacidum. 19

20 Behandeling persisterende f recidiverende maagklachten Medicamenteus 1. (Pref)behandeling met prtnpmpremmer (PPI, meprazl, pantprazl): In standaarddsering gedurende 2-4 wk. Als klachten verminderen tt 8 wk drbehandelen, daarna p geleide van klachten. Als klachten niet verminderen H. pylri diagnstiek f endspie. 2. H. pylri diagnstiek: indien klachten niet bij refluxziekte passen. Bij psitieve test hge dsis PPI met amxicilline (2 dd 1000 mg) en claritrmycine (2 dd 500 mg) ged 7 dg. Als klachten aanhuden cntrle p effectiviteit van eradicatie: bij persisterende infectie hge dsis PPI en bismutsubcitraat (4 dd 120 mg), tetracycline (4 dd 500 mg) en metrnidazl (3 dd 500 mg) ged 7 dg. Bij aanhudende klachten: verwijs vr endscpie met kweek en resistentiebepaling. Bij negatieve test prefbehandeling met PPI. 3. Endscpie: Bij alarmsymptmen f sterke behefte aan diagnstische zekerheid (vral bij udere patiënten) Ok verwegen als (udere) H. pylri-negatieve patiënt niet reageert p een prefbehandeling met een PPI f als H. pylri eradicatie geen klachten reductie geeft. - Geen f klinisch minder relevante aandeningen: geen refluxklachten, dan sprake van functinele klachten. Slechte prgnse, medicatie zveel mgelijk vermijden. - Oesphagitis: PPI. - Ulcus dudeni: H. pylri eradicatietherapie. - Ulcus ventriculi: H. pylri diagnstiek. Indien psitief eradicatietherapie en nabehandeling met PPI, indien negatief PPI gedurende 4 wk, endscpische cntrle na 6 wk. - Ersieve f hemrragische gastritis f ersieve bulbitis: H. pylri diagnstiek. - Maligniteit: verwijs naar tweede lijn. - Andere relevante aandeningen (Barrett-slkdarm, achalasie, slkdarmvarices, candida-esphagitis, pliepen, benigne tumren, divertikels, hypertrfische gastrpathie, crpus alienum): tweede lijn. Langdurig gebruik zuurremmers (PPIs, H 2-receptrantagnisten) met altijd herverwgen wrden p geleide van de rsprnkelijke indicatie. Preventie cmplicaties dr NSAIDs - Sterk verhgd risic p cmplicaties: Leeftijd > 70 jr. Ulcuslijden f ulcuscmplicaties in vrgeschiedenis. - Andere risicfactren: Leeftijd jr. Ernstig invaliderende reumatïde artritis, hartfalen f diabetes. Gebruik van anticagulantia f acetylsalicylzuur. Langdurig gebruik van een hge dsering NSAID, crticsterïden f SSRI. - Vermijd bij risicpatiënten het vrschrijven van NSAIDs: vr pijnstilling vlstaat paracetaml meestal. - Indien langdurig gebruik NSAID ndzakelijk, cmbineer het met een PPI f misprstl; verweeg een COX2-selectieve NSAID bij grte bezwaren tegen het gebruik van meerdere medicijnen. Behandeling gastr-esphageale reflux vlgens GF - Incidentele klachten: Bij lichte intermitterende klachten: Antagel. - Chrnische klachten (> 14 dg dagelijks klachten) step up/step dwn schema: Start met ranitidine Berdeel na 2 wk f de klachten sterk zijn verbeterd. Z ja, behandelen met ranitidine tt 6 wk, daarna stppen. Z niet, start met meprazl. Berdeel na 2 wk f de klachten sterk zijn verbeterd. Z ja, behandelen met meprazl tt 6 wk, daarna stppen. Z niet, dsering meprazl verdubbelen. Berdeel na 2 wk f de klachten sterk zijn verbeterd. Z ja, behandelen met dubbele dsis meprazl tt 6 wk, daarna stppen. Z niet, endscpie f verwijzen. Indien binnen 3 mnd na stppen met therapie de klachten recidiveren, zelfde middel en dsis 6 wk geven, daarna stppen. Indien pnieuw binnen 3 mnd na stppen met therapie de klachten recidiveren, zelfde middel en dsis vr nbepaalde tijd. Overweeg verlaging van de dsering bij een gede respns p lange termijn. 20