Algemene farmacotherapie

Transcriptie

1 Algemene farmactherapie Samenvatting 2014 Samenvatting farmactherapie februari-april

2 Inhudspgave Tractus respiratrius... 5 Verkudheid/hesten... 5 Behandeling... 5 Medicamenteus... 5 Anti-hest medicatie... 6 Astma en COPD... 7 Cntra-indicaties astma en COPD... 8 Belangrijkste verschillen astma en COPD... 8 Behandeling astma... 8 Behandeling COPD... 9 Luchtwegverwijdende medicatie Keuze inhalatr en hulpmiddel Allergische en niet-allergische rhinitis Behandeling Middelen bij rhinitis Tractus Digestivus Maagklachten Geneesmiddelen die refluxklachten verergeren Cntra-indicaties maagklachten Refluxklachten Behandeling incidentele refluxklachten Behandeling chrnische refluxklachten (meer dan 14 dagen dagelijkse klachten) Dyspepsie znder pijn Dyspepsie met pijn Zelfzrg maagklachten NSAID gastr-prtectie Middelen bij maagklachten Misselijkheid en braken Behandeling misselijkheid Anti-emetica Diarree, bstipatie, IBS Behandeling diarree NHG Behandeling bstipatie Behandeling IBS (PDS) Antidiarrhïca Laxantia Clitis ulcersa, ziekte van Crhn Cntra-indicatie clitis ulcersa/ziekte van Crhn Medicamenteuze behandeling Middelen bij darminflammaties Endcrien systeem Hrmnale anticnceptie Wijzigingen NHG-standaard Bijwerkingen Interacties Cntra-indicatie OAC Vergeten van de pil (Pst) menpauzale klachten Behandeling pvliegers/transpiratieaanvallen Behandeling urgenitale klachten Benigne prstaat hyperplasie (BPH) Medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling Cntra-indicaties BPH Diabetes mellitus Cntra-indicaties diabetes Behandeling DM type Behandeling DM type Bledsuikerverlagende middelen Schildklieraandeningen Medicamenteuze behandeling hypthyreïdie Thyremimetica Medicamenteuze behandeling hyperthyreïdie (ziekte van Graves) Medicamenten vr hyperthyreïdie Osteprse Wie te behandelen Samenvatting farmactherapie februari-april

3 Preventie Medicamenteus Centraal zenuwstelsel Pijnbehandeling Behandeling acute/nciceptieve pijn Behandeling neurpatische pijn Analgetica Pijnstillende middelen in de artsentas Reuma en jicht Behandeling reumatïde artritis Behandeling jicht Behandeling artrse Anti-rheumatica Anti-jichtmiddelen Krts Behandeling krtsstuipen Neurlgie Epilepsie Chrnische prgressieve (degeneratieve) aandeningen - Ziekte van Parkinsn Medicamenteuze behandeling Antiparkinsnmiddelen Restless legs syndrm en Peridic limb mvement disrder Behandeling Multipele sclerse Delirium Medicamenteuze behandeling Dementie Medicamenteuze behandeling Psychiatrie De cntext van de farmactherapie in de psychiatrie Indeling van psychfarmaca Slaap- en biritmestrnissen Behandeling Angststrnissen Behandeling Stemmingsstrnissen - depressieve strnis/ biplaire strnis Behandeling depressieve strnis (depressie) Behandeling biplaire strnis Psychtische strnissen Behandeling (uit FK) Overige strnissen Psychfarmaca Hypntica Slaapwaakregulatren Anxilytica Antipanica Antidepressiva Stemmingsstabilisatren Antipsychtica Infectieziekten Antibacteriële middelen β-lactam antibitica Penicillinen Cefalsprinen Tetracyclinen Macrliden en clindamycine Sulfnamiden/trimethprim (Flur)chinlnen Aminglycsiden Overige antimicrbiële middelen Overzicht ziektebeelden en therapie Luchtweginfecties Behandeling Darminfecties Behandeling Urineweginfecties Behandeling Samenvatting farmactherapie februari-april

4 Ziekenhuisinfecties SOA Behandeling Interacties Virusinfecties Vaccinatie Behandeling Virusstatica Virusstatica tegen herpesvirussen Virusstatica tegen influenzavirussen Schimmelinfecties Behandeling Antimyctica Tractus circulatrius Hartfalen Cntra-indicatie hartfalen Vrlichting en leefstijlinterventies Behandeling acuut hartfalen Behandeling chrnisch hartfalen Hypertensie Cntra-indicatie hypertensie Behandeling Cardivasculair risicmanagement Veranderingen in NHG standaard CVRM t..v Niet-medicamenteuze behandeling Medicamenteuze behandeling Fllw-up Crnaire aandeningen Cntra-indicatie angina pectris Behandeling stabiele angina pectris Behandeling acuut crnair syndrm Beleid na drgemaakt mycardinfarct Geneesmiddelen bij crnair lijden Ritmestrnissen Behandeling atriumfibrilleren Antistlling Behandeling DVT Behandeling TIA Behandeling CVA Hyperchlesterlemie Behandeling Lipidenverlagende middelen Medicamenteuze behandeling Geneesmiddelen bij hart- en vaatziekten Diuretica Bètablkkers Centraal werkende antihypertensiva RAS-remmers Calciumantagnisten Nitraten Hartglycsiden Antiarrhythmica Antithrmbtica Lipidenverlagende middelen Addendum Nierfunctiestrnissen Interacties Meest vrkmende interacties Samenvatting farmactherapie februari-april

5 Tractus respiratrius Verkudheid/hesten NHG M78, GF p /205, FK Hesten: pltselinge, explsieve vrm van uitademen die dient m materiaal uit luchtwegen te verwijderen. Het is een gecmpliceerde reflex en één van de manieren waarp lngen en luchtwegen wrden beschermd, bijv. tegen ingeademde deeltjes. Sms kmt sputum (syn. flegma) naar bven, een mengsel van slijm, debris (afval) en dr de lngen afgestten cellen. Het treedt p wanneer de lngen geïrriteerd raken, bijv. dr luchtweginfecties, allergieën en rken. Om de rzaak vast te stellen is infrmatie ver het hesten belangrijk: he lang het duurt, p welk mment van de dag, welke factren het beïnvledt, sprake van pijn p de brst, krtademigheid, heesheid, duizeligheid f een fluitende ademhaling en f er sputum (kleur/cnsistentie) f bled wrdt pgehest. Gelig, grenig f bruinig sputum kan p een bacteriële infectie wijzen, helder maar taai sputum is kenmerkend vr astma. Bled phesten kan p brnchitis duiden, maar k p een ernstigere aandening en met dus altijd nader nderzcht wrden. Verkudheid: is een acute virale infectie, meestal znder krts en gepaard gaande met ntstekingsverschijnselen van met name de bvenste luchtwegen, inclusief neus, paranasale sinussen, keel, larynx en vaak k trachea en brnchi. Van de vele virussen die verkudheid kunnen verrzaken zijn de rhinvirussen de belangrijkste. Symptmen zals niezen, rinrre en keelpijn beginnen na een krte incubatietijd (1 3 dagen) en verdwijnen bij afwezigheid van cmplicaties spntaan. Behandeling Vrlichting/niet-medicamenteus - Hesten t.g.v. ngecmpliceerde luchtweginfectie gaat znder speciale maatregelen meestal in 2 á 3 wk ver. - Stmen bven een km heet water met een dek ver het hfd kan de klachten bij een verstpte neus verlichten. Er is echter geen genezend effect van stmen aangetnd. Raad menthlpreparaten bij het stmen bij kinderen jnger dan twee jaar af vanwege mgelijke laryngspasmen. - Ontraad (passief) rken, dit kan hesten verrzaken en de klachten verlengen. - Ontraad het schrapen van de keel, dit kan het hesten nderhuden. - Hestprikkel dempende middelen, hestdrankjes en antihistaminica bij acute hest wrden niet aangeraden. - Kinkhest behandelen met antibitica. - Een kind met brnchilitis knapt meestal spntaan p na 3-7 dg. - Een pseud-krepaanval znder ernstige benauwdheid herstelt spntaan binnen enkele uren. Medicamenteus Prductieve hest: Expectrantia (ammniumchlride, ipecacuanha) verlagen viscsiteit van slijm dr prductie van waterig slijm. Emllientia (tijmstrp) zrgen vr extra slijmprductie van slijmvlies, wat beschermende werking heeft. Muclytica f sputumvervleiers (acetylcysteïne, brmhexine) verlagen de viscsiteit van het slijm en wrden veel gebruikt, maar effectiviteit is niet bewezen. Acetylcysteïne k bij chrnische aandeningen met taai slijm zals COPD en CF. Prikkelhest (GF p ): vrkeur vr nscapine (bij nvldende effect cdeïnefsfaat). Niet rzakelijk te behandelen hest in palliatieve zrg behandelen met mrfine. Eerder k histamine-antagnist prmethazine, maar werkt alleen sederend en veel bijwerkingen. Antimicrbieel: bij vermeden van pneumnie, zuigelingen en uderen (> 75) met krts, patiënten met relevante cmrbiditeit is antimicrbiële behandeling geïndiceerd. Meest frequente verrzakers S. pneumniae, H. influenzae en M. catarrhalis. Behandelen met amxicilline 5 dg (bij vergeveligheid dxycycline 7 dg), bij zwangerschap/lactatie amxicilline 5 dg (alt. erythrmycine 7 dg). Kinderen: amxicilline 5 dg (vergeveligheid azitrmycine 3 dg). Bij pseudkrep: pseudkrep is een virale ntsteking van de slijmvliezen van de keel ter hgte van het strttenhfd. Bij kinderen is dit ng niet uitntwikkeld, de ng kleine pening van de luchtpijp kan dr het ptredende edeem dichtgedrukt wrden. Gevlg is benauwdheid, die in matig/ernstige gevallen te bestrijden is met tediening van crticsterïden. Eenmalig dexamethasn (0,15 mg/kg), beclmethasn inhalaties met vrzetkamer (100µg/dsis) f prednisln (1 mg/kg) met vervlgens 2 mg/kg/dag vr 5-6 dagen. Budesnide inhalaties zijn een alternatief. Inspectie van kind tt effect ptreedt (na ca. 30 min), geen effect na 2 uur/verergering klachten ziekenhuispname. Dyspneu: het subjectieve gevel van krtademigheid. De ademhaling blijft achter bij de zuurstfvraag. Kmt veel vr bij astma, COPD, hartfalen, verzwakking van skeletspieren en kanker. Samenvatting farmactherapie februari-april

6 Anti-hest medicatie - Nscapine: centraal aangrijpende hestprikkeldrempende stf. Afgeleid van de piaten. Bijwerkingen: bij hge dses sufheid, misselijkheid, hfdpijn, duizeligheid. Veilig bij zwangerschap. - Cdeïnefsfaat: piumalkalïd met analgetische en hestprikkeldempende werking. Bijwerkingen: GI-klachten, duizeligheid, sufheid, ademhalingsdepressie (let p bij kleine kinderen), bstipatie. Verslaving mgelijk. Mgelijk nveilig bij zwangerschap. Vrzichtig bij verminderde ademreserve, vermatige slijmvrming in de luchtwegen, hypthyreïdie, prstaathyperplasie en shck. Kan reactievermgen beïnveden (Cat. II) - Prmethazine: antihistaminicum, vral gebruikt vr hun sedatieve werking. Eerder als sedativum bij hinderlijke hest s nachts bij vrnamelijk kinderen. Bijwerkingen: wiegendd (depressie ademhaling f dempen wekreflex), glaucm (uderen) sedatie, sufheid, cördinatie- en visusstrnissen, GI-klachten, drge mnd, urineretentie. CI: kinderen < 1 jr Samenvatting farmactherapie februari-april

7 Astma en COPD NHG M24/M27/M26, GF p , FK Astma Astma wrdt gekenmerkt dr aanvallen (exacerbaties) van dyspneu ten gevlge van luchtwegbstructie. Er is sprake van brnchiale hyperreactiviteit vr diverse stimuli, zals allergenen, irritantia (rk, stf, ku), inspanning en virale infecties. Onderscheid wrdt gemaakt tussen allergische (80%) en intrinsieke astma (20%). In reactie p deze stimuli ntstaat een diffuse, reversibele, chrnische bstructie van de luchtwegen, waarbij diverse cellen zals mestcellen, esinfiele granulcytenen en T H2-lymfcyten betrkken zijn. Symptmen zijn krtademigheid, piepende ademhaling en/f vl zitten, hesten, evt. met sputumprductie. Tussen de aanvallen dr is er sprake van een veelal nrmale lngfunctie. De ntstekingsreactie gaat gepaard met brnchspasmen, edeem en een tename van mucusprductie, waardr de bstructie grter wrdt. In de vrege reactie wrden deze factren verrzaakt dr nstekingsmediatren als histamine, leuktriëenen en prstaglandines die vrijkmen uit.a. mestcellen, terwijl in de late reactie mediatren (leuktriëenen) vrijkmen uit esinfiele cellen waardr deze factren in ernstigere mate ptreden. Ok verrzaken de ntstekingscellen schade aan het epitheel, waardr hyperreactiviteit ntstaat en de aanvallen steeds ernstiger wrden. De hyperreactiviteit bepaalt de symptmen, he erger de vergeveligheid vr ntstekingsmediatren, he erger de astma. Astma wrdt ingedeeld naar de ernst van de klachten: - Intermitterend: klachten < 2x per wk, s nachts < 2x per mnd, piekstrm > 80% vrspeld, variabiliteit < 20%. - Licht persisterend: klachten > 2x per wk, exacerbaties kunnen activiteiten en slaap beïnvleden, nachtelijke symptmen > 2x per mnd, piekstr. > 80% vrspeld, var %. - Matig persisterend: dagelijks klachten, exacerbaties beïnvleden activiteiten en slaap, nachtelijke symptmen > 1x per wk, piekstr % vrspeld, var. > 30%. - Ernstig persisterend: cntinu klachten, frequent exacerbaties, frequent s nachts, piekstr. < 60% vrspeld, var. > 30%. De behandelingsaanpak en keuze van geneesmiddelen wrdt bepaald dr de ernst van de astma, de frequentie en ernst van klachten, variabiliteit van de piekstrm en de ernst van de lngfunctiestrnis. COPD COPD wrdt gekenmerkt dr beperking van de luchtstrm die niet vlledig mkeerbaar is. Deze luchtstrm-beperking is gewnlijk prgressief van aard en gaat samen met een abnrmale ntstekingsreactie van lngen p schadelijke deeltjes f gassen vral gemedieerd dr T H1-lymfcyten, alvelaire macrfagen en neutrfielen. Patiënten vertnen tekenen van chrnische brnchitis, brnchilitis en/f emfyseem, zijn drgaans uder dan 40 jaar en rken. Prgressie gaat zeer geleidelijk, waarbij blijven rken belangrijk is. Er is een tegenmen slijmprductie en zwelling van het slijmvlies, wat verrzaakt wrdt dr een chrnische ntsteking (brnchitis). Het lngparenchym raakt irreversibel beschadigd en er treedt elasticiteitsverlies p, wat lijdt tt emfyseem. De belangrijkste rzaak is rken (85%). Symptmen zijn hesten en/f pgeven van sputum en krtademigheid, aanvankelijk bij inspanning, later k in rust. Deze klachten hangen samen met de chrnische brnchitis en/f de parenchymateuze lngbeschadiging. Patiënten hebben last van recidiverende exacerbaties van brnchitis,.a. dr virale en bacteriële luchtweginfecties. Vaak vermagering en verlies van spierweefsel. Trs blijft echter pgezet, vanwege de slechte lediging van de lngen. Vrije radicalen lijken een belangrijke rl te spelen bij COPD. Deze kmen in de lngen uit tabaksrk, luchtverntreiniging f wrden gevrmd bij het inflammatire prces en stimuleren de ntsteking en het emfyseem. De ntsteking bij COPD wrdt vral verrzaakt via de chlinerge reflex (acetylchline) en is dus anders van karakter dan die van astma. Tevens kan er bij COPD een hge chlinerge tnus zijn waardr antichlinergica de werking van β-agnisten kunnen versterken. Onderhudstherapie ICS zijn nauwelijks effectief (15%), wel altijd bij exacerbaties. De ernst van de ziekte wrdt ingedeeld in vier stadia p basis van de FEV 1 ten pzichte van de vrspelde waarde (gecrrigeerd vr leeftijd en lengte GOLD-waarde). FEV 1: max uit te ademen vlume in 1 secnde, (F)VC: (gefrceerde) vitale capaciteit max in te ademen vlume. Een vrwaarde vr COPD is dat de rati FEV 1/FVC kleiner is dan 0,7 (FEV 1 is minder dan 70% van het FVC). I. Licht: FEV 1 > 80% van vrspelde waarde. II. Matig: FEV % van vrspelde waarde. III. Ernstig: FEV % van vrspelde waarde. IV. Zeer ernstig: FEV 1 < 30% van vrspelde waarde (patiënt is bijna dd, zul je niet in de aptheek treffen). Tevens wrdt de ernst bepaald dr de ernst van de dyspneu en andere klachten (hesten, slijm pgeven), ernst en frequentie van exacerbaties, beperkingen van inspanningsvermgen, kwaliteit van leven en c-mrbiditeit. Samenvatting farmactherapie februari-april

8 Cntra-indicaties astma en COPD CI004 p.717, CI044 p.869, CI066 p.891 Astma: - Antiflgistische analgetica (acetylsalicylzuur en NSAIDs): relatief, kunnen een aanval uitlkken (absluut bij acetylsalicylzuur/nsaid-vergeveligheid bij astma!). COPD: - Mrfinmimetica: belangrijk, negatief effect p de ademhaling, klachten kunnen tenemen. - Barbituraten: relatief, negatief effect p de ademhaling, klachten kunnen tenemen. Beide: - Parasympathicmimetica/AChE-remmers: relatief, geven een cnstrictie van de brnchiën en meer mucussecretie. - Bètablkkers: belangrijk (niet-cardiselectief), verrzaken brnchspasmen en verhgen de aspecifieke brnchiale prikkelbaarheid via β 2-receptren van de brnchiën en verhgen van de parasympathictnus. Belangrijkste verschillen astma en COPD Astma COPD Belangrijkste risicfactr Erfelijke aanleg (atpie) Rken Optreden symptmen Peridiek ptreden Chrnisch aanwezig Vrkmen Alle leeftijden Bven de 40 jaar Belp Overwegend gunstig, evt. nderhudsmedicatie Chrnisch en geleidelijk verergerend Levensverwachting Overwegend nrmaal Verminderd Lngfunctie Vrijwel nrmaal bij ptimale behandeling Verminderd, k bij ptimale behandeling Behandeling astma Niet-medicamenteus - Niet (gaan) rken/niet rken in de mgeving: versnelt de afname lngfunctie, verkrt de levensduur, verergert het belp van astma en vermindert de werkzaamheid van inhalatiecrticsterïden. - Inhalatie van allergenen en prikkelende dampen en gassen vrkmen. - Dagelijks vldende bewegen. - Influenzavaccinatie. - Saneringsmaatregelen treffen bij patiënten met aangetnd allergie. Medicamenteus GF p : De behandeling van astma bij kinderen is analg aan de behandeling van astma bij vlwassenen. Vr incidentele aanvallen en als escape-medicatie kan gebruik gemaakt wrden van een krtwerkend β 2-agnist (salbutaml, terbutaline, fenterl). De nderhudsbehandeling wrdt stapsgewijs pgebuwd, afhankelijk van de ernst van de astma. Indien de patiënt ged is ingesteld kan men prberen na 3 maanden een stap terug te gaan. Bij inspannings-astma gaat de vrkeur uit naar een snelwerkend β 2-agnist min vr de inspanning. Dreigende exacerbaties behandelen met een dubbele dsis van het krtwerkend β 2-agnist en een ver de dag verdeelde dubbele dsis van de inhalatiecrticsterïden. Bij nvldende effect kan dit wrden aangevuld met een prednisln kuur. Antimicrbiële therapie alleen wanneer de symptmen na 4 dg niet afnemen f bij hge krts en algemeen ziek zijn. Onderhudsbehandeling stappenplan Stap 1 intermitterend astma: zndig een krtwerkend β 2-sympathicmimeticum (salbutaml (ventlin), terbutaline (bricanyl), fenterl (+ ipratrpium = berdual)). Bij bijwerkingen kan een krtwerkend antichlinergicum (ipratrpium (atrvent)) wrden geprbeerd. Stap 2 mild persisterend astma ( 2x/week): verstappen p lage dsis inhalatiecrticsterïden (beclmethasn (qvar), budesnide (pulmicrt), fluticasn (flixtide)). Vr zndig gebruik een krtwerkend β 2-sympathicmimeticum (salbutaml, terbutaline). Bij kinderen mntelukast (raal) ipv. ICS, kunnen vaak ng niet ged inhaleren en ernstige bijwerkingen. Stap 3 matig persisterend astma: bij vergang naar stap 3 diagnse en beleid herverwegen (kinderen naar kinder-arts). Langwerkend β 2-sympathicmimeticum (frmterl (fradil), salmeterl (serevent), indacaterl (nbrez)) bij lage dsering inhalatiecrticsterïden uit stap 2 f matig/hge dsering inhalatiecrticsterïden f mntelukast (singulair) f thephylline tevegen aan lage dsering. Vr zndig gebruik een krtwerkend β 2-sympathicmimeticum. Als patiënt stabiel is kan cmbinatiepreparaat ingeverd wrden. Stap 4 ernstig persisterend astma: cmbinatie matig/hge dsering inhalatiecrticsterïden met een langwerkend β 2- sympathicmimeticum. Bij nvldende cntrle ipratrpium f mntelukast f thephylline aan inhalatiecrticsterïden en LWBM tevegen. Vr zndig gebruik een krtwerkend β 2-sympathicmimeticum. Stap 5: Onderhudsbehandeling met rale sterïden (prednisln) tevegen aan stap 4 in verleg met een lngarts. Sttkuur met prednisln raal bij exacerbaties. Anti IgE-therapie (malizumab) is k een ptie. Samenvatting farmactherapie februari-april

9 NHG standaard: geen stap 4 en stap 5 GF: geen thephylline in therapie Meurs: crmnen als anti-allergie therapie (weinig gebruikt: ICS zijn eenvudiger in gebruik en effectiever) Nit langdurig mntherapie met β 2-sympathicmimetica aangezien de lngschade zal verergeren dr de niet-behandelde ntsteking. Antichlinergica versterken de werking van β 2-sympathicmimetica, dr verlagen chlinerge tnus. Zijn minder effectief dan β 2-agnisten dr partieel effect (H, LTE en PG etc. verrzaken k cnstrictie) Cmbinatie therapie LWBM en ICS: - Symbicrt: frmterl/budesnide (frmterl werkt na 1á3 minuten) - Seretide: salmeterl/fluticasn (salmeterl werkt na 30 minuten) - Fster: frmterl/beclmetasn - Berdual: fenterl/ipratrpium - Versterken elkaar werking: β 2-agnisten bevrderen via camp en activatie van PKA de translcatie van de gluccrticid recepter naar de kern en vervlgens zrgt receptr via transciptie vr tename in aantal β 2- receptren. Behandeling COPD Het del van het behandelen van COPD is het p krte termijn verbeteren van het welzijn van de patiënt dr vermindering van de klachten, verbetering van de lngfunctie en het inspanningsvermgen, vrkmen van exacerbaties en het p lange termijn vrkmen f vertragen van een eventueel versnelde achteruitgang van de lngfunctie, van cmplicaties en van invaliditeit en het verbeteren van de kwaliteit van leven. Het effect van de behandeling kan wrden gemeten aan de hand van het inspanningsvermgen, de ernst van de klachten en de mate van brnchusbstructie. In de behandeling wrdt nderscheid gemaakt tussen nderhudsbehandeling en behandeling van exacerbaties. Symptmatische behandeling met krtwerkende antichlinergica (ipratrpium (atrvent)) f krtwerkende β 2- sympathicmimeticum (salbutaml (ventlin), terbutaline (bricanyl)). Bij meer dan 2 exacerbaties per jaar behandeling met ICS (beclmethasn (qvar), budesnide (pulmcrt), fluticasn (flixtide)) en na 12 maanden evalueren. Exacerbaties behandelen met dubbele dsering brnchusverwijders en rale prednisln sttkuur. Antimicrbiële therapie (amxicilline, dxycycline) kan wrden ingezet wanneer symptmen na 4 dagen niet afnemen f bij hge krts en algemeen ziek zijn. Er is een vergangsgebied tussen COPD en astma. Indien vermeden astma als zdanig behandelen. Er is een verlap in symptmatlgie tussen COPD en hartfalen verweeg mgelijkheid hartfalen bij diagnse. Niet-medicamenteus - Stppen met rken! - Vermijden van andere irritantia van de luchtwegen. - Streef naar een geznd gewicht dr gede veding. - Vldende bewegen. - Ademhalingsefeningen Medicamenteuze nderhudsbehandeling stappenplan Stap 1 Krtwerkende brnchusverwijder: β 2-agnist (salbutaml (ventlin), terbutaline (bricanyl)) f antichlinergicum (ipratrpiumbrmide (atrvent)) per inhalatie. Ipratrpium heeft minder bijwerkingen en CI dan β 2-agnisten, maar is aanmerkelijk duurder. β 2-agnisten werken sneller. Bij geen effect wisselen van brnchusverwijder, bij nvldende effect cmbineren. Stap 2 Langwerkende brnchusverwijder: titrpium (spiriva) f salmeterl (serevent), frmterl (fradil). Indien krtwerkende wel effect heeft maar > 1/dag wrdt gebruikt f bij nachtelijke klachten van dyspne. Evt. krtwerkende vr z ndig gebruik. Bij nvldende effect cmbinatie van beide. Als nderhudsdsering laagst effectieve dsis van één f cmbinatie. Bij tename van de klachten de dsis tijdelijk verhgen tt de maximumdsering. Evalueer het effect van een brnchusverwijder met een lngfunctiemeting. Stap 3 Inhalatiecrticsterïden (beclmethasn (qvar), budesnide (pulmicrt), fluticasne (flixtide)). Bij meer dan 2 exacerbaties per jaar. Hebben geen effect p de achteruitgang van de lngfunctie. Hebben bij 10% van patiënten effect p de frequentie van exacerbaties: prefbehandeling. Effect na 6-12 mnd berdelen: afname aantal exacerbaties/sympt. verbetering drzetten, anders staken. Muclytica (acetylcysteïne). Effect na 6-12 mnd berdelen: afname aantal exacerbaties drzetten, geen effect behandeling staken. Xanthinederivaten (thefylline) en PDE 4 remmers (rflumilast) Tevegen aan de medicatie van stap 3. Thefylline: vrgeschreven dr lngarts, geringe therapeutische breedte (5-20 mg/l). Samenvatting farmactherapie februari-april

10 Zuurstf: tweede lijn. Mrfine: in het eindstadium als aanvulling een lage nderhudsdsering ter verlichting van dyspne klachten. Samenvatting farmactherapie februari-april

11 Luchtwegverwijdende medicatie - Krtwerkende β 2-agnisten salbutaml (ventlin), terbutaline (bricanyl), fenterl Indicatie: brnchspasmen bij astma en COPD, prfylaxe van inspannings- en allergeen-geïnduceerd astma, cimetidineacute exacerbaties van astma en COPD, status asthmaticus. Hebben een signaalfunctie, wanneer het vaak wrdt gebruikt is de astma niet nder cntrle. Werking duurt 5-6 uur. Salbutaml injectievleistf in levensbedrijgende situaties wanneer inhaleren niet meer mgelijk is f als de lngen z dicht zitten dat het farmacn de lngen niet meer kan bereiken. Bijwerkingen: tachycardie, hartklppingen, stijging van de systlische bleddruk, pijn p de brst, ritmestrnissen, ECG-veranderingen, tremr, hfdpijn, hesten, hypkalemie. CI: Lang QT-intervalsyndrm: absluut. - Tachy-aritmie: belangrijk (bij hge dseringen). Interacties: - Niet-selectieve β-blkkers: verminderd effect - Crticsterïden: hyperglycemie, hypkaliëmie - Diuretica: hypkaliëmie - Thefylline: hypkaliëmie - Langwerkende β 2-agnisten salmeterl (serevent), frmterl (fradil), (indacatarl) Indicatie: in cmbinatie met ICS symptmatische nderhudsbehandeling van astma die nvldende reageert p behandeling met ICS, nderhudsbehandeling van COPD. Bij astma altijd in cmbinatie met ICS, alleen LWBA dan hgere kans p fatale astma aanval. Werking duurt 12 uur. Frmterl werkt na 1 á 3 minuten, kan bij aanval gebruikt wrden. Salmeterl werkt na ~30 minuten: nderhud. Werking van indacatarl hudt 24 uur aan. Bijwerkingen: zie krtwerkend. CI: Lang QT-intervalsyndrm: absluut. - Lactatie: geen ervaring mee. Interacties: zie krtwerkend. - Inhalatiecrticsterïden beclmethasn (qvar), budesnide (pulmicrt), fluticasne (flixtide) Indicatie: nderhudsbehandeling van astma, in enkele gevallen nderhudsbehandeling van COPD. Bijwerkingen: schimmelinfectie in mnd f keel, heesheid, hest, drge mnd, verandering smaak. NB.: Afweer kan bij luchtweginfecties nderdrukt wrden. Vral bij COPD kans p gluccrticsterid resistance: perxynitriet remt histndeacetylatie dr crticsterid receptr. Hierdr minder remming van effect NF-кB en versterking van de tename in nstekingsmediatren. Prefbehandeling aan COPD: halve dsering gebruiken. - Orale crticsterïden prednisln Indicatie: sttkuur van 1dd 30 mg vr 7-10 dg bij exacerbaties bij astma f COPD f nderhudsdsering bij astma. Duurt 6 u vr klinisch effect! Bijwerkingen: greivertraging bij kinderen, bijnierschrssuppressie, natrium- en vchtretentie, hypertensie, spieratrfie, spierzwakte, steprse, ulcus pepticum, vertraagde wndgenezing, dermatitis, Cushingsyndrm, misselijkheid, braken, diarree f bstipatie, hyperglycemie, glaucm, centrale bijwerkingen, etc. Bij langdurig gebruik afbuwen vanwege bijnierschrssuppressie. CI: Acute infectieuze aandeningen: absluut. - Diabetes mellitus: relatief, kan leiden tt een verhging van glucse bledspiegel. - Ulcus pepticum: belangrijk. - Hypertensie: belangrijk (met name bij nierinsufficiëntie, hartfalen, uderen). - Glaucm: relatief, kans p aanval acuut glaucm verhgd. - Depressie: relatief, kans p verergering depressie - Osteprse (prtectiva tevegen? Zie ziekte van Crhn en CU) Interacties: - NSAIDs: ulcergene werking wrdt versterkt. - Enzyminducerende stffen (carbamazepine, barbituraten, fenytïne, rifampicine, grisefulvine, sint-janskruid): verminderen werking. - Ritnavir en lpinavir: remt het metablisme van prednisln. - Acetylsalicylzuur en carbasalaatcalcium: remming van hun werking p trmbcytenaggregatie. Vrzichtig bij leverfunctiestrnissen (grtere kans p bijwerkingen). Samenvatting farmactherapie februari-april

12 - Antichlinergica ipratrpium (atrvent, krtwerkend), titrpium (spiriva, langwerkend) Indicatie: astma f brnchpulmnale aandeningen met een spastische cmpnent, als β 2-agnisten niet werken f gecntra-indiceerd zijn. Bijwerkingen: drge mnd, hfdpijn, duizeligheid, misselijkheid (titrpium k bstipatie, sinusitis, faryngitis, mniliasis). CI: Overgeveligheid vr sjalecithine: absluut (bij ipratrpium). - Xanthinederivaten thefylline (thelair) Indicatie: nderhudsbehandeling tegen nachtelijke brnchspasmen bij astma en COPD Bijwerkingen: afhankelijk van plasmaspiegel, > 20 mg/l misselijkheid, braken, anrexie, hfdpijn, excitatie, tremr, duizeligheid, nervsiteit, slapelsheid, tachycardie, aritmieën, hyptensie; > 30 mg/l cnvulsies, cma. CI: Prfyrie in de anamnese: belangrijk. - Acuut mycardinfarct: absluut. - Clitis ulcersa: belangrijk bij rectale tediening (irritatie). - Hypthyrïdie: relatief, klaring thefylline is verminderd waardr risic p intxicatie teneemt. - Refluxziekte: relatief, verlaagt tnus nderste slkdarmsfincter, verhgt secretie zuur en pepsine. - Leverfunctiestrnissen: relatief, verminderd metablisme leidt tt hgere spiegels. Interacties: - Enzyminducerende stffen (carbamazepine, barbituraten, fenytïne, rifampicine, grisefulvine, sint-janskruid): verminderen werking. - Calciumantagnisten (diltiazem, verapamil), macrliden (claritrmycine, erytrmycine), chinlnen: verhgen bledspiegel thefylline. - Leuktriëenantagnist mntelukast (singulair) Indicatie: als cmbinatietherapie bij de behandeling van licht tt matig persisterend astma die met ICS nvldende nder cntrle te krijgen is. Bijwerkingen: faryngitis, hfdpijn, buikpijn, diarree, misselijkheid, braken, krts, huiduitslag, dyspepsie, drge mnd, duizeligheid. CI: Lactatie en zwangerschap (geen gegevens ver bekend). - Muclytica acetylcysteïne Indicatie: aandeningen van de luchtwegen waarbij viscsiteit van het brnchussecreet te hg is. Bijwerkingen: misselijkheid, braken, brnchspasmen, stmatitis, hesten. CI: Maagklachten (ulcus pepticum, kan slijmvlieslaag van maag aantasten): belangrijk. - Opletten bij astma/copd znder brnchdilatren: brnchspasmen (verneveling f i.v.) Interacties: vermijden van mengen met (β-lactam)antibitica, i.v.m. inactivering hiervan in vitr. Samenvatting farmactherapie februari-april

13 Keuze inhalatr en hulpmiddel Bij astma en COPD is inhalatietherapie nntbeerlijk. De tediening is rechtstreeks in het delrgaan, waardr het effect snel intreedt en het z min mgelijk systemische bijwerkingen geeft. Een gede inhalatietechniek is dus van grt belang vr een ptimale therapie. Pederinhalatren: peder wrdt tegediend met een DPI. Vrdelen: gedkp, eenvud van tediening en eenvudige cördinatie (in reactie p het inhaleren kmt peder vrij). Patiënt met vldende krachtig kunnen inhaleren m ptimale dsisafgifte en depsitie te krijgen. Niet geschikt vr kleine kinderen en ernstige COPD-patiënten. Vb.: cyclhaler, breezhaler, eclipse (met capsules: 1 dsis), diskus, diskhaler, discushaler, clickhaler, turbhaler, easyhaler, nvlizer (meerdere dses). Dsisaërslen: een vleistf verneveld met behulp van een drijfgas. Dr p het knpje te drukken wrdt de vleistf verneveld die vervlgens wrdt ingeademd. Een gede hand-lngcördinatie is essentieel, anders slaat de nevel neer in mnden keelhlte. Kans p vrtijdige depsitie is te verkleinen met een vrzetkamer. De dsis wrdt hierin gespten, waarna het ingeademd kan wrden. Ok vrkmt het dat kleine partikels neerslaan p de achterste pharynxwand als ze met hge snelheid uit de vernevelaar f spacer kmen. Nadeel is dat niet alle vrzetkamers p alle dsisaërslen passen, indien een patiënt farmaca van verschillende fabrikanten heeft, met deze dus een aantal van deze hulpstukken meesjuwen. Ok is er een breath-actuated dsisaërsl p de markt (authaler), waaruit het medicament pas vrijkmt als er wrdt geïnhaleerd. Deze wrdt niet veel gebruikt. Ok zijn dsisaërslen duurder dan pederinhalatren. Vernevelaar: als beide bvengenemde methden falen, dr leeftijd van de patiënt f ernst van de aandening, met een vernevelaar gebruikt wrden. Een pgelste heveelheid medicament, die relatief hg met zijn mdat een grt deel niet wrdt geïnhaleerd, wrdt m.b.v. vernevelaar en masker dr de patiënt geïnhaleerd. De keuze hangt dus af van: 1. Kan de patiënt bewust inhaleren? 2. Is de inspiratire flw vldende? 3. Is de g-hand-mnd-cördinatie vldende? Richtlijnen kinderlngartsen: 0-1 jr: dsisaërsl met vrzetkamer met kleine dde ruimte en masker; 1-7 jr: dsisaërsl met vrzetkamer en eventueel mndstuk f neuskapje; > 7 jr: DPI f Authaler. Samenvatting farmactherapie februari-april

14 Allergische en niet-allergische rhinitis NHG M48, GF p , FK Rhinitis is een ntsteking en zwelling van het neusslijmvlies. De aandening wrdt meestal verrzaakt dr een verkudheid f een allergie en wrdt gekenmerkt dr een lpneus, verstpte neus en niezen. Chrnische rhinitis gaat meestal gepaard met chrnische sinusitis (ntsteking van de neusbijhlten). Acute rhinitis (verkudheid): frequent ptredende acute infectie van het neusslijmvlies die zwel dr virussen als secundair dr strept-, pneum- f stafylkkken kan wrden verrzaakt. Indien ndig vldet symptmatische behandeling met fysilgisch zut f decngestiva. Allergische rhinitis: een meer dan vier weken bestaande f frequent recidiverende aandening, met klachten als niezen, lpneus/verstpte neus en jeuk. Hikrts is een intermitterende allergische rhinitis geïnduceerd dr pllen. Allergenen die het hele jaar dr aanwezig zijn (huisstfmijt) verrzaken een persistente allergische rhinitis. Atrfische rhinitis: niet-functinerend en uitgedrgd neusslijmvlies. Het is ntstken en er treedt hinderlijke krstvrming p, wat gepaard gaat met herhaalde neusbledingen. Vasmtre rhinitis: symptmen den denken aan allergische rhinitis, alleen is er geen sprake van een allergische cmpnent. Prvcerende factren zijn ku, rk en luchtvervuiling. Behandeling Niet-medicamenteus Vermijd prikkels die klachten verrzaken (huissfmijt, huisdieren, pllen) en streef naar een rkvrije wnmgeving (vaak is dit niet mgelijk). Medicamenteus (NHG) Allergische rhinitis: bij incidentele klachten lkaal f raal antihistaminicum (evt. z ndig), bij intermitterende en milde klachten kan naast antihistaminicum (raal f neusspray) k crticsterïd-neusspray (werkt beter bij verstpte neus) gebruikt wrden. Indien rhinitis persisterend en matig tt ernstig is crticsterïd-neusspray. - Zwangerschap/lactatie: neusspray met beclmethasn, budesnide f crmglicinezuur. - Kinderen: crticsterïd-neusspray (max. 400 μg/dag). - Crmglycinezuur: beperkte indicatie bij bijwerkingen crticsterïdneusspray/antihistaminicum, gede ervaring. Niet-allergische rhinitis: crticsterïd-neusspray, is effectief bij pliepen, cnchahypertrfie en frequent/ langdurig gebruik decngestiva. Stppen met decngestiva i.v.m. rebund. Medicamenteus (GF) - Vr directe verlichting van klachten xylmetazline (verstpping) f levcabastine (lpneus f jeuk). - Bij de prfylaxe kan seizengebnden gebruik gemaakt wrden van crmglycinezuur. - Onderhudstherapie hyperreactieve rhinitis lkale crticsterïden (beclmetasn, budesnide, fluticasn). - Orale therapie met cetirizine f lratadine (antihistaminica) bij tevens allergische cnjunctivitis. - Patiënten met astma preventief behandelen f klachten symptmatisch bestrijden. Middelen bij rhinitis - Xylmetazline: α-sympathicmimeticum vr lkale tediening. Niet langer dan 1 wk i.v.m. rebund-effect. Bijwerkingen: branderig gevel, prikkeling/drgte neusslijmvlies, niezen, hartklppingen. Langdurig en/f veelvuldig gebruik geeft gewenning en rebund-cngestie (werking neemt af, slijmvlies zwelt erger p). Vrzichtig bij hypertensie, aritmieën, nauwe-kamerhekglaucm - Lkale antihistaminica azelastine (trivin), levcabastine (livcab): snelle werking gedurende enkele uren. Bijwerkingen: vrbijgaande irritatie van het neusslijmvlies, zelden allergische reacties. CI: zwangerschap (teratgeniteit aangetnd in zwangerschap). - Orale antihistaminica cetirizine, (des)lratadine Bijwerkingen: hfdpijn, slaperigheid, agitatie, duizeligheid (cetirizine); vermeidheid, hfdpijn, GI-strnissen, tename van eetlust, huidreacties (lratadine) Vrzichtig bij ernstige leverfunctiestrnissen (lratadine) en zwangerschap (cetirizine) - Lkale crticsterïden beclmetasn, budesnide, fluticasn (avamys, flixnase) Bijwerkingen: irritatie neus, blederige afscheiding. Candidiasis en atrfie neusslijmvlies (niet bij fluticasn). Beclmetasn en budesnide zijn veilig gebleken bij zwangerschap. CI: infecties van de luchtwegen. - Crmglicinezuur: vrkmt vrijkmen ntstekingsmediatren (.a. histamine) uit gesensibiliseerde mestcellen van het neusslijmvlies. Werkt als prfylaxe en met cntinu gebruikt wrden in peride van bltstelling aan allergeen (effect na 1 wk). Na 6 wk geen resultaat, dan heeft verdere tediening geen zin. Crmglicinezuur is veilig bij zwangerschap. Bijwerking: vrbijgaande irritatie van het neusslijmvlies. Samenvatting farmactherapie februari-april

15 Tractus Digestivus Maagklachten Fysilgie maag De maag bestaat uit drie delen: crpus, antrum en pylrus (hier zit vaak de H.pylri). In de crpus zitten de hfdcellen en parietale cellen. De hfdcellen prduceren pepsingeen (inactief), dat wrdt mgezet tt pepsine (breekt eiwitten af). De parietale cellen prduceren zuur: H + wrdt vr K + uitgewisseld. In het antrum zitten endcriene cellen die gastrine prduceren dat de zuurprductie direct (parietale cellen) f indirect (via histamine) stimuleert. Ok zitten in het antrum ng slijmprducerende cellen, die zrgen vr een beschermend laagje. Overzicht maagklachten: Reflux: - pberen, prispingen, brandend maagzuur, pijn achter brstbeen, na het eten, bij bukken/liggen Dyspepsie: - znder pijn: misselijkheid, pgeblazen gevel, snelle verzadiging - met pijn: pijn in maagstreek, misselijkheid, pgeblazen gevel, snelle verzadiging. Dyspepsie Dyspepsie is een verzamelnaam vr maagklachten f symptmen die ptreden in het bvenste gedeelte van het maagdarmkanaal. Er is sprake van een zeurende f brandende pijn f naangenaam gevel in het midden van de bvenbuik. Het heeft verschillende rzaken,.a. maagzweren, zweren in het dudenum, maagkanker en gastritis. De hevigheid en de aard van de pijn f het naangename gevel varieert. Bij smmigen zal eten de pijn verergeren, bij anderen juist verminderen. Mgelijke andere symptmen zijn gebrekkige eetlust, misselijkheid, bstipatie, flatulentie, beren en een hrbaar gebrrel in de darmen (brbrygmi). Bij dyspepsie wrdt nderscheid gemaakt in de eerste episde van maagklachten en persisterende f recidiverende maagklachten. Eerste episde: klachten <2-3 maanden, eerdere episde >1 jaar geleden en ng geen gebjectiveerde diagnse. Krtdurend, alarmsysmptmen als vermagering, bledverlies en anemie zijn afwezig. Persisterende/recidiverend maagklachten: klachten > 2-3 mnd ndanks behandeling, f frequent terugkerende klachten. Functinele dyspepsie: dyspepsie waarbij geen duidelijke refluxklachten zijn en met endscpisch nderzek geen klinisch relevante afwijkingen zijn gevnden. De symptmen huden verband met een verhgde geveligheid van de maag f met maagspasmen. Zuurbranden is niet hetzelfde als dyspepsie, zuurbranden valt nder de refluxklachten. Refluxklachten Mensen met refluxklachten hebben last van pberen, brandend maagzuur f pijn achter het brstbeen. De klachten treden vral p na het eten en bij bukken f als u ligt. Ze wrden verrzaakt drdat de middenrifspieren de drgang van de slkdarm naar de maag niet ged afsluiten, hierdr kan de inhud van de maag in de slkdarm terugstrmen. Het maagzuur kan het slijmvlies van de slkdarm irriteren en vr ntstekingen zrgen. Neem maatregelen m drukverhging in de buik te vrkmen. Prbeer geznd te eten en veel te bewegen m vergewicht tegen te gaan. Zrg dat u veel drinkt, vezelrijke veding eet en veel beweegt m de ntlasting zacht te huden en niet te heven persen. Het maagzuur strmt waarschijnlijk minder gemakkelijk terug naar de slkdarm als u het hfdeinde van uw bed met ngeveer tien centimeter verhgt, bijvrbeeld met kussens f dr het hfdeinde p klssen te zetten. Gastr-esphageale refluxziekte Bij gastr-esphageale refluxziekte vleien maagzuur en enzymen vanuit de maag terug in de slkdarm, wat ntstekingen en pijn in de slkdarm verrzaakt. Dit gebeurt wanneer de nderste slkdarmsfincter niet ged meer werkt. De reflux kan verergeren als een persn ligt (zwaartekracht) en dr rken, bepaalde vedingsmiddelen als alchl en kffie. Ok bij een vertraagde maaglediging (bij DM f piaatgebruik) neemt het risic p reflux te. Brandend maagzuur is het duidelijkste symptm. Deze pijn kan zich zelfs uitbreiden tt hals, keel en gezicht. Het kan gepaard gaan met regurgitatie, waarbij de maaginhud tt in de mnd wrdt pgerispt. Barrett-slkdarm: als gevlg van langdurige irritatie van het nderste deel van de slkdarm dr herhaalde reflux kunnen de cellen van de slkdarmbekleding veranderen. In zeldzame gevallen kunnen deze uitgreien tt kanker. Refluxesphagitis: ntsteking van de slkdarm t.g.v. refluxziekte. De ntsteking gaat gepaard met ersies, ulcera en granulaatvrming in het slkdarmslijmvlies. Zllinger-Ellisn-syndrm: zeldzame aandening gekenmerkt dr een enrme zuurprductie, t.g.v. een kwaad-aardige tumr (meestal in pancreas) die gastrine prduceert. De beschermende mechanismen van de mucsa zijn nvldende met als gevlg ulcera in dudenum, esphagus en sms in het jejunum en diarree/malabsrptie. Samenvatting farmactherapie februari-april

16 Gastritis Gastritis is een ntsteking van het maagslijmvlies. Nrmaliter is het maagslijmvlies bestand tegen irritatie en zeer sterk zuur. Bij gastritis kan het maagppervlak echter geïrriteerd en ntstken raken. Dit kan wrden verrzaakt dr vele factren, waarnder infectie, beschadiging en aandeningen van het immuunsysteem. De meest vrkmende rzaak van gastritis is ntsteking met de Helicbacter pylri bacterie. Gastritis dr een schimmelf virusinfectie kan vrkmen bij mensen met een verlaagde afweer (AIDS, kanker, immunsuppresiva). Bij ersieve gastritis is sprake van zwel ntsteking als uithlling van het maagslijmvlies. Dit wrdt verrzaakt dr irriterende stffen, zals geneesmiddelen (acetylsalicylzuur en andere NSAIDs), dr de ziekte van Crhn, dr bacteriële en virale infecties en dr het inslikken van crrsieve stffen. Acute stress gastritis is een vrm van ersieve gastritis die dr pltseling letsel f ziekte wrdt verrzaakt, vb dr brandwnden en verwndingen met hevige bledingen. Gastritis verrzaakt meestal geen symptmen. Wanneer deze ptreden hangt af van de rzaak en kan het gaan m pijn en ngemak f misselijkheid en vergeven. Gastritis kan leiden tt zweren, dan wrden de symptmen erger. Ulcus pepticum Een peptische zweer (ulcus pepticum) is ersie van het slijmvlies van de maag f twaalfvingerige darm als gevlg van een teveel aan maagzuur f afbraak van het slijmvlies van de maag, f beide. Een ulcus pepticum is een rnde f vale zweer p de plaats waar het slijmvlies van de maag f het dudenum dr maagzuur en spijsverteringssappen is weggevreten. Benaming p basis van lcatie: ulcus dudeni (in de twaalfvingerige darm) en ulcus ventriculi (in de maag). De ulcus dudeni is de meest vrkmende (eerste paar cm nder de maag). Ulcera ntstaan wanneer de bekleding van de maag f dudenum chrnisch is ntstken f bltgesteld aan irriterende stffen, zals een vermaat aan maagzuur en verteringsenzymen. Twee hfdrzaken: infectie dr H. pylri en geneesmiddelgebruik (acetylsalicylzuur, NSAIDs, crticsterïden). Rkers hebben meer kans p een peptische zweer en bestaande zweren genezen langzamer. Psychische stress det de maagzuurprductie tenemen, maar een verband met het ntstaan van peptische zweren is niet aangetnd. In zeldzame gevallen wrden de zweren dr kanker verrzaakt De meeste zweren genezen spntaan, maar recidiveren k. De symptmen kunnen variëren en hangen af van de lcatie en de leeftijd. Typische symptmen van een ulcus dudeni: zeurende, brandende en pijnlijke geveligheid, leeg gevel en hnger. De pijn is cntinu aanwezig, licht tt matig van ernst en meestal gelkaliseerd vlak nder het brstbeen. De symptmen van een maagzweer, stmp ulcus en stress ulcus vlgen geen vast patrn. De meeste zweren genezen znder cmplicaties. Indien deze wel ptreden kunnen ze levensbedreigend zijn. Penetratie: het ulcus kan zich dr de spierwand van maag/dudenum uitbreiden naar een naastgelegen rgaan (vb. lever, pancreas). Er treedt een stekende, cntinue pijn p, niet altijd beperkt tt het betrkken gebied. Perfratie: het ulcus kan dr de wand breken en een pening naar de buikhlte creëren. Het gevlg is een acute, hevige en aanhudende pijn verspreid dr de gehele buikhlte. Direct behandelen, risic p shck. Bleding: veelvrkmend, symptmen zijn.m. braken van bled/rdbruine klnten (gedeeltelijk verteerd bled) en zwarte/blederige ntlasting. Kleine bleding behandelen met PPIs f H 2-antagnisten, evt. peratief. Vernauwing: gezwllen f ntstken weefsel rnd het ulcus f littekenweefsel ntstaan dr pnieuw ntstken ulcera kan de uitgang van maag/dudenum vernauwen. De vernauwing kan leiden tt herhaaldelijk braken, van vedsel dat uren eerder is genuttigd. Andere symptmen zijn een pgeblazen gevel en gebrekkige eetlust. Behandeling van de ulcera heft de vernauwing meestal p, sms peratief verwijderen. Geneesmiddelen die refluxklachten verergeren: - Calciumantagnisten: verlagen tnus nderste slkdarmsfincter, waardr refluxklachten kunnen verergeren - Nitraten - NSAID s: vral systemisch effect, maar k direct etsende werking p slkdarmslijmvlies. - Parasympatlyticum - Thefylline, cffeine - Alchl en pepermunt Indien deze CI vrkmt: vermijdt de cmbinatie indien mgelijk, bij verergeren van de klachten cntact pnemen met huisarts f aptheker. Samenvatting farmactherapie februari-april

17 Cntra-indicaties maagklachten Refluxziekte Calciumantagnisten: belangrijk, verslappen glad spierweefsel en verlagen de tnus van de nderste slkdarmsfincter waardr gastr-esphageale reflux kan verergeren. Nitraten: Nitraten verslappen de gladde spieren, waardr de druk van de nderste slkdarmsfincter wrdt verminderd. Reflux van maaginhud is hierdr mgelijk. NSAID s: Remming van COX-1 geeft gastr-intestinale bijwerkingen. NSAID s hebben een direct etsende werking p het slkdarmslijmvlies. Parasympathiclytica: verslappen de gladde spieren, waardr de druk van de nderste slkdarmsfincter wrdt verminderd. Reflux van maaginhud is hierdr mgelijk. Thefylline-preparaten: relatief, remmen fsfdiësterase waardr intracellulair camp wrdt verhgd en de tnus van de nderste slkdarmspier wrdt verlaagd, daarnaast verhgen ze de zuur- en pepsinesecretie. Ulcus pepticum Acetylsalicylzuur: belangrijk, kans p maagslijmvlies beschadiging en ulcusvrming neemt te, kans p recidive ulcus wrdt vergrt. Crticsterïden (systemisch): relatief, bij hge therapeutische dseringen f langdurig gebruik zuden ze ulcus pepticum kunnen verergeren f genezing kunnen vertragen. NSAIDs: belangrijk, vergrten kans p maagdarmbledingen. Kaliumchlride tabletten: belangrijk, kunnen beschadiging van maagdarmkanaal verrzaken, werkt etsend. Cumarines/trmbcytenaggregatieremmers/thrmblytica: absluut, verhgen kans p bleding. Spirnlactn: verhgt het risic p maagzweren en maagdarmbledingen. SSRI: kunnen een verstring van de bledstlling geven waardr gastr-intestinale bledingen langer kunnen aanhuden. Het bledingsrisic is extra verhgd bij de aanwezigheid van meerdere risicfactren. Chlralhydraat: Werkt irriterend p maagdarmslijmvlies. Muclytica: kunnen slijmvlieslaag maag aantasten dr muclytische werking. Refluxklachten Vrlichting/niet-medicamenteus - Stppen met rken. - Minder f geen alchl gebruiken. - Gebruik van een NSAID z mgelijk staken. - Vrzichtig zijn met klzuurhudende f zure dranken, grte maaltijden, vetrijke maaltijden, chclade, kffie en pepermunt. - Bij vergewicht: afvallen. - Bij nachtelijke klachten: hfdeinde van het bed p klssen zetten. Behandeling incidentele refluxklachten Medicamenteus - Indien er geen alarmsymptmen (passagestrnis (dysfagie), ulcus, bled pbraken, zwarte ntlasting, vermagering en anemie) aanwezig zijn kan de medicamenteuze behandeling wrden gestart znder scpie. - Bij alarmsymptmen, vr f tijdens de behandeling, altijd een scpie den. - Lichte intermitterende klachten: antacidum (Antagel: algeldraat/magnesium(hydr)xide) Behandeling chrnische refluxklachten (meer dan 14 dagen dagelijkse klachten) Medicamenteus 1. Start met 2dd ranitidine (H 2 antagnist) 2. Berdeel na 2 weken f klachten sterk zijn verbeterd, z ja dan max 8 wk ranitidine, daarna stppen. z niet: start meprazl, pantprazl (prtnpmpremmer) 3. Berdeel na 2 weken f klachten sterk zijn verbeterd, z ja dan max 8 wk meprazl, daarna stppen. z niet: dubbele dsering meprazl (2dd 1 dsering is effectiever dan 1dd dubbele dsis) 4. Berdeel na 2 weken f klachten sterk zijn verbeterd, z ja dan max 8 wk meprazl, daarna stppen. z niet: scpie f verwijzing specialist 5. Na minimaal 3 maanden PPI gebruik een scpie verwegen, infrmeer ver mgelijk rebund effect van PPI - Indien binnen 3 maanden na stppen met therapie de klachten recidiveren, zelfde middel en dsis max 8 weken geven, daarna stppen - Indien binnen 3 maanden na stppen met therapie de klachten recidiveren en er is eerder een recidive geweest, dan zelfde middel en dsis vr nbepaalde tijd. - Indien de recidive meer dan 3 maanden geleden is weer bij stap 1 starten. - Overweeg elk half jaar verlaging van de dsering, f n-demand-therapie (wanneer ndig), tenzij er sprake is van een aangetnde ernstige esfagitis. Samenvatting farmactherapie februari-april

18 Ls Angeles- classificatie endscpie - Graad A: H 2-RA (ranitidine) f PPI (meprazl, lansprazl, pantprazl) gedurende 8 weken. Verder nderhud p geleide van symptmen. - Graad B: PPI (meprazl, lansprazl, pantprazl) gedurende 8 weken. Verder nderhud p geleide van symptmen. - Graad C en D: PPI (meprazl, lansprazl, pantprazl) gedurende 8 weken. Onderhudsdsering is geïndiceerd. Verder nderhud p geleide van symptmen. - Barrett-esfagus: Behandeling en cntrle dr specialist, verhgde kans p slkdarmkanker. Dyspepsie znder pijn Niet-medicamenteuze adviezen - Stppen met rken, andere leefregels individualiseren. Medicamenteus - Indien er geen alarmsymptmen (passagestrnis passagestrnis (dysfagie), vermagering, bled- en retentiebraken, melaena, anemie, leeftijd bij eerste presentatie bven de 55 jaar, psitieve familie-anamnese vr maagcarcinm) aanwezig zijn kan de medicamenteuze behandeling wrden gestart znder scpie. - Bij alarmsymptmen, vr f tijdens de behandeling, altijd een scpie den. 1. Start met PPI f dmperidn (bij misselijkheid heeft dmperidn de vrkeur) Berdeel na 2 weken f de klachten sterk zijn verminderd, z ja max 4 wk behandelen, daarna stppen. z niet: Zet therapie m: dmperidn ipv PPI f PPI ipv dmperidn. 2. Berdeel na 2 weken f de klachten sterk zijn verminderd, z ja max 4 wk behandelen, daarna stppen. z niet: behandel vlgens dyspepsie met pijn; Helicbacter pylri diagnstiek Indien recidief binnen 1 jaar: zie Dyspepsie met pijn Dyspepsie met pijn Niet-medicamenteuze adviezen - Stppen met rken, andere leefregels individualiseren. Medicamenteus - Indien er geen alarmsymptmen (passagestrnis (dysfagie), vermagering, bled- en retentiebraken, melaena, anemie, leeftijd bij eerste presentatie bven de 55 jaar, psitieve familie-anamnese vr maagcarcinm) aanwezig zijn kan de medicamenteuze behandeling wrden gestart znder scpie. - Bij alarmsymptmen, vr f tijdens de behandeling, altijd een scpie den. 1. Start met PPI (meprazl) Berdeel na 2 weken f de klachten sterk zijn verminderd, z ja max 4 wk behandelen, daarna stppen. z niet: start Helicbacter pylri diagnstiek 2. Diagnstiek: serlgie f 13 C-ureum ademtest indien negatief: herverweeg klachten/diagnse, verweeg reflux indien psitief: H.pylri - eridicatie 3. Start met eerste eradicatiekuur (2 dd amxicilline 1000 mg, 2 dd claritrmycine 2dd 500 mg en PPI (meprazl (40 mg), pantprazl(80 mg)) gedurende 7 dagen. Bij vergeveligheid vr amxicilline verstappen p tetracycline (4d 500 mg). Indien de eerste eradicatiekuur niet verdragen wrdt, vergaan p de tweede eradicatiekuur (2 dd amxicilline, 3 dd metrnidazl en 2 dd PPI (meprazl, lansprazl, pantprazl). - Indien recidief binnen 1 jaar na eerste eradicatiekuur ptreedt 13 C -ureum ademtest. Indien psitief: start met tweede eradicatiekuur. Indien negatief: herverweeg klachten/diagnse, verweeg reflux. - Overweeg 13 C -ureum ademtest bij aanhudende klachten als cntrle p effectiviteit van de eradicatie. Indien na 4 weken ng klachten f recidief binnen 1 jaar verwijs dan naar een specialist vr een scpie en eventuele eridicatie p geleide van een kweek. Risicgrepen H. pylri eridicatie: Eerder ulcus, mannelijk geslacht, hgere leeftijd, rken en hngerpijn. Samenvatting farmactherapie februari-april

19 Zelfzrg maagklachten Bij incidentele maagklachten: antacidum (Antagel f Maalx 1 e keus) Bij maagklachten die langere tijd gedurende de dag f de nacht aanhuden: H 2-antagnist f PPI Bij misselijkheid en een pgeblazen gevel: dmperidn Klachten meten binnen 2 week verbeteren, anders naar de huisarts Zelfzrg medicatie mag max. 2 weken achtereen gebruiken Zelfzrg maagklachten bij zwangere vruwen Antagel en Rennie kunnen znder bezwaar wrden gebruikt tijdens de zwangerschap H 2-antagnisten en PPI wrden niet geadviseerd als zelfzrg tijdens zwangerschap Indien antacida niet vldende werkt kan bij duidelijke indicatie H 2-antagnist f PPI wrden vrgeschreven dr de huisarts. Ranitidine f meprazl hebben dan de vrkeur mdat daar de meeste ervaring mee is pgedaan. NSAID gastr-prtectie Maagbescherming is ndzakelijk bij: - Leeftijd 70 jaar - Ulcus in de vrgeschiedenis - Bij leeftijd jaar en 1 risicfactr: - Gebruik van anticagulantia f ASA - Hartfalen, diabetes, enstige reuma - Hge dsering NSAID (he hger de dsering, he grter het risic) - Gebruik van spirnlactn, crtic s f SSRI s Bij afwezigheid van een verhgd cardivasculair risic kan in plaats van een niet selectief NSAID (met PPI) een COX-2- selectief NSAID (znder PPI) verwgen wrden (sms ng steeds wel maagbijwerkingen!). ASA (acetylsalicylzuur, carbasalaatcalcium) gastr-prtectie Maagbescherming is ndzakelijk bij: - 60 jaar en ulcus in de vrgeschiedenis - 70 jaar en gelijktijdig gebruik van: raal anticagulans, NSAID, raal crtic, SSRI f spirnlactn jaar Middelen bij maagklachten Antacida: neutraliseren het maagzuur sterk en snel. Dr de stijging van de ph neemt de prtelytische werking van pepsine af. Antacida verdienen de vrkeur bij lichte, intermitterende klachten. Drank f pedervrm werkt beter dan tablet. 1 e keus: 4dd (1 uur na de maaltijd en vr de nacht) Antagel f Maalx (beide OTC): algeldraat/mg hydrxide - Algeldraat (Al 2O 3.H 2O) Aluminium werkt bstiperend, daarm gecmbineerd met magnesium(hydr)xide (werkt laxerend): Antagel. Bijwerkingen: (bstipatie), maag-darmklachten: misselijkheid en braken, bij chrnisch gebruik kan vrming nplsbaar AlPO 4 in de darmen hypfsfatemie en hypercalciurie verrzaken (kan leiden tt stemalacie en nierstenen). Veilig bij zwangerschap, prduct gaat ver in medermelk. Vermijdt hge dses en langdurig gebruik. CI: Nierfunctiestrnissen: relatief. - Prfyrie in de anamnese. Interacties: - Cmplexvrmer: Gelijktijdige inname van.a. bisfsfnaten, tetracyclinen, levthyrxine, digxine, ijzerprducten, flurchinlnen kan de resrptie van deze middelen aanzienlijk verminderen (deze tenminste 2 u vr het antacidum innemen). - Kan de absrptie van bijvrbeeld azlmyctica remmen dr verhging van de ph van de maag. - Calciumcarbnaat/magnesiumcarbnaat (Rennie) 2 e keus vanwege carbnaat, zrgt vr CO 2 ntwikkeling Bijwerkingen: bstipatie (dr CaCO 3) f diarree (dr MgCO 3), melkalkalisyndrm. Bij langdurig gebruik van hge dses hypermagnesiëmie, hypercalciëmie en alkalse (symptmen: GI-klachten, vermeidheid, verwardheid, plyurie, sedatie, spierzwakte, bradycardie, cma). Langdurig gebruik vermijden! CI: Nierfunctiestrnissen: relatief. - Nierstenen. - Prfyrie - Hypfsfatemie Interacties: - Cmplexvrmer: Gelijktijdige inname van.a. bisfsfnaten, tetracyclinen, levthyrxine, digxine, ijzerprducten, flurchinlnen kan de resrptie van deze middelen aanzienlijk verminderen (deze tenminste 2 u vr het antacidum innemen). - Calcium en magnesiumzuten kunnen de pname van fsfaten bemeilijken. Samenvatting farmactherapie februari-april

20 - Gaviscn (Aginezuur + antacida (Ca/Mg carbnaat)): antacidum, beschermende gel met hgere ph drijft p maag (fysische barriere maagzuur en slkdarm) geen eerste keus H 2-receptrantagnisten ranitidine (zantac), famtidine: blkkeren de H 2-receptren in de maag als cmpetitieve antagnisten van histamine. Hierdr neemt de zutzuurprductie af en wrdt de pepsinevrming geremd. Minder effectief dan PPI, mdat k ng via andere receptren de zuurprductie kan wrden gestimuleerd. OTC: ranitidine (Zantac 75 mg) Bijwerkingen: GI-strnissen, centrale bijwerkingen (vermeidheid, duizeligheid), spierpijn, rash. CI: Lactatie: brstveding bij ranitidine afwegen, ranitidine veilig bij zwangerschap - Prfyrie: belangrijk bij ranitidine. - Nierfunctiestrnissen (< 30 ml/min) klaring met name via de nier. Interacties: - H 2-antagnisten verhgen de ph in de maag: resrptie van geneesmiddelen kan hierdr te- f afnemen (azlantimyctica (ket-, itracnazl), cefalsprinen (cefurxim en cefpdxim)). Prtnpmpremmers meprazl, pantprazl: verminderen in sterke mate de zuursecretie dr de pariëtale cellen van het maagslijmvlies. De essentiële werking vindt plaats dr beïnvleding van het enzym H + /K + -ATPase (prtnpmp). Effect bij eridicatie H. pylri dr verhging ph waardr effectiviteit antibitica teneemt en werkt beschermend. Werkt gedurende 24 uur. Kan bij langdurig gebruik een vitamine B12 tekrt geven. OTC: Omeprazl (Lsecsan 20 mg) en pantprazl (Pantzl cntrl 20 mg) Indicatie: ulcus dudeni, benigne ulcus ventriculi, refluxesphagitis, ernstige refluxesphagitis kinderen > 1 jr, Zllinger-Ellisn-syndrm, symptmbehandeling bij gastr-esphageale reflux, zuurgerelateerde dyspepsie, behandeling en preventie bij patiënten met peptische ulcera, ersies f dyspeptische symptmen die behandeling met een NSAID beheven, eradicatie van H. pylri i.c.m. antibacteriële middelen. Bijwerkingen: GI-strnissen, hfdpijn, duizeligheid, slaperigheid/slaapstrnissen. Langdurig: vitamine B12 tekrt, steprtische fracturen en respiratire en GI-infecties. CI: Lactatie: veilig bij zwangerschap, lactatie afwegen. Interacties: - (Es)meprazl + clpidgrel: effect clpidgrel (prdrug CYP2C19) wrdt verminderd drdat meprazl CYP2C19 remt. Pantprazl det dit vele malen minder. - (Es)meprazl + cumarines (acencumarl): versterkt werking cumarines, stllingstijd neemt te. Meld bij trmbsedienst en vertel patient bij dsiswijziging f staken cntact p te nemen met de trmbsedienst. - PPIs verhgen de ph in de maag: resrptie (dus werking) van geneesmiddelen kan hierdr tenemen f afnemen (azlantimyctica (ket-, itracnazl), cefalsprinen (cefurxim en cefpdxim)). Mucsaprtectiva (niet veel meer gebruikt): den een beschermende laag ntstaan ver de ntstken ulcererende gebieden van maag, dudenum en/f slkdarm. Hierdr wrdt de invled van maagzuur en pepsine p het betreffende epitheel verminderd. Bismutsubcitraat is nderdeel van de quadrupeltherapie bij persisterende H. pylri infectie. Sucralfaat (Ulcgant) heeft geen vrdelen ten pzichte van andere middelen. Misprstl (niet veel meer gebruikt): synthetisch analgn van PgE 1 met zwel mucsabeschermende als maagzuurremmende werking. Bijwerkingen: frequent diarree (vrbijgaand), buikpijn, misselijkheid, flatulentie, dyspepsie, braken, bstipatie, hfdpijn, duizeligheid, gynaeclgische klachten (sptting, hyper- en dysmenrre). CI: Overgeveligheid vr prstaglandinen, let p bij ernstige nier- en leverfunctiestrnissen. - Let p bij inflammatire darmaandeningen, vanwege risic p diarree. - Zwangerschap: kan uteruscntracties verrzaken die de zwangerschap in gevaar kunnen brengen. In cmbinatiepreparaat met diclfenac (Arthrtec) zit misprstl in een te lage dsering, waardr de maagbescherming niet vldende is. Samenvatting farmactherapie februari-april