Praktijk voor Parodontologie LEOPOLDPLEIN 14/ HASSELT

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Praktijk voor Parodontologie LEOPOLDPLEIN 14/4 3500 HASSELT"

Mathilda Smeets
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Praktijk vr Pardntlgie LEOPOLDPLEIN 14/ HASSELT THEVISSEN Eric Afspraken tel 011/ Vragenlijst ingevuld meebrengen naar de cnsultatie Bevestiging afspraak vr: met referentienr: Beste mijnheer, mevruw, Hiermee bevestigen wij uw afspraak p de cnsultatie vr mndgeur Van Om In de praktijk vr Pardntlgie, Lepldplein 14, 1ste verdiep te 3500 HASSELT Mgen we u vragen m de vragenlijst ver mndgeur te dwnladen en ingevuld mee te brengen naar de cnsultatie. Dit laat u te m de lijst rustig thuis in te vullen. Verder is het zeer belangrijk m vlgende punten in acht te nemen de avnd vóór en de dag van uw afspraak Geen csmeticaprducten te gebruiken zals dedrant, haarltin, parfum, lippenstift, after shave de dag van de cnsultatie; Geen munt (kauwgm, spelmiddel, snep) p de dag van de cnsultatie; Geen lk, ajuin f sterke kruiden gedurende 2 dagen vrafgaand aan de cnsultatie; Geen alchlische dranken f rken de dag vrafgaand aan de cnsultatie; Geen kffie p de dag van de cnsultatie; Geen antibitica gedurende de drie weken vrafgaand aan de cnsultatie Het is niet ndig m nuchter te zijn p de dag van de cnsultatie. Mits de lange wachttijd vragen wij u, indien u belet wrdt deze afspraak na te kmen, ns hiervan p de hgte te brengen p het nummer 011/ Met vriendelijke gret, Het maldr team

2 HOE VERLOOPT EEN HALITOSE CONSULTATIE? De cnsultatie zelf start met een aantal vragen ver de klachten, de algemene gezndheid, het gebruik van medicatie en de vedings en mndhygiënegewnte. Vervlgens wrdt nagegaan f er al dan niet een slechte adem aanwezig is en in welke mate. Dat gebeurt p twee verschillende manieren. Een afznderlijk testel analyseert de adem p een bjectieve manier en daarnaast ruikt de clinicus zelf aan de adem. Daarp vlgt het klinisch nderzek. Zals bij de tandarts wrdt de mnd grndig nderzcht p ntstekingen, cariës, tngbeslag... Als uit de vragenlijst en het klinisch nderzek blijkt dat de rzaak niet in de mnd ligt, wrdt u drverwezen naar de betreffende specialist. Eens de rzaak van mndgeur gekend is, wrdt er een individueel behandelplan pgesteld. Een slechte adem kan in de meeste gevallen p een eenvudige manier pgelst wrden.

3 VRAGENLIJST OM INGEVULD MEE TE NEMEN OP DE CONSULTATIE A. Vragen rnd mndgeur questins sur la mauvaise haleine 1) He bent u te weten gekmen dat u een slechte mndgeur hebt? niet verbale cmmunicatie met andere persnen het werd me gezegd Ik weet het zelf 2) Wanneer heeft u dit vr het eerst gemerkt? enkele jaren geleden enkele maanden geleden enkele weken geleden 3) He intensief schat u uw klacht in p een schaal van 1 tt 10? Plaats een kruisje p de lijn ZEER BEPERKT MIDDELMATIG ZEER ERNSTIG 4) Wanneer hebt u meer last van mndgeur? bij het wakker wrden als ik hnger f drst heb als ik me ben de hele dag tijdens het werk wanneer ik met andere mensen praat ander genblik: 5) He vaak det zich dit vr? eenmaal per maand eenmaal per week dagelijks altijd 6) Bent u berepshalve stressgevelig? ja neen

4 7) Is er vlgens u een verband tussen uw werk en de klacht van mndgeur? ja neen 8) Duid aan met welk wrd uw mndgeur best verenstemt 1 ZUUR 2 BITTER 3 ROT 4 PIKANT 5 VIS 6 ZWAVEL 7 AMMONIAK 8 MUF 9 ZOET 10 LOOKACHTIG 9) Beinvledt uw mndgeurklacht uw private f sciale leven? ja neen 10) Z ja, in welke mate? 11) Van hever denkt u dat men uw mndgeur kan pmerken? van p 30 cm afstand van p 1 meter afstand van p meer dan 1 meter afstand 12) Hebt u al artsen geraadpleegd met deze klacht? ja neen

5 13) Indien ja, duid aan welk nderzek reeds werd uitgeverd mndnderzek neus en keel nderzek maagnderzek blednderzek radigrafisch nderzek andere: 14) Hebt u k alternatieve geneeswijze(n) gevlgd f dergelijk advies ingewnnen? ja neen 15) Welke vrbeelden hiernder erkent u als gevlg van slechte adem? ik vermijd m met andere mensen te praten ik vel me ngemakkelijk als iemand dicht in mijn buurt kmt ik durf niet te dicht in de buurt van anderen te kmen ik merk dat andere mensen mij mijden andere ervaring: neen, ik ndervind zelf geen van deze prblemen 16) Welke rzaak (rzaken) kan u zelf aanduiden vr uw klacht? B. Vragen rnd algemene gezndheid 17) Neemt u bepaalde geneesmiddelen? Indien JA, welke geneesmiddelen?

6 18) Bent u allergisch? Indien JA, duid aan waarvr? 0 NIET GEDEFINIEERD 1 POLLEN 2 VOEDING 3 MEDICATIE 4 METALEN 5 HUISSTOF 6 MIX 19) Rkt u? VROEGER NEE Indien JA, aantal sigaretten per dag f per week:. 20) Hebt u it bestraling (raditherapie) gekregen? Indien JA, in welke regi?... 21) Indien van tepassing, wanneer is uw laatste menstruatie geweest?... 22) Hebt u last van uw maag? Van reflux f zure prispingen?

7 23) Heb u vaak last van een verstpte neus? 24) Hebt u vaak last van een lpende neus? 25) Hebt u vaak last van een bledende neus? 26) Hebt u het gevel dat er slijmen achter in de keel blijven hangen? 27) Snurkt u? c. WEET IK NIET 28) Hebt u last van een drge mnd verdag? JA NEEN 29) Ademt u gewnlijk dr de mnd (niet bij inspanningen)? JA NEEN WEET IK NIET C. Vragen rnd vedingsgewnte 30) Vlgt u een bepaald dieet?

8 31) Gebeurt het regelmatig dat er meer dan 3 uren tussen 2 eetmmenten zit? 32) Eet u regelmatig een tussendrtje? 33) Heveel tassen kffie drinkt u gemiddeld per dag?... tas(sen) per dag 34) Heveel water drinkt u gemiddeld per dag?... liter per dag 35) Heveel glazen frisdrank drinkt u gemiddeld per dag?... glazen per dag 36) Heveel glazen alchl drinkt u per week?... glazen per week 37) Welke van vlgende vedingsmiddelen gebruikt u minstens m de 2 dagen? (Meerdere keuzes mgelijk) a. (chclade)melk b. Yghurt c. Kaas d. Pudding e. Kauwgum f. Appel/peer g. Ontbijtgranen h. Chips

9 D. Vragen rnd petsgewnte 38) He vaak petst u de tanden? a. Minder dan 1 keer per week b. Ongeveer 1 keer per dag c. Minstens 2 keer per dag Welke tandpasta gebruikt u?... Petst u manueel f elektrisch?... 39) Petst u k de tng? Indien JA, waarmee? i. Tandenbrstel ii. Tngschraper iii. Andere: Indien JA, he vaak? iv. Minder dan 1 keer per week v. Ongeveer 1 keer per week vi. Ongeveer 1 keer per dag vii. Minstens 2 keer per dag 40) Petst u met iets tussen de tanden? Indien JA, waarmee? (meerdere keuze mgelijk) Flss Tandenstkers Interdentale brsteltjes

10 Indien JA, he vaak? minder dan 1 keer per week ngeveer 1 keer per week ngeveer 1 keer per dag minstens 2 keer per dag 41) Gebruikt u een mndspelmiddel? Indien JA, welk spelmiddel (merk)?... He vaak gebruikt u het mndspelmiddel? 1. Minder dan 1 keer per week 2. Ongeveer 1 keer per week 3. Ongeveer 1 keer per dag 4. Minstens 2 keer per dag 42) Draagt u een uitneembare gebitsprthese? 43) Indien ja, waarmee reinigt u de prthese? 1. tandenbrstel 2. prthese brstel 3. Tabletjes 4. Afspelen met water 44) Indien ja, he vaak reinigt u de prthese? 1. Minder dan 1 keer per week 2. Ongeveer 1 keer per week 3. Ongeveer 1 keer per dag 4. Meermaals per dag

Vergelijkbare documenten

1. Hoe bent u bij het Neurologie Centrum Amsterdam terecht gekomen? o Via de huisarts. namelijk, o Via de apotheek

1. Hoe bent u bij het Neurologie Centrum Amsterdam terecht gekomen? o Via de huisarts. namelijk, o Via de apotheek E.G.M. Cuturier en N. Vlam, neurlgen Berhaave medisch centrum Dintelstraat 60, 1078VV Amsterdam 020 30 500 51 Intake Neurlgie Centrum Amsterdam Naam: m/v Vrletter(s): Adres: Pstcde & Wnplaats Gebrtedatum: