Vragenlijst in verband met het stoppen-met-roken advies
|
|
|
- Emiel Goossens
- 4 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Vragenlijst in verband met het stppen-met-rken advies Uitleg vragenlijst Deze vragenlijst invullen duurt ngeveer 15 minuten. Er zijn geen gede f fute antwrden. Geef bij elke vraag steeds één antwrd, tenzij anders is aangegeven. Neem de ingevulde vragenlijst mee naar uw eerste afspraak p de Niet-meerrken-pli. Alle gegevens wrden vertruwelijk behandeld. Bij 0: aankruisen wat van tepassing is. Algemene infrmatie Indien de vraag 2, 3, 4 f 5 niet gevuld is f niet klpt, graag de (juiste) gegevens drgeven aan de receptie. Graag de andere gegevens, die niet klppen wijzigen p de vragenlijst bij de desbetreffende vraag :17:07 Pagina 1 van
2 Vragenlijst in verband met het stppen-met-rken advies Huidige datum Patientnummer Naam Adres Pstcde Wnplaats / / Telefn thuis / 06 nummer \ Mailadres Geslacht..@... Vruw Gebrtedatum Burgerlijke staat Gezinssamenstelling Kind/eren 0 ja, heveel 0 nee Werksituatie Telichting 9. Wie heeft u drverwezen naar deze pli 0 Arts 0 Verpleegkundige 0 Verpleegkundig specialist O Zelf 0 Anders, namelijk :17:07 Pagina 2 van 6
3 Vragenlijst in verband met het stppen-met-rken advies Rkgeschiedenis 1. Op welke leeftijd bent u begnnen met rken?.. jaar 2. Heveel jaar heeft u gerkt?.. jaar 3. Wat rkt u gewnlijk? Sigaretten Shag Sigaren Pijp Cmbinatie wiet/ tabak Anders, 4. Heveel rkt u gemiddeld per dag? Sigaretten.. Shagjes Sigaren pijp(blletjes).. wiet/tabak 5. Op welk mment van de dag steekt u de eerste sigaret p?.. 6. Welke sigaret zu u het meilijkst vinden m p te geven (bijvrbeeld de eerste sigaret s'chtends)? 7. Gebruikt u alchl? Z ja, heveel glazen alchl (bier, wijn etc.) drinkt u per dag? 8. Gebruikt u drugs?.. Z ja, wat en en heveel? :17:07 Pagina 3 van 6
4 Vragenlijst in verband met het stppen-met-rken advies Rk "stp" geschiedenis 1. Heeft u al eerder een stppging ndernmen? 0 Ja, ga dr naar vraag 2 0 Nee, ga dr naar vraag 7 2. Heveel keer heeft u geprbeerd te stppen? keer 3. Wanneer is de laatste stppging geweest?.. 4. Wat is de langste peride dat u niet gerkt heeft? Had u last van 1 f meerdere van nderstaande klachten in de peride dat u niet rkte, z ja, welke? 0 Hunkeren naar een sigaret 0 Neerslachtigheid 0 Snel geïrriteerd, gefrustreerd f bs zijn 0 Angstig f bezrgd zijn 0 Meer gaan eten 0 Cncentratiestrnissen 0 Anders, namelijk 6. Kunt u aangeven wat de reden was m weer te beginnen na de vrige stppging(en)?. 7. Met welke nderstaande hulpmiddelen bent u bekend en wat zijn uw ervaringen ermee? Nictinevervangers (pleisters, tabletten, kauwgum) Ervaring:. Medicatie (Zyban, Champix f iets anders) Ervaring:. Zelfhulpmateriaal (beken, flders, internet, etc.) Ervaring: :17:07 Pagina 4 van 6
5 8. Waar wilt u ng infrmatie ver krijgen? 0 Nictinevervangers (pleisters, tabletten, kauwgum) 0 Medicatie (Zyban, Champix f iets anders) 0 Zelfhulpmateriaal (beken, flders, internet, etc.) Mtivatie 1. Wat is de reden m te stppen met rken? 0 Gezndheid 0 Advies arts 0 Aandringen partner/kinderen 0 Anders, namelijk 2. Bent u van plan te stppen met rken? Ja, ik ben al gestpt per.. /.. /.. Ja, binnen 30 dagen Ja, binnen 6 maanden Ja, in het kmende jaar Ik weet het ng niet 3. He gemtiveerd bent u m te stppen met rken? Helemaal niet Niet Neutraal Beetje gemtiveerd Erg gemtiveerd :17:07 Pagina 5 van 6
6 Plan van aanpak 1. He denkt u dat het stppen met rken het best gaat lukken? 0 Meteen stppen 0 Alle rkwaar het huis uit 0 Omgeving infrmeren 0 Hulpmiddelen gebruiken 0 Belning in het vruitzicht stellen 0 Afbuwen 0 Afleiding zeken 0 Rutine veranderen 0 Anders 2. Welke prblemen verwacht u als u stpt met rken? 0 Hunkeren naar een sigaret 0 Neerslachtigheid 0 Snel geïrriteerd, gefrustreerd f bs zijn 0 Angstig f bezrgd zijn 0 Meer gaan eten 0 Cncentratiestrnissen 0 Anders, namelijk :17:07 Pagina 6 van 6
7 Steun bij stppen 1. Heeft u een partner? Z ja, ga dr naar vraag 2 Z nee, ga dr naar vraag 5 2. Telichting relatie.. 3. Rkt u partner? Z ja, ga dr naar vraag 3 Z nee, ga dr naar vraag 5 Ja Nee 1. Is uw partner k van plan te stppen met rken? nee waarschijnlijk niet waarschijnlijk wel ja niet van tepassing 2. Denkt u steun te ntvangen van uw partner en f mgeving bij uw stppging? 0 helemaal niet 0 een beetje 0 ngal 0 heel veel 0 niet van tepassing 3. Wat heeft u ndig ter ndersteuning? :17:07 Pagina 7 van 6
8 :17:07 Pagina 8 van 6
Je bent zwanger! Gefeliciteerd!
Zwangerschapsbegeleiding Je bent zwanger! Gefeliciteerd! Om je zwangerschap z ged mgelijk te kunnen begeleiden, hebben wij gegevens van je ndig. Een aantal gegevens kun je al vrafgaand aan de eerste cntrle
INSCHRIJFFORMULIER VOOR NIEUWE PATIËNTEN
INSCHRIJFFORMULIER VOOR NIEUWE PATIËNTEN Kpie van ID, rijbewijs (ned) f pasprt bijsluiten! U dient zich uit te schrijven bij uw vrige huisarts! Wilt u uw actuele medicatieverzicht aan ns drgeven? Datum:
Ter voorbereiding op uw aanvraag vindt u in dit document de criteria en vragenlijst voor het themacertificaat Roken en alcohol.
Criteria en vragenlijst themacertificaat Rken en alchl Primair nderwijs Ter vrbereiding p uw aanvraag vindt u in dit dcument de criteria en vragenlijst vr het themacertificaat Rken en alchl. De vragenlijst
Aanmeldformulier voor het cursusjaar
Aanmeldfrmulier vr het cursusjaar 2017-2018 In te vullen dr het Almere Cllege Ontvangstdatum aanmeldfrmulier In te vullen dr de huidige schl Leerling Vrnaam: Achternaam: Aanmelding vr leerjaar: 1 2 3 4
Huisbereiding in de kijker
NIEUWSBRIEF NUMMER 5 JANUARI 2010 P1 In dit nummer 1 Inleiding 2 Huisbereiding in de kijker 2 Stppen met rken 4 Zelftest 5 Vrdelen van stppen met rken Inleiding Beste nieuwslezer, 2009 det zijn uittrede,
Minor Move Your Work Gezondheidsbeleid in organisaties
INHOLLAND enquête gezndheidsbeleid in rganisaties Enquête Minr Mve Yur Wrk Gezndheidsbeleid in rganisaties Michael Heemskerk Kristiaan Zwemmer September 2009 INHOLLAND enquête gezndheidsbeleid in rganisaties
LOGO Fontys HS xxx DELIVERABLE 1-07 VRAGENLIJST KENNISMAKEN
LOGO Fntys HS xxx DELIVERABLE 1-07 VRAGENLIJST KENNISMAKEN met Fntys Hgeschl XXX studiejaar 2009-2010 Vul de vragenlijst in en neem deze mee naar het gesprek met de dcent. 1. Persnlijke gegevens Vr- en
Bij voorbaat hartelijk dank voor uw medewerking en tot ziens op onze poli.
Medisch Spectrum Twente ziekenhuis Enschede Geachte mevrouw, heer, U heeft zich aangemeld voor de Stoppen met roken poli. Om u goed te kunnen begeleiden is het noodzakelijk dat u deze vragenlijst vooraf
1. Hoe bent u bij het Neurologie Centrum Amsterdam terecht gekomen? o Via de huisarts. namelijk, o Via de apotheek
E.G.M. Cuturier en N. Vlam, neurlgen Berhaave medisch centrum Dintelstraat 60, 1078VV Amsterdam 020 30 500 51 Intake Neurlgie Centrum Amsterdam Naam: m/v Vrletter(s): Adres: Pstcde & Wnplaats Gebrtedatum:
bijlage 1 (voor het steekproefsgewijs verzamelen van borstvoedingscijfers)
Bijlagen bij het mdel Plan van Aanpak vr de kraamtijd bijlage 1 (vr het steekprefsgewijs verzamelen van brstvedingscijfers) Zrg vr brstveding certificering vraagt bij (re) certificering naar de brstvedingscijfers.
Inventarisatie van wensen & verwachtingen over gezondheidsactiviteiten Leefstijl vragenlijst
Inventarisatie van wensen & verwachtingen ver gezndheidsactiviteiten Leefstijl vragenlijst Let p: Deze vragenlijst dient vr verspreiding p maat gemaakt te wrden vr uw bedrijf. Ver daar waar [bedrijfsnaam]
Matching bij de HAN - Oriëntatie en verwachtingen
Matching bij de HAN - Oriëntatie en verwachtingen Naam Studentnummer Opleiding In deze vragenlijst geef je aan welke activiteiten je hebt ndernmen p weg naar je vervlgstudie. Ok kun je hier beschrijven
1. Hoe bent u bij het Neurologie Centrum Amsterdam terecht gekomen? o Via de huisarts. namelijk, o Via de apotheek
E.G.M. Cuturier en N. Vlam, neurlgen Dintelstraat 60 1078VV Amsterdam 020 30 500 51 Intake Neurlgie Centrum Amsterdam Naam: m/v Vrletter(s): Adres: Pstcde & Wnplaats Gebrtedatum: 1. He bent u bij het Neurlgie
QOL - B12Kliniek. Datum invullen formulier: - - Studienummer: Patiëntnummer: Patiëntnaam: Woonplaats: Geboortedatum: Algemene gegevens
QOL - B12Kliniek Datum invullen frmulier: - - Studienummer: Patiëntnummer: Patiëntnaam: Wnplaats: Gebrtedatum: Algemene gegevens Heeft u het afgelpen jaar vitamine B12 gebruikt? Vr de heveelste keer vult
MedewerkerMonitor Benchmark in de Zorg
MedewerkerMnitr Benchmark in de Zrg Telichting pzet vragenlijst en invulinstructies U heeft een inlgcde ntvangen per brief f per e-mail. Mcht u geen inlgcde ntvangen hebben, dan kunt u terecht bij de benchmarkcördinatr
VRAGENLIJST HET GESPREK
VRAGENLIJST HET GESPREK Datum melding aan het Wm-lket : Datum het Gesprek : Wie vert het gesprek? : Plaats van het gesprek : ALGEMENE GEGEVENS AANVRAGER: :... Vrletters :... M/V Straat :... Wnplaats :...
Ouders en loopbaankeuzes
Vragenlijst kennismakingsgesprek Vul in/kruis aan wat van tepassing is. Naam van de uder: Bereikbaar via telefnnummer: en mail: Hij/zij is O de vader O de meder O iemand anders*, namelijk: *Indien niet
Vervoersmanagement Online
1 Verversmanagement Online Instructie uder / verzrger Aanvragen leerlingenverver Versie 7.7 2 Inleiding Van harte welkm bij Verversmanagement Online. Verversmanagement Online is één van de tls die Publiek
Start van uw behandeling
Start van uw behandeling U heeft zich aangemeld vr behandeling binnen GGZ Veenendaal. Met hulp van dit frmulier willen we de behandeling alvast met u in gang zetten, vrdat de gesprekken daadwerkelijk begnnen
Anamneseformulier Gezondheidstest
Anamnesefrmulier Gezndheidstest LET OP: Vr de kwaliteit van de gezndheidstest is het van belang m het anamnesefrmulier vlledig en naar waarheid in te vullen. Het is mgelijk m meerdere antwrden in te vullen.
Kindercoach. Jasmijn Kromhout Groep 8b
Kindercach Jasmijn Krmhut Grep 8b Inhud Vrwrd 1 Hfdstuk 1 Wat is een kindercach? 2 Hfdstuk 2 Geschiedenis 3 Hfdstuk 3 De pleiding 4 Hfdstuk 4 De prblemen 5 Hfdstuk 5 Srten kindercaches 6 Interview 7 Nawrd
Vragenlijst Aanmelding Stichting Milo
Vragenlijst Aanmelding Stichting Mil Deze lijst graag z vlledig mgelijk invullen. Weet u iets niet (meer)? Plaats dan een vraagteken. De bijlage bij deze vragenlijst bevat nder meer een checklist van alle
De moeder heeft tijdens de kraamtijd voorlichting gekregen over:
Bijlage 1 Vrbeeld van een checklist vr brstveding in de kraamtijd De meder heeft tijdens de kraamtijd vrlichting gekregen ver: Zrgvuldig aanleggen Vedingshudingen zittend p twee manieren liggend He vaak
Vragenlijst Aanmelding Stichting Milo
Vragenlijst Aanmelding Stichting Mil Deze lijst graag z vlledig mgelijk invullen. Weet u iets niet (meer)? Plaats dan een vraagteken. De bijlage bij deze vragenlijst bevat nder meer een checklist van alle
Oncologisch Centrum MCH-Bronovo en Groene Hart Ziekenhuis. Uw Zorgplan. Longoperatie. Informatie voor patiënten
Onclgisch Centrum MCH-Brnv en Grene Hart Ziekenhuis Uw Zrgplan Lngperatie Infrmatie vr patiënten Inleiding U bent pgenmen vr een lngperatie. In het zrgplan leest u ver het verlp van de zrg rndm uw peratie.
Vervoersmanagement Online
Verversmanagement Online Instructie uder / verzrger Aanvragen leerlingenverver Versie 7.7 1 Inleiding Van harte welkm bij Verversmanagement Online. Verversmanagement Online is één van de tls die Publiek
PESTEN. Deze folder is een hulpmiddel voor jou en je kind om samen te leren over pesten en hoe je dit kan stoppen.
PESTEN Deze flder is een hulpmiddel vr ju en je kind m samen te leren ver pesten en he je dit kan stppen. WAT IS PESTEN? Pesten is iemand anders bewust bedreigen, bang maken, uitdagen, uitschelden f pijn
? * * * Gemeente Onderbanken
? * * * Naam Straatnaam Nummer + Letter Pstcde Wnplaats Geachte heer, mevruw, Onlangs hebben wij u in een bewnersbrief geïnfrmeerd ver de vervlgstappen die wij, samen met u, willen zetten in de aanpak
Ter voorbereiding op uw aanvraag vindt u in dit document de criteria en vragenlijst voor het themacertificaat Roken, alcohol en drugspreventie.
Criteria en vragenlijst themacertificaat Rken, alchl- en drugspreventie Vrtgezet nderwijs Ter vrbereiding p uw aanvraag vindt u in dit dcument de criteria en vragenlijst vr het themacertificaat Rken, alchl
Begeleidende mail bij enquête gebruik KPN Klasgenoot
160130/1237 Begeleidende mail bij enquête gebruik KPN Klasgent Enquête is bestemd vr: leerling en uders/verzrgers Beste KlasseCntact-gebruiker/-gebruikster Enkele maanden geleden is vr ju een KPN Klasgent
DYSLEXIE. Naam:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Geboortedatum:... Naam:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Telefoonnummer:...
1 DYSLEXIE Vragenfrmulier nderwijsgeschiedenis lees- en spellingsvaardigheid Graag vraag ik u m de vlgende vragen z vlledig mgelijk te beantwrden (in zverre dat kan). Ok vraag ik u de uitgeverde handelingsplannen
DYSLEXIE. Vragenformulier onderwijsgeschiedenis lees- en spellingsvaardigheid
1 DYSLEXIE Vragenfrmulier nderwijsgeschiedenis lees- en spellingsvaardigheid Graag vraag ik u m de vlgende vragen z vlledig mgelijk te beantwrden ( in zverre dat kan). Ok vraag ik u de uitgeverde handelingsplannen
Als u een toelichting wilt geven, op één van uw antwoorden, dan kunt u dat aan het einde van de vragenlijst doen.
VRAGENLIJST Beste mantelzrger, Deze vragenlijst is bedeld vr u. Dr het invullen van bijgaande vragenlijst krijgt u inzicht in de rzaken van uw belasting. Het maakt u bewust van uw situatie. In de vragenlijst
Naam: Voorletters: BSN: Naam: Voorletters: BSN:
BUDGETPLAN Persnsgebnden budget Wm / Jeugd U wilt bij de gemeente een Persnsgebnden budget (PGB) aanvragen waarmee u zelf zrg / ndersteuning / vrziening kunt inkpen. Als nderdeel van die aanvraag met een
Voorstelformulier voor een Koninklijke onderscheiding
Vrstelfrmulier vr een Kninklijke nderscheiding Wie wilt u vrdragen vr een lintje? Vul hier de gegevens in van degene die u wilt vrdragen. Persnsgegevens Vrnamen (vluit): Tussenvegsel(s): Achternaam: Geslacht
U heeft ons verzocht, om gezamenlijk, een gedegen voorstel ten aanzien van uw hypotheek uit te brengen.
Vragenfrmulier Klant Beeld U heeft ns verzcht, m gezamenlijk, een gedegen vrstel ten aanzien van uw hyptheek uit te brengen. Onze bedrijfsfilsfie is, m samen met nze relaties, een inventarisatie te maken
Ter voorbereiding op uw aanvraag vindt u in dit document de criteria en vragenlijst voor het themacertificaat Relaties en seksualiteit.
Criteria en vragenlijst themacertificaat Relaties en seksualiteit Primair nderwijs Ter vrbereiding p uw aanvraag vindt u in dit dcument de criteria en vragenlijst vr het themacertificaat Relaties en seksualiteit.
Matching bij de HAN Oriëntatie en verwachtingen
Matching bij de HAN Oriëntatie en verwachtingen In deze vragenlijst geef je aan wat je hebt gedaan m te kmen tt je keuze vr deze studie. Ok kun je hier beschrijven waarm je denkt dat deze studie bij ju
Wij verzoeken u de toelichting voor het invullen van het formulier goed te lezen.
Wij verzeken u de telichting vr het invullen van het frmulier ged te lezen. Op basis van de dr u aangegeven reismgelijkheden van de leerling en p basis van het verversadvies van schl en eventuele andere
Aanvraagformulier vergoeding individueel gedupeerden
Aanvraagfrmulier vergeding individueel gedupeerden Aanvraag vergeding in natura Met dit aanvraagfrmulier verzekt u de Stichting Bevrdering Kwaliteit Leefmgeving Schiphlregi (afgekrt: Stichting Leefmgeving
WELZIJN EN ERVARINGEN OP HET WERK. Vragenlijst
Vragenlijst WELZIJN EN ERVARINGEN OP HET WERK Werknemers brengen een grt deel van hun tijd p het werk dr. Het Sciaal en Cultureel Planbureau (SCP) det p verzek van de Nederlandse verheid
Set B, Patient. CQ-index (1x per 2 jaar), Ziekenhuisopname, Complexe medicatie, Inzet thuiszorg, Inzet, Informele zorg, Woonsituatie, Intramurale zorg
Set B, Patient. CQ-index (1x per 2 jaar), Ziekenhuispname, Cmplexe medicatie, Inzet thuiszrg, Inzet, Infrmele zrg, Wnsituatie, Intramurale zrg CQ-index Ziekte van Parkinsn TOELICHTING OP DE VRAGENLIJST
DYSCALCULIE. Naam:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Geboortedatum:... Naam:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Telefoonnummer:...
1 DYSCALCULIE Vragenfrmulier nderwijsgeschiedenis rekenvaardigheid vr schl Graag vraag ik u m de vlgende vragen z vlledig mgelijk te beantwrden (in zverre dat kan). Ok vraag ik u de uitgeverde handelingsplannen
Afbouwschema Salbutamol, voor kinderen
Afbuwschema Salbutaml, vr kinderen Inleiding Uw kind is pgenmen geweest in verband met benauwdheid. Hij f zij krijgt nu het inhalatiemedicijn Salbutaml. Dit medicijn is vral bedeld m te gebruiken als uw
Vooraf Om een elektronische aanvraag te kunnen doen is het belangrijk om de volgende gegevens van de persoon bij de hand te hebben:
Overzicht van vragen myhandicap.belgium.be Parkeerkaart Opgelet: deze vragenlijst is bedeld als hulpmiddel vr sciaal werkers. Het papieren frmulier geldt niet als aanvraag. Een aanvraag kan enkel elektrnisch
Ter voorbereiding op uw aanvraag vindt u in dit document de criteria en vragenlijst voor het themacertificaat Voeding.
Criteria en vragenlijst themacertificaat Veding Primair nderwijs Ter vrbereiding p uw aanvraag vindt u in dit dcument de criteria en vragenlijst vr het themacertificaat Veding. De vragenlijst is gebaseerd
Vooraf Om een elektronische aanvraag te kunnen doen is het belangrijk om de volgende gegevens van de persoon bij de hand te hebben:
Overzicht van vragen myhandicap.belgium.be THAB Opgelet: deze vragenlijst is bedeld als hulpmiddel vr sciaal werkers. Het papieren frmulier geldt niet als aanvraag. Een aanvraag kan enkel elektrnisch drgestuurd
Protocol (Hoog)begaafdheid. Zo ben ik! Formulier voor ouders en kind. Hier plakt u een recente tekening van uw kind.
Prtcl (Hg)begaafdheid Z ben ik! Frmulier vr uders en kind Hier plakt u een recente tekening van uw kind. Persnalia Naam van het kind: Gebrtedatum: Naam van de uders / verzrgers Plaats in het gezin Oudste
Intake instrumenten HorecaVakPunt. A. Vragenlijst nieuwe leerling
Intake instrumenten HrecaVakPunt A. Vragenlijst nieuwe leerling Je wilt graag een leerwerkplaats in ns bedrijf. Dat stellen wij p prijs en daarm hebben we graag een sllicitatiegesprek met ju. Om het gesprek
Twinq introduceert: de VergaderApp voor eigenaren. 1 Inloggen in de VergaderApp voor eigenaren
Twinq intrduceert: de VergaderApp vr eigenaren De VergaderApp vr eigenaren is een applicatie die dr Twinq is gemaakt vr appartementseigenaren m vrafgaand aan f tijdens f de VvE-vergadering te gebruiken.
Privacy Statement Studenten
Privacy Statement Studenten Hgeschl Leiden respecteert de privacy van haar studenten en gaat zrgvuldig en vertruwelijk m met juw persnsgegevens. Daarbij vldet de hgeschl aan de eisen van de Algemene Verrdening
OVEREENKOMST PERIODIEKE GIFT IN GELD SCHENKINGSOVEREENKOMST
OVEREENKOMST PERIODIEKE GIFT IN GELD SCHENKINGSOVEREENKOMST (lees eerst de telichting p pagina 5 en 6) Hierbij verklaar ik (ndergetekende/schenker) dat ik peridiek een gift schenk aan Stichting Verre Naasten.
Praktijk voor Parodontologie LEOPOLDPLEIN 14/4 3500 HASSELT
Praktijk vr Pardntlgie LEOPOLDPLEIN 14/4 3500 HASSELT THEVISSEN Eric Afspraken tel 011/223231 Vragenlijst ingevuld meebrengen naar de cnsultatie Bevestiging afspraak vr: met referentienr: Beste mijnheer,
Kennismakingsformulier
Kennismakingsfrmulier Er zijn mmenten dat u tijdelijk de zrg en hulp die u geeft wilt verdragen dragen aan iemand anders. Dit kan zijn mdat u vr een weekend f een vakantie weggaat, f mdat uw naaste een
Protocol Informatievoorziening gescheiden ouders
Prtcl Infrmatievrziening gescheiden uders De Bellefleur Ddewaard Del van het prtcl Dit prtcl geeft uitleg ver de wijze waarp wij mgaan met de infrmatievrziening vr gescheiden uders. Uitgangspunt is dat
Voor vestiging in Nederland van buiten de Europese Unie
Onderstaande bescheiden zijn ndig m een deelnemer fficieel in te kunnen schrijven. Breng het gevraagde mee naar de intake. (kpieën kunnen gemaakt wrden p schl). Inschrijffrmulier(en): vlledig ingevuld,
Tegemoetkoming kosten kinderopvang
Tegemetkming ksten kinderpvang Met dit frmulier kunt u, in aanvulling p de kinderpvangteslag, bij de gemeente een extra tegemetkming aanvragen als u nder de delgrep valt (dit staat in vraag 4) f een tegemetkming
soort hoofdpijn, waarbij een enorm intense stekende pijn wordt ervaren dat een half uur tot twee uur aan kan houden.
Hfdpijn Bijna iedereen heeft wel eens hfdpijn. De een wat vaker en wat heftiger dan een ander. In deze flder zal wat algemene infrmatie gegeven wrden ver hfdpijn. Wat is het? Er zijn heel veel verschillende
Model gezondheidsverklaring
Mdel gezndheidsverklaring Sp ec im vr e levsverzekering Geef e juist vlledig antwrd p alle vrag. Dit is erg belangrijk. Hiermee kunt u later prblem vrkm. Nem al uw gezndheidsklacht. Ok als u dkt dat deze
9. Wat was het oorspronkelijke beroep van Domela?
Na de maquettezaal km je in het Ferdinand Dmela Nieuwenhuis Museum. Dit museum bestaat uit drie verschillende ruimten: de infrmatie zaal, de studeerkamer en de gang waarin zijn verlijden centraal staat.
CQ-index dyslexie Vragenlijst Behandeling
CQ-index dyslexie Vragenlijst Behandeling Intrductie 1 Eerste vraag 2 Keuze van zrgaanbieder 2 Wachtlijst vr behandeling 3 Lcatie en accmmdatie 3 Infrmatie ver de behandeling 3 De behandeling 4 De behandelaar
i.s.m. Bevraging vorming- en ondersteuningsbehoeften
i.s.m. Bevraging vrming- en ndersteuningsbeheften VrZet, t OpZet en Uniz willen ju als ndernemer in de kinderpvang graag ndersteunen. Heb je nd aan een bepaalde cursus, een pleiding,? We hren het graag
Gezondheidsvragenlijst
Gezndheidsvragenlijst Beste Deze vragenlijst gaat ver jezelf en je gezndheid. Het invullen van de vragenlijst duurt ngeveer een kwartier. Je kunt je vinger psteken als je vragen hebt. Op basis van juw
Draagvlak Dorp Wierum
Draagvlak Drp Wierum Op 25 januari 2017 zijn de inwners van Wierum geïnfrmeerd ver de plannen vr een strand en pier bij Wierum. De reacties waren p die avnd ver het algemeen psitief. Op die avnd is afgesprken
Meldcode bij een vermoeden van kindermishandeling voor scheidingsbegeleiders [versie 28-04-2009]
![Meldcode bij een vermoeden van kindermishandeling voor scheidingsbegeleiders [versie 28-04-2009]](/thumbs/39/18365188.jpg "Meldcode bij een vermoeden van kindermishandeling voor scheidingsbegeleiders [versie 28-04-2009]")
1 Algemeen Meldcde bij een vermeden van kindermishandeling vr scheidingsbegeleiders [versie 28-04-2009] 1.1 Iedere ScS Scheidingsspecialist, ScS Zandkasteelcach, ScS OKEE-cach, hierna te nemen scheidingsbegeleider,
*** Enquête *** afstudeerscriptie over de huidige elektronische verbindingen*
*** Enquête *** Inleidend Als student van de Universiteit Twente de ik in het kader van mijn masterstudie Public Safety een (klik hier vr definitie) afstudeerscriptie ver de huidige elektrnische verbindingen*
Regeling Financiële Ondersteuning Topsport- Student Stenden Hogeschool Profileringsfonds
AANVRAAGFORMULIER 1 studiefinancieringsvrm vr chrten vóór 1-9-2015 én studiefinancieringsvrm(en) vr chrten na 1-9-2015 Regeling Financiële Ondersteuning Tpsprt- Student Stenden Hgeschl Prfileringsfnds
Vragenformulier Klanten Profiel
Vragenfrmulier Klanten Prfiel U heeft ns verzcht, m gezamenlijk, een gedegen vrstel ten aanzien van uw hyptheek uit te brengen. Onze bedrijfsfilsfie is, m samen met nze relaties, een inventarisatie te
Aanmeldformulier obs de KAS
Aanmeldfrmulier bs de KAS Persnalia Leerling Vrna(a)m(en) Repnaam Geslacht M/V Gebrtedatum Gebrteplaats Sfinummer/BSN* (verplicht met kpie pasprt van kind t.b.v. bekstiging) Land van herkmst (ndig vr eventuele
Klanttevredenheidsonderzoek 2012
Klanttevredenheidsnderzek 2012 Cbra Medical B.V. is specialist in patiëntvriendelijke plssingen. Daarnaast staan kennis(verdracht) & persnlijke benadering (richting klanten en steakhlders) centraal bij
AANMELDINGSFORMULIER KINDERDAGVERBLIJF 2018
Bernebrêge AANMELDINGSFORMULIER KINDERDAGVERBLIJF 2018 Gegevens kind Naam: Vrnamen (indien bekend): Repnaam (indien bekend): Burgerservicenummer (BSN)... Geslacht: 0 jngen 0 meisje 0 niet bekend (Verwachte)
Inlichtingenformulier
Inlichtingenfrmulier (altijd vegen bij een aanvraag m Bijzndere Bijstand / Meedenregeling / Participatieteslag / Cmputerregeling / Kwijtschelding gemeentelijke belastingen) Belangrijk Als de frmulieren
Gemeente Vaals. Voorstelformulier voor een gemeentelijke onderscheiding
Gemeente Vaals Vrstelfrmulier vr een gemeentelijke nderscheiding Wie wilt u vrdragen vr een gemeentelijke nderscheiding? Vul hier de gegevens in van degene die u wilt vrdragen. Persnsgegevens Vrnamen (vluit):
Inschrijffomulier basisschool
Inschrijffmulier basisschl Uw kind wrdt ingeschreven p basisschl: RK. bs. De Achtsprng Klsterstraat 31 3256 AH Achthuizen Tel.: 0187631246 e- mail: inf@8sprng.nl www.8sprng.nl Naam leerling Gebrtedatum
Leer / ontwikkelingslijnen. Opleiding Helpende Zorg en Welzijn. BOL en BBL NAAM STUDENT:..
Leer / ntwikkelingslijnen Opleiding Helpende Zrg en Welzijn BOL en BBL NAAM SUDEN:.. 1 2 Uitleg van het leerlijnenbekje Vr je ligt het leerlijnenbekje van je pleiding Helpende Zrg & Welzijn niveau 2. ijdens
Schadeverzekeringen Zakelijk Zorgverzekeringen. o o
Dienstenwijzer Z zijn wij u graag van dienst Op de dienstverlening van ns kantr is de Wet p het financieel tezicht van tepassing. Eén van de eisen die uit deze wet vlgt is dat wij u tijdig infrmeren ver
WERKBLAD FUNDA.NL. Je kan met funda heel veel gegevens over je woonbuurt te weten komen!
WERKBLAD FUNDA.NL Inleiding De mdule leefbaar Nederland gaat ver de verschillen in sciale mstandigheden tussen mensen. Het gaat ver verschillen in gezndheid, verschillen tussen stad en platteland en ver
Format handleiding jaarconsult Diabetes
Frmat handleiding jaarcnsult Diabetes Inhudspgave 1. Inleiding... 2 2. Wrkflw jaarcnsult diabetes... 2 3. Instructie stap vr stap jaarcnsult Diabetes... 3 3.1. Inlggen in Caresharing Cllab... 3 3.2 Bestaande
Enquête dienstverlening en kosten accountant in primair en voortgezet onderwijs
Enquête dienstverlening en ksten accuntant in primair en vrtgezet nderwijs Dit nderzek heeft betrekking p de dienstverlening dr uw accuntant in 2010, ver de jaarstukken 2009. 1. In welke categrie valt
AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER
Leerlingenverver 2017-2018 AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER In te vullen dr de gemeente Sittard-Geleen Cliëntnummer Datum ntvangst Aanvraagnummer Behandelend cnsulent 1. Gegevens leerling BSN nummer
ENQUETE WOON-WERKVERKEER
ENQUETE WOON-WERKVERKEER Deze enquête dient m een zicht te krijgen p uw dagelijkse verplaatsingen van, naar en vr het werk. De enquête richt zich tt ALLE mensen die werken p de bedrijfslcatie (inclusief
Diabetesverpleegkundige
Diabetesverpleegkundige 2 Inleiding Bij de Ommelander Ziekenhuis Grep zijn vier deeltijd diabetesverpleegkundigen werkzaam. Samen met andere zrgverleners in het ziekenhuis zals, internisten, kinderartsen,
Regeling Financiële Ondersteuning Overige Bijzondere Omstandigheden Profileringsfonds
AANVRAAGFORMULIER 1 studiefinancieringsvrm vr chrten vóór 1-9-2015 én studiefinancieringsvrm(en) vr chrten na 1-9-2015 Regeling Financiële Ondersteuning Overige Bijzndere Omstandigheden Prfileringsfnds
Opdracht 1: Onderzoek naar protocollen persoonlijke verzorging.
VZ-B-K1-W4-A Biedt persnlijke verzrging Verzrgende-Ig basisdeel kerntaak 1 werkprces 4 Om zrgvragers methdisch te ndersteunen bij de persnlijke verzrging maak je gebruik van prtcllen en handelingsplannen.
VISUALISEREN bij ADHD en leerproblemen Impuls - 19-09-2015. Mw. Sanne E. Vink GZ-Psycholoog / coach
VISUALISEREN bij ADHD en leerprblemen Impuls - 19-09-2015 Mw. Sanne E. Vink GZ-Psychlg / cach Deze wrkshp: Uitleg hersenen - verschil linker en rechterhelft ADHD en dminantie vrkeur Leerprblemen en hersenhelft
Oproep erkenning en subsidiëring van groepsgericht aanbod. opvoedingsondersteuning door vrijwilligers
Oprep erkenning en subsidiëring van grepsgericht aanbd pvedingsndersteuning dr vrijwilligers In het kader van het versterken van aanbd pvedingsndersteuning in de Huizen van het Kind lanceert Kind en Gezin
Inleiding. Wij verwachten u op: Datum: Tijdstip:
De plakpref Inleiding Om meer te weten te kmen ver de rzaak van uw huidklachten heeft uw behandelend arts een plakpref aangevraagd. In deze brchure kunt u nder andere lezen wanneer en waar u wrdt verwacht,
Evaluatie van een 24-uur-niet-roken actie
Evaluatie van een 24-uur-niet-rken actie -de nderzeksresultaten van de pre- en pst-vragenlijsten- Februari 2010 Uitgeverd dr de Universiteit Antwerpen In pdracht van het Vlaams Instituut vr Gezndheidsprmtie
Wegwijzer. Dagbehandeling in Behandelcentrum Heideheuvel Informatie voor kinderen en ouders
Wegwijzer Dagbehandeling in Behandelcentrum Heideheuvel Infrmatie vr kinderen en uders WELKOM! De kmende tijd kmen jij en je uders een dagbehandeling vlgen in Heideheuvel. In Heideheuvel werken we in een
Achternaam. Voornamen. Adres. Postcode en Woonplaats. 06-nummer(s) Nationaliteit: Geboorteplaats: Geboorteland. : Thuistaal.
Hfdlcatie Stalkaarsen 17a 4205 PG Grinchem Tel (0183) 62 28 56 Dependance Van Gudeverstraat 82 4204 XK Grinchem tel (0183) 62 05 61 Leerlinggegevens Achternaam Vrvegsel Vrnamen Jngen / meisje (drstrepen
Welke opleidingsbehoeften hebben werknemers van de Sociale Werkplaatsen? Vragenlijst voor arbeiders
Welke pleidingsbeheften hebben werknemers van de Sciale Werkplaatsen? Vragenlijst vr arbeiders Via deze enquête willen we een duidelijk zicht krijgen p de pleidingsbeheften van de werknemers in de sectr
AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER
Leerlingenverver 2018-2019 AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER In te vullen dr de gemeente Sittard-Geleen Cliëntnummer Datum ntvangst Aanvraagnummer Behandelend cnsulent 1. Gegevens leerling BSN nummer
Aanmeldformulier verwijzer/ verwijzend team Doelgroep; Diabetes
Aanmeldfrmulier verwijzer/ verwijzend team Delgrep; Diabetes Gegevens verwijzer/ verwijsteam Naam behandelend arts: Instelling: Adres: Pstcde/wnplaats: Tel werk: Mbiel: E-mail: Gegevens verige leden verwijsteam
Vragenlijst dagindeling en interesses ouderen
Deze vragenlijst kan wrden gebruikt als richtlijn en ndersteuning bij een interview aan uderen ver de dagindeling en interesses. Vragenlijst dagindeling en interesses uderen Deze vragenlijst is pgezet
Aanmeldformulier obs Wereldwijs
Persnalia Leerling Vrna(a)m(en) Repnaam Geslacht M/V Gebrtedatum Gebrteplaats Sfinummer/BSN Land van herkmst: Land van herkmst vader: Land van herkmst meder: Datum in Nederland, indien van tepassing Indien
Kolom A Kolom B Kolom C Kolom D 1 Je wilt leren zeilen. Wat doe je? Ik stap direct in de boot en ik probeer te zeilen.
Leerstijlen Iedereen heeft een vrkeur bij leren en hanteert daarbij, nbewust, een bepaalde leerstijl. Het is prettig als jij weet wat vr leerstijl jij hebt. Het is k handig als jij weet he een ander bepaalde
Privacy Statement andere betrokkenen (niet zijnde studenten of medewerkers)
Privacy Statement andere betrkkenen (niet zijnde studenten f medewerkers) Hgeschl Leiden respecteert de privacy van haar bezekers en externe cntacten en gaat zrgvuldig en vertruwelijk m met uw persnsgegevens.
MET ONTSLAG! Ontslaginformatie voor neurologie/neurochirurgie patiënten
MET ONTSLAG! Ontslaginfrmatie vr neurlgie/neurchirurgie patiënten Het ntslag U bent pgenmen p de afdeling neurlgie/neurchirurgie en u mag met ntslag. Wij hebben de meest gestelde vragen met betrekking
Haarlem, 6 juli Betreft: verkoop Scheepmakerskwartier (SMK) fase 2a te Haarlem. Geachte heer, mevrouw,
Haarlem, 6 juli 2016 Betreft: verkp Scheepmakerskwartier (SMK) fase 2a te Haarlem Geachte heer, mevruw, Wij danken u hartelijk vr uw interesse in het prject Scheepmakerskwartier fase 2a. In de verkpbrchures