Vooraf Om een elektronische aanvraag te kunnen doen is het belangrijk om de volgende gegevens van de persoon bij de hand te hebben:

Transcriptie

1 Overzicht van vragen myhandicap.belgium.be Parkeerkaart Opgelet: deze vragenlijst is bedeld als hulpmiddel vr sciaal werkers. Het papieren frmulier geldt niet als aanvraag. Een aanvraag kan enkel elektrnisch drgestuurd wrden via myhandicap.belgium.be Vraf Om een elektrnische aanvraag te kunnen den is het belangrijk m de vlgende gegevens van de persn bij de hand te hebben: - Het rijksregisternummer van de aanvrager - De naam en vrnaam van de behandelende arts van de aanvrager - Het bankrekeningnummer van de aanvrager Identificatie van de persn Persnlijke gegevens 1. Rijksregisternummer De gegevens wrden autmatisch ingevuld (naam, adres, ) De samenstelling van het gezin heft vr de aanvraag van een parkeerkaart niet te wrden pgevraagd. 2. Is je pstadres hetzelfde als je fficiële adres? Indien neen, wat is je pstadres? Land Pstcde Straat 3. Cntactgegevens Geef ns je cntactgegevens en duid k aan via welk kanaal je het liefst dr ns wil gecntacteerd wrden. Als wij bijkmende infrmatie van ju ndig hebben, zullen we je via dat kanaal cntacteren.

2 3.1 Via welk kanaal wil je het liefst dr ns gecntacteerd wrden? Telefn Een persnlijk gesprek 3.2 Type van telefnnummer Vaste lijn GSM 3.3. Telefnnummer (landcde / zne / nummer) 3.4. adres 3.5. In welke taal wil je aangesprken wrden? Duits, Frans, Nederlands Extra cntactgegevens 1. Geef de vrnaam en familienaam van je huisarts f specialist Opgelet: het is belangrijk dat de behandelend arts ver recente medische infrmatie beschikt, indien dit niet het geval is maakt de aanvrager best z snel mgelijk een afspraak met zijn huisarts 2. Heb je een wettelijk vertegenwrdiger? Indien ja: Rijksregisternummer Titel He wil de wettelijk vertegenwrdiger gecntacteerd wrden dr nze dienst? Telefn Een persnlijk gesprek Telefnnummer (landcde / zne / nummer) : adres In welke taal wil de wettelijk vertegenwrdiger aangesprken wrden?

3 Indien geen rijksregisternummer van de wettelijk vertegenwrdiger gekend is gelieve dan de gegevens van de wettelijk vertegenwrdiger p te geven: Vrnaam Achternaam Gebrtedatum Adres Pstcde Straat Busnummer 3. Wil je iemand aanduiden m je te helpen met de aanvraag? Indien ja: dkter familielid sciaal werker iemand uit mijn mgeving andere Rijksregisternummer Titel He wil de cntactpersn gecntacteerd wrden dr nze dienst? Telefn Een persnlijk gesprek Telefnnummer (landcde / zne / nummer) : adres In welke taal wil de cntactpersn aangesprken wrden? Nederlands, Frans, Duits Indien geen rijksregisternummer van de cntactpersn gekend is gelieve dan de gegevens p te geven: Vrnaam Achternaam Gebrtedatum Adres Pstcde

4 Straat Busnummer Infrmatie ver je gezndheidstestand Wij nderzeken de impact van je handicap p je mgelijkheden m je te verplaatsen. Situaties waarin we het dssier priritair behandelen In bepaalde zeer precaire situaties zullen wij het dssier versneld afhandelen en meestal p stukken beslissen. Op stukken betekent dat wij een beslissing nemen p basis van de infrmatie die je ns hebt drgestuurd, en je niet meer met langskmen vr een nderzek in één van nze medische centra. Situaties waarin we het dssier priritair behandelen 1. Krijg je in het ziekenhuis regelmatig raditherapie f chemtherapie? 2. Krijg je naar aanleiding van raditherapie f chemtherapie dagelijks verzrging aan huis dr verplegers f verzrgenden? 3. Lijd je aan een snel evluerende ernstig degeneratieve neurlgische aandening? Je binnenshuis en buitenshuis verplaatsen We gaan hier na wat de impact van je handicap is p je mgelijkheden m je te verplaatsen. Je duidt telkens aan welke meilijkheden je hebt: geen, weinig, grte fwel nmgelijk m uit te veren. Als de meilijkheden zich niet cnstant hebben vrgedaan de afgelpen 30 dagen, dan duid je aan wat ver het algemeen je meilijkheden waren. 1. Gedurende de laatste 30 dagen, welke meilijkheden heb je gehad m zelfstandig te stappen znder hulp van iemand en p vlak terrein, znder te stppen en p een nrmaal temp? Geen meilijkheden, geen bijzndere hulpmiddelen ndig Beperkte tt matige meilijkheden, matig gebruik van bijzndere hulpmiddelen Grte meilijkheden, uitgebreid gebruik van bijzndere hulpmiddelen Onmgelijk znder hulp van derden, znder pvang in een aangepaste vrziening f znder vlledig aangepaste mgeving Beschrijf welke hulp je ndig hebt m te kunnen stappen Meer infrmatie ver de impact van je ziekte f beperking 1. Beschrijf in je eigen wrden wat de gevlgen zijn van je ziekte f beperking p je dagdagelijkse activiteiten, als die in de vrige vragen ng niet aan bd zijn gekmen

5 Testemming Duid aan f je akkrd gaat met nze vrwaarden. Als jij je testemming geeft, zullen wij als we bijkmende infrmatie ndig hebben, rechtstreeks cntact pnemen met je arts, rganisaties f persnen die te maken hebben met je aanvraag. Het kan gaan m financiële f medische infrmatie. Als je geen testemming geeft, kan het zijn dat we nvldende infrmatie hebben m je dssier te kunnen behandelen.