Vooraf Om een elektronische aanvraag te kunnen doen is het belangrijk om de volgende gegevens van de persoon bij de hand te hebben:

Transcriptie

1 Overzicht van vragen myhandicap.belgium.be THAB Opgelet: deze vragenlijst is bedeld als hulpmiddel vr sciaal werkers. Het papieren frmulier geldt niet als aanvraag. Een aanvraag kan enkel elektrnisch drgestuurd wrden via myhandicap.belgium.be Vraf Om een elektrnische aanvraag te kunnen den is het belangrijk m de vlgende gegevens van de persn bij de hand te hebben: - Het rijksregisternummer van de aanvrager - De naam en vrnaam van de behandelende arts van de aanvrager - Het bankrekeningnummer van de persn Identificatie van de persn Persnlijke gegevens 1. Rijksregisternummer De gegevens wrden autmatisch ingevuld (naam, adres, samenstelling gezin, ) 2. Is je pstadres hetzelfde als je fficiële adres? Indien neen, wat is je pstadres? Land Pstcde Gemeente Straat Nummer 3. Cntactgegevens Geef ns je cntactgegevens en duid k aan via welk kanaal je het liefst dr ns wil gecntacteerd wrden. Als wij bijkmende infrmatie van ju ndig hebben, zullen we je via dat kanaal cntacteren. 3.1 Via welk kanaal wil je het liefst dr ns gecntacteerd wrden? Brief 1

2 Telefn Een persnlijk gesprek Andere 3.2 Type van telefnnummer Vaste lijn GSM 3.3. Telefnnummer (landcde / zne / nummer) adres Extra cntactgegevens 1. Geef de vrnaam en familienaam van je huisarts f specialist Opgelet: het is belangrijk dat de behandelend arts ver recente medische infrmatie beschikt, indien dit niet het geval is maakt de aanvrager best z snel mgelijk een afspraak met zijn huisarts 2. Heb je een wettelijk vertegenwrdiger? Indien ja: Rijksregisternummer Titel He wil de wettelijk vertegenwrdiger gecntacteerd wrden dr nze dienst? Brief Telefn Een persnlijk gesprek Andere Telefnnummer (landcde / zne / nummer) : adres In welke taal wil de wettelijk vertegenwrdiger aangesprken wrden? Indien geen rijksregisternummer van de wettelijk vertegenwrdiger gekend is gelieve dan de gegevens van de wettelijk vertegenwrdiger p te geven: Vrnaam Achternaam Gebrtedatum Adres 2

3 Pstcde Gemeente Straat Nummer Busnummer 3. Wil je iemand aanduiden m je te helpen met de aanvraag? Indien ja: dkter familielid sciaal werker iemand uit mijn mgeving andere Rijksregisternummer Titel He wil de cntactpersn gecntacteerd wrden dr nze dienst? Brief Telefn Een persnlijk gesprek Andere Telefnnummer (landcde / zne / nummer) : adres Indien geen rijksregisternummer van de cntactpersn gekend is gelieve dan de gegevens p te geven: Vrnaam Achternaam Gebrtedatum Adres Pstcde Gemeente Straat Nummer Busnummer Betalingsinfrmatie Wat is het nummer van je zichtrekening (spaarrekening is niet tegelaten) waarp we eventuele betalingen mgen verschrijven? Opgelet: het rekeningnummer met p juw naam staan f je met minstens mede-eigenaar zijn van deze rekening. 3

4 IBAN Je persnlijke situatie Je huishuden 1. Verblijf je mmenteel in een instelling f een zrginrichting? Ja - Neen 1.1. Wat is de naam van de instelling f zrginrichting waar je verblijft? Land Pstcde Gemeente Straat Nummer Telefnnummer adres Je inkmsten 1. Wat is je belangrijkste brn van inkmsten p dit mment? Andere inkmsten Arbeidsngeval Berepsziekte Geen inkmsten inkmen als zelfstandige ln f wedde nderhudsgeld pensien Vergeding vr ziekte f invaliditeit Werklsheidsvergeding 2. Is (een deel van) je inkmen nlangs weggevallen? Z ja, sinds wanneer? Z neen, is er een verhging van je inkmen drdat je gezinssamenstelling is gewijzigd? 3. Krijg jij (f je partner) een vergeding vr een ngeval (schadelsstelling)? Of heb jij (f je partner) een vergeding aangevraagd en is de aanvraag ng in behandeling? Ja - Neen Infrmatie ver je gezndheidstestand Wij nderzeken de impact van je handicap p je dagdagelijkse activiteiten, zals petsen, eten, je wassen en aankleden, cntacten nderhuden, 4

5 Ziektes en beperkingen 1. Wat zijn je grtste gezndheidsprblemen f beperkingen? 2. Is je gezndheidstestand de vrbije 3 maanden veranderd? Zja, wat is de datum van de verandering? Situaties waarin we het dssier priritair behandelen In bepaalde zeer precaire situaties zullen wij het dssier versneld afhandelen en meestal p stukken beslissen. Op stukken betekent dat wij een beslissing nemen p basis van de infrmatie die je ns hebt drgestuurd, en je niet meer met langskmen vr een nderzek in één van nze medische centra. Situaties waarin we het dssier priritair behandelen 1. Krijg je in het ziekenhuis regelmatig raditherapie f chemtherapie? 2. Krijg je naar aanleiding van raditherapie f chemtherapie dagelijks verzrging aan huis dr verplegers f verzrgenden? 3. Lijd je aan een snel evluerende ernstig degeneratieve neurlgische aandening? Je binnenshuis en buitenshuis verplaatsen We gaan hier na wat de impact van je handicap is p je mgelijkheden m je te verplaatsen. Je duidt telkens aan welke meilijkheden je hebt: geen, weinig, grte fwel nmgelijk m uit te veren. Als de meilijkheden zich niet cnstant hebben vrgedaan de afgelpen 30 dagen, dan duid je aan wat ver het algemeen je meilijkheden waren. 1. Gedurende de laatste 30 dagen, welke meilijkheden heb je gehad m zelfstandig te stappen znder hulp van iemand en p vlak terrein, znder te stppen en p een nrmaal temp? Geen meilijkheden, geen bijzndere hulpmiddelen ndig Beperkte tt matige meilijkheden, matig gebruik van bijzndere hulpmiddelen Grte meilijkheden, uitgebreid gebruik van bijzndere hulpmiddelen Onmgelijk znder hulp van derden, znder pvang in een aangepaste vrziening f znder vlledig aangepaste mgeving 2. Gedurende de laatste 30 dagen, welke meilijkheden heb je gehad m: een trap p te gaan, een hindernis te vermijden f je evenwicht te bewaren? Geen meilijkheden, geen bijzndere hulpmiddelen ndig Beperkte tt matige meilijkheden, matig gebruik van bijzndere hulpmiddelen Grte meilijkheden, uitgebreid gebruik van bijzndere hulpmiddelen 5

6 Onmgelijk znder hulp van derden, znder pvang in een aangepaste vrziening f znder vlledig aangepaste mgeving 3. Gedurende de laatste 30 dagen, welke meilijkheden heb je gehad m zelfstandig de weg te vinden, znder hulp van iemand anders? Geen meilijkheden, geen bijzndere hulpmiddelen ndig Beperkte tt matige meilijkheden, matig gebruik van bijzndere hulpmiddelen Grte meilijkheden, uitgebreid gebruik van bijzndere hulpmiddelen Onmgelijk znder hulp van derden, znder pvang in een aangepaste vrziening f znder vlledig aangepaste mgeving 4.Beschrijf welke hulp je ndig hebt m te kunnen stappen Kken en bdschappen den vr jezelf We gaan na wat de impact van je handicap is p je mgelijkheden m bdschappen te den en te eten. Je duidt aan welke meilijkheden je hebt: geen, weinig, grte fwel nmgelijk m uit te veren. Als de meilijkheden zich niet cnstant hebben vrgedaan de afgelpen 30 dagen, dan duid je aan wat ver het algemeen je meilijkheden waren. 1. Gedurende de laatste 30 dagen, welke meilijkheden heb je gehad m zelfstandig bdschappen te den, te kken f te eten? Geen meilijkheden, geen bijzndere hulpmiddelen ndig Beperkte tt matige meilijkheden, matig gebruik van bijzndere hulpmiddelen Grte meilijkheden, uitgebreid gebruik van bijzndere hulpmiddelen Onmgelijk znder hulp van derden, znder pvang in een aangepaste vrziening f znder vlledig aangepaste mgeving 2. Beschrijf welke hulp je ndig hebt m bdschappen te kunnen den en/f te eten Je wassen en kleden We gaan na wat de impact van je handicap is p je mgelijkheden m je te wassen, te kleden en naar het tilet te gaan. Je duidt telkens aan welke meilijkheden je hebt: geen, weinig, grte fwel nmgelijk m uit te veren. Als de meilijkheden zich niet cnstant hebben vrgedaan de afgelpen 30 dagen, dan duid je aan wat ver het algemeen je meilijkheden waren. 6

7 1. Gedurende de laatste 30 dagen, welke meilijkheden heb je gehad m je te wassen, je aan- en uit te kleden? Geen meilijkheden, geen bijzndere hulpmiddelen ndig Beperkte tt matige meilijkheden, matig gebruik van bijzndere hulpmiddelen Grte meilijkheden, uitgebreid gebruik van bijzndere hulpmiddelen Onmgelijk znder hulp van derden, znder pvang in een aangepaste vrziening f znder vlledig aangepaste mgeving 2. Gedurende de laatste 30 dagen, welke meilijkheden heb je gehad m het tilet te gebruiken? Geen meilijkheden, geen bijzndere hulpmiddelen ndig Beperkte tt matige meilijkheden, matig gebruik van bijzndere hulpmiddelen Grte meilijkheden, uitgebreid gebruik van bijzndere hulpmiddelen Onmgelijk znder hulp van derden, znder pvang in een aangepaste vrziening f znder vlledig aangepaste mgeving 3. Beschrijf welke hulp je ndig hebt m je te kunnen wassen (aan de lavab, nder de duche f in bad), en/f m je aan- en uit te kleden Je wning nderhuden We gaan na wat de impact van je handicap is p je mgelijkheden m het huishuden te den. Je duidt aan welke meilijkheden je hebt: geen, weinig, grte fwel nmgelijk m uit te veren. Als de meilijkheden zich niet cnstant hebben vrgedaan de afgelpen 30 dagen, dan duid je aan wat ver het algemeen je meilijkheden waren. 1. Gedurende de laatste 30 dagen, welke meilijkheden heb je gehad m je wning te nderhuden? Geen meilijkheden, geen bijzndere hulpmiddelen ndig Beperkte tt matige meilijkheden, matig gebruik van bijzndere hulpmiddelen Grte meilijkheden, uitgebreid gebruik van bijzndere hulpmiddelen Onmgelijk znder hulp van derden, znder pvang in een aangepaste vrziening f znder vlledig aangepaste mgeving 2. Beschrijf welke hulp je ndig hebt m je wning te kunnen nderhuden 7

8 Tezicht We gaan na wat de impact van je handicap is p je mgelijkheden m zelfstandig te leven. Je duidt aan welke meilijkheden je hebt: geen, weinig, grte fwel nmgelijk m uit te veren. Als de meilijkheden zich niet cnstant hebben vrgedaan de afgelpen 30 dagen, dan duid je aan wat ver het algemeen je meilijkheden waren. 1. Gedurende de laatste 30 dagen, welke meilijkheden heb je gehad m zelfstandig m te gaan met nieuwe en nverwachte situaties? Bijvrbeeld: zelf een gevaar kunnen inschatten en het ntwijken? Geen meilijkheden, geen bijzndere hulpmiddelen ndig Beperkte tt matige meilijkheden, matig gebruik van bijzndere hulpmiddelen Grte meilijkheden, uitgebreid gebruik van bijzndere hulpmiddelen Onmgelijk znder hulp van derden, znder pvang in een aangepaste vrziening f znder vlledig aangepaste mgeving 2. Gedurende de laatste 30 dagen, welke meilijkheden heb je gehad m zelfstandig te leven, zelf je gederen te beheren, zelf zrg te dragen vr je gezndheid (bijvrbeeld je behandeling vlgen)? Geen meilijkheden, geen bijzndere hulpmiddelen ndig Beperkte tt matige meilijkheden, matig gebruik van bijzndere hulpmiddelen Grte meilijkheden, uitgebreid gebruik van bijzndere hulpmiddelen Onmgelijk znder hulp van derden, znder pvang in een aangepaste vrziening f znder vlledig aangepaste mgeving 3. Beschrijf welke hulp je ndig hebt m tezicht p je te laten huden Cmmuniceren met anderen We gaan na wat de impact van je handicap is p je mgelijkheden m te cmmuniceren. Je duidt aan welke meilijkheden je hebt: geen, weinig, grte fwel nmgelijk m uit te veren. Als de meilijkheden zich niet cnstant hebben vrgedaan de afgelpen 30 dagen, dan duid je aan wat ver het algemeen je meilijkheden waren. 1. Gedurende de laatste 30 dagen, welke meilijkheden heb je gehad m cntact te leggen en te nderhuden met een nbekend persn? En welke meilijkheden heb je gehad m zijn f haar beheften en emties te begrijpen? Geen meilijkheden, geen bijzndere hulpmiddelen ndig Beperkte tt matige meilijkheden, matig gebruik van bijzndere hulpmiddelen Grte meilijkheden, uitgebreid gebruik van bijzndere hulpmiddelen 8

9 Onmgelijk znder hulp van derden, znder pvang in een aangepaste vrziening f znder vlledig aangepaste mgeving 2. Gedurende de laatste 30 dagen, welke meilijkheden heb je gehad m iemand anders te zien, te hren f te begrijpen? Geen meilijkheden, geen bijzndere hulpmiddelen ndig Beperkte tt matige meilijkheden, matig gebruik van bijzndere hulpmiddelen Grte meilijkheden, uitgebreid gebruik van bijzndere hulpmiddelen Onmgelijk znder hulp van derden, znder pvang in een aangepaste vrziening f znder vlledig aangepaste mgeving 3.Beschrijf welke hulp je ndig hebt m met anderen te kunnen cmmuniceren Meer infrmatie ver de impact van je ziekte f beperking 1. Welke activiteiten kan je niet meer den mwille van je gezndheidsprblemen en hebben een negatieve invled p je welzijn? Als deze ng niet in de vrige vragen aan bd zijn gekmen, kan je ze hier beschrijven. Denk hierbij k aan wat persnen van dezelfde leeftijd en in nrmale gezndheidstestand wel kunnen den. 2. Beschrijf in je eigen wrden wat de gevlgen zijn van je ziekte f beperking p je dagdagelijkse activiteiten, als die in de vrige vragen ng niet aan bd zijn gekmen Testemming Duid aan f je akkrd gaat met nze vrwaarden. Als jij je testemming geeft, zullen wij als we bijkmende infrmatie ndig hebben, rechtstreeks cntact pnemen met je arts, rganisaties f persnen die te maken hebben met je aanvraag. Het kan gaan m financiële f medische infrmatie. Als je geen testemming geeft, kan het zijn dat we nvldende infrmatie hebben m je dssier te kunnen behandelen. 9