INLICHTINGENFORMULIER SCHRIFTELIJKE. OVEREENKOMST (1 per kind)

Transcriptie

1 INLICHTINGENFORMULIER SCHRIFTELIJKE 1 INFO KINDEROPVANG OVEREENKOMST (1 per kind) Naam: VZW 3Wplus Kinderpvang Adres: Bsstraat 84, 1702 Grt-Bijgaarden A. Vaucampslaan 80, 1654 Huizingen 02/ mallebt.huizingen@3wplus.be Eurpaplein 1, 1651 Lt 02/ mallebt.lt@3wplus.be Schlstraat 2, 1650 Beersel 02/ mallebt.beersel@3wplus.be Alsembergsesteenweg 612, 1653 Dwrp 02/ mallebt.dwrp@3wplus.be Deze schriftelijke vereenkmst wrdt afgeslten vr de pvang van... (NAAM KIND) bij de bvengemelde rganisatie, en dit vlgens de bepalingen in deze vereenkmst. U hebt nd aan nze pvang: Vrschls en/f naschls Schlvakanties U hebt nd aan pvang in de vlgende lcatie: Occasinele pvang: Peride:... / / (begin pvang) > / / (vermedelijke einddatum) U wenst gebruik te maken van nze dienst mwille van (enkel indien één van nderstaande van tepassing zijn): Ik start (pnieuw) met een pleiding Ik start (pnieuw) met werken Ik wrd nverwachts pgerepen vr een sllicitatie Er is een acute crisis in het gezin Het gezin heeft behefte aan een krte draaglastvermindering Om sciale en/f pedaggische mtieven is er nd aan pvang buiten het eigen gezin Andere: 1

2 2 INFO KIND Naam kind:. Vrnaam kind:. Geslacht: O M O V Telefn thuis:.. Adres:. Gebrteplaats:. Gebrtedatum:. Natinaliteit:... Schl: INFO OUDERS Naam uder 1:... Adres (indien verschillend van bvenstaand): GSM:.... adres:... Telefnnummer werk: Naam uder 2: Adres (indien verschillend van bvenstaand):..... GSM:. adres: Telefnnummer werk: Ndnummer:... Aantal kinderen ten laste (naam + gebrtedatum):.. Het is verplicht een recente gezinssamenstelling f een kpie van het huwelijksbekje (met vermelding van kinderen) te te vegen. Gezinssituatie O Gehuwd O Nieuw samengesteld gezin O Samenwnend O Pleeggezin O 1-udergezin O C-uderschap O 2 dssiers Facturatie via O Mail: O Pst... (facturatieadres indien verschillend van bvenstaand): Naam uder waarbij het kind ten laste is (vr facturatie en fiscaal attest): (Deze persn dient k het dmiciliëringsmandaat in te vullen) 2

3 4 MEDISCHE INFO Naam huisarts:. Adres: Telefnnummer: Allergieën: O Geneesmiddelen: JA / NEE O Bepaalde stffen: JA / NEE O Levensmiddelen: JA / NEE Bijznderheden?. 5 AFHAAL INFO Om naar huis te gaan: O mag ns kind de Mallebt ALLEEN verlaten O wrdt ns kind afgehaald dr de vlgende persnen (vlledige naam + cntactgegevens) Aanvullen waar ndig: Ouders: Grtuders:... Brers/Zussen/Tantes/Nnkels:.. Andere:... Ons kind krijgt de telating m de Mallebt te verlaten vr bepaalde activiteiten (bvb. sprt, muziek, ) p vlgende dagen en uren (enkel indien van tepassing): Activiteit Dag Uur Het kind wrdt afgehaald dr NB: De pvang is enkel aansprakelijk vr gebeurlijke ngevallen als het kind nder tezicht staat van het persneel van de Mallebt. 6 PRIVACY De verstrekte inlichtingen wrden strikt vertruwelijk behandeld. De gebruikte gegevens kunnen te allen tijde pgevraagd wrden en zijn altijd in te kijken via uw accunt p Ondergetekende verklaart dat alle bvenvermelde gegevens crrect zijn en gestaafd zullen wrden met de gevraagde bewijsstukken (gezinslast, WIGW-statuut). Indien één van deze gegevens zu wijzigen zal ik dit z snel mgelijk meedelen. Ik geef IBO De Mallebt de testemming m vr de gegevens waarvr ik geen attesten kan bezrgen zelf de vereiste attesten f uittreksels p te vragen bij de gemeentediensten. vul ik punt 10 Testemming pvraging gezinssamenstelling aan de gemeente in. Datum: Handtekening: 3

4 7 PUBLICEREN FOTO S De pvang mag (prtret)ft s van mijn kind publiceren. Dit betekent nder meer phangen in de pvang, delen in een facebkgrep, plaatsen p de website van 3Wplus vzw, gebruiken in de media zals nieuwsbrieven en krantenartikels, gebruiken vr interne vrmingen f schlpdrachten. Deze beslissing is niet ndzakelijk vaststaand vr heel de pvangperide. Je kan p elk mment je beslissing herzien. O NIET akkrd, ik geef GEEN testemming vr het publiceren van ft s van mijn kind(eren). O WEL akkrd, ik geef WEL testemming vr het publiceren van ft s van mijn kind(eren). 8 ONTVANGST EN KENNISNAME HUISHOUDELIJK REGLEMENT De uder verklaart dat hij/zij het huishudelijk reglement heeft ntvangen en er kennis van heeft genmen en bevestigt dit met zijn/haar handtekening en de vermelding van de datum. Datum: Handtekening: PRIJS Ouderbijdrage De uderbijdrage dekt het geheel der verblijfksten inclusief drank, kek en sep. Bijdragen vr- en naschls en p wensdagnamiddag van tepassing p 01/09/ 13: 0,98 per begnnen halfuur (Elk begnnen half uur wrdt aangerekend) Bijdragen p schlvrije dagen en vakanties van tepassing p 01/09/ 13: vr een vlledige dag (langer dan 6 uur) 6.72 vr een verblijf van een halve dag (tussen 3 en 6uur) 4,55 vr een verblijf van minder dan 3 uur. Bij gelijktijdige aanwezigheid van twee f meerdere kinderen uit één gezin p dezelfde pvangdag, wrdt een vermindering van 25% gegeven per kind. Aanpassing van de uderbijdragen De verheid heeft minimum- en maximumbedragen vastgelegd waarbinnen een IBO haar tarieven kan bepalen. Vanuit de verheid wrden deze bedragen jaarlijks p 1 september verhgd met de prcentuele stijging van het indexcijfer. Als de dr ns gehanteerde tarieven niet langer tussen de nieuw vastgestelde minimum- en maximumbedragen vallen, meten deze wrden aangepast. Indien de uderbijdragen wrden aangepast, wrdt u twee maanden vr de aanpassing schriftelijk p de hgte gesteld. Hierbij met u pnieuw de schriftelijke vereenkmst ndertekenen. Facturatie Bij laattijdige betaling f niet-betaalde factuur kan u in principe geen gebruik meer maken van de pvang. Vr elke laattijdige betaling wrdt een bedrag van 25 aangerekend bij de vlgende factuur. Twee penstaande facturen kunnen aanleiding geven tt het stpzetten van de pvangmgelijkheid. Extra inf: zie HHR p. 11 Vr schlvrije dagen en schlvakanties dient u nline in te schrijven. De inschrijvingsperides wrden p vrhand meegedeeld aan het nthaal, via de schlen en nline. OPZEGMODALITEITEN De Mallebt kan de pvang beëindigen als u als uder de bepalingen van het huishudelijk reglement niet naleeft f als je geen gevlg geeft aan de mndelinge en schriftelijke verwittigingen. De pzeggingsbrief wrdt aangetekend verstuurd en vermeldt de reden en de ingangsdatum van de schrsing. Wanneer u als uder de pvang vreger dan de zmervakantie na het zesde leerjaar wil stpzetten, kan u dit laten weten aan de cördinatr. Extra inf: zie HHR p ONDERTEKENING VOOR AKKOORD MET DEZE SCHRIFTELIJKE OVEREENKOMST Gelezen en gedgekeurd, handtekening uders en datum: Handtekening verantwrdelijke: 4

5 Naam: VZW 3Wplus Kinderpvang Adres: Bsstraat 84, 1702 Grt-Bijgaarden A. Vaucampslaan 80, 1654 Huizingen 02/ Eurpaplein 1, 1651 Lt 02/ Schlstraat 2, 1650 Beersel 02/ Alsembergsesteenweg 612, 1653 Dwrp 02/ TOESTEMMING OPVRAGING GEZINSSAMENSTELLING AAN DE GEMEENTE Naam verantwrdelijke : Gebrtedatum:. Adres: Pstcde: Gemeente: Hierbij geef ik de vlmacht aan de IBO Mallebt m de gezinssamenstelling van mijn gezin p te vragen aan de betreffende gemeente. IBO de Mallebt verklaart deze gegevens enkel te gebruiken m het kind-dssier te vervlledigen en deze gegevens niet aan derden te verstrekken. Gelezen en gedgekeurd, Handtekening uders en datum: Handtekening verantwrdelijke Mallebt: 5