Naam:.. Geboortedatum:... Adres:.. Postcode en woonplaats:

Transcriptie

1 Aanvraagfrmulier vr een vergeding (van een gedeelte van de) ksten schlverver vr leerlingen die een basisschl bezeken p grnd van hgbegaafdheid. Gegevens leerling: Naam: Gebrtedatum:... BSN :... Adres: Pstcde en wnplaats: Gegevens schl: De afstand van de wning naar schl bedraagt vlgens km. Bedraagt deze minder dan 6 km dan heft u geen aanvraag in te dienen, tenzij sprake is van een structurele beperking van de leerling, waardr de leerling niet in staat is zelfstandig (met het penbaar verver) te reizen. Naam:.. Adres:.. Lcatie:.. Pstcde en plaats... Bezekt de leerling de schl p basis van hgbegaafdheid: Wij verzeken u de navlgende stukken bij te vegen: - een verklaring van een deskundige waarmee de hgbegaafdheid fficieel wrdt vastgesteld - een verklaring van de schl waarp nderwijs werd gevlgd waarbij wrdt aangegeven dat deze schl niet vrziet in passend nderwijs vr de leerling - een verklaring van de schl waar nderwijs gevlgd gaat wrden waarbij wrdt aangegeven waarm deze schl het meest passende nderwijs biedt. Blad 1

2 Graag aankruisen: Dagelijks verver Schltijden: Maandag tt en met vrijdag: uur tt uur Wensdag uur tt uur Cntinu rster..uur tt uur Weekendverver Anders, namelijk:. De dr de aanvrager gewenste verversvrziening: fietsvergeding/fietsvergeding (met begeleiding).b.v. een bedrag, afgeleid van de Reisregeling Binnenland Openbaar verver (met begeleiding) Aangepast (=taxi) verver Eigen verver De telichting p de vergedingsmgelijkheden en de instructies met betrekking tt het declareren van een kilmetervergeding vindt u in de brchure. Gewenste datum ingang vergeding vr het verver: (dag/maand/jaar) Let p: Bij het niet invullen van een cncrete datum kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen. Gegevens uder/verzrger: Naam: BSN :. Adres:.. Pstcde en wnplaats:. Telefn: .. IBAN :. Wat is uw relatie tt de leerling? Ouder Vgd Verzrger (medewerker) van een Instelling Indien u vgd, verzrger f medewerker van een instelling bent, met u kunnen aantnen dat dr de rechtbank aan u de zrg/het gezag is tevertruwd. U dient een bijlage mee te sturen waarin dit is pgenmen Blad 2

3 Brengt het cllege een eigen bijdrage bij u in rekening? Inkmen uders/verzrgers Bedreg het gecrrigeerd verzamelinkmen ver het peiljaar 2016 meer f minder dan ,00? MEER/ MINDER Een eigen bijdrage: bedreg het gecrrigeerd verzamelinkmen 2016 van beide uders/verzrgers die p het wnadres staan ingeschreven meer dan ,00, dan zal de gemeente autmatisch een eigen bijdrage ad 522,00 in rekening brengen. Als beide uders/verzrgers in 2016 een gecrrigeerd verzamelinkmen ntvingen welke minder dan ,00 heeft bedragen, dan ntvangen wij graag van beide uders/verzrgers die p het wnadres staan ingeschreven het IB-60 frmulier met het gecrrigeerd verzamelinkmen van de Belastingdienst 2016 Ondertekening Ondergetekende geeft hierbij testemming m ten beheve van de afhandeling van de aanvraag de Basis registratie Persnen van de gemeente IJsselstein, en bij nvldende nderbuwing van verklaring 1, het Ontwikkelingsperspectief van de schl, en/f de mening van deskundigen f specialisten te raadplegen. Ondergetekende verklaart dat de aanvraag en bijbehrende verklaringen naar waarheid zijn ingevuld. Datum: Plaats: Handtekening:. Wij verzeken u een kpie van uw legitimatiebewijs bij te vegen. Let p! Alleen vlledige aanvragen wrden in behandeling genmen Blad 3

4 Verklaring 1 uders/verzrgers: Vraag 1: Is in uw situatie geen sprake van de mgelijkheid tt begeleiding van de leerling bij het penbaar verver? O JA Wanneer p grnd van de bepalingen van de Verrdening Leerlingenverver gemeente IJsselstein 2018 recht bestaat p een vergeding p basis van penbaar verver ( met begeleiding) kan ter beslissing aan de gemeente slechts nder bepaalde vrwaarden een vergeding in de vrm van (greps-) taxiverver wrden tegekend. Wij tekenen aan dat het begeleiden bij het penbaar verver primair een taak is van de uders/verzrgers. Als dit niet mgelijk is, dienen de uders in de eerste instantie zelf vr een plssing te zrgen dr bijvrbeeld een ppas, buren, familie, een uder wiens kind dezelfde schl/instelling bezekt, f een vrijwilliger in te schakelen. Indien het vr u f een persn binnen uw netwerk niet mgelijk is een plssing vr het begeleiden van de leerling te vinden, verzeken wij u de situatie hiernder te te lichten: Vraag 2: Bent u van mening dat de leerling vanwege zijn/haar beperking niet zelfstandig en k niet nder begeleiding gebruik kan maken van het penbaar verver O JA De uder dient een verklaring bij te vegen van een deskundige ( arts, specialist f rthpedagg ) waaruit de aard van de beperking van de leerling blijkt. Tevens dient, indien aanwezig, een kpie van het ntwikkelingsperspectief van de schl te wrden bijgevegd. Blad 4

5 Verversadvies deskundige, behrende bij verklaring 1. Betreft naam leerling: gebren:. adres en wnplaats:.. Wij verzeken u p basis van uw eerdere bevindingen mtrent deze leerling tt een van de vlgende cnclusies te kmen (aankruisen wat van tepassing is): 0 de leerling kan, ndanks zijn/haar beperking, zelfstandig gebruik maken van het penbaar verver 0 de leerling kan, ndanks zijn/haar beperking, nder begeleiding gebruik maken van het penbaar verver 0 de leerling kan, gezien zijn/haar beperking, niet zelfstandig, en k niet nder begeleiding gebruik maken van het penbaar verver en is afhankelijk van aangepast (= taxi-) verver 0 de leerling zal, gezien de prgnse van zijn/haar beperking, in de tekmst WEL/NIET (drhalen wat niet van tepassing is) aangewezen zijn p aangepast (=taxi-)verver. (plaats en datum).... (naam en handtekening). (prfessie) (zrginstelling/rganisatie).. (stempel en handtekening) Onder deskundige wrdt verstaan: het samenwerkingsverband, medisch specialisten, het jeugdteam, een ambulant begeleider, de directeur van de schl, de jeugdgezndheidsdienst, een medewerker van de cmmissie vr begeleiding, een medewerker van de cmmissie van nderzek. De gemeente kan p basis van dit verversadvies een nafhankelijk medisch nderzek instellen, waarbij de ksten wrden gedragen dr de gemeente. Blad 5

6 Maakt de leerling gebruik van het aangepast verver, en is er sprake van een in te veren tweede adres, dan is het belangrijk dat wij dit in verband met de planning, crrect cmmuniceren naar de gecntracteerde ververder. Indien u de gegevens niet invult, dan gaan wij ervan uit dat geen verver naar een tweede adres ndzakelijk is. Indien sprake is van een c-uderschap waarbij de andere uder tevens in de gemeente IJsselstein verblijft: Naam c-uder: Adres c- uder: Pstcde en wnplaats c-uder:.. -adres van de c-uder:.. Structurele dagen van verblijf bij c-uder. Verblijft de c-uder in een andere gemeente, dan de gemeente IJsselstein, dan dient deze vr de dagen dat de leerling structureel bij de c-uder verblijft, zelf een aanvraag in te dienen bij de eigen wngemeente. Bij een verzek m de leerling p een afwijkend adres dan het wnadres te brengen, ( er is maximaal 1 extra adres binnen de gemeente IJsselstein tegestaan) bijvrbeeld bij een gastuder f BSO : Naam gastuder/bso: Adres gastuder/bso. Pstcde en plaats gastuderadres/bso adres Structurele dagen gastuderbezek/bso Blad 6