Inlichtingenformulier

Transcriptie

1 Inlichtingenfrmulier (altijd vegen bij een aanvraag m Bijzndere Bijstand / Meedenregeling / Participatieteslag / Cmputerregeling / Kwijtschelding gemeentelijke belastingen) Belangrijk Als de frmulieren f de bijlagen niet vlledig wrden ingevuld f aangeleverd dan kunnen wij uw aanvraag niet ged in behandeling nemen. Dit kan vertraging in de afhandeling van uw aanvraag pleveren. Is uw aanvraag niet vlledig? Dan ntvangt u een brief van ns m de ntbrekende gegevens en/f bewijsstukken z spedig mgelijk te leveren. Wat met u den? het inlichtingen- én aanvraagfrmulier (Bijzndere Bijstand / Meedenregeling / Participatieteslag / Cmputerregeling / Kwijtschelding gemeentelijke belastingen) vlledig invullen; Heeft u meerdere aanvragen met betrekking tt de minimaregelingen, dan heeft u aan één inlichtingenfrmulier vldende. Daarachter kunt u dan de diverse aanvragen vegen. kpieën van de bendigde bewijsstukken te maken alle gegevens in één keer aanleveren bij de gemeente Klantnummer (indien bekend bij de gemeente): : Aanvrager Echtgen()t(e)/partner BSN. : BSN. : Naam en vrvegsels Vrletter(s) Gebrtedatum Adres Pstcde / Wnplaats Telefn/mbiel Geslacht m/v Burgerlijke staat Identiteitsbewijs en nummer Geldig tt Bankrekeningnr. Labrijn Ontvangt u een uitkering van Labrijn (vrheen ISWI)? Ja, cntrleer bvenstaande persnsgegevens en vul deze indien ndig aan. Ga dan naar vraag 6 (uitbetaling) Nee, cntrleer bvenstaande persnsgegevens en vul deze indien ndig aan. Ga verder met vraag 1.

2 1. Wnen er (behalve u en uw partner) ng andere persnen van 21 jaar en uder p uw adres? Heveel? Persn 1 Persn 2 Persn 3 Naam Vrletters Geb.datum Bsn. Ontvangt één van deze persnen een studiefinanciering en is deze ingeschreven bij een erkende nderwijsinstelling? O nee O ja, naam persn die studiefinanciering f staat ingeschreven bij erkende nderwijsinstelling Bsn nummer(s): Begindatum studiefinanciering/tegemetkming: 2. Eigen wning Aanvrager Restant actuele hyptheekschuld Bedrag hyptheekaflssingen en rente Per maand partner 3. Huur van wning f kamer ik wn in een huurwning ik ben nu inwnend, bijvrbeeld bij familie (uders, brer f zus) ik huur een kamer ik wn in een inrichting/instelling, namelijk:... Is dit een AWBZ-instelling? Ja / Nee Aankruisen wat van tepassing is.

3 4. Nett inkmen Maand 4 weken Maand 4 weken aanvrager partner Inkmen uit arbeid Uitkering UWV AOW Pensien Pensien Studiefinanciering Algemene heffingskrting (belastingdienst) Ontvangen alimentatie kinderen Ontvangen alimentatie vr uzelf Duitse rente Overige inkmsten Overige inkmsten 5. Opgave vermgen/bezit van u en/f uw partner en/f kinderen jnger dan 18 jaar Sald van bankrekening(en) ver de laatste maand Sald van Stadsbankrekening ver de laatste maand Waarde aut f mtrvertuig f camper Waarde van spaarrekening, effecten, aandelen ver de laatste maand Afkpwaarde van uw levensverzekering, lijfrente ver de laatste maand 6. Uitbetaling Op welke rekening wilt u dat wij uw uitkering uitbetalen? IBANnummer:... Ten name van:... Heeft u een rekening bij de Stadsbank? Dan met u hiernder het registratienummer invullen. Registratienummer bij de Stadsbank : 7. Ondertekening Dit is geen vraag maar een verklaring. Lees ged wat u tekent. Verklaring en ndertekening met het ndertekenen van deze aanvraag verklaar ik: dat het frmulier geheel naar waarheid is ingevuld en dat ik niets heb verzwegen; dat ik weet dat het njuist f nvlledig beantwrden van vragen strafbaar is en tt gevlg kan hebben dat ik geld met terug betalen; dat ik weet dat de gemeente p grnd van de wet gegevens kan cntrleren bij instanties zals het UWV, Sciale verzekeringsbank, andere gemeenten en/f de Belastingdienst; dat ik ermee akkrd ga dat de gemeente mijn gegevens pslaat in haar administratie;

4 dat ik weet dat ik wijzigingen in mijn persnlijke en/f financiële situatie nmiddellijk met drgeven aan de gemeente Naam en vrletters: Plaats: Telefn: Datum: Aantal bijlagen: Handtekening Op grnd van de Wet bescherming persnsgegevens (WBP) melden wij u dat uw persnsgegevens uitsluitend wrden gebruikt vr het del waarte deze zijn verkregen. Wat met u meesturen als u geen uitkering van Labrijn ntvangt? z..z.

5 Telichting Om uw aanvraag in behandeling te kunnen nemen, meten wij beschikken ver de vlgende gegevens: Legitimatiebewijs: Kpie van uw ID bewijs f pasprt. Zijn wij hiervan al in het bezit mdat u dat al bij een eerdere aanvraag heeft ingeleverd? Dan heft u geen kpie in te leveren. Let p: een rijbewijs is geen geldig legitimatiebewijs. Inkmen: kpie inkmens- f uitkeringsspecificatie van de laatste maand. Vermgen: kpie afschrift van alle bankrekeningen van de laatste maand en eventueel van het kentekenbewijs, als u in het bezit bent van een aut, mtr, camper f scter. Studiefinanciering : kpie beschikking(en) DUO (studiefinanciering) en inschrijfbewijs nderwijsinstelling. Eigen wning: kpie van de laatste jaargegevens van de hyptheekrekening waaruit de huidige hyptheekschuld blijkt. Kamerhuur: kpie kamerhuurvereenkmst. Bij verblijf AWBZ instelling eigen bijdrage CAK / WLZ