Aanmeldformulier. Gehuwd / geregistreerde partnerschap Ongehuwd Gescheiden

Transcriptie

1 Aanmeldfrmulier Gegevens rechthebbende (rechthebbende is degene die nder bewind gesteld gaat wrden) Gebrtenaam (gehuwden meisjesnaam vermelden) : Vrnamen : Vrletters : Natinaliteit : Adres (straat en huisnr) : Pstcde, Wnplaats : Telefnnummer : Mbiel telefnnummer : adres : Gebrteplaats : Gebrtedatum : Gebrteland : Burgerlijke staat : Gehuwd / geregistreerde partnerschap ngehuwd Gescheiden Indien gehuwd : Huwelijkse vrwaarden Gemeenschap van Gederen Buiten iedere gemeenschap van gederen Wnsituatie : Alleenwnend Alleenwnend met kinderen Samenwnend Samenwnend met kinderen Verblijvend in een instelling / inrichting Znder vaste wn -/-verblijfplaats mcht u ng aanvullende infrmatie hebben f u kmt ergens ruimte tekrt dan graag p een aparte bijlage Versie 01/ktber

2 Gegevens Partner Naam : Vrnamen : Vrletters : Natinaliteit : Telefnnummer : Mbiel telefnnummer : Gebrte plaats : Gebrte datum : Gebrte land : Gegevens thuiswnende kinderen Naam kind 1 : M/V Gebrte datum : Schlgaand ja/nee z ja, naam schl: Adres schl: Werkend ja/nee z ja, naam werkgever: Adres werkgever: Naam kind 2 : M/V Gebrte datum : Schlgaand ja/nee z ja, naam schl: Adres schl: Werkend ja/nee z ja, naam werkgever: Adres werkgever: mcht u ng aanvullende infrmatie hebben f u kmt ergens ruimte tekrt dan graag p een aparte bijlage Versie 01/ktber

3 Naam kind 3 : M/V Gebrte datum : Schlgaand ja/nee z ja, naam schl: Adres schl: Werkend ja/nee z ja, naam werkgever: Adres werkgever: Gegevens uitwnende kinderen Naam kind 1 : Adres (straat en huisnr.) : Pstcde, Wnplaats : Naam kind 2 : Adres (straat en huisnr.) : Pstcde, Wnplaats : Naam kind 3 : Adres (straat en huisnr.) : Pstcde, Wnplaats : uders rechthebbende Vader Meder Naam en vrletters : Naam en vrletters : Vrnamen : Vrnamen : Adres : Adres : Pstcde : Pstcde : Wnplaats : Wnplaats : mcht u ng aanvullende infrmatie hebben f u kmt ergens ruimte tekrt dan graag p een aparte bijlage Versie 01/ktber

4 Gebrtedatum : Gebrtedatum : uders partner rechthebbende Vader Meder Naam en vrletters : Naam en vrletters : Vrnamen : Vrnamen : Adres : Adres : Pstcde : Pstcde : Wnplaats : Wnplaats : Gebrtedatum : Gebrtedatum : Brers en zusters rechthebbende Naam en vrletters : Naam en vrletters : Vrnamen : Vrnamen : Adres : Adres : Pstcde : Pstcde : Wnplaats : Wnplaats : Gebrtedatum : Gebrtedatum : Indien er sprake is van meer dan 2 brers/zussen, dan kunt u de gegevens apart bij de aanvraag vegen. Heeft u bvenvermelde familieleden ingelicht ver deze aanvraag? Ja Nee Indien de rechthebbende niet de verzeker is, wie is dan de verzeker? Naam en vrletters : Vrnamen : Adres : Wnplaats : mcht u ng aanvullende infrmatie hebben f u kmt ergens ruimte tekrt dan graag p een aparte bijlage Versie 01/ktber

5 Gebrtedatum : Geslacht : Man/vruw* Relatie tt de rechthebbende: Gegevens begeleider : Naam rganisatie : Adres (straat en huisnr.) : Pstcde, Wnplaats : Naam begeleider : Telefnnummer rganisatie: Mbiel nummer begeleider : adres begeleider : Inkmen en vermgen Inkmsten per maand,.. Wekelijkse inkmsten mrekenen naar inkmen per maand, dr weekinkmen te vermenigvuldigen met 4,333 Vierwekelijkse inkmsten delen dr 4 en vermenigvuldigen met 4,333 Nett inkmsten rechthebbende Partner Ln/salaris : Ln/salaris : Uitkering : Uitkering : Pensien: : Pensien : Alimentatie : Alimentatie : Werkgever / uitkeringsinstantie Werkgever / uitkeringsinstantie Kinderbijslag per kwartaal : Kinderpvangteslag : Huurteslag : Zrgteslag : Vrlpige teruggaaf : mcht u ng aanvullende infrmatie hebben f u kmt ergens ruimte tekrt dan graag p een aparte bijlage Versie 01/ktber

6 verige inkmsten : Uitgaven Huur : Rente / aflssing hyptheek: Belastingen/heffingen : Energie/gas : CAI : Waterbedrijf : Premie(s) ziekteksten : verige verzekeringen : Telefn vast : Telefn mbiel: mbiel 1 nummer. mbiel 2 nummer. Alimentatie : Studieksten : verige : (bv aflssing schulden) verige : (iets wat u betaalt, maar wij ng niet genemd hebben) Vermgen/bezittingen rechthebbende en partner Bent u in het bezit van een eigen wning? 0 Ja 0 Nee Z ja, wat is de WZ-waarde van de wning? (zie de laatste rekening nrerende zaakbelasting van de gemeente) Huidige sald hyptheek (zie laatste hyptheekverzicht) mcht u ng aanvullende infrmatie hebben f u kmt ergens ruimte tekrt dan graag p een aparte bijlage Versie 01/ktber

7 Bent u in het bezit van een aut? 0 Ja 0 Nee Is dit een leaseaut? 0 Ja 0 Nee Heeft u spaartegeden? 0 Ja 0 Nee Z ja, wat is het sald? (zie laatste bankverzicht) Bent u in het bezit van aandelen 0 Ja 0 Nee Bedrag: verige bezittingen Schulden Is er sprake van schulden? 0 Ja 0 Nee Wat is het bedrag van de schulden? Heeft u een schuldenregeling 0 Ja 0 Nee Is er eerder WSNP uitgesprken 0 Ja 0 Nee Z ja, wanneer? Z ja, heeft u deze met een schne lei afgeslten? Telichting ndergetekende(n) verklaart (verklaren) kennis te hebben genmen van het feit dat de financieel zrgverlener gerechtigd is m infrmatie p te vragen f aan derden te verstrekken, indien dit in het kader van de uitvering van de bewindvering ndzakelijk mcht zijn. ndergetekende(n) verklaart (verklaren) dat hij/zij akkrd gaan(t) met een aanvraag schuldsanering en een eventuele aanvraag vr de WSNP dr de financieel zrgverlener, indien dit in het kader van de uitvering van de bewindvering ndzakelijk mcht zijn. Plaats Plaats Datum Datum Handtekening aanvrager Handtekening partner mcht u ng aanvullende infrmatie hebben f u kmt ergens ruimte tekrt dan graag p een aparte bijlage Versie 01/ktber

8 De aanvraag wrdt in behandeling genmen als de vlgende stukken zijn tegevegd: Kpie geldige pasprt f id-bewijs (vr en achterkant) Recente medische verklaring arts f psychiater waaruit blijkt dat rechthebbende niet in staat is zijn/haar financiële belangen te behartigen. Recent uittreksel uit het bevlkingsregister Zveel mgelijk bewijsstukken die betrekking hebben p de p dit frmulier ingevulde gegevens Meest recente salaris- f uitkeringsspecificatie, bij wisselende inkmsten svp van de laatste 6 maanden Beschikking zrgteslag, huurteslag, kinderteslag, vrlpige teruggave van dit jaar Verblijfsdcument Afschriften rekeningen van rechthebbende, partner rechthebbende en kinderen jnger dan 18 jaar (laatste 3 maanden) Recente huurspecificatie waarp de laatst berekende huur vermeld staat Plissen WA, inbedel- en uitvaartverzekeringen BKR-tets, alleen van tepassing als er schulden zijn Stuur dit frmulier naar: Clarity bewindvering Pstbus AK Hardenberg f Clarity bewindvering Pstbus AB Emmelrd mcht u ng aanvullende infrmatie hebben f u kmt ergens ruimte tekrt dan graag p een aparte bijlage Versie 01/ktber