Je bent zwanger! Gefeliciteerd!
|
|
- Anja de Vries
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Zwangerschapsbegeleiding Je bent zwanger! Gefeliciteerd! Om je zwangerschap z ged mgelijk te kunnen begeleiden, hebben wij gegevens van je ndig. Een aantal gegevens kun je al vrafgaand aan de eerste cntrle drgeven dr deze vragenlijst in te vullen. Uiteraard gaan we tijdens de eerste cntrle in p je antwrden en is er ruimte vr vragen en pmerkingen. Wil je deze vragenlijst minimaal drie werkdagen vrdat je de eerste afspraak hebt, returneren aan ns? Persnsgegevens Gegevens vruw Repnaam: Vrletters: Meisjesnaam: Getruwde naam (indien van tepassing): Burgerlijke staat: Gehuwd / Samenwnend / Alleenstaand / Anders Gebrtedatum: Natinaliteit: Gebrteland: Etniciteit: Nederlands / Turks / Overig Eurpees / Afrikaans / Aziatisch / Amerikaans / Gemengd Gdsdienst: Hgst genten pleiding:
2 Berep: Fulltime / Parttime Naam huisarts: Naam zrgverzekering: Zrgverzekeringsnummer: Burgerservicenummer (BSN): Patiëntnummer TweeStedenZiekenhuis f Elizabeth Ziekenhuis (indien bekend, staat p pnsplaatje): Straat & huisnummer: Pstcde: Wnplaats: Vast telefnnummer: Mbiel telefnnummer: Lengte: Gewicht (vóór de zwangerschap):
3 Gegevens partner Repnaam: Achternaam: Gebrtedatum: Hgst genten pleiding: Berep: Fulltime / Parttime Mbiel telefnnummer: Zijn er kinderen uit een eventuele eerdere relatie? In te vullen indien wnachtig p een ander adres: Straat & huisnummer: Pstcde: Wnplaats:
4 Cntact He ben je bij nze praktijk terechtgekmen? Mijn huisarts heeft me verwezen Mijn gynaeclg heeft me verwezen Via internet Via familie/vrienden Via Guden Gids / Telefnbek / Gemeentegids Dr mijn vrige zwangerschap(pen) Overig, namelijk: Zwangerschap Is dit je eerste zwangerschap?. Indien nee, vul de vlgende aantallen in: Aantal bevallingen: Aantal miskramen: Aantal abrtus: Aantal kinderen: Indien juw gegevens niet bij ns bekend zijn f wanneer je langer dan vijftien jaar geleden bevallen bent, wil je dan zveel mgelijk gegevens van je vrige zwangerschap(pen) en bevalling(en) verzamelen en deze vrafgaand aan de eerste cntrle bij nze praktijk afgeven. Is dit een geplande zwangerschap? He lang heb je er ver gedaan zwanger te wrden? Hebben er behandelingen plaats gevnden m zwanger te wrden? Z ja, welke?
5 Menstruele cyclus Wat was de eerste dag van je laatste menstruatie? Verliep deze menstruatie nrmaal? Indien nee, waarm was deze anders? Heb je een regelmatige cyclus? Indien ja, van heveel dagen? Indien nee, waartussen varieerde je cyclus?... dagen Tussen... en...dagen. Heb je vrheen anticnceptie gebruikt? Indien ja, welke vrm van anticnceptie en tt wanneer? tt... Wanneer gaf de zwangerschapstest vr het eerst een psitieve uitslag? Heb je al een ech gehad?. Indien ja, neem dan a.u.b. de uitslag mee naar de eerste cntrle. Medisch verleden Ben je langdurig nder cntrle (geweest) bij de huisarts vr dezelfde klacht? Indien ja, wanneer en vr welke klacht(en)?
6 Ben je nder behandeling (geweest) van een specialist? Indien ja, wanneer en vr welke aandening(en)? Ben je it gepereerd? Indien ja, wanneer en vr welke aandening(en)? Heb je daarbij it prblemen gehad met de narcse(bijvrbeeld een allergische reactie)? Ben je het laatste halfjaar in een buitenlands ziekenhuis behandeld f pgenmen? Heb je de waterpkken gehad? Onbekend Is bij ju it een hge bleddruk gecnstateerd? Indien ja, gebruik(te) je medicijnen? Heb je it trmbse f een lngemblie gehad? Of ben je bekend met een andere stllingsstrnis? Indien ja, wanneer en he ben je behandeld? Heb je it een bledtransfusie gehad? Indien ja, wanneer en wat was de reden?
7 Ben je ergens allergisch vr (denk bijvrbeeld aan pleisters, jdium, latex, medicijnen)? Indien ja, waarvr? Heb je fliumzuur geslikt f gebruik je zwangerschapsvitaminepreparaten? Indien ja, vanaf wanneer en welke? Heb je medicijnen gebruikt, vlak vr f tijdens deze zwangerschap? Indien ja, wanneer, welk(e) medicijn(en) en in welke heveelheid? Heb je speciale eetgewnten? Indien ja, welke? Rk je? Gestpt Indien gestpt, vanaf wanneer? Indien ja, heveel sigaretten rk je per dag? Gebruik je alchl nu je zwanger bent?
8 Heb je drugs gebruikt f gebruik je mmenteel drugs? Indien ja, welke drug(s) gebruik(te) je en he vaak? Hebben jij f je partner it een krtslip gehad? Ik Partner Beiden Heb je meerdere malen per jaar een blaasntsteking f heb je it een andere urineweginfectie gehad? Heb je meerdere malen per jaar een vaginale infectie? Heb je it een geslachtsziekte (SOA) gehad? Indien ja, wanneer en welke? Ben je hiervr behandeld? Heb je al eens deelgenmen aan het bevlkingsnderzek naar baarmederhalskanker (het uitstrijkje, vanaf 30 jaar)? Indien ja, wat was de uitslag? Ben je it in aanraking geweest met seksueel geweld zals aanranding, verkrachting f incest? Indien ja: Tijdens de eerste cntrle zullen we met je bespreken in heverre dit mgelijk invled heeft p de beleving van de zwangerschap en bevalling en he we je hierin kunnen ndersteunen.
9 Heb je it te maken (gehad) met (huiselijk) geweld? Indien ja, in heverre? Ben je it bij een psychlg f psychiater nder behandeling geweest? Indien ja, wanneer, bij wie en wat was hiervr de reden? Familiaire achtergrnd Kmen aangebren afwijkingen vr in de familie? De vraag betreft je hele familie en de familie van je partner. Denk bijvrbeeld aan syndrm van Dwn, klmpvetje, pen rug, hazenlip en hartafwijkingen. Indien ja: Welke aandening? Bij wie? Kmen andere (erfelijke) ziektes vr in de familie die je graag met ns wilt bespreken? De vraag betreft je hele familie en de familie van je partner. Denk bijvrbeeld aan stfwisselingsziekte, spierziekte en stllingsstrnis. Indien ja: Welke ziekte(s)? Bij wie? Zijn in de familie baby's dd gebren f gestrven na de bevalling? De vraag betreft je hele familie en de familie van je partner. Indien ja: Is er een reden bekend vr het verlijden van de baby?
10 Kmen bij ju in de familie (vader, meder, brer(s), zus(sen)) psychische klachten vr? Indien ja, bij wie? Kmt bij ju in de familie (vader, meder, brer(s), zus(sen)) hge bleddruk vr? Indien ja, bij wie? Kmt bij ju in de familie (vader, meder, brer(s), zus(sen)) suikerziekte vr? Indien ja, bij wie? Is je partner geznd? Indien nee, wat is de reden? Rkt je partner? Zijn eventuele kinderen van ju en/f je partner geznd? Indien nee, wat is de reden? Prenataal nderzek Indien je mgelijk prenataal nderzek naar je ngebren kind wilt verrichtten, vragen wij je alvast de flder ver de cmbinatietest zrgvuldig dr te nemen. Deze is te dwnladen p de website f als flder verkrijgbaar bij de praktijk. Tijdens de intake zullen wij hierver infrmatie geven en eventuele vragen beantwrden.
11 Nuvla Verlskundige Praktijk Waalwijk & Waspik César Francklaan WD Waalwijk Telefn: Aanmelden kan telefnisch p maandag en dnderdag tussen 9.00 uur en uur.
Persoongegevens: * Doorstrepen wat niet van toepassing is.
Om ervoor te zorgen dat we onze zorg zo goed mogelijk kunnen aanpassen aan jouw situatie, is het onder andere belangrijk dat we goed op de hoogte zijn van jouw (medische) achtergrond. Hieronder vind je
Nadere informatieFormulier Eerste Controle Verloskundig Centrum Tiel
Formulier Eerste Controle Verloskundig Centrum Tiel Het is belangrijk dat wij bekend zijn met jou en je partners medische achtergrond. Dit hebben wij nodig om je op een zo goed mogelijke manier te kunnen
Nadere informatieINSCHRIJFFORMULIER VOOR NIEUWE PATIËNTEN
INSCHRIJFFORMULIER VOOR NIEUWE PATIËNTEN Kpie van ID, rijbewijs (ned) f pasprt bijsluiten! U dient zich uit te schrijven bij uw vrige huisarts! Wilt u uw actuele medicatieverzicht aan ns drgeven? Datum:
Nadere informatieInschrijfformulier nieuwe leerling
Inschrijffrmulier nieuwe leerling Wij vragen u dit inschrijffrmulier vlledig in te vullen en ged te letten p de spelling van de naam van het kind. De naam met precies z geschreven zijn als in het bevlkingsregister.
Nadere informatieStraat & huisnr.: Postcode: Woonplaats: Vast telefoonnr.: Mobiel telefoonnr.: adres: Burgerlijke staat: Fulltime/parttime*
Om ervoor te zorgen dat we onze zorg zo goed mogelijk kunnen aanpassen aan jouw situatie, is het onder andere belangrijk dat we goed op de hoogte zijn van jouw (medische) achtergrond. Hieronder vind je
Nadere informatieGegevens vader/verzorger Voorletters en achternaam:.. Opleiding gevolgd in:...
Inschrijffrmulier nieuwe leerling Wij vragen u dit vrlpig inschrijffrmulier vlledig in te vullen en ged te letten p de spelling van de naam van het kind. De naam met precies z geschreven zijn als in het
Nadere informatieAchternaam en roepnaam van je partner:... Geboortedatum partner:. Welke achternaam gebruik je?.
Voor je ligt de vragenlijst van Verloskundigenpraktijk Zuid. Tijdens de eerste controle willen we graag wat meer te weten komen over je medische achtergrond, je eventuele eerdere zwangerschappen en je
Nadere informatieLOGO Fontys HS xxx DELIVERABLE 1-07 VRAGENLIJST KENNISMAKEN
LOGO Fntys HS xxx DELIVERABLE 1-07 VRAGENLIJST KENNISMAKEN met Fntys Hgeschl XXX studiejaar 2009-2010 Vul de vragenlijst in en neem deze mee naar het gesprek met de dcent. 1. Persnlijke gegevens Vr- en
Nadere informatieVerloskundigenpraktijk De Geboortegolf.
Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf. Het is belangrijk dat uw verloskundige bekend is met uw medische achtergrond. Met deze informatie kan uw verloskundige optimaal inspelen op uw individuele situatie
Nadere informatieVragenlijst Aanmelding Stichting Milo
Vragenlijst Aanmelding Stichting Mil Deze lijst graag z vlledig mgelijk invullen. Weet u iets niet (meer)? Plaats dan een vraagteken. De bijlage bij deze vragenlijst bevat nder meer een checklist van alle
Nadere informatieVragenlijst Aanmelding Stichting Milo
Vragenlijst Aanmelding Stichting Mil Deze lijst graag z vlledig mgelijk invullen. Weet u iets niet (meer)? Plaats dan een vraagteken. De bijlage bij deze vragenlijst bevat nder meer een checklist van alle
Nadere informatieVragenlijst Intakegesprek
Vragenlijst Intakegesprek Voorletters: Meisjesnaam: Roepnaam: Nationaliteit: Spreektaal: Gehuwd/samenwonend/anders: Achternaam partner: Voorletters en roepnaam partner: Geboortedatum partner: Welke achternaam
Nadere informatie(indien er meerdere antwoorden gegeven worden, graag het juiste omcirkelen)
Het is voor ons van toegevoegde waarde als u voor het intake gesprek deze vragenlijst zo compleet mogelijk invult. Mocht dit niet helemaal lukken, dan is dit geen probleem en worden de overige vragen
Nadere informatieIntake instrumenten HorecaVakPunt. A. Vragenlijst nieuwe leerling
Intake instrumenten HrecaVakPunt A. Vragenlijst nieuwe leerling Je wilt graag een leerwerkplaats in ns bedrijf. Dat stellen wij p prijs en daarm hebben we graag een sllicitatiegesprek met ju. Om het gesprek
Nadere informatieVerloskundigenpraktijk De Geboortegolf.
Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf. Het is belangrijk dat uw verloskundige bekend is met uw medische achtergrond. Met deze informatie kan uw verloskundige optimaal inspelen op uw individuele situatie
Nadere informatieAchternaam. Voornamen. Adres. Postcode en Woonplaats. 06-nummer(s) Nationaliteit: Geboorteplaats: Geboorteland. : Thuistaal.
Hfdlcatie Stalkaarsen 17a 4205 PG Grinchem Tel (0183) 62 28 56 Dependance Van Gudeverstraat 82 4204 XK Grinchem tel (0183) 62 05 61 Leerlinggegevens Achternaam Vrvegsel Vrnamen Jngen / meisje (drstrepen
Nadere informatieAnamneseformulier Gezondheidstest
Anamnesefrmulier Gezndheidstest LET OP: Vr de kwaliteit van de gezndheidstest is het van belang m het anamnesefrmulier vlledig en naar waarheid in te vullen. Het is mgelijk m meerdere antwrden in te vullen.
Nadere informatie1. Hoe bent u bij het Neurologie Centrum Amsterdam terecht gekomen? o Via de huisarts. namelijk, o Via de apotheek
E.G.M. Cuturier en N. Vlam, neurlgen Berhaave medisch centrum Dintelstraat 60, 1078VV Amsterdam 020 30 500 51 Intake Neurlgie Centrum Amsterdam Naam: m/v Vrletter(s): Adres: Pstcde & Wnplaats Gebrtedatum:
Nadere informatieVragenlijst Verloskundigen praktijk Almelo
Vragenlijst Verloskundigen praktijk Almelo Wil je deze vragenlijst invullen en meenemen naar het spreekuur bij de eerste controle? We zullen hem dan samen doornemen. Persoonlijke gegevens Roepnaam:...
Nadere informatieVoorstelformulier voor een Koninklijke onderscheiding
Vrstelfrmulier vr een Kninklijke nderscheiding Wie wilt u vrdragen vr een lintje? Vul hier de gegevens in van degene die u wilt vrdragen. Persnsgegevens Vrnamen (vluit): Tussenvegsel(s): Achternaam: Geslacht
Nadere informatieAanvraagformulier tegemoetkoming kosten kinderopvang
Aanvraagfrmulier tegemetkming ksten kinderpvang INWONER van: GEMEENTE HOUTEN GEMEENTE IJSSELSTEIN GEMEENTE LOPIK GEMEENTE NIEUWEGEIN GEMEENTE VIANEN Persnlijke gegevens Uzelf Naam en vrletters Adres: pstcde
Nadere informatieVragenlijst ALGEMENE GEGEVENS ALGEMEEN. Voorletters: Voornaam: Meisjesnaam: Geboortedatum: Telefoonnummer: Heb je een partner? Zo ja: Achternaam:
Vragenlijst Van harte gefeliciteerd met je zwangerschap! Je hebt binnenkrt je eerste afspraak met één van de verlskundigen van Vida. Om je z ged mgelijk te begeleiden willen we je vragen nderstaande vragenlijst
Nadere informatieVragenlijst Verloskundigen Westelijke Mijnstreek
Van harte welkom in onze praktijk! U komt voor het eerste gesprek, het intakegesprek. Daarom willen wij graag wat meer weten over uw (medische) achtergrond en die van uw partner en beide families. Op sommige
Nadere informatieNaam: Geboortedatum: Geboorteland: Huisarts: Wanneer was de eerste dag van je laatste menstruatie?
We vragen je voorafgaand aan het eerste bezoek aan onze praktijk deze vragenlijst zo compleet mogelijk in te vullen. Je kunt de lijst daarna naar onze praktijk mailen of printen en aan de assistente geven
Nadere informatieNaam: Geboortedatum: Geboorteland: Huisarts: Wanneer was de eerste dag van je laatste menstruatie?
We vragen je voorafgaand aan het eerste bezoek aan onze praktijk deze vragenlijst zo compleet mogelijk in te vullen. Je kunt de lijst daarna naar onze praktijk mailen of printen en aan de assistente geven
Nadere informatieDe aandachtspuntenlijst
De aandachtspuntenlijst Wat is de aandachtspuntenlijst? De aandachtspuntenlijst is een verzicht van nderwerpen die aan de rde kunnen kmen tijdens een afspraak met de neurlg. Onderwerpen waarver u meer
Nadere informatieZwangerwijzer: vragenlijst voor de (aanstaande) zwangere en haar partner
Ïáíá ÇáÍæÇãá:ş ÇÓÊÈíÇä ááóíïçê ÇáÍæÇãá Çæ ÇáãŞÈáÇÊ Úáì ÇáÍãá æôñßçá ÍíÇÊåä åğç ÇáÇÓÊÈíÇä ãæìå áãä íäêùñæä ãæáæïğç ş æíãßä ÇáÇÌÇÈÉ Úäå ŞÈá ÇÓÊÔÇÑÉ ãç ŞÈá ÇáÍãá Çæ ŞÈá ãşçèáé ÈÏÁ ãêçèúé ÇáÍãá ş(úçïéğş Êßæä
Nadere informatieAanvraagformulier vergoeding individueel gedupeerden
Aanvraagfrmulier vergeding individueel gedupeerden Aanvraag vergeding in natura Met dit aanvraagfrmulier verzekt u de Stichting Bevrdering Kwaliteit Leefmgeving Schiphlregi (afgekrt: Stichting Leefmgeving
Nadere informatie-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Persoonsgegevens zwangere: Volledige voor- en achternaam Vragenlijst zwangerschap Wij willen jullie vragen onderstaande vragen in te vullen en deze lijst mee te nemen naar de intake. Als iets niet duidelijk
Nadere informatieWelkom bij Verloskundigcentrum Zwanger&Zo!
Welkom bij Verloskundigcentrum Zwanger&Zo! Gefeliciteerd, je bent zwanger en hebt je aangemeld bij onze praktijk. Waarschijnlijk staat je eerste afspraak al gepland, en zien we je binnenkort voor de termijnecho.
Nadere informatieWolthuisweg 5 8091 EB Wezep e-mail: info@skgo.nl. Naam en voornaam ouder/verzorger 2: vader / moeder * vader / moeder * ...
Stichting Kindcentrum Oldebrek Wlthuisweg 5 8091 EB Wezep e-mail: Naam en vrnaam uder/verzrger 1: vader / meder *... Naam en vrnaam uder/verzrger 2: vader / meder * Vrletters: Vrletters: Gebrtedatum: Burgerservicenummer
Nadere informatieVerloskundigenpraktijk De Geboortegolf.
Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf. Het is belangrijk dat uw verloskundige bekend is met uw medische achtergrond. Met deze informatie kan uw verloskundige optimaal inspelen op uw individuele situatie
Nadere informatieHuis Flat Appartement Bovenwoning Indien flat/appartement: lift aanwezig: ja nee
Welkom! U komt voor het eerste gesprek, het intakegesprek. Daarom willen wij graag wat meer weten over uw (medische) achtergrond en die van uw partner en beide families. Op sommige onderdelen zullen we,
Nadere informatieVragenlijst in verband met het stoppen-met-roken advies
Vragenlijst in verband met het stppen-met-rken advies Uitleg vragenlijst Deze vragenlijst invullen duurt ngeveer 15 minuten. Er zijn geen gede f fute antwrden. Geef bij elke vraag steeds één antwrd, tenzij
Nadere informatiebijlage 1 (voor het steekproefsgewijs verzamelen van borstvoedingscijfers)
Bijlagen bij het mdel Plan van Aanpak vr de kraamtijd bijlage 1 (vr het steekprefsgewijs verzamelen van brstvedingscijfers) Zrg vr brstveding certificering vraagt bij (re) certificering naar de brstvedingscijfers.
Nadere informatieWilt U bij de eerste controle uw legitimatiebewijs en verzekeringsbewijs meebrengen?
VERLOSKUNDIGEN ROTTERDAM WEST CENTRUM VOOR VERLOSKUNDE, ECHOGRAFIE EN PRECONCEPTIEZORG Heemraadssingel 152, 3021 DK Rotterdam, tel.: 010-4568369 www.verloskundigenrotterdamwest.nl - info@verloskundigenrotterdamwest.nl
Nadere informatieFSW VERZOEK TOT AANSTELLING (anders dan student assistent)
Sap id:.. Frmatieplaats:.. FSW VERZOEK TOT AANSTELLING (anders dan student assistent) Vr wijzigingen in een bestaand dienstverband s.v.p. het mutatiefrmulier gebruiken Instituut/Dienst:... Sectie / Afdeling:...
Nadere informatieAanvraagformulier tegemoetkoming kosten kinderopvang
Aanvraagfrmulier tegemetkming ksten kinderpvang INWONER van: GEMEENTE HOUTEN GEMEENTE IJSSELSTEIN GEMEENTE LOPIK GEMEENTE NIEUWEGEIN GEMEENTE VIANEN Persnlijke gegevens Uzelf Naam en vrletters Adres: pstcde
Nadere informatieZorgplan. Naam. Adres. Uitgerekende datum. Administratienummer. Naam en adres verloskundige praktijk
Zrgplan Naam Adres Uitgerekende datum Administratienummer Naam en adres verlskundige praktijk datum tijd Met wie Afsprakenlijst Gefeliciteerd met uw zwangerschap! Tijdens uw zwangerschap zal u nder cntrle
Nadere informatieVoor vestiging in Nederland van buiten de Europese Unie
Onderstaande bescheiden zijn ndig m een deelnemer fficieel in te kunnen schrijven. Breng het gevraagde mee naar de intake. (kpieën kunnen gemaakt wrden p schl). Inschrijffrmulier(en): vlledig ingevuld,
Nadere informatieVragenlijst. Persoonlijke gegevens. Alternatief. Alternatief telefoonnummer. Telefoonnummer. Beroep Beroep. Geboortedatum. Lengte.
Vragenlijst Tijdens de eerste controle willen we graag meer te weten komen over uw medische achtergrond, die van uw partner, uw eventueel eerder geboren kind(eren) en beider families. Dit kan van belang
Nadere informatie*** Enquête *** afstudeerscriptie over de huidige elektronische verbindingen*
*** Enquête *** Inleidend Als student van de Universiteit Twente de ik in het kader van mijn masterstudie Public Safety een (klik hier vr definitie) afstudeerscriptie ver de huidige elektrnische verbindingen*
Nadere informatieWij verzoeken u de toelichting voor het invullen van het formulier goed te lezen.
Wij verzeken u de telichting vr het invullen van het frmulier ged te lezen. Op basis van de dr u aangegeven reismgelijkheden van de leerling en p basis van het verversadvies van schl en eventuele andere
Nadere informatieBeste ouder/ verzorger,
Beste uder/ verzrger, Hartelijk dank vr uw belangstelling vr één van de schlen van de Stichting Kathliek Onderwijs Drimmelen. Met dit frmulier wrdt de inschrijving van uw kind geregeld. Wij vragen u ged
Nadere informatieWegwijzer. Dagbehandeling in Behandelcentrum Heideheuvel Informatie voor kinderen en ouders
Wegwijzer Dagbehandeling in Behandelcentrum Heideheuvel Infrmatie vr kinderen en uders WELKOM! De kmende tijd kmen jij en je uders een dagbehandeling vlgen in Heideheuvel. In Heideheuvel werken we in een
Nadere informatieInschrijvingsformulier: Kandidaat voor een sociale koopwoning
Inschrijvingsfrmulier: Kandidaat vr een sciale kpwning In te vullen dr Wnpunt Mechelen: initialen medewerker:... Aanmeldingdatum:... Aanmeldingsuur:... Uw persnlijke infrmatie (kper 1) Persnlijke infrmatie
Nadere informatieZorgpad zwangeren. 0-7 weken Uw baby ontwikkelt vanaf week 6 al armpjes en beentjes.
Zrgpad zwangeren 0-7 weken Uw baby ntwikkelt vanaf week 6 al armpjes en beentjes. Gefeliciteerd u bent zwanger. In dit zrgpad leest u alles ver nze zwangerschapsbegeleiding en infrmeren wij u wat u zelf
Nadere informatieFormat handleiding jaarconsult Diabetes
Frmat handleiding jaarcnsult Diabetes Inhudspgave 1. Inleiding... 2 2. Wrkflw jaarcnsult diabetes... 2 3. Instructie stap vr stap jaarcnsult Diabetes... 3 3.1. Inlggen in Caresharing Cllab... 3 3.2 Bestaande
Nadere informatieVerzoek tot inschrijving masteropleidingen ibmg 2012-2013
Verzek tt inschrijving masterpleidingen ibmg 2012-2013 Let p: alleen vlledig ingevulde inschrijvingsverzeken wrden in behandeling genmen. Je kunt uiterlijk t/m 31 juli 2012 een verzek tt inschrijving indienen
Nadere informatieVRAGENLIJST TER VOORBEREIDING PRENATALE SCREENING & DIAGNOSTIEK. van uw partner: Beroep: Gegevens vader van de baby. Voorletter(s): Achternaam:
VRAGENLIJST TER VOORBEREIDING PRENATALE SCREENING & DIAGNOSTIEK Voorletter(s): Roepnaam: Burgerlijke staat: Geboorteland: Beroep: Meisjes achternaam: Geboortedatum: Gebruikt u de naam van uw partner: Nationaliteit:
Nadere informatieGemeente Vaals. Voorstelformulier voor een gemeentelijke onderscheiding
Gemeente Vaals Vrstelfrmulier vr een gemeentelijke nderscheiding Wie wilt u vrdragen vr een gemeentelijke nderscheiding? Vul hier de gegevens in van degene die u wilt vrdragen. Persnsgegevens Vrnamen (vluit):
Nadere informatieDit aanmeldformulier is opgesteld ten behoeve van een zorgvuldige aanmelding van leerlingen. Achternaam :.. Roepnaam :.
Dit aanmeldfrmulier is pgesteld ten beheve van een zrgvuldige aanmelding van leerlingen. Aanmeldfrmulier vr basisschl ndergetekenden melden hun kind aan bij RKBS Panta Rhei te Cevrden (naam/plaats schl)
Nadere informatieAanmeldformulier. Gehuwd / geregistreerde partnerschap Ongehuwd Gescheiden
Aanmeldfrmulier Gegevens rechthebbende (rechthebbende is degene die nder bewind gesteld gaat wrden) Gebrtenaam (gehuwden meisjesnaam vermelden) : Vrnamen : Vrletters : Natinaliteit : Adres (straat en huisnr)
Nadere informatieInventarisatie van wensen & verwachtingen over gezondheidsactiviteiten Leefstijl vragenlijst
Inventarisatie van wensen & verwachtingen ver gezndheidsactiviteiten Leefstijl vragenlijst Let p: Deze vragenlijst dient vr verspreiding p maat gemaakt te wrden vr uw bedrijf. Ver daar waar [bedrijfsnaam]
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER Tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten 2015
Tegemetkming chrnisch zieken en Inwners van de gemeente Wudenberg met een laag inkmen en die chrnisch ziek f gehandicapt zijn, ntvangen mgelijk een financiële bijdrage. In dit aanvraagfrmulier staan de
Nadere informatieMatching bij de HAN - Oriëntatie en verwachtingen
Matching bij de HAN - Oriëntatie en verwachtingen Naam Studentnummer Opleiding In deze vragenlijst geef je aan welke activiteiten je hebt ndernmen p weg naar je vervlgstudie. Ok kun je hier beschrijven
Nadere informatieKennismakingsformulier
Kennismakingsfrmulier Er zijn mmenten dat u tijdelijk de zrg en hulp die u geeft wilt verdragen dragen aan iemand anders. Dit kan zijn mdat u vr een weekend f een vakantie weggaat, f mdat uw naaste een
Nadere informatiePESTEN. Deze folder is een hulpmiddel voor jou en je kind om samen te leren over pesten en hoe je dit kan stoppen.
PESTEN Deze flder is een hulpmiddel vr ju en je kind m samen te leren ver pesten en he je dit kan stppen. WAT IS PESTEN? Pesten is iemand anders bewust bedreigen, bang maken, uitdagen, uitschelden f pijn
Nadere informatieAanmeldformulier voor het cursusjaar
Aanmeldfrmulier vr het cursusjaar 2017-2018 In te vullen dr het Almere Cllege Ontvangstdatum aanmeldfrmulier In te vullen dr de huidige schl Leerling Vrnaam: Achternaam: Aanmelding vr leerjaar: 1 2 3 4
Nadere informatieMatching bij de HAN Oriëntatie en verwachtingen
Matching bij de HAN Oriëntatie en verwachtingen In deze vragenlijst geef je aan wat je hebt gedaan m te kmen tt je keuze vr deze studie. Ok kun je hier beschrijven waarm je denkt dat deze studie bij ju
Nadere informatieAanmeldformulier obs Wereldwijs
Persnalia Leerling Vrna(a)m(en) Repnaam Geslacht M/V Gebrtedatum Gebrteplaats Sfinummer/BSN Land van herkmst: Land van herkmst vader: Land van herkmst meder: Datum in Nederland, indien van tepassing Indien
Nadere informatieVragenlijst fertiliteit Vrouw
Vragenlijst fertiliteit Vrouw Persoonsgegevens Naam Meisjesnaam Voorletters Geboortedatum BSN Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Mobiel nummer Email Huisarts (inclusief plaats) Verzekerd bij Polisnummer
Nadere informatieRegeling Financiële Ondersteuning Topsport- Student Stenden Hogeschool Profileringsfonds
AANVRAAGFORMULIER 1 studiefinancieringsvrm vr chrten vóór 1-9-2015 én studiefinancieringsvrm(en) vr chrten na 1-9-2015 Regeling Financiële Ondersteuning Tpsprt- Student Stenden Hgeschl Prfileringsfnds
Nadere informatieFSW VERZOEK TOT AANSTELLING (anders dan student assistent)
Sap id:.. Frmatieplaats:.. FSW VERZOEK TOT AANSTELLING (anders dan student assistent) Vr wijzigingen in een bestaand dienstverband s.v.p. het mutatiefrmulier gebruiken Instituut/Dienst:... Sectie / Afdeling:...
Nadere informatiePrivacy Statement. Zorgboerderij Gaia
Privacy Statement Zrgberderij Gaia De Bterhek Zrgdiensten Gaia Zrgdiensten / Zrgberderij De Bterhek verwerkt persnsgegevens. Wij willen je hierver graag duidelijk en transparant infrmeren. In dit privacy
Nadere informatieVooraf Om een elektronische aanvraag te kunnen doen is het belangrijk om de volgende gegevens van de persoon bij de hand te hebben:
Overzicht van vragen myhandicap.belgium.be Parkeerkaart Opgelet: deze vragenlijst is bedeld als hulpmiddel vr sciaal werkers. Het papieren frmulier geldt niet als aanvraag. Een aanvraag kan enkel elektrnisch
Nadere informatieDe moeder heeft tijdens de kraamtijd voorlichting gekregen over:
Bijlage 1 Vrbeeld van een checklist vr brstveding in de kraamtijd De meder heeft tijdens de kraamtijd vrlichting gekregen ver: Zrgvuldig aanleggen Vedingshudingen zittend p twee manieren liggend He vaak
Nadere informatieAanmeldformulier obs de KAS
Aanmeldfrmulier bs de KAS Persnalia Leerling Vrna(a)m(en) Repnaam Geslacht M/V Gebrtedatum Gebrteplaats Sfinummer/BSN* (verplicht met kpie pasprt van kind t.b.v. bekstiging) Land van herkmst (ndig vr eventuele
Nadere informatie1. Hoe bent u bij het Neurologie Centrum Amsterdam terecht gekomen? o Via de huisarts. namelijk, o Via de apotheek
E.G.M. Cuturier en N. Vlam, neurlgen Dintelstraat 60 1078VV Amsterdam 020 30 500 51 Intake Neurlgie Centrum Amsterdam Naam: m/v Vrletter(s): Adres: Pstcde & Wnplaats Gebrtedatum: 1. He bent u bij het Neurlgie
Nadere informatieLOGBOEK van: klas: 1
LOGBOEK van: klas: 1 Inhudspgave Inleiding en inhud van het lgbek Wat is de maatschappelijke stage? Delen van de maatschappelijke stage Waar de je maatschappelijke stage? Kaders waarbinnen de maatschappelijke
Nadere informatieAlgemene (NAW)-gegevens
Algemene (NAW)gegevens Wat is je naam? Wat is je geboortedatum? Wat is je adres/woonplaats? Telefoonnummer? Email? BSN nummer? Zorgverzekering en polisnummer? Huisarts? Burgerlijke staat? In welk land
Nadere informatieMaatschappelijke Stage
Maatschappelijke Stage 2 Inhud 1. Wat is MAS? 1.1 MAS algemeen. 1.2 MAS p het Gren van Prinstererlyceum 1.3 Deadlines 2. Stage zeken 2.1 De stage cördinatr p schl. 2.2 Masactief 3. De frmulieren 3.1 Aanvraagfrmulier
Nadere informatieVragenlijst. naar het. zorggebruik en ziekte van kinderen
Vragenlijst naar het zrggebruik en ziekte van kinderen (TiC-P kinderen Ouderversie) Instructie Deel l De vlgende vragen zijn bedeld m in kaart te brengen, met welke hulpverleners uw kind in de afgelpen
Nadere informatieDYSLEXIE. Naam:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Geboortedatum:... Naam:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Telefoonnummer:...
1 DYSLEXIE Vragenfrmulier nderwijsgeschiedenis lees- en spellingsvaardigheid Graag vraag ik u m de vlgende vragen z vlledig mgelijk te beantwrden (in zverre dat kan). Ok vraag ik u de uitgeverde handelingsplannen
Nadere informatieInvuldatum Is dit de eerste school waar u uw kind aanmeldt? nja nnee, namelijk Heeft u al een ander kind op onze school? nja nnee
Aanmelding Vr de administratie Vr de intern begeleider/directie Inver ParnasSys n Ontvangstdatum Kennisgeving inschrijving n Datum rndleiding Kennisgeving uitschrijving n Datum intake BRON n Akkrd inschrijving
Nadere informatieAanmeldformulier cursus
Aanmeldfrmulier cursus Cursus Prijs Gegevens Deelnemer Geslacht Achternaam* Vrletter(s)* Repnaam* Man / Vruw Gebrtedatum* Gebrtegemeente* Gebrteland* Burgerservicenummer* Berep / Functie Adresgegevens
Nadere informatieAanmeldformulier Basisschool de Horizon
Aanmeldfrmulier Basisschl de Hrizn Persnalia Leerling Vrna(a)m(en) Repnaam Geslacht M/V Gebrtedatum Gebrteplaats Sfinummer/BSN* (verplicht met kpie pasprt van kind t.b.v. bekstiging) Land van herkmst (ndig
Nadere informatieAANMELDFORMULIER KINDCENTRUM DE ONTDEKKINGSREIZIGERS
AANMELDFORMULIER KINDCENTRUM DE ONTDEKKINGSREIZIGERS PERSONALIA LEERLING Achternaam Vrna(a)m (en) Repnaam Adres Pstcde en wnplaats Geslacht M/V Gebrtedatum Gebrteplaats Sfinummer/BSN* Land van herkmst
Nadere informatie030-6661790 (dag en nacht)
UITVAARTCODICIL Veldzigt 53 3454 PW De Meern Centraal telefnnummer: 030-6661790 (dag en nacht) Wij adviseren u graag. De verzrging van een begrafenis f crematie Het afsluiten van een begrafenis f crematie
Nadere informatieVerwerking van persoonsgegevens van patiënten of cliënten
Privacy Plicy Dit is de Privacy plicy van het Centrum vr Beweging en Therapie te Eindhven (hierna te nemen: CBT f het CBT ). Het CBT hecht veel waarde aan de bescherming van uw persnsgegevens. In deze
Nadere informatieWat is een bevalplan Waarom dit bevalplan Locatie
Wat is een bevalplan Een bevalplan is een beknpt dcument waarin je juw wensen en verwachtingen ver de bevalling pschrijft. Vr juw bevalling bespreek je dit dcument met juw zrgverleners en begeleiders.
Nadere informatieInschrijfvoorwaarden. Inschrijfprotocol regio Haaglanden. Algemene bepalingen
Inschrijfvrwaarden Inschrijfprtcl regi Haaglanden Algemene bepalingen 1. De algemene inschrijfvrwaarden zijn van tepassing p alle inschrijvingen van wningzekenden in het wningzekendenregister van Wnnet-Haaglanden.nl
Nadere informatieInleiding. Wij verwachten u op: Datum: Tijdstip:
De plakpref Inleiding Om meer te weten te kmen ver de rzaak van uw huidklachten heeft uw behandelend arts een plakpref aangevraagd. In deze brchure kunt u nder andere lezen wanneer en waar u wrdt verwacht,
Nadere informatieRegeling Financiële Ondersteuning Overige Bijzondere Omstandigheden Profileringsfonds
AANVRAAGFORMULIER 1 studiefinancieringsvrm vr chrten vóór 1-9-2015 én studiefinancieringsvrm(en) vr chrten na 1-9-2015 Regeling Financiële Ondersteuning Overige Bijzndere Omstandigheden Prfileringsfnds
Nadere informatieVooraf Om een elektronische aanvraag te kunnen doen is het belangrijk om de volgende gegevens van de persoon bij de hand te hebben:
Overzicht van vragen myhandicap.belgium.be THAB Opgelet: deze vragenlijst is bedeld als hulpmiddel vr sciaal werkers. Het papieren frmulier geldt niet als aanvraag. Een aanvraag kan enkel elektrnisch drgestuurd
Nadere informatieAls u een toelichting wilt geven, op één van uw antwoorden, dan kunt u dat aan het einde van de vragenlijst doen.
VRAGENLIJST Beste mantelzrger, Deze vragenlijst is bedeld vr u. Dr het invullen van bijgaande vragenlijst krijgt u inzicht in de rzaken van uw belasting. Het maakt u bewust van uw situatie. In de vragenlijst
Nadere informatiePrivacy Policy. Grondslag voor deze persoonsgegevens is: o de overeengekomen opdracht. Bijgewerkt op:
Privacy Plicy Bijgewerkt p: 3.5.2018 Cmmn Affairs hecht veel waarde aan de bescherming van uw persnsgegevens. In deze Privacy Plicy willen we heldere en transparante infrmatie geven ver he wij mgaan met
Nadere informatieLeer / ontwikkelingslijnen. Opleiding Helpende Zorg en Welzijn. BOL en BBL NAAM STUDENT:..
Leer / ntwikkelingslijnen Opleiding Helpende Zrg en Welzijn BOL en BBL NAAM SUDEN:.. 1 2 Uitleg van het leerlijnenbekje Vr je ligt het leerlijnenbekje van je pleiding Helpende Zrg & Welzijn niveau 2. ijdens
Nadere informatieInschrijffomulier basisschool
Inschrijffmulier basisschl Uw kind wrdt ingeschreven p basisschl: RK. bs. De Achtsprng Klsterstraat 31 3256 AH Achthuizen Tel.: 0187631246 e- mail: inf@8sprng.nl www.8sprng.nl Naam leerling Gebrtedatum
Nadere informatieDe Haagse Matchingsdagen Voorbereidende opdracht Toegepaste Wiskunde Voltijd 25 en 27 juni 2019*
De Haagse Matchingsdagen Vrbereidende pdracht Tegepaste Wiskunde Vltijd 25 en 27 juni 2019* Check vr welke datum je je hebt ingeschreven! Waarm De Haagse Matchingsdagen? Tijdens De Haagse Matchingsdagen
Nadere informatieTarieven 2012. MoveDis voedings- en bewegingspraktijk. Beijerlandsestraat 51 3074 RB Rotterdam 010-2919675 / info@movedis.nl www.movedis.
Tarieven 2012 MveDis vedings- en bewegingspraktijk Beijerlandsestraat 51 3074 RB Rtterdam 010-2919675 / inf@mvedis.nl www.mvedis.nl Nevenlcaties Rtterdam Gezndheidscentrum Ldewijk Pincffsweg Ldewijk Pincffsweg
Nadere informatieBeste klant, Met vriendelijke groeten, Het traveldocs visumteam.
Beste klant, Allereerst hartelijk dank m uw visumaanvraag te laten behandelen dr de firma traveldcs. Wij zullen alles in het werk stellen m uw visumaanvraag z vlt mgelijk te laten verlpen. Naar aanleiding
Nadere informatieAANMELDINGSFORMULIER VERSCHOORSCHOOL
Esdrnlaan 2a 4254 AV Sleeuwijk 0183-301507 inf@bsverschr.nl www.bsverschr.nl AANMELDINGSFORMULIER VERSCHOORSCHOOL Persnsgegevens BSN nummer: Repnaam: Vrnamen: Vrvegsel: Geslacht: Gebrteplaats: Adresgegevens
Nadere informatieUW DOSSIERBEHEERDER Aanvraaag kraamgeld ten vroegste 4 maanden voor de uitgerekende bevallingsdatum
UWW DOSSIERBEHEERDER cntact: telefn: fax: : Aanvraa ag Met dit frmulier kunt u aanvragen als: werknemer (f ambtenaar) zelfstandige werklze invalide gepensineerde Bezrg deze aanvraag ten vregste 4 maanden
Nadere informatieDYSCALCULIE. Naam:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Geboortedatum:... Naam:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Telefoonnummer:...
1 DYSCALCULIE Vragenfrmulier nderwijsgeschiedenis rekenvaardigheid vr schl Graag vraag ik u m de vlgende vragen z vlledig mgelijk te beantwrden (in zverre dat kan). Ok vraag ik u de uitgeverde handelingsplannen
Nadere informatieDe veranderende rol: moeder/ouder(s) worden. Veranderende
DOORLOPENDE STAGE 2016-2017 SEMESTER 2 Vervangende pdrachten als je (ng) geen zwangere hebt gevnden Mdule 5 Klppende hart Cnsult 3/4 Tussen 28 en 36 weken zwangerschap In stage 1 Overleg met de verlskundige
Nadere informatieVervoersmanagement Online
Verversmanagement Online Instructie uder / verzrger Aanvragen leerlingenverver Versie 7.7 1 Inleiding Van harte welkm bij Verversmanagement Online. Verversmanagement Online is één van de tls die Publiek
Nadere informatieOuders en loopbaankeuzes
Vragenlijst kennismakingsgesprek Vul in/kruis aan wat van tepassing is. Naam van de uder: Bereikbaar via telefnnummer: en mail: Hij/zij is O de vader O de meder O iemand anders*, namelijk: *Indien niet
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER
Leerlingenverver 2017-2018 AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER In te vullen dr de gemeente Sittard-Geleen Cliëntnummer Datum ntvangst Aanvraagnummer Behandelend cnsulent 1. Gegevens leerling BSN nummer
Nadere informatie