Naam: Geboortedatum: Geboorteland: Huisarts: Wanneer was de eerste dag van je laatste menstruatie?

Transcriptie

1 We vragen je voorafgaand aan het eerste bezoek aan onze praktijk deze vragenlijst zo compleet mogelijk in te vullen. Je kunt de lijst daarna naar onze praktijk mailen of printen en aan de assistente geven wanneer je je meldt voor de eerste afspraak. Naam: Geboortedatum: Geboorteland: Huisarts: Vragen over de menstruatie cyclus/kinderwens Wanneer was de eerste dag van je laatste menstruatie? Had je een regelmatige cyclus? Ja Nee Zo ja hoeveel dagen? Heb je voorbehoedsmiddelen gebruikt voor je zwanger werd? Ja Nee Zo ja, welke vorm? Wanneer ben je hiermee gestopt? Hoelang had je al een kinderwens? Ben je spontaan zwanger geworden of met hulp van medicijnen of bijvoorbeeld IUI/IVF/ICSI? Heb je een zwangerschapstest verricht? Ja Nee Zo ja, op welke datum was deze voor het eerst positief? Vragen over je gezondheid Heb je weleens een uitstrijkje laten maken? Zo ja, wanneer is de laatste keer geweest? Waren er bijzonderheden? Ben je gezond voor zover je dat weet? Bezoek je regelmatig de huisarts? Ja Nee Zo ja, waarvoor?

2 Vervolg vragen over je gezondheid Bezoek je of heb je in het verleden een specialist in het ziekenhuis bezocht? Ja Nee Zo ja wanneer en waarvoor? Ben je weleens geopereerd? Ja Nee Zo ja wanneer en waarvoor? Heb je op dit moment of in het verleden last gehad van: Ja Nee Ja Nee suikerziekte longziekten thrombose schildklierziekten leverziekten hartziekten nierziekten epilepsie vitamine B12 tekort foliumzuur tekort reisziekte spataderen Rook je? Ja Nee Zo ja, hoeveel rook je? per dag Gebruik je medicijnen of heb je ze tijdens deze zwangerschap gebruikt? Ja Nee Zo ja, wat voor medicijnen en welke dosering? Slik je dagelijks 400 microgram foliumzuur? Ja Nee Zo ja, vanaf wanneer? Als je dit nog niet doet, mag je hier per direct mee starten. Gebruik je dagelijks 10 microgram vitamine D? Ja Nee Als je dit nog niet doet, mag je hier per direct mee starten. Gebruik je weleens drugs of heb je in het verleden drugs gebruikt? Ja Nee Zo ja, wat voor soort(en) en wanneer? Heb je ooit een koortslip gehad? Ja Nee Heb je de afgelopen 5 jaar regelmatig blaasontstekingen gehad? Ja Nee

3 Heb je de waterpokken gehad? Ja Nee Heb je ooit een tandvleesonsteking gehad? Ja Nee Heb je last van hooikoorts/voedingsallergie en/of een allergie voor bijv. pleisters/medicijnen of latex? Ja voor of Nee Heb je ooit een bloedtransfusie gehad? Ja Nee Zo ja, wanneer? Heb je ooit een seksueel overdraagbare aandoening (SOA) gehad? Ja Nee Zo ja, welke en wanneer? Ben je momenteel of in het verleden begeleid door maatschappelijk werk? Ja Nee Ben je momenteel of in het verleden onder behandeling geweest van psycholoog en/of psychiater? Ja Nee Heb je ooit contract gehad met jeugdzorg? Ja Nee Heb je weleens last van depressieve gevoelens of angsten? Ja Nee Heb je ooit een negatieve seksuele ervaring gehad? Ja Nee Vragen over MRSA risico Ben je de afgelopen maanden in een buitenlands ziekenhuis opgenomen geweest? Ja Nee Kom je weleens in aanraking met kalveren/vleeskuikens en/of varkens? Ja Nee Vragen over eventuele eerdere zwangerschappen Is dit je eerste zwangerschap? Ja Nee Heb je ook een miskraam gehad? Ja Nee Zo ja, wanneer en hoe is dit verlopen? Heb je ooit een abortus ondergaan? Ja Nee Zo ja, wanneer en hoe is dit verlopen?

4 Eventuele eerdere zwangerschappen Als je eerdere zwangerschappen/bevalling bij ons onder controle bent geweest hoef je onderstaande tabel niet in te vullen. Geboortedatum Naam Zwangerschapsduur Plaats bevalling Bijzonderheden zwangerschap Bijzonderheden bevalling Als je nog niet bekend bent in onze praktijk vragen we je zoveel mogelijk gegevens van de vorige zwangerschap, bevalling en kraamtijd mee te nemen. En deze eventueel op te vragen bij je vorige praktijken/ziekenhuis. Is je kind of zijn je kinderen nu gezond? Ja Nee N.v.t. Zo nee, geef dan hier een toelichting. Vragen over de familie Is je partner voor zover als je het weet gezond? Ja Nee Rookt je partner? Ja Nee Zo ja, hoeveel rookt je partner? per dag / Gebruikt je partner weleens drugs of heeft hij/zij in het verleden drugs gebruikt? Ja Nee Zo ja, wat voor soort(en) en wanneer? Heeft je partner kinderen uit een eventuele vorige relatie? Ja Nee Ben jezelf of is je partner geboren na een zwangerschap met zwangerschapsvergiftiging (pre eclampsie of HELLP-syndroom)? Ja Nee Zijn er aangeboren of erfelijke ziektes of (kinderen) met handicaps bekend in (één van) jullie beider families? doodgeboren kindjes Ja Nee Zo ja: welke ziektes? Komt er in jouw nabije familie (geldt alleen voor vader/moeder/broers/zussen van de zwangere) suikerziekte, een te hoge bloeddruk, stollingsstoornissen of stofwisselingsziekten voor? Ja Nee Zo ja: welke en bij wie?

5 Privacy Je verloskundige is wettelijk verplicht gegevens over je zwangerschap te noteren in een zorgdossier. Soms is het nodig om andere zorgverleners hiervan op de hoogte te brengen (bijv. huisarts, gynaecoloog, kinderarts, kraamzorg en consultatiebureau). Al deze zorgverleners hebben een wettelijke geheimhoudingsplicht. Vind je het goed dat we je gegevens indien nodig met deze zorgverleners delen? Ja Nee De stichting Perinatale Registratie verzamelt gegevens ter kwaliteitsbevordering en voor wetenschappelijk onderzoek. Geeft je ons toestemming om jouw gegevens te gebruiken? Ja, ik geef volledig toestemming Ja, ik geeft toestemming om mijn gegevens anoniem te gebruiken Nee, ik geef geen toestemming Zijn er nog bijzonderheden die van belang kunnen zijn voor jouw zwangerschap en bevalling?