Huis Flat Appartement Bovenwoning Indien flat/appartement: lift aanwezig: ja nee

Transcriptie

1 Welkom! U komt voor het eerste gesprek, het intakegesprek. Daarom willen wij graag wat meer weten over uw (medische) achtergrond en die van uw partner en beide families. Op sommige onderdelen zullen we, indien nodig, tijdens het gesprek dieper ingaan. Vragenlijst zwangeren Voorletters en Roepnaam Meisjesachternaam Geboortedatum Ziektekostenverzekeraar Polisnummer: Huisarts BSN (zie paspoort/id) Straat + huisnr Postcode + woonplaats Geboorteland Geboorteplaats Telefoonnummer Vast: Mobiel: Burgerlijke staat Gehuwd Samenwonend L.A.T Alleenstaand Anders namelijk: Godsdienst adres Roepnaam partner Achternaam partner Geboortedatum partner adres partner Mobiele nummer partner Huisarts partner Woonsituatie Beroep Beroepsstatus Opleiding Beroep partner Beroepsstatus partner Opleiding partner Huis Flat Appartement Bovenwoning Indien flat/appartement: lift aanwezig: ja nee Fulltime Parttime WAO Werkeloos Niet werken, vrije keus Middelbaar onderwijs LBO MBO HBO Universiteit Geen opleiding Anders: Fulltime Parttime WAO Werkeloos Niet werken, vrije keus Middelbaar onderwijs LBO MBO HBO Universiteit Geen opleiding Anders:

2 Enkele vragen over de menstruele cyclus: Gebruikte u anticonceptie voor de zwangerschap? Wanneer bent u hiermee gestopt? - - De gemiddelde duur van een menstruatiecyclus bedraagt dagen, was dit bij u ook zo? Wanneer was de eerste dag van de laatste menstruatie? - - Wanneer was de eerste zwangerschapstest positief? - - Heeft u hiervoor een negatieve zwangerschapstest gehad? Zo ja, wanneer: - - Was de zwangerschap gepland? Hoelang heeft het geduurd om zwanger te raken? maanden De volgende vragen hebben betrekking op uw medische voorgeschiedenis Heeft u ooit een bloedtransfusie gehad? (Dit is het ontvangen van donorbloed) Bent u de afgelopen 2 maanden opgenomen geweest in een buitenlands ziekenhuis? Heeft u wel eens een urineweginfectie gehad, dit houdt in een blaasontsteking of een nierbekkenontsteking? Heeft u wel eens een vaginale schimmelinfectie gehad (candida)? Heeft u als kind waterpokken gehad? Heeft u of uw partner wel eens een koortslip gehad? Zelf: Partner: Heeft u ooit een trombose doorgemaakt? (Dit is een aandoening waarbij er in de bloedvaten een bloedstolsel gevormd wordt) Heeft u ooit een ernstige ziekte doorgemaakt? (bijv. aan hart, longen, lever, nieren etc.) Bent u (wel eens) onder behandeling (geweest) bij een specialist in het ziekenhuis?(bijv. internist, cardioloog, longarts, dermatoloog etc.) Bent u (ooit) onder controle bij een gynaecoloog (geweest)? Zo ja, waarvoor en welke gynaecoloog: Bent u ooit geopereerd? Zo ja, waaraan en wanneer: Heeft u destijds een allergische reactie op de narcose gehad? Bent u bekend met een chronische aandoening? Heeft u (ooit) aambeien (gehad)? Heeft u (ooit) spataderen (gehad)? Bent u ergens allergisch voor? Zo ja, waarvoor:

3 Gebruikt u foliumzuur? Zo nee, het is belangrijk om in de eerste 10 weken van de zwangerschap foliumzuur te slikken als aanvullende vitamine. Gebruikt u medicijnen? Gebruikt u homeopathische medicijnen of zelfzorggeneesmiddelen? (bijv. pijnstillers, hoestdranken, neusdruppels etc.) Gebruikt u vitaminesupplementen? Onderstaande vragen zijn wellicht gevoelige vragen. Desondanks voor optimale begeleiding van uw zwangerschap wel belangrijke vragen. Bent u wel eens bij een psychiater of psycholoog onder behandeling geweest? Zo ja, wanneer en voor welke problematiek: Zijn er hulpverleners betrokken (geweest) bij uw gezin, zoals: maatschappelijk werk Bureau Jeugdzorg Schuldsanering? Zo ja, waarvoor: Bent u wel eens in aanraking geweest met huiselijk geweld en/of mishandeling? Heeft u wel eens een negatieve seksuele ervaring gehad o.a. seksueel geweld of misbruik? Bent u besneden? Heeft u wel eens een geslachtsziekte/ SOA doorgemaakt? Zo ja, wanneer en welke: Bestaat er een verhoogd risico op het dragerschap van het HIV of aidsvirus? Heeft u ooit een eetstoornis gehad, zoals anorexia of boulimia? Rookt u? Zo ja, hoeveel: sigaretten/dag Zo nee, heeft u ooit gerookt? Stopdatum : - - Rookt uw partner? Zo ja, hoeveel: sigaretten/dag Drinkt u alcohol? Zo ja, hoeveel en wat: Gebruikt of gebruikte u drugs en/of methadon? Zo ja wanneer, welke, hoeveel: Wat is uw lengte? Wat is uw huidige gewicht? Hoe is het gesteld met de gezondheid van uw partner: Heeft uw partner wel eens een ernstige / chronische ziekte doorgemaakt? Bijzonderheden graag vermelden: m kg

4 Zijn er al kinderen uit een eerdere relatie van u of uw partner? Zo ja, naam en leeftijd graag vermelden: Zijn al uw kinderen gezond? Evt. bijzonderheden vermelden: Komen er in uw familie -of in de familie van uw partner- kindjes met aangeboren afwijkingen voor? (zoals een open ruggetje, waterhoofdje, hartafwijking, syndroom van Down, klompvoetjes etc.) Komen er psychiatrische aandoeningen in de naaste familie voor? Heeft uw moeder, vader, evt. broers of zussen suikerziekte? Heeft uw moeder, vader, evt. broers of zussen hoge bloeddruk? Zijn er verder nog bijzonderheden die in deze vragenlijst niet naar voren zijn gekomen? Zo ja, dan kunt u dat hier invullen: De volgende vragen hebben betrekking op eerdere zwangerschappen en/of miskramen. Heeft u ooit een miskraam of abortus gehad? Zo ja, wanneer: e zwangerschap Wie deed de zwangerschapsbegeleiding? Waar en wanneer vond de bevalling plaats? Datum: - - Geboorte van een jongen of een meisje: Roepnaam: Geboortegewicht: Waren er bijzonderheden in de zwangerschap? (Bijv. hoge bloeddruk, extra controle in ziekenhuis etc.) Hoe begon de bevalling? Weeënactiviteit Gebroken vliezen Inleiding Geplande keizersnede Hoe lang duurde de ontsluiting? Hoe lang duurde de uitdrijving / persen? Was er sprake van een kunstverlossing? Zo ja, vacuüm tang keizersnede Heeft u hechtingen gehad? Zo ja, knip scheurtje Was er sprake van overmatig bloedverlies? (meer dan 1liter) Zo ja, hoeveel: Thuis Ziekenhuis Jongen Meisje Gram Uren Minuten ml

5 Werd de placenta spontaan geboren? Heeft u borstvoeding of flesvoeding gegeven? Indien borstvoeding, hoelang heeft u dit gedaan: Waren er bijzonderheden in de kraamperiode? Borst Fles Maanden 2e zwangerschap Wie deed de zwangerschapsbegeleiding? Waar en wanneer vond de bevalling plaats? Datum: - - Geboorte van een jongen of een meisje: Roepnaam: Geboortegewicht: Waren er bijzonderheden in de zwangerschap? (Bijv. hoge bloeddruk, extra controle in ziekenhuis etc.) Hoe begon de bevalling? Weeënactiviteit Gebroken vliezen Inleiding Geplande keizersnede Hoe lang duurde de ontsluiting? Hoe lang duurde de uitdrijving / persen? Was er sprake van een kunstverlossing? Zo ja, vacuüm tang keizersnede Heeft u hechtingen gehad? Zo ja, knip scheurtje Was er sprake van overmatig bloedverlies? (meer dan 1liter) Zo ja, hoeveel: Werd de placenta spontaan geboren? Heeft u borstvoeding of flesvoeding gegeven? Indien borstvoeding, hoelang heeft u dit gedaan: Waren er bijzonderheden in de kraamperiode? Thuis Ziekenhuis Jongen Meisje Gram Uren Minuten ml Borst Fles Maanden Indien er meerdere zwangerschappen zijn, kunt u deze nog invullen met behulp van bovenstaande vragen. Bedankt voor het invullen van de vragenlijst. Graag vragen we u om het volgende mee te nemen bij de eerste afspraak. Eerste afspraak: Een geldig legitimatiebewijs Indien u in de vorige zwangerschap(pen) niet door ons bent begeleid, graag de gegevens meebrengen van deze zwangerschap(pen) en bevalling(en) Verwijsbrief