Inschrijffomulier basisschool

Transcriptie

1 Inschrijffmulier basisschl Uw kind wrdt ingeschreven p basisschl: RK. bs. De Achtsprng Klsterstraat AH Achthuizen Tel.: e- mail: inf@8sprng.nl Naam leerling Gebrtedatum Telefn (thuis) Datum van plaatsing In te vullen dr schl: Plaatsing in grep

2 *drhalen wat niet van tepassing is Graag invullen in blkletters Persnalia Achternaam Vrvegsel(s) Vrna(a)m(en) repnaam geslacht gebrtedatum gebrteplaats Burgerservicenummer (BSN) Land van herkmst (NOAT) (kind) Datum in NL Land van herkmst verzrger 1 (NOAT) Land van herkmst verzrger 2 (NOAT) jngen/meisje* Gezindte Christelijk Eerste natinaliteit Tweede natinaliteit Culturele achtergrnd Andere naam hanteren dan fficiële naam Rms- Kathliek Mslim Anders, namelijk: indien ja, welke naam: Vrschlse prgramma's VVE prgramma ander VVE- prgramma een cmbinatie van prgramma's Kaleidscp K Ttaal Piramide VVE duur in maanden Bezcht uw kind een peuterspeelzaal ja/nee* z ja, naam peuterspeelzaal: Deze schl maakt deel uit van Stichting De Waarden, Kristallaan 1, 4761 ZC 2

3 Schl van herkmst Schl van herkmst Plaats van schl van herkmst Zat in grep x p de schl van herkmst Sprake van dublure? Aanmeldgegevens van deze schl Datum aanmelding Datum inschrijving Gezinsgegevens Ttaal aantal kinderen in het gezin Plaats van het kind in het gezin ** grep: ja/nee* z ja, in grep: 1e kind Naam: geb. datum: 2e kind Naam: geb. datum: 3e kind Naam: geb. datum: 4e kind Naam: geb. datum: Thuistaal Telefn in ndgevallen Naam in ndgevallen ** v = vader, m = meder, zn = Z, andere zn = z, dchter = D, andere dchter = d Persnalia verzrger 1 Persnalia verzrger 2 achternaam vrvegsel(s) repna(a)m(en) vrletter(s) man/vruw* geslacht man/vruw* vader/meder/anders*namelijk: relatie tt kind vader/meder/anders*namelijk: gebrtedatum gebrteplaats gebrteland natinaliteit berep Deze schl maakt deel uit van Stichting De Waarden, Kristallaan 1, 4761 ZC 3

4 kruis de pleiding(en) aan, die u gevlgd heeft in Nederland, al dan niet afgernd *** (speciaal)basisnderwijs (v)s-zmlk (1) -praktijknderwijs/lwoo -vmb basis- f kaderberepsberichte leerweg **** -niet meer dan 2 jaar afgernde klassen mav, vmb gl, vmb-tl, hav, vw (2) -Meer dan 2 jaar afgernde klassen mav, vmb gl, vmbtl, hav, vw -mb, hb f w-pleiding (3) *** indien de pleiding in een ander land is gevlgd, met de uder/verzrger een separate verklaring invullen. Die verklaring is p schl verkrijgbaar. **** veruderde namen kmen k ng vr: lager berepsnderwijs, lagere agrarische schl, lagere technische schl, lager ecnmisch en administratief nderwijs, lagere huishud- en nijverheidsnderwijs, ambachtsschl, huishudschl werkzaam bij bedrijf gehuwd samenwnend ngehuwd alleenwnend gescheiden alleenwnend geheim: ja/nee* telefnnummer mbiel telefnnummer werk burgerlijke staat gehuwd samenwnend ngehuwd alleenwnend gescheiden alleenwnend e- mailadres straat en huisnummer pstcde plaats telefn thuis ja/nee* eenuder gezin ja/nee* Huisarts medicijngebruik allergie zindelijk Huisarts en medisch ja/nee* z ja, welke medicatie? ja/nee* z ja, welke allergie? ja/nee* geheim: ja/nee* Deze schl maakt deel uit van Stichting De Waarden, Kristallaan 1, 4761 ZC 4

5 dr ndertekening van dit inschrijffrmulier verklaart u dat uw zn/dchter niet ingeschreven staat f heeft gestaan bij een schl vr speciaal nderwijs f nderwijs vlgde bij een schl, die valt nder de wet vr expertisecentra in de peride 6 maanden vr de aanmelddatum en dat de schl geen, vr het nderwijs, relevante infrmatie is nthuden. U heeft een exemplaar van de schlgids ntvangen en bent bekend met de daarin pgenmen regelingen en stemt in met de daaruit vrtvleiende activiteiten dat u akkrd gaat met eventuele cntrle van pleidingsgegevens bij het infrmatiecentrum nderwijs (lc) als een gevlgde pleiding niet in bvenstaande lijst vrkmt f als u twijfelt ver de categrie waarbinnen de pleiding zu vallen geen bezwaar te hebben en testemming te geven dat uw kind gefilmd / geftgrafeerd wrdt vr nderwijskundige deleinden in schlsituaties, waarbij beelden uitsluitend na verleg met de uder(s)/verzrger(s) van het kind aan derden beschikbaar gesteld wrden. dat u als verzrger/uder het dr de schl pgestelde schl- en gedragsreglement nderschrijft en belft zich in te willen spannen vr de handhaving van de geldende regels en afspraken en daarmee een sciaal veilige mgeving tt stand te brengen dr ndertekening van dit inschrijffrmulier verklaart u dat u bereid bent de vrijwillige uderbijdrage jaarlijks te vlden Bij dit frmulier dient u, met betrekking tt het Burgerservicenummer (BSN) één van de vlgende dcumenten bij te vegen: v kpie eigen pasprt van het kind v kpie van de eigen identiteitskaart van het kind v kpie van de zrgpas f zrgplis, waar het burgerservicenummer van het kind p vermeld staat De heer/mevruw verklaart dat de in dit dcument ingevulde gegevens juist zijn en geeft de directie van de schl hierbij testemming, indien ndig, infrmatie in te winnen m.b.t. de ntwikkeling van het kind bij de vrige basisschl, peuterspeelzaal f kinderdagverblijf. Achthuizen, handtekening uder/verzrger 1 handtekening uder/verzrger 2 Verklaring van de schl De schl verklaart dat gegevens p dit frmulier vertruwelijk zullen wrden behandeld en zijn alleen ter inzage vr: v De directie van de schl en eventuele centrale directie; v De inspectie van het nderwijs; v De rijksaccuntant van het ministerie van OCW. Deze schl maakt deel uit van Stichting De Waarden, Kristallaan 1, 4761 ZC 5

6 Op bvenstaande gegevens is artikel 7 van het bekstigingsbesluit nderwijs van kracht, alsmede de wet p de privacy. Tekst artikel 7 van het bekstigingsbesluit WPO Elke uder heeft recht p inzage en crrectie van njuiste gegevens in het deel van de leerlingenadministratie, dat p zijn kind betrekking heeft. Het is znder testemming van de uders niet tegestaan dat het bevegd gezag gegevens uit de administratie ter kennis brengt aan anderen dan diegenen, die ingevlge de wet bevegd zijn inlichtingen mtrent de schl en het nderwijs te ntvangen. Deze schl maakt deel uit van Stichting De Waarden, Kristallaan 1, 4761 ZC 6