1. Hoe bent u bij het Neurologie Centrum Amsterdam terecht gekomen? o Via de huisarts. namelijk, o Via de apotheek

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "1. Hoe bent u bij het Neurologie Centrum Amsterdam terecht gekomen? o Via de huisarts. namelijk, o Via de apotheek"

Transcriptie

1 E.G.M. Cuturier en N. Vlam, neurlgen Berhaave medisch centrum Dintelstraat 60, 1078VV Amsterdam Intake Neurlgie Centrum Amsterdam Naam: m/v Vrletter(s): Adres: Pstcde & Wnplaats Gebrtedatum: 1. He bent u bij het Neurlgie Centrum Amsterdam terecht gekmen? Via de huisarts Via een patiëntenbijeenkmst Via de neurlg Via de fysitherapeut Via een andere specialist Via een patiëntenvereniging Via een bekende Anders Via het internet namelijk, Via de aptheek 2. Waar ben u al met uw hfdpijnklachten geweest? (meerdere antwrden mgelijk Huisarts Tandarts Neurlg Yga Fysitherapeut Acupunctuur Chirpractr Psychlg KNO-arts Anders namelijk 3. Is er elders aanvullend nderzek gedaan? (EEG, scans van het hfd, labratriumnderzek, e.d.) Bij wie en waar? 4. Bent u zwanger? Ja Niet van tepassing Nee Nee, maar er is wel een zwangerschapswens

2 5. Heeft u werkzaamheden buitenshuis?, namelijk.. 6. Rkt u? Heveel per dag?, maar ik heb wel gerkt 7. Drinkt u dagelijks alchl? Heveel glazen? Drinkt u kffie / thee / cla? Heveel per dag? 9. Bent u allergisch vr: (meerdere antwrden mgelijk) Dieren, namelijk vr.. Geneesmiddelen, namelijk vr.. Pllen/zaden, namelijk vr.. Vedingsmiddelen, namelijk vr 10. He lang heeft u al hfdpijnklachten? Kmt uw hfdpijn in aanvallen? He lang duurt de hfdpijnaanval gemiddeld? 0-4 uur 4-72 uur 72 uur 7 Langer dan 7 He vaak heeft u een hfdpijnaanval? <1 keer per jaar 1-2 keer per week 1-4 keer per jaar 3-5 keer per week 5-11 keer per jaar Dagelijks 1 keer per maan 2-4 keer per maand Meerdere aanvallen per dag

3 12. He velt de hfdpijn aan? Klppend/bnzend Klemmend/zeurend Stekend/priemend Anders, nl 13. Waar zit de hfdpijn meestal? Aan beide zijden van het hfd Aan één zijde van het hfd 14. Kunt u gedetailleerder aangeven waar de hfdpijn meestal in uw hfd Vrhfd Bven het r Achterhfd Bven/achter het g Bvenp het hfd Niet ged aan te geven Achterhfd nderaan bij de nek 15. He zu u de ernst van uw hfdpijn mschrijven? 16. Neemt uw hfdpijn te bij fysieke activiteit zals bijvrbeeld bij traplpen? 17. Heeft u vrafgaand aan uw hfdpijn last van? Visuele verschijnselen (bijv. lichtflitsen, schitteringen, vlekken vr de gen) Spraakstrnissen (bijv. sttteren, praten met dubbele tng) Uitvalsverschijnselen (bijv. tintelingen, verlamming f spierzwakte in lichaamshelft) 18. Als u last heeft van de bvenstaande verschijnselen, he vaak wrdt uw hfdpijn vraf gegaan dr dergelijke verschijnselen? 0-33% 33-66% % 19. Helang duren deze verschijnselen dan? 4-15 minuten minuten minuten minuten

4 20. Heeft u tijdens uw hfdpijn last van: (meerdere antwrden mgelijk) Misselijkheid Gezwllen glid Braken Hangend glid Licht Rd f tranend g Geluid Vernauwde pupil Geur Lpneus f verstpte neus Transpiratie p gezicht f vrhfd 21. Kmt er hfdpijn vr in uw familie? Vaders kant Meders kant Beide uders Brer f zus Opa f ma Om f tante 22. Is uw hfdpijnaanval gekppeld aan uw menstruatieperide? Niet van tepassing Gebruikt u de pil? Sms 23. Gebruikt u pijnstillers tegen uw hfdpijn? <1 per maand 1 per dag 1-3 per maand 1-2 per dag 1-2 per week 3 f meer per dag 3-5 per week Per aanval 24. Welke pijnstiller(s) gebruikt u mmenteel tegen uw hfdpijn? 25. Welke pijnstiller(s) heeft u in het verleden gebruikt tegen uw hfdpijn? En m welke reden bent u hiermee gestpt? Pijnstillers Reden m te stppen

5 MIDAS-vragenlijst Beantwrd de vlgende vragen ver ALLE hfdpijn die u in de laatste drie maanden heeft gehad. Schrijf het antwrd in het daarvr bestemde vakje achter iedere vraag. Vul een 0 in indien u genemde activiteit niet heeft verricht in de laatste drie maanden. 1. Heveel in de laatste drie maanden heeft u verzuimd van schl f werk vanwege uw hfdpijn? 2. Heveel in de laatste drie maanden heeft u slechts de helft f ng minder van uw werkzaamheden p schl f p het werk verricht vanwege uw hfdpijn? (De bij vraag 1 waarp u verzuimd heeft van schl f werk niet meerekenen) 3. Heveel in de laatste drie maanden bent u niet in staat geweest huishudelijk werk te verrichten vanwege uw hfdpijn? 4. Heveel in de laatste drie maanden heeft u slechts de helft f ng minder van uw werkzaamheden in het huishuden verricht vanwege uw hfdpijn? (De bij vraag 3 waarp u niet in staat bent geweest huishudelijk werk te verrichten niet meerekenen) 5. Heveel in de laatste drie maanden heeft u niet kunnen deelnemen aan activiteiten met familie, sciale activiteiten f vrijetijdsbesteding vanwege uw hfdpijn?

6 0-5: minimale f nregelmatige hinder. Een gewne pijnstiller zal meestal vlstaan m de hfdpijn te stillen. Indien de pijn echter zeer hevig is, kan het tch aangewezen zijn m een van de specifieke migrainegeneesmiddelen (triptanen) te gebruiken. I. 6-10: milde hinder. In dit geval kan een behandeling met triptanen aangewezen zijn als het m hevige migraineaanvallen gaat f als gewne pijnstillers niet werken. II. III : matig hinder. Naast een aanvalsbehandeling met triptanen kan k een preventieve behandeling m aanvallen te vrkmen aangewezen zijn. +21: ernstige hinder. Naast een aanvalsbehandeling met triptanen en eventueel een preventieve behandeling, met k rekening wrden gehuden met andere types van hfdpijn dan migraine.

1. Hoe bent u bij het Neurologie Centrum Amsterdam terecht gekomen? o Via de huisarts. namelijk, o Via de apotheek

1. Hoe bent u bij het Neurologie Centrum Amsterdam terecht gekomen? o Via de huisarts. namelijk, o Via de apotheek E.G.M. Cuturier en N. Vlam, neurlgen Dintelstraat 60 1078VV Amsterdam 020 30 500 51 Intake Neurlgie Centrum Amsterdam Naam: m/v Vrletter(s): Adres: Pstcde & Wnplaats Gebrtedatum: 1. He bent u bij het Neurlgie

Nadere informatie

Hoofdpijn Vragenlijst

Hoofdpijn Vragenlijst Hoofdpijn Vragenlijst Naam:.. M / V Voorletter(s): Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer(s): Geboortedatum:... 1. Waar bent u al met uw hoofdpijnklachten geweest? ( meerdere antwoorden mogelijk

Nadere informatie

Als u ja heeft geantwoord, beantwoordt de vragen dan alleen voor de ergste hoofdpijn en bespreek de andere hoofdpijn tijdens het spreekuur.

Als u ja heeft geantwoord, beantwoordt de vragen dan alleen voor de ergste hoofdpijn en bespreek de andere hoofdpijn tijdens het spreekuur. Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek Naam: Geslacht: Man Vrouw Voorletter(s): Adres: Postcode & woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel: Geboortedatum: 1. Op welke leeftijd kreeg u de eerste hoofdpijnklachten?

Nadere informatie

VRAGENLIJST HOOFDPIJNPOLIKLINIEK FRANCISCUS VLIETLAND

VRAGENLIJST HOOFDPIJNPOLIKLINIEK FRANCISCUS VLIETLAND VRAGENLIJST HOOFDPIJNPOLIKLINIEK FRANCISCUS VLIETLAND Naam: Geslacht: Man Vrouw Voorletter(s): Geboortedatum: Adres: Postcode & woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel: 1. Op welke leeftijd kreeg u de eerste

Nadere informatie

Vragenlijst. Neurologie / Hoofdpijnpoli. Bij hoofdpijnklachten. Hoofdpijncentrum locatie Venray. Voorletter(s): Geboortedatum:

Vragenlijst. Neurologie / Hoofdpijnpoli. Bij hoofdpijnklachten. Hoofdpijncentrum locatie Venray. Voorletter(s): Geboortedatum: Neurologie / Hoofdpijnpoli Vragenlijst Bij hoofdpijnklachten Hoofdpijncentrum locatie Venray Naam: M / V Voorletter(s):... Geboortedatum:.. Wilt u deze lijst zo volledig mogelijk invullen en meenemen naar

Nadere informatie

Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek

Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek Naam : Geboortedatum : Patiëntennummer : Geslacht : Gewicht : Lengte: 1. Op welke leeftijd kreeg u de eerste hoofdpijn klachten? Op.. jarige leeftijd 2. Heeft u meerdere

Nadere informatie

Hoofdpijnklachten Neurologie

Hoofdpijnklachten Neurologie Hoofdpijnklachten Neurologie Locatie Hoorn/Enkhuizen Voorletter(s): Naam Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum: 1. Waar bent u al met uw hoofdpijnklachten geweest? Huisarts Neuroloog

Nadere informatie

Vragenlijst hoofdpijnpoli

Vragenlijst hoofdpijnpoli www.dcklinieken.nl Vragenlijst hoofdpijnpoli dhr. mevr. vl. naam geb.dat. - - Etiket patiëntgegevens 1. Bij wie bent u al eerder geweest voor hoofdpijnklachten? (meerdere antwoorden mogelijk) Huisarts

Nadere informatie

Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek TweeSteden ziekenhuis

Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek TweeSteden ziekenhuis Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek TweeSteden ziekenhuis Instructie U bent verwezen naar de hoofdpijnpolikliniek van de neurologie van het TweeSteden ziekenhuis in Waalwijk. Om uw afspraak op de polikliniek

Nadere informatie

Je bent zwanger! Gefeliciteerd!

Je bent zwanger! Gefeliciteerd! Zwangerschapsbegeleiding Je bent zwanger! Gefeliciteerd! Om je zwangerschap z ged mgelijk te kunnen begeleiden, hebben wij gegevens van je ndig. Een aantal gegevens kun je al vrafgaand aan de eerste cntrle

Nadere informatie

Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek

Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek Ziekenhuis Gelderse Vallei Instructie U bent verwezen naar de hoofdpijnpolikliniek van de neurologie van Ziekenhuis Gelderse vallei in Ede. Om uw afspraak op de polikliniek

Nadere informatie

Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek

Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek Instructie U bent verwezen naar de hoofdpijnpolikliniek van de neurologie van Ziekenhuis Gelderse vallei in Ede. Om uw afspraak op de polikliniek zo soepel mogelijk te

Nadere informatie

Vragenlijst Hoofdpijn Centrum Zutphen

Vragenlijst Hoofdpijn Centrum Zutphen sticker met patiëntgegevens Datum: Verpleegkundige: Vragenlijst Hoofdpijn Centrum Zutphen Instructie: Wilt u de ingevulde vragenlijst alstublieft binnen twee weken na ontvangst terug zenden in bijgevoegde

Nadere informatie

DYSLEXIE. Vragenformulier onderwijsgeschiedenis lees- en spellingsvaardigheid

DYSLEXIE. Vragenformulier onderwijsgeschiedenis lees- en spellingsvaardigheid 1 DYSLEXIE Vragenfrmulier nderwijsgeschiedenis lees- en spellingsvaardigheid Graag vraag ik u m de vlgende vragen z vlledig mgelijk te beantwrden ( in zverre dat kan). Ok vraag ik u de uitgeverde handelingsplannen

Nadere informatie

DYSLEXIE. Naam:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Geboortedatum:... Naam:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Telefoonnummer:...

DYSLEXIE. Naam:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Geboortedatum:... Naam:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Telefoonnummer:... 1 DYSLEXIE Vragenfrmulier nderwijsgeschiedenis lees- en spellingsvaardigheid Graag vraag ik u m de vlgende vragen z vlledig mgelijk te beantwrden (in zverre dat kan). Ok vraag ik u de uitgeverde handelingsplannen

Nadere informatie

Anamneseformulier Gezondheidstest

Anamneseformulier Gezondheidstest Anamnesefrmulier Gezndheidstest LET OP: Vr de kwaliteit van de gezndheidstest is het van belang m het anamnesefrmulier vlledig en naar waarheid in te vullen. Het is mgelijk m meerdere antwrden in te vullen.

Nadere informatie

DYSCALCULIE. Naam:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Geboortedatum:... Naam:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Telefoonnummer:...

DYSCALCULIE. Naam:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Geboortedatum:... Naam:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Telefoonnummer:... 1 DYSCALCULIE Vragenfrmulier nderwijsgeschiedenis rekenvaardigheid vr schl Graag vraag ik u m de vlgende vragen z vlledig mgelijk te beantwrden (in zverre dat kan). Ok vraag ik u de uitgeverde handelingsplannen

Nadere informatie

LOGO Fontys HS xxx DELIVERABLE 1-07 VRAGENLIJST KENNISMAKEN

LOGO Fontys HS xxx DELIVERABLE 1-07 VRAGENLIJST KENNISMAKEN LOGO Fntys HS xxx DELIVERABLE 1-07 VRAGENLIJST KENNISMAKEN met Fntys Hgeschl XXX studiejaar 2009-2010 Vul de vragenlijst in en neem deze mee naar het gesprek met de dcent. 1. Persnlijke gegevens Vr- en

Nadere informatie

Vragenlijst in verband met het stoppen-met-roken advies

Vragenlijst in verband met het stoppen-met-roken advies Vragenlijst in verband met het stppen-met-rken advies Uitleg vragenlijst Deze vragenlijst invullen duurt ngeveer 15 minuten. Er zijn geen gede f fute antwrden. Geef bij elke vraag steeds één antwrd, tenzij

Nadere informatie

Set B, Patient. CQ-index (1x per 2 jaar), Ziekenhuisopname, Complexe medicatie, Inzet thuiszorg, Inzet, Informele zorg, Woonsituatie, Intramurale zorg

Set B, Patient. CQ-index (1x per 2 jaar), Ziekenhuisopname, Complexe medicatie, Inzet thuiszorg, Inzet, Informele zorg, Woonsituatie, Intramurale zorg Set B, Patient. CQ-index (1x per 2 jaar), Ziekenhuispname, Cmplexe medicatie, Inzet thuiszrg, Inzet, Infrmele zrg, Wnsituatie, Intramurale zrg CQ-index Ziekte van Parkinsn TOELICHTING OP DE VRAGENLIJST

Nadere informatie

De aandachtspuntenlijst

De aandachtspuntenlijst De aandachtspuntenlijst Wat is de aandachtspuntenlijst? De aandachtspuntenlijst is een verzicht van nderwerpen die aan de rde kunnen kmen tijdens een afspraak met de neurlg. Onderwerpen waarver u meer

Nadere informatie

Aanvraagformulier vergoeding individueel gedupeerden

Aanvraagformulier vergoeding individueel gedupeerden Aanvraagfrmulier vergeding individueel gedupeerden Aanvraag vergeding in natura Met dit aanvraagfrmulier verzekt u de Stichting Bevrdering Kwaliteit Leefmgeving Schiphlregi (afgekrt: Stichting Leefmgeving

Nadere informatie

Gegevens vader/verzorger Voorletters en achternaam:.. Opleiding gevolgd in:...

Gegevens vader/verzorger Voorletters en achternaam:.. Opleiding gevolgd in:... Inschrijffrmulier nieuwe leerling Wij vragen u dit vrlpig inschrijffrmulier vlledig in te vullen en ged te letten p de spelling van de naam van het kind. De naam met precies z geschreven zijn als in het

Nadere informatie

Praktijk voor Parodontologie LEOPOLDPLEIN 14/4 3500 HASSELT

Praktijk voor Parodontologie LEOPOLDPLEIN 14/4 3500 HASSELT Praktijk vr Pardntlgie LEOPOLDPLEIN 14/4 3500 HASSELT THEVISSEN Eric Afspraken tel 011/223231 Vragenlijst ingevuld meebrengen naar de cnsultatie Bevestiging afspraak vr: met referentienr: Beste mijnheer,

Nadere informatie

vragenlijst multidisciplinair hoofdpijnspreekuur MMC versie 1.0

vragenlijst multidisciplinair hoofdpijnspreekuur MMC versie 1.0 vragenlijst multidisciplinair hoofdpijnspreekuur MMC versie 1.0 Instructie U bent verwezen naar het multidisciplinair hoofdpijnspreekuur van Máxima Medisch Centrum. Om uw afspraak op de polikliniek zo

Nadere informatie

Oncologisch Centrum MCH-Bronovo en Groene Hart Ziekenhuis. Uw Zorgplan. Longoperatie. Informatie voor patiënten

Oncologisch Centrum MCH-Bronovo en Groene Hart Ziekenhuis. Uw Zorgplan. Longoperatie. Informatie voor patiënten Onclgisch Centrum MCH-Brnv en Grene Hart Ziekenhuis Uw Zrgplan Lngperatie Infrmatie vr patiënten Inleiding U bent pgenmen vr een lngperatie. In het zrgplan leest u ver het verlp van de zrg rndm uw peratie.

Nadere informatie

Vragenlijst. naar het. zorggebruik en ziekte van kinderen

Vragenlijst. naar het. zorggebruik en ziekte van kinderen Vragenlijst naar het zrggebruik en ziekte van kinderen (TiC-P kinderen Ouderversie) Instructie Deel l De vlgende vragen zijn bedeld m in kaart te brengen, met welke hulpverleners uw kind in de afgelpen

Nadere informatie

Inschrijfformulier nieuwe leerling

Inschrijfformulier nieuwe leerling Inschrijffrmulier nieuwe leerling Wij vragen u dit inschrijffrmulier vlledig in te vullen en ged te letten p de spelling van de naam van het kind. De naam met precies z geschreven zijn als in het bevlkingsregister.

Nadere informatie

PESTEN. Deze folder is een hulpmiddel voor jou en je kind om samen te leren over pesten en hoe je dit kan stoppen.

PESTEN. Deze folder is een hulpmiddel voor jou en je kind om samen te leren over pesten en hoe je dit kan stoppen. PESTEN Deze flder is een hulpmiddel vr ju en je kind m samen te leren ver pesten en he je dit kan stppen. WAT IS PESTEN? Pesten is iemand anders bewust bedreigen, bang maken, uitdagen, uitschelden f pijn

Nadere informatie

Enquête dienstverlening en kosten accountant in primair en voortgezet onderwijs

Enquête dienstverlening en kosten accountant in primair en voortgezet onderwijs Enquête dienstverlening en ksten accuntant in primair en vrtgezet nderwijs Dit nderzek heeft betrekking p de dienstverlening dr uw accuntant in 2010, ver de jaarstukken 2009. 1. In welke categrie valt

Nadere informatie

Bestemd voor NATUURLIJKE PERSONEN - VENNOOT in: Vennootschap onder firma (v.o.f.) Commanditaire vennootschap (c.v.)

Bestemd voor NATUURLIJKE PERSONEN - VENNOOT in: Vennootschap onder firma (v.o.f.) Commanditaire vennootschap (c.v.) Mdel 2: frmulier vr vennt in een v..f. f c.v. Frmulier vr: vennt in v..f. f c.v. BIBOB VRAGENFORMULIER Bestemd vr NATUURLIJKE PERSONEN - VENNOOT in: Venntschap nder firma (v..f.) Cmmanditaire venntschap

Nadere informatie

Intake instrumenten HorecaVakPunt. A. Vragenlijst nieuwe leerling

Intake instrumenten HorecaVakPunt. A. Vragenlijst nieuwe leerling Intake instrumenten HrecaVakPunt A. Vragenlijst nieuwe leerling Je wilt graag een leerwerkplaats in ns bedrijf. Dat stellen wij p prijs en daarm hebben we graag een sllicitatiegesprek met ju. Om het gesprek

Nadere informatie

BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN BESTUURDER/ VENNOOT/ AANDEELHOUDER

BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN BESTUURDER/ VENNOOT/ AANDEELHOUDER Mdel 4: frmulier vr bestuurder/aandeelhuder/vennt in de rechtspersn n.a.v. nieuwe wet BIBOB ktber 2013 Zaaktype B1460 Frmulier vr: rechtspersn bestuurder, vennt, aandeelhuder BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER Tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten 2015

AANVRAAGFORMULIER Tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten 2015 Tegemetkming chrnisch zieken en Inwners van de gemeente Wudenberg met een laag inkmen en die chrnisch ziek f gehandicapt zijn, ntvangen mgelijk een financiële bijdrage. In dit aanvraagfrmulier staan de

Nadere informatie

Ouders en loopbaankeuzes

Ouders en loopbaankeuzes Vragenlijst kennismakingsgesprek Vul in/kruis aan wat van tepassing is. Naam van de uder: Bereikbaar via telefnnummer: en mail: Hij/zij is O de vader O de meder O iemand anders*, namelijk: *Indien niet

Nadere informatie

Vragenlijst: Ouderenagressie, een verschijnsel in Thuiszorg Bilzen?

Vragenlijst: Ouderenagressie, een verschijnsel in Thuiszorg Bilzen? Bijlage 1: de vragenlijst Vragenlijst: Ouderenagressie, een verschijnsel in Thuiszrg Bilzen? Ik de een nderzek naar uderenagressie ten aanzien van de hulpverlening vr mijn eindwerk. Dit nderzek de ik mede

Nadere informatie

soort hoofdpijn, waarbij een enorm intense stekende pijn wordt ervaren dat een half uur tot twee uur aan kan houden.

soort hoofdpijn, waarbij een enorm intense stekende pijn wordt ervaren dat een half uur tot twee uur aan kan houden. Hfdpijn Bijna iedereen heeft wel eens hfdpijn. De een wat vaker en wat heftiger dan een ander. In deze flder zal wat algemene infrmatie gegeven wrden ver hfdpijn. Wat is het? Er zijn heel veel verschillende

Nadere informatie

Migraine en clusterhoofdpijn

Migraine en clusterhoofdpijn Hoofdpijn polikliniek Migraine en clusterhoofdpijn Migraine en clusterhoofdpijn zijn twee verschillende vormen van hoofdpijn. De kenmerken verschillen, evenals de behandeling. Voor beide vormen geldt dat

Nadere informatie

Begrafenis. Wensen Formulier. Aangeboden door. A.G. Reebergen. [Geef inhoud voor de zijbalk op. Een zijbalk is. een zelfstandige aanvulling op het

Begrafenis. Wensen Formulier. Aangeboden door. A.G. Reebergen. [Geef inhoud voor de zijbalk op. Een zijbalk is. een zelfstandige aanvulling op het Wensen Frmulier Begrafenis [Geef inhud vr de zijbalk p. Een zijbalk is een zelfstandige aanvulling p het Aangebden dr A.G. Reebergen hfddcument. Vaak is de zijbalk links f rechts, f bvenaan f nderaan p

Nadere informatie

Wensen Formulier. Crematie. U aangeboden door A.G. Reebergen

Wensen Formulier. Crematie. U aangeboden door A.G. Reebergen Wensen Frmulier Crematie U aangebden dr A.G. Reebergen Laatste wens gegevens Met dit frmulier kunt u, uw wensen, vastleggen vr de wijze waarp u wilt dat uw crematie plechtigheid verlpt en wie de uitvaart

Nadere informatie

WERKBLAD FUNDA.NL. Je kan met funda heel veel gegevens over je woonbuurt te weten komen!

WERKBLAD FUNDA.NL. Je kan met funda heel veel gegevens over je woonbuurt te weten komen! WERKBLAD FUNDA.NL Inleiding De mdule leefbaar Nederland gaat ver de verschillen in sciale mstandigheden tussen mensen. Het gaat ver verschillen in gezndheid, verschillen tussen stad en platteland en ver

Nadere informatie

Welkom. Migraine. Patrick De Wit. donderdag 30 mei 13

Welkom. Migraine. Patrick De Wit. donderdag 30 mei 13 Welkm Migraine Patrick De Wit Laat uw dag niet verzieken dr migraine! Migraine is een chrnische hersenziekte Wereld Gezndheidsrganisatie: migraine bij vruwen p nr. 12, bij mannen p nr. 18. Ter vergelijking

Nadere informatie

Aanmeldformulier. Gehuwd / geregistreerde partnerschap Ongehuwd Gescheiden

Aanmeldformulier. Gehuwd / geregistreerde partnerschap Ongehuwd Gescheiden Aanmeldfrmulier Gegevens rechthebbende (rechthebbende is degene die nder bewind gesteld gaat wrden) Gebrtenaam (gehuwden meisjesnaam vermelden) : Vrnamen : Vrletters : Natinaliteit : Adres (straat en huisnr)

Nadere informatie

HOE TE HANDELEN IN GEVAL VAN MIJN OVERLIJDEN:

HOE TE HANDELEN IN GEVAL VAN MIJN OVERLIJDEN: HE TE HANDELEN IN GEVAL VAN MIJN VERLIJDEN: NAAM PSTCDE/WNPLAATS TELEFN GEBRTEDATUM PARTNER VAN NAAM HUISARTS TELEFN DNRCDICIL: HEB IK INGEVULD EN VERSTUURD BEZIT IK NIET IK HEB EUTHANASIEVERKLARING PGESTELD

Nadere informatie

QOL - B12Kliniek. Datum invullen formulier: - - Studienummer: Patiëntnummer: Patiëntnaam: Woonplaats: Geboortedatum: Algemene gegevens

QOL - B12Kliniek. Datum invullen formulier: - - Studienummer: Patiëntnummer: Patiëntnaam: Woonplaats: Geboortedatum: Algemene gegevens QOL - B12Kliniek Datum invullen frmulier: - - Studienummer: Patiëntnummer: Patiëntnaam: Wnplaats: Gebrtedatum: Algemene gegevens Heeft u het afgelpen jaar vitamine B12 gebruikt? Vr de heveelste keer vult

Nadere informatie

Het FORECAST onderzoek

Het FORECAST onderzoek FORECAST Het FORECAST nderzek De werking van het antibitica fsfmycine bij een pstijgende urineweginfectie Patiëntendagbek Geachte deelnemer. Allereerst willen we u bedanken vr uw deelname aan het FORECAST

Nadere informatie

Inventarisatie van wensen & verwachtingen over gezondheidsactiviteiten Leefstijl vragenlijst

Inventarisatie van wensen & verwachtingen over gezondheidsactiviteiten Leefstijl vragenlijst Inventarisatie van wensen & verwachtingen ver gezndheidsactiviteiten Leefstijl vragenlijst Let p: Deze vragenlijst dient vr verspreiding p maat gemaakt te wrden vr uw bedrijf. Ver daar waar [bedrijfsnaam]

Nadere informatie

ENQUÊTE LEVEN IN HEILIG LANDSTICHTING

ENQUÊTE LEVEN IN HEILIG LANDSTICHTING ENQUÊTE LEVEN IN HEILIG LANDSTICHTING Beste drpsgent, Vr u ligt een enquête ver de ntwikkeling van ns drp in de kmende jaren. Deze enquête is een initiatief van de Drpsvereniging Heilig Landstichting,

Nadere informatie

Actie keuze 5. a. Campagne rookvrij schoolplein. b. Hoofd- en deelvragen. Hoofdvraag: 1: Wat zijn de gevolgen en gevaren van roken?

Actie keuze 5. a. Campagne rookvrij schoolplein. b. Hoofd- en deelvragen. Hoofdvraag: 1: Wat zijn de gevolgen en gevaren van roken? Actie keuze 5 a. Campagne rkvrij schlplein Jullie Stappenplan hebben vr actie 5 gekzen: Maak het schlplein rkvrij grepjes Maak de twee gebruik nderzekspdracht psters: brnnenpagina Presenteer 1. argumenten

Nadere informatie

MedewerkerMonitor Benchmark in de Zorg

MedewerkerMonitor Benchmark in de Zorg MedewerkerMnitr Benchmark in de Zrg Telichting pzet vragenlijst en invulinstructies U heeft een inlgcde ntvangen per brief f per e-mail. Mcht u geen inlgcde ntvangen hebben, dan kunt u terecht bij de benchmarkcördinatr

Nadere informatie

Instructie formulierenmodule

Instructie formulierenmodule Instructie frmulierenmdule De frmulierenmdule is een uitgebreide mdule en maakt het mgelijk m bepaalde infrmatie van gebruikers p een gestandaardiseerde manier binnen te krijgen per e-mail. Denk aan een

Nadere informatie

PET/CT scan met koolhydraatarm dieet

PET/CT scan met koolhydraatarm dieet PET/CT scan met klhydraatarm dieet H14.025-01 Inhudspgave Inhudspgave... 1 Inleiding... 2 Wat is een PET/CT-scan?... 2 He bereidt u zich vr p het nderzek?... 3 Wat mag u drinken?... 3 Wat mag u eten?...

Nadere informatie

Pijnbehandeling. Voorbereiding voor de behandeling. Hoe gaat de behandeling?

Pijnbehandeling. Voorbereiding voor de behandeling. Hoe gaat de behandeling? Pijnbehandeling 2 Pijnbehandeling Pijn is een ingewikkeld verschijnsel. In het algemeen ntstaat pijn drdat zenuwen in een gebied van weefselbeschadiging signalen (kleine elektrische strmpjes) naar de hersenen

Nadere informatie

Monitor de Bibliotheek op school

Monitor de Bibliotheek op school Mnitr de Biblitheek p schl 2018-2019 Vragenlijst leerkracht Je vult deze vragenlijst in vr: - BRIN-cde van de schl - naam van de schl - plaats waar de schl staat - grep LEZEN 1. He vaak de je dit gemiddeld?

Nadere informatie

Beleid Luisvrije School

Beleid Luisvrije School Beleid Luisvrije Schl Inleiding De Klankhf heeft de bestrijding van luizen mschreven in een beleidsstuk. Het wrd luizen en het hebben ervan betekent niet smerig en nverzrgd, maar is wel knap lastig en

Nadere informatie

Overeenkomst toedien medicijnen

Overeenkomst toedien medicijnen Overeenkmst tedien medicijnen 1. Hierbij geeft/geven..., uder(s)/verzrger(s) van..., testemming aan gastuder... m aan haar/zijn/hun/ kind tijdens het verblijf bij de gastuder het hierna genemde geneesmiddel/zelfzrgmiddel

Nadere informatie

LOGBOEK van: klas: 1

LOGBOEK van: klas: 1 LOGBOEK van: klas: 1 Inhudspgave Inleiding en inhud van het lgbek Wat is de maatschappelijke stage? Delen van de maatschappelijke stage Waar de je maatschappelijke stage? Kaders waarbinnen de maatschappelijke

Nadere informatie

Wolthuisweg 5 8091 EB Wezep e-mail: info@skgo.nl. Naam en voornaam ouder/verzorger 2: vader / moeder * vader / moeder * ...

Wolthuisweg 5 8091 EB Wezep e-mail: info@skgo.nl. Naam en voornaam ouder/verzorger 2: vader / moeder * vader / moeder * ... Stichting Kindcentrum Oldebrek Wlthuisweg 5 8091 EB Wezep e-mail: Naam en vrnaam uder/verzrger 1: vader / meder *... Naam en vrnaam uder/verzrger 2: vader / meder * Vrletters: Vrletters: Gebrtedatum: Burgerservicenummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier tegemoetkoming kosten kinderopvang

Aanvraagformulier tegemoetkoming kosten kinderopvang Aanvraagfrmulier tegemetkming ksten kinderpvang INWONER van: GEMEENTE HOUTEN GEMEENTE IJSSELSTEIN GEMEENTE LOPIK GEMEENTE NIEUWEGEIN GEMEENTE VIANEN Persnlijke gegevens Uzelf Naam en vrletters Adres: pstcde

Nadere informatie

Dit aanmeldformulier is opgesteld ten behoeve van een zorgvuldige aanmelding van leerlingen. Achternaam :.. Roepnaam :.

Dit aanmeldformulier is opgesteld ten behoeve van een zorgvuldige aanmelding van leerlingen. Achternaam :.. Roepnaam :. Dit aanmeldfrmulier is pgesteld ten beheve van een zrgvuldige aanmelding van leerlingen. Aanmeldfrmulier vr basisschl ndergetekenden melden hun kind aan bij RKBS Panta Rhei te Cevrden (naam/plaats schl)

Nadere informatie

DOCUMENT VEEL GESTELDE VRAGEN

DOCUMENT VEEL GESTELDE VRAGEN DOCUMENT VEEL GESTELDE VRAGEN Met ik mijn kind aanmelden? Als u uw kind niet aanmeldt, kunt u het pas vanaf de eerste schldag van mei 2014 inschrijven vr het schljaar 2014-2015 in een Dilbeekse kleuter

Nadere informatie

Een natuurlijk proces

Een natuurlijk proces Ik vel het weer. Het is er weer. Sms even, dan de hele tijd. Ik wil je niet kwetsen. Ik wil het niet weer zeggen, maar het is er weer. (Gijs Hrvers) Overprikkeling Veel mensen met autisme hebben gede intellectuele

Nadere informatie

Het Grote Geldonderzoek: hoe ga je met je geld om?

Het Grote Geldonderzoek: hoe ga je met je geld om? Het Grte Geldnderzek: he ga je met je geld m? Natinaal Instituut vr Budgetvrlichting (Nibud) Tijdsduur: één les Werkvrm: individueel met een discussie in de klas Niveau: bedeld vr alle leerlingen van klas

Nadere informatie

VAN OUDERCOMITÉ NAAR OUDERRAAD

VAN OUDERCOMITÉ NAAR OUDERRAAD VAN OUDERCOMITÉ NAAR OUDERRAAD Sinds 1 september 2004 kan elke schl een uderraad prichten vlgens het participatiedecreet. Het schlbestuur is verplicht m een uderraad p te richten als 10% van de uders er

Nadere informatie

Voorstelformulier voor een Koninklijke onderscheiding

Voorstelformulier voor een Koninklijke onderscheiding Vrstelfrmulier vr een Kninklijke nderscheiding Wie wilt u vrdragen vr een lintje? Vul hier de gegevens in van degene die u wilt vrdragen. Persnsgegevens Vrnamen (vluit): Tussenvegsel(s): Achternaam: Geslacht

Nadere informatie

Hoofdpijn Blijf er niet mee lopen. Rob Bernsen en Marian van Zagten, neurologen Namens overige leden Multidisciplinaire Hoofdpijnpoli

Hoofdpijn Blijf er niet mee lopen. Rob Bernsen en Marian van Zagten, neurologen Namens overige leden Multidisciplinaire Hoofdpijnpoli Hoofdpijn Blijf er niet mee lopen Rob Bernsen en Marian van Zagten, neurologen Namens overige leden Multidisciplinaire Hoofdpijnpoli Inhoud Cijfers Wat gebeurt er in het ziekenhuis? Typen hoofdpijn Spanningshoofdpijn

Nadere informatie

Heeft u de afgelopen maand een periode meegemaakt van minstens 2 weken waarin u zich bijna voortdurend somber voelde?

Heeft u de afgelopen maand een periode meegemaakt van minstens 2 weken waarin u zich bijna voortdurend somber voelde? MDQ A.J.W. Van der Des, Th. Barnhfer, J.M.G. Williams Telichting: Onderstaande vragen gaan ver depressie en gerelateerde prblemen. Lees a.u.b. de vragen zrgvuldig dr en antwrdt dr het rndje vr de betreffende

Nadere informatie

IZC protocol 2011-2012 Obs De Voorsprong

IZC protocol 2011-2012 Obs De Voorsprong Lcatie: Ruijsdaelstraat 11 Lcatie: Van Damstraat7 2525 AA Den Haag 2512 PG Den Haag 070-3805157 070-3807733 IZC prtcl 2011-2012 Obs De Vrsprng Vrwaarden: Een lln. wrdt besprken in de IZC indien er sprake

Nadere informatie

Voor vestiging in Nederland van buiten de Europese Unie

Voor vestiging in Nederland van buiten de Europese Unie Onderstaande bescheiden zijn ndig m een deelnemer fficieel in te kunnen schrijven. Breng het gevraagde mee naar de intake. (kpieën kunnen gemaakt wrden p schl). Inschrijffrmulier(en): vlledig ingevuld,

Nadere informatie

Als je eerder een paard hebt gehad, wat is de reden dat je hem niet meer hebt of wat is de reden dat je er nog een bij wilt?

Als je eerder een paard hebt gehad, wat is de reden dat je hem niet meer hebt of wat is de reden dat je er nog een bij wilt? Checklist eigen paard Vrdat je een eigen paard kpt is het raadzaam vr jezelf na te gaan wat je nu eigenlijk echt wil. Onderstaande lijst is een ged hulpmiddel m je wens eens tegen het licht te huden en

Nadere informatie

Als u een toelichting wilt geven, op één van uw antwoorden, dan kunt u dat aan het einde van de vragenlijst doen.

Als u een toelichting wilt geven, op één van uw antwoorden, dan kunt u dat aan het einde van de vragenlijst doen. VRAGENLIJST Beste mantelzrger, Deze vragenlijst is bedeld vr u. Dr het invullen van bijgaande vragenlijst krijgt u inzicht in de rzaken van uw belasting. Het maakt u bewust van uw situatie. In de vragenlijst

Nadere informatie

Pestprotocol basisschool Pieter Wijten

Pestprotocol basisschool Pieter Wijten Pestprtcl basisschl Pieter Wijten Basisschl Pieter Wijten werkt aan een veilig schlklimaat waarin kinderen respectvl met elkaar mgaan. Ze hanteert drie principes: Ik zrg ged vr mezelf Ik zrg ged vr de

Nadere informatie

De kans is groot dat uw testament niet voldoet aan uw wensen, geen gebruik maakt van

De kans is groot dat uw testament niet voldoet aan uw wensen, geen gebruik maakt van Testamenten check Streep dr wat niet van tepassing is VRAAG 1 Is uw testament van vóór 2003? De kans is grt dat uw testament niet vldet aan uw wensen, geen gebruik maakt van de mgelijkheden sinds de invering

Nadere informatie

Aanmeldformulier voor het cursusjaar

Aanmeldformulier voor het cursusjaar Aanmeldfrmulier vr het cursusjaar 2017-2018 In te vullen dr het Almere Cllege Ontvangstdatum aanmeldfrmulier In te vullen dr de huidige schl Leerling Vrnaam: Achternaam: Aanmelding vr leerjaar: 1 2 3 4

Nadere informatie

Als uitgangspunt zijn er drie wensen waar jij uit kunt kiezen:

Als uitgangspunt zijn er drie wensen waar jij uit kunt kiezen: Stap 2 Wat ga je den? Je gaat een wens kiezen ver wat jij anders wilt in het met elkaar mgaan. Daarna kies je twee manieren waarp jullie die wens gaan waarmaken. Je schrijft k ng p welke kwaliteiten en

Nadere informatie

INSCHRIJFFORMULIER VOOR NIEUWE PATIËNTEN

INSCHRIJFFORMULIER VOOR NIEUWE PATIËNTEN INSCHRIJFFORMULIER VOOR NIEUWE PATIËNTEN Kpie van ID, rijbewijs (ned) f pasprt bijsluiten! U dient zich uit te schrijven bij uw vrige huisarts! Wilt u uw actuele medicatieverzicht aan ns drgeven? Datum:

Nadere informatie

Geachte heer, mevrouw, Hierbij ontvangt u de vragenlijsten over hoofdpijn.

Geachte heer, mevrouw, Hierbij ontvangt u de vragenlijsten over hoofdpijn. Geachte heer, mevrouw, Hierbij ontvangt u de vragenlijsten over hoofdpijn. Door middel van de door u ingevulde vragenlijsten proberen wij inzicht te krijgen in het type hoofdpijn dat u heeft. Tevens kijken

Nadere informatie

Wegwijzer. Dagbehandeling in Behandelcentrum Heideheuvel Informatie voor kinderen en ouders

Wegwijzer. Dagbehandeling in Behandelcentrum Heideheuvel Informatie voor kinderen en ouders Wegwijzer Dagbehandeling in Behandelcentrum Heideheuvel Infrmatie vr kinderen en uders WELKOM! De kmende tijd kmen jij en je uders een dagbehandeling vlgen in Heideheuvel. In Heideheuvel werken we in een

Nadere informatie

*** Enquête *** afstudeerscriptie over de huidige elektronische verbindingen*

*** Enquête *** afstudeerscriptie over de huidige elektronische verbindingen* *** Enquête *** Inleidend Als student van de Universiteit Twente de ik in het kader van mijn masterstudie Public Safety een (klik hier vr definitie) afstudeerscriptie ver de huidige elektrnische verbindingen*

Nadere informatie

Cursussen CJG. (samenwerking tussen De Meerpaal en het onderwijs in Dronten) Voortgezet Onderwijs

Cursussen CJG. (samenwerking tussen De Meerpaal en het onderwijs in Dronten) Voortgezet Onderwijs Cursussen CJG (samenwerking tussen De Meerpaal en het nderwijs in Drnten) Vrtgezet Onderwijs 1 Faalangst (vrtgezet nderwijs) Faalangsttraining is vr jngeren die gespannen zijn en (te) veel nadenken ver

Nadere informatie

u deze activiteiten verrichtte en hoeveel tijd u daar gemiddeld op zo n dag mee bezig was?

u deze activiteiten verrichtte en hoeveel tijd u daar gemiddeld op zo n dag mee bezig was? GEZONDHEIDSENQUETE GEZO14B (B versie) Leesbare versie: Bewegen, Ongevallen BLOK BEWEGEN Neem in uw gedachten een nrmale week in de afgelpen maanden. Wilt u aangeven heveel dagen per week u deze activiteiten

Nadere informatie

Protocol: Pestprotocol

Protocol: Pestprotocol Prtcl: Pestprtcl Inleiding Pesten kmt p iedere schl in mindere f meerdere mate vr. Het is een prbleem dat vr de betrkkenen verstrekkende gevlgen kan hebben in de lp van hun levens. Uit nderzek blijkt dat

Nadere informatie

Belangrijke gegevens voor mijn nabestaanden. Uitvaartwensen van. Wilsbeschikking

Belangrijke gegevens voor mijn nabestaanden. Uitvaartwensen van. Wilsbeschikking Belangrijke gegevens vr mijn nabestaanden Uitvaartwensen van Wilsbeschikking Wensen van nu, vr later. Vr de nabestaanden is het een geruststellende gedachte te weten dat, zij de uitvaart hebben kunnen

Nadere informatie

Protocol bij het overlijden van een gezinslid van een leerling

Protocol bij het overlijden van een gezinslid van een leerling Prtcl bij het verlijden van een gezinslid van een leerling Algemeen: Er wrden geen mededelingen aan de pers gedaan. Het lcatie aanspreekpunt f de directeur meldt alleen dat nze 1 ste zrg de nabestaanden

Nadere informatie

Verklaring ouders bij inschrijving kind

Verklaring ouders bij inschrijving kind Stambeknummer: Verklaring uders bij inschrijving kind Vader, meder, vgd van Naam leerling (fficiële naam): Gebrtedatum: Gebrteplaats: Verklaart hierbij dat zijn/haar kind alleen in de Sint-Gerlfsschl,

Nadere informatie

Format handleiding jaarconsult Diabetes

Format handleiding jaarconsult Diabetes Frmat handleiding jaarcnsult Diabetes Inhudspgave 1. Inleiding... 2 2. Wrkflw jaarcnsult diabetes... 2 3. Instructie stap vr stap jaarcnsult Diabetes... 3 3.1. Inlggen in Caresharing Cllab... 3 3.2 Bestaande

Nadere informatie

Huiswerk Informatie voor alle ouders

Huiswerk Informatie voor alle ouders Nummer 6 mei 2010 Huiswerk Infrmatie vr alle uders Huiswerk en efening Ged leren lezen en rekenen is belangrijk, want je hebt deze vaardigheden in het dagelijks leven veral ndig. Kinderen ged leren lezen

Nadere informatie

Protocol Informatievoorziening gescheiden ouders

Protocol Informatievoorziening gescheiden ouders Prtcl Infrmatievrziening gescheiden uders De Bellefleur Ddewaard Del van het prtcl Dit prtcl geeft uitleg ver de wijze waarp wij mgaan met de infrmatievrziening vr gescheiden uders. Uitgangspunt is dat

Nadere informatie

Gespreksleidraad WOII geïnteresseerden

Gespreksleidraad WOII geïnteresseerden Gespreksleidraad WOII geïnteresseerden Delstellingen Diepgaand inzicht krijgen in infrmatiebehefte m.b.t. WOII persnlijke betekenis WOII ntstaan interesse in WOII beiende/interessante thema s gebruik en

Nadere informatie

Werkgeversverklaring

Werkgeversverklaring Werkgeversverklaring Deze werkgeversverklaring met begeleidende brief kunt u geven aan uw werkgever. Het is erg belangrijk dat de verklaring zrgvuldig en vlledig wrdt ingevuld. Geachte werkgever, Uw werknemer

Nadere informatie

Inlichtingenformulier

Inlichtingenformulier Inlichtingenfrmulier (altijd vegen bij een aanvraag m Bijzndere Bijstand / Meedenregeling / Participatieteslag / Cmputerregeling / Kwijtschelding gemeentelijke belastingen) Belangrijk Als de frmulieren

Nadere informatie

Helpt de GGZ? Kort verslag van de 2de informatiebijeenkomst over ROM ggz 12 oktober 2010, Amersfoort

Helpt de GGZ? Kort verslag van de 2de informatiebijeenkomst over ROM ggz 12 oktober 2010, Amersfoort Helpt de GGZ? Krt verslag van de 2de infrmatiebijeenkmst ver ROM ggz 12 ktber 2010, Amersfrt Op 12 ktber zijn 50 cliënten, verwanten, leden van cliënten- en familieraden en ervaringsdeskundigen in Amersfrt

Nadere informatie

Tips Digiduif. 1. U logt in op digiduif met uw e-mail adres en wachtwoord.

Tips Digiduif. 1. U logt in op digiduif met uw e-mail adres en wachtwoord. Tips Digiduif 1. U lgt in p digiduif met uw e-mail adres en wachtwrd. 2. U kiest de knp instellingen. Op de vlgende pagina s kunt u allerlei zaken invullen en aanpassen die bij uw accunt hren. Tevens zit

Nadere informatie

Regeling Financiële Ondersteuning Topsport- Student Stenden Hogeschool Profileringsfonds

Regeling Financiële Ondersteuning Topsport- Student Stenden Hogeschool Profileringsfonds AANVRAAGFORMULIER 1 studiefinancieringsvrm vr chrten vóór 1-9-2015 én studiefinancieringsvrm(en) vr chrten na 1-9-2015 Regeling Financiële Ondersteuning Tpsprt- Student Stenden Hgeschl Prfileringsfnds

Nadere informatie

Zwangerwijzer: vragenlijst voor de (aanstaande) zwangere en haar partner

Zwangerwijzer: vragenlijst voor de (aanstaande) zwangere en haar partner Ïáíá ÇáÍæÇãá:ş ÇÓÊÈíÇä ááóíïçê ÇáÍæÇãá Çæ ÇáãŞÈáÇÊ Úáì ÇáÍãá æôñßçá ÍíÇÊåä åğç ÇáÇÓÊÈíÇä ãæìå áãä íäêùñæä ãæáæïğç ş æíãßä ÇáÇÌÇÈÉ Úäå ŞÈá ÇÓÊÔÇÑÉ ãç ŞÈá ÇáÍãá Çæ ŞÈá ãşçèáé ÈÏÁ ãêçèúé ÇáÍãá ş(úçïéğş Êßæä

Nadere informatie

De Patiënt Specifiek Klachten (PSK)

De Patiënt Specifiek Klachten (PSK) De Patiënt Specifiek Klachten (PSK) Naam patiënt: Datum:. Telichting vr de patiënt Uw klachten hebben invled p de activiteiten en bewegingen die u dagelijks det en meilijk te vermijden zijn. De gevlgen

Nadere informatie

Bestemd voor NATUURLIJKE PERSONEN - AANVRAGER namens: Eenmanszaak Vennootschap onder firma (v.o.f.) Commanditaire vennootschap (c.v.

Bestemd voor NATUURLIJKE PERSONEN - AANVRAGER namens: Eenmanszaak Vennootschap onder firma (v.o.f.) Commanditaire vennootschap (c.v. Mdel 1: frmulier vr aanvrager namens eenmanszaak f namens v..f. f c.v. Frmulier vr: natuurlijke persnen - aanvrager namens eenmanszaak natuurlijke persnen - aanvrager namens v..f. f c.v. BIBOB VRAGENFORMULIER

Nadere informatie

Openbare basisschool Westerkim Daltonschool Hoofdluisprotocol 15-09-2015

Openbare basisschool Westerkim Daltonschool Hoofdluisprotocol 15-09-2015 Openbare basisschl Westerkim Daltnschl Vermeerstraat 1 5102 DC Dngen 0162-313836 westerkim@bswesterkim.nl www.bswesterkim.nl Hfdluisprtcl 15-09-2015 Inhudspgave Inleiding 3 Wat wrdt er van verschillende

Nadere informatie

Achternaam. Voornamen. Adres. Postcode en Woonplaats. 06-nummer(s) Nationaliteit: Geboorteplaats: Geboorteland. : Thuistaal.

Achternaam. Voornamen. Adres. Postcode en Woonplaats. 06-nummer(s) Nationaliteit: Geboorteplaats: Geboorteland. : Thuistaal. Hfdlcatie Stalkaarsen 17a 4205 PG Grinchem Tel (0183) 62 28 56 Dependance Van Gudeverstraat 82 4204 XK Grinchem tel (0183) 62 05 61 Leerlinggegevens Achternaam Vrvegsel Vrnamen Jngen / meisje (drstrepen

Nadere informatie